Klinisk-epidemiologiske lærestykke: Feiltolkning eller bevisst vinkling av kjend diabetesstudie?

Klinisk-epidemiologiske lærestykke: Feiltolkning eller bevisst vinkling av kjend diabetesstudie? KLINISK-EPIDEMIOLOGISKE LÆRESTYKKE m KLINISK-EPIDEMIOLOGISKE LÆRESTYKKE Steinar Hunskår (f.1956) er professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen og spesialist i allmennmedisin. Han er redaktør for boka «Allmennmedisin» som kom i 1997. Ved Seksjon for allmennmedisin har dei vektlagt klinisk epidemiologi, EBM og kritisk litteraturvurdering i undervisninga si, og Hunskår vil med ujamne mellomrom gje eksempel for lesarane av UTPOSTEN. Feil tolkning eller bevisst vinkling av kjend diabetesstudie? Også i godt designa og gjennomførte randomiserte studiar finst det sjanse for at konklu.sjonane vert påverka av forskarane sine ønskjer og førehandshypotesar. «Never check a good story», heiter det i journalistikken, men farane er dei same for diskusjonsdelen av ein forskingsartikkel, og for den etterfølgjande bodska pen som blir spreidd gjennom foredrag, reklame og allmenne media. To nestorar innan EBM og kritisk artikkelanalyse, Trisha Greenhalgh og James McCor.mack, har i ein artikkel i BMJ(l) tatt føre seg ein av dei mest kjende diabetesbehandlings.studiane (UKPDS). Dei meiner att resultata i studien er ukritisk blitt tatt som stadfesting av gjengse oppfatningar i staden for å bli tolka på ein nøytral måte. Den store britiske diabetesstudien UKPDS, UK Prospective Diabetes Study, hadde som mål å samanlikne verdien av tre medikament: sulfonylurea, insulin og metformin hos pasi.entar med diabetes type 2. 21 utfallsvariablar vart definerte på førehand. Studien gjekk over meir enn 20 år, og omfatta over 5 000 personar. Bodskapen vi har høyrt gjennom fagartiklar og reklame, er at studien gir klare og konsi.stente bevis for at • hyperglykemien er ein kontinuerleg og mo l,._ifiserbar risikofaktor for dei fleste kliniske utkomme ved diabetes • reduksjon av glukosenivået betrar prognosen • intensiv behandling nyttar McCormack og Greenhalgh si gransking av resultata resulterte mellom anna i følgjande påstandar: • Etter ti års behandling av patientar med type 2 diabetes viste verken sulfonylurea eller insulin statistisk signifikante effektar på makrovaskulær sjukdom, berre på mikrovas.kulære endepunkt. • Effektane fanst berre på surrogatmål som nettthinneforandringar og albuminuri, ikkje på blindhet, synsstyrke eller nyresvikt. • Metformin hadde klinisk viktig effekt på sjukdom i store kar. Effekten ser ut til å vere upåverka av effekten på glukosenivået. UTPOSTEN NR.Ie• 2001 KLINISK -EPIDEMIOL OGISKE LÆRESTYKKE m • Verdien av hemoglobin Ale bør granskast nærare. Det er ikkje vist at pasientane får betre helse av redusert HbAlc.nivå. I artikkelen drøftar dei årsaker til at tolkinga av studien etter leira meining har vore så einsidig. Dei har ei artig opp.listing av ulike bias som forskarar er utsette for når vi skal diskuter_e funna våre (eit eksempel: « What the hell can we tell the public?-bias» ). «Det tok 20 år å samle inn og analy.sere data i UKPDS», seier Trisha Greenhalgh i ein kom.mentar. «I løpet av den tida hadde mange bygt opp store forventningar om at det no endeleg skulle bevisast kor bra legemidla er.» Ho meiner at sjansen er størst, her som i så mange andre sammanhengar, for at ein overdriv fordelane og legg mindre vekt på ulempene ved behandlinga. Artikkelen har medført stor debatt (2). Saman med origi.nalartiklane kan historia eigne seg godt for kritisk artikke.lanalyse på eigenhand eller som innleiing om målsettingar for diabetesbehandling i eigen praksis, fordi ein her får argu.ment og motargument som ein sjølv kan sjekke og ta stil.ling til. At det nye norske handlingsprogrammet for diabe.tes i allmennpraksis (3) har fått med seg UKPDS-studien og har ein nøktern omtale av resultata (s.1e4) tener forfattarane til ære. Ein konklusjon er at i diskusjon om kva som skal leggast til grunn for handlingsprogram, så er det viktig å vise kven som står bak både originalartiklar og meiningar. Forfatta.rar kan vere bundne av såvel fordommar som lojalitet til oppdragsgjevarar. Steinar Hunskår Litteratur: 1. McCormack J,Greenhalgh T. Seeing what you want to see in randomised controlled trials. BMJ 2000; 320: I 720 -3. 2. BMJ 2000; 321: 1078. 3.Claudi T, Cooper JG, Midthjell K, Daae C, Furuseth K, HanssenKF. NSAMs handlingsprogram for diabetes i all.mennpraksis. Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitets.sikring. Oslo: Norsk selskap for allmennmedisin, Den norske lægeforening, Norges Diabetsforbund, Statens institutt for folkehelse, 2000. UTPOSTEN NR.I • 2001 C Livial® «Organon» Syntetisk steroid med vevsspesifikk effekt. ATC-nr G03D C05 TABLETTER: Hver tablett inneholder: Tibolon 2,5 mg, laktose.monohydrat, hjelpestoffer. Indikasjoner: Symptomer på østrogenmangel hos postmeno.pausale kvinner. Forebyggelse av knokkelmineraltap hos post.menopausale kvinner som er spesielt disponert for osteo.porose. Kontraindikasjoner: Kjente eller mistenkte hormonavhengige tumorer. Kardio-eller cerebrovaskulære forstyrrelser som trom.boftebitt, tromboemboliske lidelser eller slike tilstander i anamne.sen. Vaginalblødning av ukjent årsak. Alvorlige leverfunksjons.forstyrrelser. Graviditet. Bivirkninger: Hyppige (> 1/100): Urogenitale: Gjennombrudds.blødninger eller spotting initialt. Øvrige: Hodepine, ødem. Sjeldne ( 1/1000): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Sentralnervesystemet: Depresjon. Hud: Kløe, utslett. Urogeni.tale: Utflod. Øvrige: Brystspenning, vektøkning, svimmelhet, migrene, hirsutisme. Forsiktighetsregler: Grundig generell og gynekologisk legeunder.søkelse bør foretas før behandling starter og ca. 1 gang pr. år. Risiko og nytte av behandlingen bør veies mot hverandre hos kvinner som har eller har hatt leversykdom eller lipid-og lipopro.teinforstyrrelser. Behandlingen bør seponeres ved tegn på tromboemboliske lidelser, ved unormale leverfunksjonstester eller gulsott. Initiale vaginalblødninger eller spotting kan skyldes resterende effekt av endogene eller eksogene østrogener. Blødning som oppstår etter tre måneders behandling eller ved.varende blødning krever adekvat diagnostikk. Preparatet har ingen kontraseptiv effekt. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: De farmakologiske effektene til tibolon indikerer at substansen kan være skadelig for fosteret. Tibolon er vist å gi postimplantasjonsavstøtninger i dyreforsøk og å være teratogent i kaniner. Tibolon er kontraindi.sert ved graviditet. Overgang i morsmelk: Opplysninger mangler. Tibolon bør ikke brukes ved amming. eraksjoner: Fordi tibolon kan øke den fibrinolytiske aktivitet kan effekten av antikoagulantia forsterkes. Slik effekt har vært påvist med warfarin. Dosering: Behandlingen bør ikke starte tidligere enn 1 år etter menopause. 1 tablett daglig kontinuerlig. Kvinner som går over fra et østrogensekvenspreparat anbefales å starte behandlingen etter at progestogenfasen er fullført. Symptomlindring oppnås vanligvis i løpet av få uker, men best resultat oppnås når behandlingen fortsetter i minst 3 måneder. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Overdosering kan forår. sake kvalme, brekninger og evt. vaginalblødning hos kvinner. Behandling: Symptomatisk. Pakninger og priser: Kalenderpakning: 28 stk. kr 221,40 -3 x 28 stk. kr 594,00 (08/99) Referanser: 1) Erel CM, Elter K. Akrnan C, Ersavasti G, Altug A, Seyisoglu H, Ertungealp E. Mammografic changes in women receMng tibolone therapy. Fertil Stenl 1998; Vol 69, No 5: 870 -75. 2) ValdMa I, and Ortega D. Mammographic density in Postmenopausal Women Treated with 1'bolone. Estnol or Conventional Hormone Replaæ.ment Therapy. Clin Drug lnvest 2000; 20 (2): 101-07 3) Rosenberg RD, Hunt WC, Williams MR, Gilliard FD, Wiest PW, Kelsey CA, et al.: Effects of age, bfeast density, ethnicity, and estrogen replacement theraphyon scræning mammographic sensitr,.,ity and cancerstage at diagnosis: review of 183,134 scræning mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 1998, 209:511-18. 4) Kavanagh AM, Mitchell H, Giles G. Hormone replacement therapy and accuracy of mammographic scræning. The Lancet 2000; Vol 355: 270-74.