Helsebegrep og sykdomsforståelse - Allmennmedisinen foran et vegskille

Helsebegrep og sykdomsforståelse - Allmennmedisinen foran et vegskille HELS B. CR P G SYKDOMSFORSTÅ -L E il --NSAIVI ,. · N_or.sk_· -es.1s.k1•p•f-or.a-H m. 1e.n.nm.e.•d.1s.1n_ elsebegrep og sy dom.sforståel e Eivind Meland a11menn.pral tl ke.r og førsteaman ,ens Is ved Seksjon for all.mennmecJ:isin i Bergen. Har interessert seg for forebygging av itjerte-og karsykdom blide i klin ik.ken og forsknlngsmessig. Medlem av NSAMs refe.ransegruppe for hyperiten,.sjon. Opptatt av med isi.nens plass I samfunnet og hvordan de gode for. setter kan perverteres og re:su ltere t bjØm.etjene:ster og vanhelse. Allmennmedisinenforan et vegskille I denne artikkelen drøfter fo.rfam:r.n det filosofiske grunnlaget for medisinen i v· r id. og på hvilken måte den dt:ra\' følg,ende pcaksis. gjør medisinen ti et helse-og velferdsproblem. Han peker på hvordan fonomenolog1 og postmoderne filosofi k n repr,esentere et fundament for en ah:ernati v· hds..-og sy!kdomsforsdielse. Med en slik :forsd.else følger ogs.\ en alternativ praksis og andre moralske forpHktelser overfor samfunnet og den enkelte pasienL orsk aH. mennmedisio står i bresjen i ,en gryende kamp mot medi kaliSi!ring av kulture,n og :sykeliggjøring av enkeltmienncsket. Forfatteren pekier pi noen viktige arenaer fur et slikt engasjement og pli. hvil. k n måte deue far følger for samfunnsmessig og klinisk praksis. • AV EMND M1ELA1 D Helsebcgn,:p og sykdomsfo.rstAelse Det .fi l.afo,k : gtllllln ,'Il og klim om m de r.nc med i inpr ktisere i, ser på men.ne:s.kct isolert fr.t sine rela.joner som objektiva-bar materie som beveger 5eg l:mE5 e11 tid:s kse fra fødsel til død. Dette objcl!kt kan kar ktcrisc:1 og diagpostiscre. med cgemkap::r som prccenderer l va:r1; objd1. ivc. ocm ganger kan slilkc obj,ek.fr,,, diagnoser v re fuilksJom:llc oom utga.ngspunk[ for noovc11dig mecli iCJsk iDtervcrn;jon. Slik i11tcr1,11cnsjon er o:6. $, imponer ndc at mc:disi11.1.m filosofiske furHl'UTlcnt s.jeldeJ1. lblir mfol' lrec. Hvcrd:igslivcts t !nkning, den luft vi puster .i, er ogd l pl"l!!get av detk losofiskc fundament at i ikke avslører h\•a:rdan relasjo.n.elle st0rrd er kles i objcktivitelen:t drah og blir maktmidler som unc!crgra\'er selvlbi[de og funksJomevne. Det r dcndc h lscbcg11:scp er dikoto,m: hd.st: til f1 .kjdl fra nhels., vc.lvæ[le lil. for kjdl fra liddse. Sykdams:forsrAel eri er lineær og bus.il euenom vi tenker os at sykdom fremkallende agen.... f; r. r ahr ykdom som bd,;;jcmpe rned .11 fjerne gen . Sykdom k3 ri p vise: objektivt og hvi ikke kausal , gens kan fjcmcs, kan sykdom oppdage:1; i tidlige .radier og f1er11e$.. UTPOST i R . 7 I • l O O 0 il HELSEBEGREP OG SYeKDOM Det er viktig A være kla'r over at det fi1111. ,di:a-nativ filo50fi og verdiorien·i:cring som ka.n begrunne e.ndn nger i sA vel medi huk prnk is som hverdags.livets. vandet fa diafogi5k mennes.kesy11 vil se p. menn -skiot ikke wm et obj.ekt, me.n kmutituert ved Ml\!! relasioner. Selvet mitt vil være det som ,e.l' mc.l lom meg og dem jeg inn h relasjoner med. Den karaikteristjkk elle, diagnose jeg gir andre mennesker kan jeg Idd frigi re f.a rel..sjonei:i med deo jeg k r kterise.rcr, Jeg er et an.. svarl1g morn hk :.ubjekt i rela:s1m1 med and:re · mli• vider. Helse kan tkke farstb isolert fu vanhelse helse er den måren vi intcgrcr,e1 v.nheisc i v.!rc ]il' pai, den mAtc.ll vi slu,p::r mening av ..,ek lingi:.n mellom vehzi:,t o lidelse. Helse konstitueres av mening og relasjon. Et dialogisk hel• ./ie'hcgr,cp vil se på llcl e som anledning til. og kompcta11Mi il ddta akti,,.t i. rel:111>io11er der d.r "·erdcn fon:o.]kei: og refor. tolke& 0). Med et sli kr syn følgc:rntsykdommc:nes objektive dcsistcns er tilsyn.date.ode. Syikdoro vi.I a.1ltid vzre en dialo.gisk og moralsk n:ørrelse, en .osial kan-suuksjon skapt av dialogen · dCl'I ku bur vi. inng!h-(2). nrunen.ologicn pc er pA et viktig vegskille for medisiwk pra sis, mm i realiteten hadde me1me.skcheten denne vi d!om .i hundrer dier tu e-1\Cr b J'.ør v r moderne tid ( , 4). Den fundamentaUsf skc biomedisin ska&r helsa Biwmdisiruk. tek11ol.o-i h r en l'u.iy stjen1e i den offemlige opinion. D t er ikke bare furdli fulk Cl/ farfø:n gjennom . .sk,.sler tiU delta i.et ,prMjektder lid tjc:11,estcn Br i opp.drag ! lene den an . som d!c selv har p.\f.rt befolkningen. Det er og5-,a\ fo:.di mcdisin.k teknologi. i,m.a.ngt (ilfcUer be re( prognosen vesentlig for enkes ti.ndivider m, :syk.domspla.ger. Dcit objc·ktive SJ'kdomssya og d.n !rsaksoriemertl: imervemjlm er i svzn mange rilfcllcr fonksiondl. et er ov,erdr.ivei.sen. biomedis:ineri som :karikatur og fonclamen• r:alisti k pr jckr rom skader hel a og den allmenne kultur. Det diskuteres. hvo:r stor grnd d!.tte :skjer, ll'l'or god doku.mcnwjone11 fo, dette er og hV1onidt det er aktu lt for al c befol kning:sgmpper(5•7}, De( vi er er at svæ:rt mange me-di.sinske diagnos :is'ke og tctapcuti: ke pr,oscdyr,c:r er m;i.ngde.follt dokamern,tcn (6, 8), at flere i:ioten•emjo11er anvendt pl la ei ikopo:pulasjon.er med bø.re margin.ah fof\'eitr,t't progno:sc: tr he ,se kadeJig fo:r d!em som Br slike "tiCJJ:1 .teri;(fi. og at fo!kchC:ls,q i l:ite11 grad bes11t:mlll. av helsie.tjene5ticr. m..n er a,,.Ju:ngig a re-lasjnndlc og u]turdlc st :rrelser som for eks.empcl w5.i1d del·.gdse, ,•crdigh tog optimisme (5). Vi vet ogs:l hvordan o hvilke mcka.n:ismer som medfører .t hellserjencster bliir til helses adelige'bjø:rnctjenester {6}. En sli forstlels. e.rvikdgi:kkcemi11n fo:r.di vil ka,nk'.ønnehvor.da n im yuerl.igcre vekst i f rcmliden k n medføre .'ikade. is• her peke:r på følgende: mekamim.cll': dia:gnostik · av pseudo-sykdom· fur5kyvning a.v 5ykdornsdefit1i...jonene ifln i dell asymptomatiske no1malpopula,-;tone.n· dim· ksicm og komplehitct om f0rcr til ,t høyrisiko--og alVO:l'lig s.yke indi.v.ide1r ik.ke P.i.r n.e,dvendig bdnmd ing, og unødvendig bch nd]ig av fysiologisk f'luktu.asjon., Konsek ven:sene i følge . Fisher er mer bekymring og lnva]id'tct, mer un.0,h,endig bel:iandJi.ng, flere· medisinske feil og mer biv:irk11i11gcr og kadevirk11inger IJ"' medisinsk bchmdling. Denne utvikli.ng il aksennie.r. hvis vi ikke selv for,sth og vinner alminndig ak ept for l:l\'ordan sykdom konsutueres . sos.ialt. Det bli.r en iktigoppgave J engasjere 0. i di:ri 1/'Cfa diclclxm der s.kinetemdl.' om normaliterng :.ykdom e'lahlem og det blir maktpÆligge11.de å anwar1igg:jø,1c politikere i en slik vcrdideb:ut; Allme.nnmedisinen -en samling enøyde· s maritaner? -:r 450 000•nOil'dmcnn i arbeidsfør alder err langtidestrygdet. Vi har opplevd en fmrdo:bling fr 8% a.,, arbeidS1>tyrkcn til. l6% .i løpet av de sute 20 ir. tg:umeennil'.jo.nen om ar det: er .i.f1Jill$jonen i. arbejdsmarkcdct som er :.wgjø.re11.de fur tryg. d i.g:. er ikke h.aldba.r lenger. Folk trygdeåS i øk en.de gud ogsl i ung alder sannidig s.om CUCl"$()0fSelen. otrer arbeidsk1afr er økende. [storegrad e.r diagno er knyttet til. relasjonelle p:ro.blemer og kuhurek formidler elvfor.sdel e grunnlag for s0$ial tnnøt11i11g pa :u:-beidsma:rk.odct. Jeg skal ikke prc.ecn.dere !I ha f:uit p.1i hva dette s.kylde , men jeg vet a samtaler med trygdeleger og fra offentlig deban jeg har vrn: enga.sjert i (9, 10_), at den. kausale :;ykdo1moppfutoi.ng kan ,,a;rc cm vi.ktig bid,agsyter til utse ting og :relaijonsbrud:d. Det er ncmUg e.n utbredt ,oppfaming i vårt fagmiljø, at :symptomer fra ml1s.kd-og kjclcttsp.cmct og cmo..jondk ..,ansker kan årsaksforklares med forhold p. abeids:pla5'sen. I stedet for. hjelpeden I idende med å utveil'de rela.jonskompc!!ta.Me o en funlksjondl sclvo[Ppfutni11g, følge mim.te mots.l, nds veg: verdighe,en ivareta.s med offerfO:l'klaringcr og hjelpen bc.tih-i rc:h1.ionsl»udd og liv.lang avhcn .ghet av samfun.net {] 1, 12). Li nendc: fenomener r vi 1 del for,ebyggend. arbeid · ko.len. EmOlljonell og atferds-p10blemei:-.. løse.,,. med inter.ven.jo.ner som inneb re.r :særplasseringog iwla.jon fra .ko.lel:lassen familii:n ,og de.[ moralske. f.Meukap der eleven li.ører hjemme. At slike tilrnk har m ngelfoll d:okumcma..sjon syne.. ikke å affoere a.kf . rene. Det er nemlig d aksep.rcrt i. vb 'knhrn: ar va.Mk:e.r lose.s rni!!d e.k.ttrn llrsak.fo:r la.ring og r,efasjondirudtl, at il tør utfordre $like prosesser. llmcnnmcdis-inen er medi.inenj "bu.nnskikt:. i betyd.ningen fl.l11.dam .nt fur annt.t1 tjen ste. Der er føntog fremst allmennmedisinen 5!0m merker konse vc11S"C11e a. mcd:ika• UTPOSTE R.e7 /8 •· 2000 HEL EBEGREP OG SYKDrOMSFORSTÅEL E. . liseriog dl agn.o tikk :av pseudOS),kd{ui'I. oppfinnelse av nye risikotilstander og foreb)'ggende inter>''Cn:.joner i god h'Ctens tjeneste. Den allmcn.n.medisirukc høne er foll (13), men det blir feil å fremstille allmc11B.mroisi11eri mm offer. Vi bidrar [il troen pJ mc:disim.k vekst og arbeider a.ktiv1t for at .11.rm:nnmodisinen må bt:folk. av nok leger til ta hind om all den meningsl0Shct 5,0m vi Br s-enert. Allmennmedisinen -en .kritisk røst i sterk motvind on;k allmer1.11medris:1n er ikke s.l mist11 stig som :linjene over kan eydcp .De kuhurellestrø.mninger igSO$ta1e makt.konstellasjon. er som d.ri.Yer den medtsi11skc vck.5., er nemlig 5, st,Nke a[ dcc er urealisti5k li forvente at allmenmnedisi.nen d:.al ti ,oppreist hele tiden 1 sterk motvind. F kmm er :.t norsk ::trllmennmcdisi11 er en ,riktig kritisk røst og mot.kraft til medikalisering (14-16), o.g en konstruktiv bidrag.syter dl h,' lrd3n medi.m.ske i:mctvcn.joner kan ren. mot den del a.v befolkningen om har verst progno.se-og· :nørst uthyue a behandling {]7). ' 'Pa.si.enten har reit til å møte en fontåelse.rfull l'ege rom ,trmte-resiett i pasi.ten r som perso11, og ettillig til d lytte til o.g sam- hand/(J med pasienten som likeherewget.,1 ' Som i an.eire landl foregår en viktigd:cbau om lwordan den nye erkje.n;nd$Cll i .medi$inen $k_l om ottes i klinisk prnk:5,1:. (5, 7}, F oniden ,mtagonijmer mellom venstre. og høyre i• den spøker imidlertid over en debut der rel.as!onell forst.t.e-he angripe:s for i innebære «bJ · rning tlic vi.tim» (7, 1 ). crntrcsiden med sitt fordums fiendebilde syne l\ u.nderslÆ. ai mennesket ogd. motiw:rer e il'uensjon,ah (19), og kan derigjennom bidra til offerforklaring og undcrtrykking, rclasjonsopplwmi11g og sosial og moralsk isolasjon. AUmennro(disine.n og den fremtidige konttakt mea samfunnet Den patemali:niske medl in f)a5$Cf $Cim Mnd i h.1n kc liorden form for paliti5'k demagogi wm scuc,r likhct.Ægn mellom hehe og hc:h:etje.neste, Medisinen tilkj.nne. uimukrenket myndighet il definere hva søm er .yluJorn ,og fur.11;1irlig me-.disimk intervem · on •.Et slikt bilde av mcdi.inm er i fo11d med !. forvitre, og poJitikere og dtn opplyste allmennh..t for.slir at sru'l'ifllnnet må ans.varliggjøre$ i ,en dialog det hovod.siktem.llet b:li'l" :5. finne effektiv Utnyuclsc av begri::o:;.roe hel.$CJC551.I ser, Derre an.svaret inw:bærer imidl.ertid at politikere og folk flest må t.i j tm O C r seg og ba:rc kon sek VC:f1$Cnt a V IU medisinen el(' fe-ilbarlig og at det alltid \'il va:Jc en vvcirring mellom forvent nytte og kalkulert risiko.. Vi mll utvikle tt spr.k for fcil!ha,lighct, bchirndlingsnyu. og ko rn..ad$effell:ti- UTPOST R.7/8 • 2000 vitetsenn gjør det mulig å føre en likc\retuigdiafogGm hvilke tiene5•tcr ( · llmcno}mcdisinc11 5kal t 'lby. En fcmt:åelse av like• VlcEdig part:ne-rskap for h betjeneskhS forhold til :samfonnet mll mgjerc fundamentet for en slik. diialog, En a.1hne.nnrn,cdisin med bebandlingunsvar for en fast populasjon gje.nno.m f.m.li.geordni:ngcn vil · stctkc:tc grad kunne iv rkscttc (m sliik dialog. M.cn elet krev,cr mot og a n!Svarlighet fr.1 alle ak1t1rer å være i sta.nd til 4 inn e at i en pa.1lllcrlkap ·kontraktmed samfli.lnm; · kan h.elsctjcncstct bli avvik le-t fordi de ik1l:e cr berettit. Allmi:nnmcdi:1inc11 rn:fl. geuit ikle poli.tisk mo ogi-. til skjerme folk fra unødvendig diagn.Olitikk, intervensjon og dokumentasjon ogw når det kan tru.e :rncvr,c '.11:l!ting ug fagfotcni.ngsintc:r'C er. Allmennmedisinen og kontrakten. med. pasico:tc.ne Diilogc11 mro den enkelte pasient og r,ela jonen lillellom behandler og pasic:nt bør endres. J en !'Cl.i jonell og huma.oi tisk for tåd e ,lll mCJJrne.skct vcktlegge:s auton.omi og ansva.r. Denne forst.lei.se har pl noen omrlcJcr vunnet inn. pa . i hel tjus,en med rett til 5i øve innHytdsc på bch11t11Jr lingsvalg og itmsynuett i joumal. Vi iakttar imidlertid en bemerhl csvcrdig dobbelthet .drat publikum vil ha juri.diske retter 5otn foruucttcr en uf cilrbar.lig medisin. Dt:t r::r en dobbelthet vi ikke kan leve rned. En rselasj,on som 1!1' preget av gjensidighet og parttter&kap tn! re..ktere meJisine,. som U$ikker, Denne usikkerhotcn m loge;n være ,..kllig til å formid!lc, men p,aslcnt og publikum rnå og l væ:re vitl ig til !I ta den inn ow: r $eg. Beg. pa rier ml vatre villig t'I å dele gevinster eg kolitMdet mc:d den n. dialogen .. Autonomi .eyr egentlig .selv.fovg:ivn.ing. og er ett de mest fund:.imcntalc p:ri11sipp for frihets-og: demokratit:cllk.ningen i modemc ve.sti ige s:amfom1, V !lr :aul,tmom,i f or.stlclse stammer frø opptr,;ningniden og l mmanuel Kant5 filosofi. Huns tnornlrfilowfi5kc prih5ipp om u11i vcrsaHtet under rre.kci-.;I :kravet til gjensidighet. Autonomien gren e e · handlinger som hvis de \!'at begått av andre ville rmnme .il selv. Et :i.uto11omt 111emu!sk !! tar egne vaig, men ml og ·1:a an.va.r for konse.k \lensene li" egne 1•algog t.\lc den bclitstning som folg:cr v at v,dg .kan komme i ko11fl ikt med and re n:11:n• ncr.ker rett til ::rntooomi. BJde pasientens. og legens auto.nomi og integrite:t ml de for ivaretas i den ri. dialogen (20). Pa5ientc11 har rett til . møte en forstllehesfull lege som er i.nter-ecssert i pasienten s m per, n, og er villig til 4 lytte til og sam hilndle med pa5ic:mcn om Iikeberettigct, lJC'n auto. 1:itærc bedreviter har ik.k,e stor pl s i nllJlt k allmermmedi. s.in. Mer:i d:i:!t er ogsJ grunn til å 1.ivat. tnot dCl'I m t iltte ytt.rlighdcmen deri Qpptr,,r i rollen som 1:t1:1r:k.cdsor:icntcrt behager for cthvc1t kon umentililn sk.c dler som m:illistisk