Fra Sundvoldenseminaret 2000 Norsk allmennmedisin år 2010

Innledning Menneskene er seg bevisst sine rettigheter og godt orientert om sine muligheter. Utdanningsnivået i samfunnet er høyt. Den arbeidsføre del av befolkningen er blant klodens frisk.este. Når sykdom eller risiko for sykdom påvises stilles det krav om øyeblikkelig og kvalitetsmessig topp intervensjon. IT gir stadig flere mulighet for å orientere seg om medisi.nens muligheter i inn og utland, og i økende grad mulighet til å skaffe seg helsetjenester «over nettet». Kjøpekraften og betalingsviljen er stor. Den demografiske utviklingen karakteriseres av «eldrebøl.gen». Teknologien innebærer at flere pasienter med alle typer akutte og kroniske sykdommer kommer med økende behov både for diagnostikk, behandling, rehabilitering, omsorg og pleie. De sosioøkonomiske forskjeller mellom de «nyttige» og de «unyttige» i et samfunn med et stadig mer krevende arbeids.liv er økende. Dette gjenspeiles også i store helseforskjeller. Det er vanskelig å opprettholde et likeverdig helsetilbud uavhengig av sosioøkonomisk status. Det er mangel på alle typer helsepersonell i alle deler av helsevesenet. Helsevesenets er i større grad enn de fleste andre bransjer helt avhengig av kvalifiserte og kompetente hender og hoder for å kunne utføre det forventede oppdrag. Tilpassingen til et stadig knappere arbeidsmarked er helse.vesenets hovedutfordring. Det er knapphet på tilbud og redusert tilgjengelighet og tidligere tiders tilbudssorti.ment og kvalitetsnivå er vanskelig å opprettholde. Debatten om hva som skal være helsevesenets kjerneområder er intens med høy temperatur. Nedbyggingen og streng rasjonering av tilbud og en opplevd følelse av kvalitetsreduksjon er smertefull for alle, ikke minst for legene. En slik nedbyg.ging forstyrres av et kjøpesterkt og betalingsvillig publikum spesielt i pressområdene som utgjør et marked for utvikling av helprivate, kommersielle helsetjenestetilbud. En del av knappheten på arbeidskraft søkes løst ved inn.vandring fra ikke vestlige land. Dette gjelder også en økende andel av legekorpset og konsekvensen er bl.a. at flere leger behersker norsk språk og «kode» såpass dårlig at det forstyrrer kommunikasjonen både med pasienter og med samarbeidspartnere slik at kvaliteten i arbeidet trues. Legeyrket preges av en stadig større andel yngre kvinner. Disse er for en stor del «dobbeltarbeidende» og er ikke uten videre villige til å trekke arbeidsdagen ut over rimelig arbeidstid. UTPOSTEN NR .I • 2001 NORSK ALLMENNMEDISINK ÅR 2010 m Diskrepansen mellom helsevesenets muligheter teknologisk og faglig, befolkningens forventninger og krav, knapphet på personell og den offentlige betalingsevne og vilje føles dramatisk. Den offentlige andel av finansieringsgrunnlaget for helsevesenet er under økende press. Det eksperimente.res med forskjellige typer styrings-og kostnadskontroll. Pri.vatisering, introduksjon av markedsmekanismer ved kon.kurranseutsetting og privatisering er viktige elementer. Dette har åpnet for engasjement fra store kommersielle aktører først og fremst innenfor forsikringsbransjen og den farmasøytiske industri. Den politiske og offentlige styring av helsevesenet er svek. ket. Dette er ikke minst et resultat av betydelig rekrutte.ringssvikt til politiske posisjoner og ombud på alle nivå, og liten valgdeltakelse. Det er også vanskelig å rekruttere kva.lifiserte fagfolk, herunder leger, inn i forvaltningen, spesi.elt på kommunenivå. Konsekvensen av alt dette er flytting av makt, fra offentlig forvaltning til andre konstellasjoner og grupperinger i samfunnet der også store kommersielle aktører har friere spillerom. Disse er derved også tvunget til å ta større ansvar for fellesinteressene og de søker å bevare ro og stabilitet i sitt «marked», som ofte vil strekke seg ut over våre landegrenser. Denne utviklingen skjer parallelt med at krav til kvalitet, pålitelighet og service preger helsevesenets kunder. Tole.ransen for alle typer feil og mangler er liten og erstatnings.juristenes nærgåenhet er et stadig vanligere fenomen for alle deler av helsevesenet. Globalisering og internasjonalisering preger helsetjenestene også ved at tjenester handles over landegrenser. I første omgang gjelder dette spesialiserte, dyre sykehustjenester som det er helt naturlig å kjøpe der det er billigst og best. Samhandling over landegrensene har også medført at det er blitt større likhetstrekk i måten helsevesenet drives, organi.seres og finansieres på mellom landene i Europa. Grunnut.danningen av helsepersonell internasjonaliseres. Med dette som bakgrunn presenterer vi fem forskjellige framtidsbilder: Scenario 1 Forvitring. Primærmedisin et sidespor Primærhelsetjenesten organiseres i hovedsak fortsatt som en offentlig virksomhet. Allmennleger er for en del organisert og finansiert som listeleger, i solopraksiser eller i grupper. I de store byene er en ikke uvesentlig del av allmennlegene helprivate. Allmennlegetjenester er blitt et tilbud til pasien.ter som kan komme på legekontorene med bestillinger som sykemelding, screening, helsekontroller med mer. Kunde.grunnlaget er først og fremst den kjøpekraftige, arbeidsføre del av befolkningen med tilstrekkelig betalingsevne og vilje. Andre typer leverandører av helsetjenester konkurrerer med allmennlegen i dette markedet: fysioterapeuter, kiro.praktorer, homeopater og andre aktører innenfor «alterna.tiv medisin». Finansieringen baseres i økende grad på pasi.entenes egenbetaling. Tjenester med ansvar for mennesker med kroniske sykdommer og funksjonshemninger, som hjemmesykepleie/sykehjem, helsestasjoner, psykiatriske kommunehelsetjenester med mer er blitt mer og mer «selv.gående» og kjøper legetjenester ad hoc eller klarer seg uten. Helsetjenester for slike pasientgrupper organiseres rett og slett som «særomsorger». Det feltet som tidligere var kjent under betegnelsen sam.funnsmedisin er snevret betydelig inn. Området miljørettet helsevern er for en stor del overlatt andre etater av teknisk karakter. Medisinsk faglig rådgiving skaffer kommunene seg på forskjellig vis, delvis fra egne leger i større kommu.ner, delvis fra private konsulenter som tar oppdrag på hel eller deltid. Rekrutteringssituasjonen når det gjelder all.mennleger/primærleger er meget bekymringsfull og all.mennlegenes status i befolkningen er lav. Primærlegekorp.set er opptatt av dette og diskusjonen om legerolle og fagets innhold er stadig levende. Scenario 2 Privatisering. Primærlegen som entreprenør Offentlige myndigheter har i stor grad og av flere grunner trukket seg ut av rollen som tjenesteyter, og har overlatt dette til private aktører. Allmennleger har laget primærhelse.team, sammensatt av helsesøstre, jordmødre, psykiatriske sykepleiere med mer og disse tilbyr helhetlige primærhelse.tjenester for en gitt populasjon etter en kravspesifikasjon og kvalitetskrav satt av den offentlige oppdragsgiver. Grup.pene er organisert som private firma ledet av allmennleger og finansieres først og fremst gjennom en fast pris fram.kommet etter forhandlinger mellom gruppen og kommu.nen (større enheter enn i dag/fylkeskommunen nedlagt?) om et definert oppdrag. Konseptet er utformet litt forskjellig i de forskjellige kommuner og helseregioner .fra total budsjett for «det hele», inklusive kjøp av spesialisthelsetjenester, til mer begrensede oppdrag. Det stilles store krav til legen som leder for slike grupper som forutsettes å samhandle i et meget komplekst system med andre aktører. Den offentlige bestil.ler har knyttet til seg medisinsk faglig rådgiver for å ivare.ta de samfunnsmedisinske interesser på vegne av felles.skapet. UTPOSTEN NR.I • 2001 NORSK ALLMENNMEDISIN ÅR 2010 m Scenario 3 Helsetjenesten i hendene på konkurrerende forsikringsselskaper. Primærlegen som «agent» Det er innført konkurranse i forsikringssektoren. I tillegg til det offentlig eide RTV er flere private nasjonale og inter.nasjonale forsikringsselskaper inne i helseforsikring. Disse kjøper helse og omsorgstjenester for sine kunder i inn og utland i forhold til kundenes forsikringsvilkår. Primærle.gen og primærhelseteamet får en hovedrolle i et slikt system. Økonomiske og andre incentivordninger brukes systema.tisk for å sikre optimal bruk av dyre helsetjenester og for å begrense unødvendig bruk av slike tjenester. Primærhelse.teamet har eksklusiv henvisningsrett til spesialisthelsetje.nester på vegne av forsikringsselskapet og til å rekvirere medikamenter og alle typer helsetjenester på forsikrings.selskapets regning. De følges opp og evalueres først og fremst i forhold til hvordan de løser disse oppgaver. Forebyg.ging/risikointervensjon tillegges stor viktighet. Det offent.liges engasjement i helsevesenet er begrenset til lovgiverens og til å føre tilsyn/kvalitetskontroll. Scenario 4. --l-1. Helsetjenesten i drift på opprørt hav -r Helsetjenesten er nesten fullstendig deregulert. Stadig økende krav til den tradisjonelle helse-(og også pleie-og omsorgs)-tjenesten har ført til mangel på personell. Mis.nøyen med manglende oppfylling av forventninger har ført til at en rekke alternative behandlings-og organisa.sjonsformer er blitt likestilt i kampen om de offentlige midlene. Skolemedisinen er blitt en blant en rekke typer helsetilbud som berettiger til refusjon fra folketrygden. Det refunderes fra folketrygden for en rekke homeopa.tiske preparater og andre naturpreparater ut fra betydelig svakere dokumentasjonskrav enn nå. Refusjonstakstene for leger er sterkt redusert, egenandelene økt med fri pris.dannelse. Bare noen få holder prisene nede med korte ) konsultasjoner. Pengene følger pasientene -prinsippet er gjennomført overalt hvor dette har vært mulig. Fastlege.ordningen falt i fisk i løpet av få år fordi for få leger ønsket å bli i den. Samarbeidsrelasjoner basert på geogra. fiske ansvarsområder eksisterer ba re for de aller tyngste brukerne som ingen øns,ker åta totalansvar for. Den kunnskapsbaserte medisinen er det bare noen få fundamenta.lister som sverger til - politisk sett er den død. Den produserte i de fleste tilfeller resul.tater altfor seint til at de kunne brukes i den politiske og fag.lige beslutnings. prosessen. Scenario 5 Primærlegetjenesten ut fra befolknings behov Samfunnet er preget av større ulikheter med fattigdom og ghettodannelse som synlige utslag. Motsetninger mellom de som har og de som ikke har, har blitt mer synlig og dette kommer ikke minst til uttrykk gjennom ungdomskrimina.litet og økt bruk av vold. Fellesverdiene er forvitret og sam.funnet er preget av mangel på frivillig innsats. Oppløsning.stendens av familien som samfunnets grunncelle er ytterli.gere forsterket. Forurensningen av det offentlige rom er økt på flere områder. Reduserte offentlige budsjetter har økt for.fallet på offentlige bygninger på skoler og sykehus. Økt pri.vat velstand gjør det mulig for en betydelig andel av befolk.ningen å sikre seg og sine et kvalitativt bedre tilbud enn det som tilbys fra det offentlige. Befolkningen søker primærhelsetjenesten med sine medi.sinske og sosiale problemer. Det er økende behov for råd og veiledning og ikke-medisinske støttefunksjoner. Gjennom lovverket har alvorlige syke og døende rett til assistert sui.cid. Stadig flere eldre føler seg som en belastning og ønsker de samme rettigheter på grunnlag av subjektiv opplevelse av verdiløshet. UTPOSTEN NR . I • 2001 Stortinget har på bakgrunn av rapporter om store ulikheter i helsetjenestetilbudet og gallopperende kostnader ikke minst pga. medisinbruken , etablert et system for kvalitets.sikring som omfatter faglige standarder og styrket tilsyn gjennom monitorering og klarere ansvarsforhold av evt. avvik. Monitoreringen skjer bl.a. gjennom avlevering av elektroniske data fra egen legevirksomhet. Fylkeslegekon.torene fører tilsyn både med hva som skjer og på hvilken måte. Fastlegeordningen har fungert i 8 år. Rekrutteringen av leger til primærhelsetjenesten har blitt bedre takket være økt utdanningskapasitet. Til tross for dette preges primærhel.setjenesten i sentrale bydeler av gjennomtrekk og svak rekruttering. Primærleger kommer sammen for å utvikle strategier som omfatter både samfunnsrettede og individrettede tiltak. De samfunnsmedisinske funksjonene reetableres da lokalsam.funnene etterspør råd om kortsiktige og langsiktige tiltak. Arbeidet med de sosial miljøfaktorer blir samfunnsmedisi.nerens hovedansvarsoppgave. Det innledes et samarbeid med samfunnsvitere, samfunnsplanleggere, arkitekter, «kirkesamfunn» og gjenlevende frivillige organisasjoner. Foto: Toigeir Gilje Lid ------------------------------· --.