Allmennmedisinsk journal Klinisk verktøy eller juridisk dokument?

Allmennmedisinsk journal Klinisk verktøy eller juridisk dokument? ALLMENNMEDISINSK JOUR Allmennmedisinsk journal Klinisk. verl(tØy ellerjuridisk. dokun1ent? S.gurd. Førrt:. Født 1950 .. Allmtlllnle ge ,og stip4:d!'!ldiå!t ved NTNU. ra takk -begge dder, er et rjmdig, mc:.n kl'.tnikjc litt for.n pn inig.fullt svar pl dette spønmål.ct. Vi mener nok at den .illmcninmedis:inske ,ournalen ska]dekke be$gge di se fo.nk.sjoncni:, minst. ] · r 2000 er datajournalen en sd vfølgclig del :1v dcnnorskeallmenole.gen.s hverdag.DeDer blitt likelwer• . dag.slig og like umis,teli $Om lufrn vi pmrc.r i. Så lenge den fungerer normalt tenker ,,.i ikke på den.· 11 blir den borte pga st.mbn1dd el·ler mad: ilflproble-mer se da er sitw.jonen ganske annerledes. r aklrnrat den situas;jo111.en er de nok mange som føler at de har mi.tct i.tt viktig5tc arbeid.rcd. kap g gisper ener luft. T rilleggtil å v. re vå:n viktigste khnid, "'erktøy og ivareta v n be.ov for doku.mcn.ta joo, !;i. r datajournalen en rekke and re {unk.sjoi'ler: pasientadm ini$trat've rmi ne.-; .-e rn.k ,p; 1nfo:rm1.1sjon utvcbli11g-fagutviklin. c ]uc:.-ing og for:sk.ning(l). Erikke alt de:ttt bare vel og bra? Er i e orge 1 verden. i.op;pi:;n ruh· dc1 gjelder bruk å datajournal i prim rhclse.tjenc:.tcn? i: vi ikke milevidt foran vire syb=huikoUcw:r om i :i.tor grad er prisgi.tt p,;pirjoumal? K.an vi ikke si OM cilfreds mod ringenes til,m.ad p.. journ.alfr imcni' Hva kan ,ra:rc ,g.n•nnen til å stille 5,pøumål ,1 ed om d ta.journalen først og frem t c:r et klinisk •·crktØy dkr et juridisk dokument? De !>iste ..trene har dle:i. v:ut en ska rp folrn.sering p:! behovet for bedret dokumen.ra.,on 3v vår kl iniskc vir ksornhct-K va. li.tet og omfang v dok11mentasjoncn har blitt -et hoved n.Uggende i hali1e:tsutvikli.ngen ::1,v jo1.ur1:31lørbcidet. Legene har .:;elv b1itt.v. noppt mwdcuc. iøn.ker. 5Jippd .kri ve rapport til orsk Pasiemskadee r:nat:n-ing dJc:r møte i rcncn med manglende eller mangelfullt journalnotat. God doku.mentasjon rutvilsomtviktig-1.ikevd mll vi pa.s. påatcl.cue ikke blir vlrt vik(igste perspc •ti pa journal:.ubcidct. [ en foreleu1ing om engs[elige leger haclde Odd Kvamme føl• ende pi:ssfol'.mulering; ... Først '")' gen fri -derc:ue.-f.-ie luft1.•cicr1" Vi skal skrive .kikkdige notatcc, men arbeidet er viktigere enn dokumentasjon.en. Me11 (lete.-.ku ikkie b.n: legene .dv som ha.-v:;a;.-t .ippt:.i.tt av dok1.1_mentasjonen. l;.lel.myndigh.ete11c har\', n pådri.vere for diet.te. Vi er· Ila.gt d lo :\ føre journal og det er utviklet fo..riftcr fo.r g d iouwalfo.-set Tidligere va. det bare leger og tannleger som .hadde denne plikten. l den nye Lov Qm Hehepersoocll ei plikten ni 1 føre jou .nal ikke leflger knyttet til profc:sjon-· ;I, er det deJ:1 som y.a hel:se:.hj d.p som har plikt til :1 føre journal(2). 1 forarbeidet til den nye loven har det 'l'ært en 01nfam:,1de debatt om detre ikke mimt :i heh;eprofc5joncr wm ticll:igerc ikke hadde pmkt til jourMlforing. Doku.mcnrasjon har æn cuøkkclord. Også t arbeider med stand,m:li ering a elek[r-onisk pasfr:mjour• 11 I, c:t arbeid 5om gjennomføres v ompct.'l11Si:$C11ter ti r lD onna.:sjon teknologi i Helseve:s.cnet {Kl TH) p oppdmg fra Sc»ial-og Hel edepBm:meni:et har srkivsta11da[ld og dokumcntasjom,b·ali.ct vær vi tigc m1lie11der{3). gg Me:n er der ege:ndi he:r 11rfordri11gene ligger nii-dcl gjelder kv litctsutvikling av llmennlegeM d.atajouma1? Vil ar.i.dct vårt med pa.sientcne bli så mye bedre ved at vi er mer utførhge og grundige i våre løpende jou malnotater? Jegtror i kkc d t. Med d må •rcnd dat.1jo1.1 mal er let min p stand :at det tv n imo( kan ck i.tcJei-et mot.tningsf orihold rnd. k11n en gnmdigog· omf, ttcnd · dokumenta jon av vå.r d g• I igc \•i.rksomhet og journalens kvalitet om kli II isk ·erktøy. T:P OSTE R,6 • 2000 1111 91kk,elordet er oversikt. Magne yl n11a skri er i anikkc. li:11 God'e'jtmmalerer godmedisin$: "Den stør:src .valk heten ved jou.mal.c11 er mangklilde oversikt. [11fo1$masjonen i den •.nlkcbe$pa ii:11tjou.mal blir lottuovc.nkueligogos rukrn.l'ert, og som .regel er der slik at jo viktigere det er med ov.t'$ikt (dvs. jo mer omfat ende p.,sien R sykchisroric c-1), dC5to a.fiskeligcre er det å oppn5 denc»(4). [ J 999 ·v,H dtt 20 år .iden Bal.fJQnhystemct bk tan i bruk. Dem: ,.,ar det fønte norske datajomn::.hystemM for all.mcrn.nlegetjenesten. I ruiføring a:'I' dau.journal er ( _rol__ig) cfon viktigr.rc enkdthi:11clcl!ic: i nor k llmennlegetje.nestcm de iste 5'0 r. Derfor va.r det god grunn til .it tp0:$[Cfl nr 5 i 1999, ved 20 rs jubile. viet s. :stor-plas. til datajournalen; bakgrunnen, utvikling.n, 11,,ticl og fn:m[id. Arcildene er skrevet a.v leger. Flere av anikkelfo fuuerneommlcr mang.ler ved dage1u r.ys,cm og utfi dringcr for framtidig yste.mur iklin . Steinar Fosse sk.riv-er: «Som bruker med uor,e ioum;dcr samer jeg e11 lx.- ln: og :r .·kc:rc m1,1lighc:t til fil$.tJ:lerc bort in fonn11$jOn 5 ik. at bare bestemte bcgivenhem· i pasicntcnS sykehistorie blir tilbake. Deue kan være alt fro rsak tilseponeringa et m.cdi bmenr, len tilgjc11gdiginfor.masjon oin en bivirkning, eller kun l se den informasjon $.Om ang.r en bestemt episode eller periode i sykehi$to.ri.cn .$»(5) W sam.mc nu.mm.et :a,v Utposten. ha.r Ander Grimsm-0 i ::m$ikkelen Pllg dier T.k_nologi -Jwa blir utvik• lingt1n vidtrc en liste over fem hovedprohlcmr.rillinger for vidcr,eut'lliklingav elektn)ni_k p:l ientjoumal. Dm første av clisse utfordringene kan kam.kje i.nnebærecn lø-sni:ngpiStei.nar f 0$5c:; problem, .Hvordan lage en journalw, gir bed$re OYtrsikt ,og e. tilpa&e(. :allmconkgcrn; arbeidsmetoder (en journal :som er problem-og pws.essorientert):,,,(6). Hva skal til for ac ·vi skal fl. en &lik nyutii·ikhngav journa.len. Vil Profdoc cller [nfodoc: komme m1::d een. ny 'l·er-.joo som im.øtdmmmcr d iS1Se kravene? Jeg h•il.cr pl det. Oppga•.veri er .sannsynligvi. for $Wr og omfanende Qg .nn5-)'nlig.vis helle.r ikke bedriftsøko11omiisk i ntc::r. nt, Vil vi igjen få 5,ystcmutviklingblant kun_11 kapsrikeo emu• .ianisk•t allmennleger? ok en gang tror jeg oppga ren blir for om$fattende. Efi viktig fornt ctning for, korrune videre:: et il formulere prublemet este skrin vil v re l fl opp.a..ven sati på dag.orde11. og. .nente 5t.t;tt ti$l arbeidt:t blant a.11.rnennlcgene. Dette er en. pros.c som helt .ikkcrt m. in I.vett \t re l!)fg.mi. joller .AM o Aplf. I boka. «P:a icntc.11 wm lekst» i>k$riivcr Pencr A.ade-Stad om jc)Umalskriv;un.g ved ,Gaustad sykt:hmi perioden 1890--]990. F.rn starten a\' sykch1rn.t i 1856 ,,ar ,.siemjournalcn inn.fon i mre .kinnpr okoller. Det ble lage[ en 11y protokoll . for-hvert å$r oghvert år hadde en .i$de pr. pasient. · uer h,,,.ert ble pasientnotatene lengre, .n :stdc ,•ar ikke a.lbid nok, det ble nød11eX1d:ig i brnkc: flc1e ider etter hvert ble .skinnpm.tokQllcne uovcrsi.ktligc for e!ldclig å bli c r. ttot iiv inrli,,i.dueJlc mappe:r omkring 1915. Euc:r å ha gin gjernmm [50 jouro:aJer fra 4 ulike tid.speriodi:r skri er Aa.km1.d: .. Jour.nalmappe.ne sccr m til å lide $1.lmme$. kjeb.ne som d gamle skirmbøkenc; de buler ti,, blir stadigmindre oversiktlige og •:r flere ogflere irmlcgg fra stadigflere fos mm; r. D · sam mc.opplyminger og historier ,'ljir::mas og gje11us:io(7). , l bar vi ook ove.rført de .rnme pmblemer til et nytt medium. Ener :;m .r m,ed ;iillmc:11Irn1edisi11$ke d.atajoumaler . «buler" de og5å ut lg bli.$rstad ig mindre over iktl.lt:, Sa rio.syn]ig is er dcne problemer s.rrc med da.$rajournal1m enn med arkiv m:appeo. .I kvalitetsut iklingen journalen må vi Jlyu fokus. fra dolc$ume:nC11ijot1 til. Cf\'ell'siktlighet. For I komme videre re.ngs d!c:t$ct s.tmt koordinert løfr. Yl$ri ingen t.ro1 jeg vil'liggc: i. at allmennl.cgcnc so,n g.uppt må for$mulere Cl krav om d!!tte. Hcls-cmyndigh.ctc.11.e m,! finansicr·c denne prcgtåmilt.vikh1:1ge11 som ml sk$je i dialog1liidlom allme111!..l.gcrog p10r grarnm iklere p. allmr:m1lcgc:m furutsctningec. Rcf.r.ut.r: l. Nihon F. IT i pcimærheR$etj.esten. Jnfonn:ujonneknologi i h..ls.csd-ttorc:ri. U$niYc:1"$iteuforfagc:t 1994 (220.2.31). z_ 1 rop l3, 1»8199 Lov om hd:5".c'per:wm:11. 3. EkkttoQi . pa icntjourlfllal sSlilndardi ·.rlng. Arki.11:ktur-, ar-ki- v.ririg, sikkc:rhi;t. Kl 2000. yl.erma M, God.e joum:alc:r-er-god m.cdi.in. TiC:kdi;r Nor Lzge oren l\>92;11.2: r60-4 5. o se S. Om [rnfodo(_ Ut$pomn ]999; 5: "5-8 6. Grimsm-o A. Fai,; dkr n:knologi-h a blir utvildingen videre:? Uq.,len 1999; 5: H-16 7. A.slcsrad P_ l.skt:1tr::n sorn tdrn bide: 57). ] Mo A11:h.ho:iJg 1997 Sigtmi Før,e, 4. A.usl 20(}() UTPOST$· R.6 • 2000