Den allmennmedisinske karaffel – det faglige innholdet i fastlegeordningen

Den allmennmedisinske karafell – det faglige innholdet i fastlegeordningen a Den allmennmedisinske KARAFFEL -det faglige innholdet ifastlegeordningen • AV PETTER ØGAR ikke nok med det, det finnes et helt fastlegekollegium som lider av den samme sjeldne tilstanden og i tillegg har en Utposten ønsker en diskusjon om det faglige bevisst holdning til helsetjenesten. Jeg trodde knapt det innholdet i fastlegeordningen og har spurt en fantes slike steder igjen i kongeriket. person som gikk ut av det virkelige liv for flere år siden, og hvis allmennmedisinske spesialist. Det handler om allmenn. kompetanse for lengst har gått ut på dato. Jeg er usikker på om det er smigrende eller foruroli. medisinens innhold og verdigrunnlag Spørsmålene som stilles handler ikke primært om fastlege. ), gende. ordningen. De handler om allmennmedisinens faglige inn. hold og ambisjon. Hvilke rolleforventninger bør vi ha til all- Nå ønskes det riktignok bare svar på noen enkle mennpraktikerne? Hva bør være allmennmedisinens ideo. spørsmål om hvordan fastlegeordningen kan logi og verdigrunnlag? Hva er anerkjente behandlingsformer brukes i folkehelsas tjeneste. Hvilke pasienter og arbeidsmåter? Og hvem er det som legitimt kan bidra bør prioriteres? Hvilke behandlingsmetoder og med svar på disse spørsmålene? arbeidsformer bør velges? Det starter med for. siktige spørsmål om aktiv oppsporing av diabe. Allmennpraktikerne er selvfølgelig de nærmeste til å gi svar, tikere og sekundærforebygging, men avanserer men de kan ikke gjøre det uten åta hensyn til de krav, for. raskt. Vil du prioritere arbeid i attføringsutvalg, ventninger og rammevilkår omgivelsene og samfunnet stil. eller vil du heller starte astmaskole? Vil du aktivt ler. Allmennlegene utgjør heller ingen homogen gruppe. evaluere kommunehelsetjenestens og andrelin. Tvert imot har de ulike syn, og synspunktene endrer seg jetjenestens tjenester og øve påvirkning for å over tid. Helsetjenesten og dens utøvere er en del av sam. bedre påviste svakheter? Hvordan bør arbeidet funnet og gjenspeiler samfunnets rådende kultur og verdi. monitoreres med hensyn til kvalitet og effekt, trender. Markedstenkning, privatisering og individfokuse. og hvilket påvirkningspotensial på folkehelsa ring er dominerende trender som også eter seg inn i helse. finnes ved optimalt allmennmedisinsk arbeid? tjenesten og hos dens utøvere. For 10-15 år siden var det vanskelig å finne en allmennpraktiker som ikke så på en Tankespillets kulisser er Tinn kommune som fastlegeordning som en riktig reform. I dag er det bare et ikke bare har en kommunelege I. Han eller hun knapt flertall blant legene som etter harde forhandlinger på har også samfunnsmedisinske ambisjoner. Og overtid sier ja. Og det til tross for at ordningen, dersom en PetterØgar cand.med 1978. Ass. lege medisinsk avdeling Kongsberg sykehus 1980-83. Kommunelege I og helsesjef i Hornindal 1983-95. Fylkeslege i Sogn og Fjordane fra 1995 bare avbrutt av et vikariat som konstituert helsedirektør i 2000. Var tidligere spesialist og veileder i allmenn. medisin, er spesialist i samfunnsmedisin. Medlem av Utpostens redaksjon fra 1993 til 1998 UTPOSTEN NR .I • 2001 DEN ALLMEN N MEDISIN SKE KAR AFFEL skal tro det en hører, er et økonomisk gullegg for flertallet av deltakerne. Fastlegeordningen representerer bare et organisatorisk og finansielt rammeverk som legger grunnlaget for en sterkere lege-pasientbinding og innebærer større mulighet for mer populasjonsbasert virksomhet, dersom legene ønsker det. Men ordningen i seg selv forandrer verken legenes, pasien.tenes eller samfunnets syn på hva som er god allmennmed.isin. Riktignok mangler det ikke på vakre ord i utredning.ene om reformen både med hensyn til listeansvar og styr.king av det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene, men virkeligheten.ble en annen. Vi endte opp med en fast.legeordning som på vesentlige områder ikke kan sies å ha en folkehelsebefordrende innretning. Stykkprisbetaling utgjør 70% av legenes inntekter og stimulerer til høy pro.duksjon, men ikke nødvendigvis en produksjon med et inn.hold i samsvar med samfunnets erklærte prioriteringer. Vi har trolig ennå til gode å se et takstsystem som gjør kronisk syke med behov for langvarige og sammensatte tiltak «øko.nomisk konkurransedyktige» i forhold til kjappe kontrol.ler av lite syke mennesker og behandling av kurante syk.dommer og tilstander. Analogien til innsatsstyrt finansie.ring og DRG-systemet på sykehusene er nærliggende. Vi ser videre at offentlig allmennmedisinsk arbeid på helsestasjo.nen, i skolehelsetjenesten og på sykehjem i mange kommu.ner blir lavt prioritert. Samfunnsmedisinsk arbeid er gjen.nomgående svært lavt prioritert og/eller det er ingen leger som vil ha det. I denne situasjonen kan vi gjerne tegne kart og lage oppskrifter på hvordan allmennmedisinen og fastlege.ordningen kan bli en velsignelse for folkehelsa, og det skal vi gjøre. Men uten en fagideologisk renessanse er jeg redd dette fort kan bli trøsteprodukter for den restideologiske kjerne. Et realistisk ambisjonsnivå og skisse til svar Jeg kunne selvsagt ønsket meg en samfunnsmedisinsk inspi. rert allmennmedisin, men i dagens verdiklima tror jeg det er urealistisk å spenne buen for stramt. Vi er ikke tjent med å legge lista så høyt at bare noen få av de siste dagers hellige UTPOSTE N NR .I • 2001 prøver å nå opp til den mens alle de andre står hoderystende eller uinteressert og bivåner. Jeg ga mine svar på mange av de spørsmålene som stilles i et innlegg i Utposten allerede i 1991: Allmennpraksis -åpen (helse)butikk eller styrt virksomhet? (1). Skal allmennpraksis være en åpen (helse)butikk der heihetsambisjonen slutter med å ivareta de enkelte pasientene på en helhetlig måteetter hvert som de dukker opp på kontoret, eller skal den være en styrt virksomhet der helhetsperspektivet er et populasjons.perspektiv med de konsekvenser det får for arbeidsformer og ressursfordeling. Jeg mener det siste. Den passive, etter.spørselstyrte praksis må erstattes av en praksis styrt på en slik måte at den søker å oppfylle det første Lønning-utval.gets likhetsbegrep (2): Alle bør gjennom helsevesenet få den samme mulighet til å bli så friske som de etter sine forut.setninger kan bli. De sosiale forskjellene i Norge øker slik det blant annet dokumenteres i Utjamningsmeldinga (St.meld.nr.50 (1998.99)). Økende sosiale forskjeller fører til økende ulikheter i helserisiko, uhelse og sykdom. I en slik verden betyr rett.ferdig fordeling i økende grad ulik fordeling og mer selek.tiv ressursbruk. En slik dreining får liten drahjelp i et indi.vidbasert rettighetssamfunn der behovet ofte er omvendt proporsjonalt med evnen til å kreve sin rett. Lettere blir det heller ikke ved at de som trenger det mest ofte er vanske.ligst tilgjengelig og ofte lite synlig takknemlige for våre tje.nester. Det narraktige i troen på å være bare pasientens advo.kat og ikke en forvalter av et samfunnsgode avsløres når advokatambisjonen for den ene kolliderer med advokat.gjerningen for de andre pasientene på ens egen liste. En populasjonstilnærming forutsetter en bevisst oppfatning av hvordan ulike behov skal prioriteres kombinert med ulike praktiske tiltak for å senke tersklene for underbrukerne av helsetjenester. Reduserte terskler må ikke forveksles med pågående, oppsøkende virksomhet. Misjonering hører fort- satt hjemme på misjonsmarken og ikke i helsetjenesten. Med den nye pasientrettighetsloven er prioritering knyttet til forventet nytte og kostnadseffektivitet av behandlingen. li DEN ALLMENNMEDISINSKE KARAFFEL Den dokumenterte nytten av mange av de behandlings-og arbeidsformer som benyttes i dag er mangelfull eller fravæ.rende. Det samme gjelder en helseøkonomisk vurdering av de samme tiltakene. Det gjenstår et formidabelt dokumen.tasjons-og operasjonaliseringsarbeid fagmiljøene selv må ta et ansvar for. Men jeg kjenner ingen bedre prinsipielle utgangspunkt, og det finnes allerede mye kunnskap all.mennlegene i dag ikke i tilstrekkelig grad har tatt konse.kvensene av. Det siste forholdet er det vanskelig å finne hold.bare unnskyldninger for. Prioritering handler etter dette egentlig mye om åla praksisen være styrt av faglig redelig.het og å være faglig oppdatert. Det er ikke nok å ønske og tro at vi gjør de riktige tingene. Vi skal helst vite at det er det vi faktisk gjør, og i denne sam.menheng er troen ikke å stole på. Evaluering av egen prak.sis og dokumentasjon av kvalitet vil trolig etterspørres i økende grad både av pasienter, myndigheter og fagmiljøene selv. Utfordringen er å utvikle formålstjenlige metoder og kvalitetsindikatorer og å ha et realisitisk ambisjonsnivå for dette arbeidet som trekker rna jori teten av allmennleger med seg. Det kan bare skje ved at fagmiljøet selv tar ansvaret og ved at andre, som undertegnede, innser sine begrensninger på dette området. Fastlegen og folkehelsa Folkehelsa er i første rekke et resultat av ulike samfunns.forhold. De viktigste så langt vi vet i dag er materielle leve.kår, inkludert fysiske, kjemiske og biologiske miljøfaktorer og ulike sider ved samfunnets psykososiale kvaliteter som sosiale forskjeller, rådende verdinormer, grad av sosialt felleskap og små. barns kår særlig i første leveår. Helsetjenestens rolle i folkehelsearbeid er å framskaffe og gjøre kjent faktagrunnlag knyttet til helse og sykdom, være faglig premissleverandør og rådgiver for ulike beslut.ningstakere, behandle pasienter, drive sykdomsforebyg.gende arbeid (primær-, sekundær-og tertiærforebygging) og å påvirke samfunnets helse-og sykdomskultur. Allmennpraktikerens bidrag er i hovedsak knyttet til de tre siste aktivitetene, og da er vi tilbake til Pendletons klassiske beskrivelse av innholdet i den allmennmedisinske konsul.tasjon (3). I tillegg til å løse det aktuelle problem skal even.tuelle kroniske problemer følges opp. Forebyggende tiltak skal vurderes og eventuelt gjennomføres. Endelig skal lege.søkningsatferden påvirkes. Det siste skjer uansett. Legene er de sterkeste premissleverandørene og påvirkerne til utfor.mingen av samfunnets helse-, sykdoms-og behandlings.kultur. Spørsmålet er om vi bidrar til nøktern og mest mulig kunnskapsbasert bruk av helsetjenster, eller om vi nører opp under kontroll-og behandlingsetterspørselen og bærer ved til medikaliseringsbålet, som vi selv holder oss varme av? Det er nå så mange behandlere av ulik art at det er til å bli syk av. Mange steder sliter det helsetjenesten ut. Men for ikke så rent få er det også en nødvendighet for å opprett.holde den inntekt de mener de bør ha. Holder allmennpraktikerne seg faglig oppdatert, følger Pendletons konsultasjonsoppskrift, lar virksomheten være styrt av faglig redelighet og evaluerer sine tjenester, bør vi være fornøyd, og allmennmedisinen i fastlegeordningen vil bli en stort gode både for den enkelte pasient og i folkehel.sas tjeneste. Referanser 1. Øgar P. Allmennpraksis -åpen (helse)butikk eller styrt virk.somhet. Utpostenl991; 20: 62-3. 2.NOU 1987: 23 Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. 3. Pendleton D, Schofield T, Tare P, Havelock P. The Consulta.tion. An Approach to Learning and Teaching. Oxford Uni.versity Press 1984. Petter Øgar Fylkeslegen i Sogn og Fjordane 6861 Leikanger