Dramatiske problemer med tuberkulose i Russland - MSF-prosjekter i sibirske fengsler

RUSSLA D Dramatiske problemer med tuberkulose i Russland . MSF-prosjekter i sibirske,fengsler R • AV ATII..E FETHEIM M starte[i ]995 sitttubcrkufo:1epros}:.kt l ilbi.r. ppsr r.ten var ,e_n r,cspon p et rop om h.jelp fra sjefslegen i Koloni 33 i Kcmcr, ,vo-regionen .. IO pn>Scnt av alle rn iske fanger lider av tuberkulose. Pro jektct i ibir har ør •et for be hand li.ng :i v nærmere 6000 pasienter. ter Wiu clcrno11 -u rt at et DOT basen pro• gram k n fl.mgc.-c godt i e-s.likt fengsel tem og h ·lbredc mange pasierircr. l tillegg h.anc.-d n Buøynene opp forden aJvorlige situa joncn når det gjelder muJtire:i,i ten1 mber. . kul s.c. Kemcn;,v regionen Iiggcr orntrent mid[ i ibii:, og "Koloni" er den ms.si ke bctegncl en pi fcng$Cl. Dem t:ra1 .sihir b jernbanen p.i.erer i l'loid og går bla nt;rnnet gjcrmQm land -byen Mnriimk .. Dcuc tedet er mei;t kjem for sin vodka -deng r Br J v. ·r hl::int de beste i Ru .land. De andre vik.ti e arbeid!liplasscne i Mari.in k er K. .mi 33 og Ko1ooi 35. Koloni er en :rn talt for feng lede men.11 som har tubcr.ki1 lose mens K lon i 5 er et. v , B fon -.I ne for k ,..-nncr, wm og h;u en. egen avclding for niherkuløsc. Relativt god b handling, i Sovjet-tiden I Sovjeuida .·irkcr det som om · y_ t met (or kontroll ,:n• tul rkulos.e fongcn i rirndiggrnd. · tatir.1ikl,;en tyder i all ! foll på al prcvalcns , Il ne ,•:u langt laver enn id. g, og det r liten tienigher om atd.t har vært en d:ramati k økning av yk:dommen elet i re ti r t. Tu .rkulosckontrollen b!l.s ne seg p3. hyppig kjernbiLdcfotogr. fering. gjenrakne BCG.vaskin:tsjonc r, og · oh j m og beh ndling, v s.ykc. P;\ mang m .cI er mberkuloseko.ntrollcn ett ek empd p troen pl bruk av teknologi som løsni 11g pl probl mene en skit med. Det er an , kelig f! tede.-det er blit tatt Rerc !ikjcrmbilder per irmbyggercnn i ovjct:unione11. Tuberkuloscl.egcm: fikk eucdwert sin egen spe.siaLir.t -phti iatri -og utv.iklet en finurlig øg inn.ftø nomeJ1 atur til bru:k i olkningeo av sk jermb "Ider. Det ble fok sert langt mer på dette 11rbeidec enn diagn0$tis.cring ved hjelp mikrobiologi k metoder. Onde tuDger vil .ha det til ,.t lege.ne fom .. kk . i .elle med rontgcnl'lilclcr framfor -c:k pektorat. et er fli so.m er u nige i ,t en bør ha mi k ml>' ologi ke funn før en stille.-diagn scri tuberkulose. Gru[lnen et at det er skille mdlom mmel o akti .}'k k1m p1 rønt.genbilder, samr at det k:in være m1skeU å ki.lle mbcrku.• lose fra annen sykdom. Problem le a det ikke alltid c..mulig. Il mikrobiologisk bckrc:fteh , og da må en stole p! r0ntgen og klinikk. Bla11t de ru i·· p.h:titiatcme ble di::t ooket:t.crh. ert anlig å rille diagnos.cn p1 oo.i n v det en s p; kjcrmbi!den fram.for . gå vegen om , undenøkc ek pehorate[. :rnskelig: .- Kostbar beh · nd!ling · -h ndling;srr, d isjo.nen i Russ!a.nd i d g et noe a_nnerledes enn i vesten. Med ik:. mcme.nc er de s mme, men mens ·vcs.t• ligbeha11dling regimet hor .u i rctnin av tandardi.ring., UTPO TEN NR .7/8 • 20,00 TUBERKUL E!liI RU SLA.ND er de fles1e rnssi ke phti tatere for ar!li" ·hancllingcn. skal t1l.passes den enhlte pas_[ent. ]ndivid1.1aliseringcn gjøres i nor grad på b si av hva e:n fmner på s:kjcrml:iildene ett rhven ·Om en folgcr p sientcn. DcrSQID det sees forbedringkan det føre rjl end.rin i opplegget, og de,t 5amme ved for •erring. Sror grad av hospitaliscring 1.rnder behandlinghar ()gs væ!lin \'anlig. S mi ,,e_$ten har en som re el st.ut,a opp med 3-4 med i kam nær, og ette i' en tid reå u.rt ti.I to dle.r tre. n tradisJ ndle ni iske $tratcgien for å. holde tuberkulo,, sen under konrl'(lll kan kritisere,. og fors a res. i medi:;i_nske fora. Det som. ikke kan di kmere er ar den!line mh:n!li. drive tuberku.losekontroll!li. er svært kosrlxir, noe som hie synli_g til gangs under den økonnm·ike krjs.:a tidlig p 90--tallct. Mangel p1 røntgenfilm mcdiScincr og penger ti!lil lønninger gjoidc .u det hele falt $ammen, mer el ler mi.nJ.e. Deue, .s m.men. inccl synkende tC'Ve$tar1-dud over he.le I ndet, er anl'.a.keljg gru.nm:n til op blomstringen vi luu sett. DOTS t S.tb.ir I Koloni. 3J er ekt 1700 fanger med tuberkulose.. F cn:gse.le.t er bygd fo :i huse mindr,e e.1111 halvparren. For 5-6 lr rid!cn døde det flere p.'lsi ntcr h vcr uke -og det var nesten ingefl bei:1:mclling oppclri •c. l denne :i:·ma.jonen. var det at sjefS,!li.lc en lio!k. kontakt med hjclpc! 11·ganis.asjonei: i Mos.1::!liv;i, MS rei.steeuc.!lirhven til Sibir for l unde rsøkc forholdel:lc, og etter n0ye vurdering og lange forhandlinger med fen.gsdsm.yn.dighetene, valgte M "F ! starte prosjektet. MS har drevet mbcrkul se!prn j kte.r mange. steder, og stl'lner seg a.lhid til prin ippene for behandling som anbe!lifa.les v erdens helscorga 11 •s.i:;jon (V.1 10). D S er na!livnet p.1 $ rategien $()Ill wr O g:3r i1111 for bruke over hck klo.den. Porkonel c:11 tlr for Directly ObscNe l Tre i.ment, Shou!li-oou rse $Om hens,piJlcr p tett av elementenei WHO. .:m tegieneratpasie.qtcnc i ho·v regel bor innta mcdi:;inene under oppsyn av hc:lse-pert · 11ell. De te er for!li§ sikre ,u pasi.entene u[lførcr behandlingen og dermed øker r.jan!icn fo. il bli kmert s mt for å hind re il!t'vikling av re i$tenie-myko.ookt rii::r. Andre elementer .i DOTS-strat:cgiel:l er dLllgno tisering ved hjelpav dir kte mikr.kopi (ZiehI-Nicl$C11 far.ging), sikker og u: vbruu. tilg, ng ril medikamenter og ,et regi rreringssystcm som kan m1crvå.ke og valu re pro.gnrnm -t. Lit sa.mmenfallknde metode Fordi DOT. -.tr.1.egien p3 mange m5ter,e-r lire sammen:( I.lend med metodene for tube.rlmlose-konrroll om har· vært brnkt: i Russland tidlig,c:re, var el!lia Jc: første problem ne som d!liukkcet pp li k 111.mc til enighet ,om en behand ings.pr tokoli. For MSF v. r det nødvendig. k1.11nn.e stå inne for pros.je-ktct :r int medisin k, og elet vair vanskelig se an n n UTPO TE .!li. R.7/8 • 2000 TUBERKULOSE !RUSSLA f> rrth: å fl til det på ennå insistere pl et beh;:indli1:1gsoppkgg som var i tråd 1n1:d Vl 0$ retning:dinjcr. Et spørsm:il mm skulle vi.se seg å bli er tilbakevendende tproblem var i hvil.kw grad en skulle ektlegge mikro kopi i diag110..ti:sc-.ringc11, i mot .ing ril rønrge_n.] følge WHO er det nød• vcndig ::I, priorjtere &c:t •. finne og behandle pasicritcr som er såkalt "smear•postive,. -de som .ar et ck.spcktora1: hvo.-en finner syrefa te t vcr ved Ziehl-lid n farging og mikro.r.kopi k undcr.kel e·. R,a$jona.l!et er at det er disse pa.sien..rene som lltgiør den t0rstc smittefan;n, og før te bud i arbc:i • det med tubcrkulo kontroll er å bryte smiuckjc:den - amme prinsipp som gjddcr for det meste-av sn:rine,•erri..arbeid. Det viste seg næ.-m ·t umulig tlgehøi-foraten kulle vente medl behandle de med .negativ funn fø.ren hadde an de med fonn ickspekto:rai;cqxi behal.ndling. Dcueskyldte-.s ikke bare en me:di.in.skfaglig uenighet m.en også at ms.si k lov .ier at alle tl•bcrkulosep i.enter har kra.Y p. beh ..·mdl ing. Det ille med andre ord være ulovligå p•ri.orherc noen pa fent r framfor andre:. Re.ultatct ble at. oml:tg h.al.vparren a pas.i.emenc om ble san på behand'ling den f.rste tida i k kc hadde .tniluobio.logid: verinscct d iagn.. WHO. m.Jå.r t h halv.parten 3\' p.-uieo ene med cuberkuboc:: vil e11 jkkcgjø,rc form ved t.lndm:d diagnos[ikk, men disse pa ientcnc har langr bodrc prognose enn de som er .sme:iu-.itivc», i tillegg til . utgJØre co mindre :,mitccfore. 1-•.. o,lR.lI I. Skuffende resultater Etter el et hal t ir ·ar de førsr,e jlll!I.Ltnte11c ferd igc m.ed bdtandlingen. . komponent i, OTSeratdetskalførcsc[ reg:i.t rlover alle tpasienEcr, blant annet for.-holde ovenikt ovc1 behandlingsrc$Ultatcne. Re ultatct måles. ved e om. de sy.-efastc: stavene har fon unn,c:t når det ta Il}" ek.spckrr.l'.ratpnwc etter endt beha:ndli11g. Til S:hffd c for alle paner var rcsulrate11e overr:.ukcnd d.1.-ligc. Hos entort antall var det stadig mykoookterier se i mikroS:ko.t. Der ble s.pc:kul .rt på mulige lrs ker: er det noe galt med medlika.memene-kanskje,d,c ik. c har t It t:ranspone11 dier kuldal Er det den dårlige emæringa .om spillei-e11 ro le? H _.-vi gjøre med rcsisteiue bakterier-? For . 11 r .r! det s.i te spør målet Wc t!i::t scnclt prø er il et laboratorium i Belgia.. Etter no n månedc.-kom det nec.hl, ende re ultatel tilbake fra laboratoriet: et tort a.n·tnll av bakteriene ... ar muhii-c5'i..ste.nr:e -det vil si ar de ei mo tanchJyktige mot de to .,.. vik ig a11timhe.-kuløsc midlene rifompicin ·og iwni zid. I pra ksi becyr det at pa ien tcne i kkc har 11ytte av ll>ch mi.lingen mi:d de vanlige, otitubcr ulø c medikarnelntc t. Det er ,ro.-grad av eniglicr o.m at resisiten mot anribiotika er et direkte re 1t.1ltar av . ntibiotikab:mk: baktc.itr (e'ller andr agens) sorn komm-r und!er "P'"C$5" fra antibiod k behandling, sclektere-S til fordel for .tammcr m a ,, c:n ell J annen grunn er 1not,sta11d dyktige. For rnbclrkul Jsc.kteri• 11.c regneren med at all resist ns kyldes punktmutasjon.ei-. Slike oppst.r med en vi mar-ematisk forntsigha rhc:t, og der.for vil det 11 og d ch1kke opp en enkck bakterie som mot• står virkningen a,• t preparal. Sa.nn -ynFghct n for at en e!lkelt bak crie skal tmuerc pa to forskjellige teder som s. li rer til motstand dytigh t mot hven itt mcdikamem er uhyre I i ten. Der or \'·I behandl ing m d to me.d ikarncnu: r ta knekkc:n pa det meste smn finl· av 11yoppscln resisrem.l' gc:r en til et tred jc: mcdikament blir ri.ik ·n forsvinncndc liten. Dette er det teoretiske gnmnl:ig t for kombina jMS.· behandling. Allerede dr1 det før te effektiveam:imherlrnløse medikamentet ble inuoduscrt like etccr krigen fant en Ul at rcsi ·r.en.utvikling '-'ar Cl problr;.rn. n foru ogsl raskt ut al dette kumr1e beg.rens ved br11ke mer enn i:u medika.ment Hv.a h dde skjedd i Sibir? En fj rdcdcl , ,.. p.is:i mene var infis.cn med 1nukin.sis1ente 1nykobakte.-ic:r! Bare fl andi-e 5t ri •crdcn har en. sett en s1 _ror , ndel. Fm i res.istens opp tår so.m følge :'lv :mbopri.mal behandling, enten ved bi-uk av for fl. mecli kamentc:i-dier v dat behandlingen ikk f,;iillfore.s er forklaringen på pre.valen n ;1 multirestste11 antakelig enkel: fengslene: var follt av s.yke pasient r. men det va1 ikke g nok tilga ng på medisiner dl å gi f, uvarlig 1:ich n.dling.l. I sfedet for å p.i.ivr UTPOST NR.7/S • 21.100 T B RKULO E RU ·r og se på at pasiemene d.de forsøkte nok m nge leger å behandle meddetlillede h:idde. J tillegg er dere,: 0 vart mu.ked li r int:dik:1mi::rit:c:r inn i, fengslene noe som gs, bidro dl mange tilf. ler av sporadisk bch.'lndli11g. ter også\•an• ligat lekminger soin kommi:. p, bcsø i, eng kne har med s,c mcJik.:imenter. DisK kal ordineres :.t fcogsd. lcgenc, men de eir svært van kelig fo.r dem å nekte p;:i icntc-nc å ta mcdikamcmene f: mi.lien h;u k:i.ffi t til veie elv om det. skulle hew in de ·vat b h ndling. Antltuberkulø. midler kan k.jØpcli over disk i va lige apntek. erdc,, har 5Ctt Her tilfeller a\' utbrludd a tukx:rkll!ose. · av de mest kj,c.nte cr fra ida. ituia jonen ble kontrollert etterhvert men dM krevde et ma.s.i t opplegg ,ned en pri lapp anslbt til flere milli r• der kmm:r. Blant nnet fikk flere t1,1.5cn pa ic:nter da.g'lige besøk av hjemmesykepleiere for å sikre ar i.ablem;ni;: ble tau soin .:n1w,lt. Pasienter om ikk hoklr seg til bc:h:1n.dling • regimet ble tvan.isolert. Men d.n k:m$kic tørste utgifom .var ti] medikament-ene wm bruke:; 11b mul1ites-i.'tc11t tuberkulose s.kal behandle. pp•il 100000 kmner per psi.ii:nt. I ly.slav et· :slikt rall er el lett or t at det varr litr: hi'\p i gi til p.i 5je11tcnc i Sibir som ikke hadde cffekl a ,, .ta11dard lbch. ndling. For gjøre ri iko n for prcdning a. m11lliresi.s.tennuberkulosc s. liten rn rnuligblcdetinn ørtcgne.awlc. linger for di:1-S .msicntcn . F01 den enkelte pa iem \':lr dc-t lite annet tilb., enn .u de fikk fort..ettc i'\ motta den daglige blanding ra junen av melk, uk'kel' og oJje, m ble gin til ,die som to p. b handling. Etterhvert hie der i:t prnktisk problern a ri hope( seg upp 1t1ec,l S:like pasienter, ogl. vdea lin •tri mlttc stadig 1.m·idc.s. F orebyg,ging en prioritet WHO vektlegger forebygging som første-prioriter clerSom en kal morkji::mpc multill'e-i tem rn.rklilo.. Di:.:tt har . am,ne-uhcng med al d t ikke er et rcdt altcrnaliv fo.r tie flest land å saLse p hchandli ng, p.1 grnrm a tpri.n p.1 m i.kamentene. Dc:..iut n er behandlingen :1 mukircsi-stent mberk ulo..5c rnindre effok riv enn ;inlig behandling-.m .nge p icrncr blir ikke helbredet. Det viktig:re .n k, n gjøre for forebygge utwikli11g av .mulitre i$!Cn& er sørge for at beh. ndling n som gis ril mherkuloscpa:;icntcr er lang nok og bes.tir av ma.ng_e og gode-nok medik.a.me11ter. Di;:rfor ble valget for MSF og v:1.re russiske p:1rtnc;:re r btivt enkelt till begy111.1c m d: pas-ieflH!l'le mc:d multir ist,cntc 005,ilJer ble gitt opp, og der ble at$Ct :i1t p at behandlingen a. de :indre pa ienæne kulle ,·ære god som rnulig. Pro.jekret ble ogsl grad.vis utvidet i et fors.I,: Il.: li sixirc opp.-m. n.ge-srniuel.forend pa.ie1 ter .t.1m 11:1 u]ig. Målet var brnge opp et sys.• rem somgjor,d,e at praktisk talt alle slike inn saue bl sau h.11 r• rig p, behandling. I prak i. ble detre gjorr ved at opplc.-gget som ble brukt i. Kolc1nt ogsa ble innfø,r i der :a,ndr-c: tu r.kuloseferig:telct i regionen: Koloni L6 i o,•okuznct: k. Videre ble d t gjennom ørr oppi ring av 5,ykepleiere fra TPO Tl-:." NR.7/ • l 0 O 0 E I RUSSLA I • m, nge av de ordin ·re fengsle ne for Ul dem til . fore-ta inn.sa.ml ing av ik pektorat til :-irging og mikr .lcQpcring. I ly$ :w at: rundt 10% a alle rn si.kc fanger lider v cuber.k ulose erde opp]agt t der m :\ v re lav terskel fi r . f! giort en slik UJ1.dcr.s.kd$C. ..r s. stor andel av de inns, ne er syke e.-:.annsynlig\•i.praktisk talcalle:r1.1.i I.cd o.gerinfi ert.ned uiberkulOM!ba illen. He!Jigv'5 er det slik ar de fie te som :.smineS ikke blir syke. De kummerli. forholdende pille, antakelig ogsi\ e:n rolle: ffor.e timlls personer p , I ver celle er . i!kkc uvanlig, og kon!lihJ;1IJec består i ho edsak a:v kil. Utilfredsstillende situasjon uerhvcn ble en økende uti]frnd:shet mr.:d .ituastonCJI reiS't fra mange hold. Eakdtc mc likaniCnt til bruk mot!limult:i..rcsimnr mbcrkulo\SC begynte li dukke opp .m markedet, og feng. blcddsen n kk 0 &5• tak et parti mod et p r di kc mcdi.k menter. 0 urnen M F ble det disk ut:ert om de · r ak e pta belt. vsk ri ve der stor antaller p ienter m:ed multi.resiste11uuberkul0$e sl lenge det fin. beh::mdlin mm benyt.t i rikere dt:lcr av verden. hlr:tn om li seue i gang et prø.vepmsjd1.t "'• r .ødt. Dette rcLm: lang!li· fl re spør:i;milil JID :s: .r: Hva slags modi.kameow:gime S:kulle en velge? WHO h r gin ut r:.n n:t.ning5]inje men m nge.len pl klini k for: !knings.result,n gjør t det er tor Ill\' is. he!lit :nyttet til a.nbe:!lifol ingen . H var rn •e tH:n.gs av laboratorie11t:styr for k:ui:rnc over .kdcvcr.prøvcr og 11dn:: gn til bi •irk11iJ1g · av .medik men.enel Bruken il,,. noen av di se medikamenrene innebærer ri i!ko fo.-.-lvorhge sk:idcvirkninger. Hvilkr: p.icnter ska ilbys. behandling? Dette si te er er spesiclt v nskelig tema!li. Varig.helen a bch ndli.ngcn er opp mot to r. Fan. er $Om .n fo "]I i praksis ikke bli fulgt opp, in.!li.,.. kri,.,e!j.. t bccyr at b re p.uientcr tnt!d kmg straJf vil .ku!lim1.c fl lbchan.dlin . Det \1 il .i de fongcnc soi:n er e;fomt for I c: :alvorlig. te forbcy• tebe.n!lic. D ttc kan opplev om uabc:pt:abclt av en del. pør:.m let om pris er og ·:3 helt vesentlig: er de-t :rimelig 3 bruke .:l srore :mmm r pl. s . relativt fl incfo,ide.-? Pilotpr,osjtkt .for multire&istente . 1 et ble ,,,i;d tatt å sa.e pq å sette i g-:mg et pilotp:ros.jekt moo behandlin.g il.V rnulit!fesisteut ubcrkulose. akte, men ,ik. kci't h11 rr nød vcndig in fra I l"l.l ktur bliu bygd '>PP· d:ig er det ut.t}' 1 il å fore ca seri$i'tivitct.te.s.ing av lba ktcriekultuire r og tiI måle noen av de viktig§tc blodl!liprø ene. V!liid.n: h:u 1S klart , forhand c fram en ;iivrale om .in11kjøp t medisiner til bd1m1dli11g av I 000 !Pasienter ti I sterkt redusert pris. iSF erkjenner a p.o:blcrnatikkcn ru.ndt multire i tc!l5 er k.om.plise.-r og, :it en rn. •.ue foniktig :slik ill en iotcn•ens!li)on iI,: ke :t'e$UI rer i ll"ICr skade c.1rn gavn. Derfor har det, i sam. rbeid medl WHO. bl!liitt ctablento "Gre ·n Ligh:t G m1ninec: , 50m skal vurder ansvarligh en av .l ette igang bch ndli.ng v multiresistenr tuber.ku.lose i for.k jd! igc prosj,ekcer. ibir. p:t'osjektc:t er for tida ril vurd,c ing. P· gnu1n av prnblenu:t e mecl at bhanclli.n.gen • vbrytcs. der om pasienter lø l r:cs r det: ogs:l bcncmt cnre ined å sett ig ng [il en ha:r , t sy Ecm utenfor murene SQITI kan. fange opp sli.ke p11,5icnter. Porh, pentlig i:s bl' r dette kla!li.rt tidlig ne.st r. Prosjektet g r en spenncnd'c: tid i møte. At/(' F.1/uim er 11es1l.ede, i M P•NCJW. og Ulr mdisirul(r amuarligfor!liMSF i Ka/,:mi 16fat majtil nounn""°!lii 1999. UTPO 'TE R.7/8 • 2000