Den allmennmedisinske karafell

Den allmennmedisinske karafell  m den ALLMENNMEDISINSKE KARAFFEL Kommunestyret i Tinn i Telemark har nettopp, etter forslagfra kommunelege 1, vedtatt en ny helseplan. Her er målsetningen klar. I løpet av en 10-års periode skal dødeligheten og andelen langtidssykmeldte i kommunen ned på landsgjennomsnittet. Tinn har 6600 innbyggere. Det er 5 primærleger. Listelengden for de enkelte legene variererfra 1.100 til 1. 600. Sammen har de an.svaret for hele kommunens befolkning. Man er naturligvis klar over at legenes innsats er av relativt marginal betydning i forhold til å nå kommunestyrets målsetninger. Allikevel føler legene et klart ansvaifor å prøve å bidra til målet, både sammen som et kolle.gium, og enkeltvis i forhold til egen pasientpopulasjon. Da trenger de en gjennomtenkt plan. I Tinn er det, som i de fleste andre kommuner i landet, forhold som er av spesiell betydning. Det skal vi se bort fra i denne oppgaven: Anta at du er fastlege i en gjennomsnittlig norsk kommune. Anta videre at din pasientpopulasjon er en gjennomsnittlig po.pulasjon. Kommunestyret har vedtatt at dødeligheten og andelen langtidssykmeldte skal målbart ned over en I O års periode. Hvordan vil du prioritere arbeidet med din pasientpopulasjon for å bidra til at målene kan nås? Eller, sagt med andre ord, hvordan vil du fordele det edle innholdet fra din allmennmedisinske karaffel for at festen skal bli mest mulig vellykket? Vi vil gjerne ha besvarelsen strukturert slik: A: Vil du også bruke andre indikatorer eller målestokker for arbeidet ditt? Bør fastlegekollegiet i fellesskap vektlegge an.dre indikatorer for hele kommunen? Hvordan vil du eventuelt monitorere virksomheten for å se at du/dere er på rett spor? B: Du kan naturligvis ikke gjøre alt mulig. Karaffelen må ikke være tom når hedersgjestene kommer. Hvordan vil du prioritere arbeidet for å nå de målene kommunestyret, fastlegene og du selv eventuelt har satt? Eksempler på problemstillinger: Hvilke sykdommer vil du prioritere? Hvordan vil du eventuelt optimalisere arbeidet med hjerte/karsykdommer? Effektive kontrollrutiner og strengt regime? Sekundærforebygging, primærforebygging, eventuelt hvordan? Aktiv oppsporing av diabetikere? Hyppige og strenge kontroller? Hva vil du legge vekt på vedmuskel/skjelettsykdommer? Primærforebygging, behandling, sekundærforebygging? Vil du starte røykeavvenningskurs eller ryggskole? Vil du prioritere arbeid i attføringsutvalg, eller vil du heller starte astmaskole? Skal du arbeide mye med rusproblemer? Hva vil du prioritere i ar.beidet med barna og med de gamle i populasjonen din? Hvor kan du bidra mest i samarbeid, med sosialkontor, PP-tjeneste, bedriftshelsetjeneste, arbeidskontor, trygdekontor, familievern. kontor eller andre? Vil du identifisere flaskehalser i kommunalt apparat, for eksempel fysiote.rapitjeneste eller hjemmesykepleie, og vil du eventuelt prioritere arbeid med å gjøre noe med disse i forhold til kommune-administrasjon/politikere? Vil du identifisere kritiske områder av kommunens politikk for øvrig, gjøre noe med det, og eventuelt hva? Vil du overvåke andrelinje.tjenesten for å se hvor den bør forbedres i forhold til din populasjon? Ventelister, kvalitet på utred.ning og behandling, utskrivningsprosedyrer? Vil du eventuelt prøve å gjøre noe med flaskehalser, og hva? C: Hvilke muligheter tror du fastlegekollegiet i en kommune har for i fellesskap å oppnå mål.bare resultater for folkehelsa? Vi ser gjerne at du kort begrunner valgene og vurderingene dine. De trenger ikke være dokumenterte, men du må eventuelt kunne sannsynliggjøre at de er for.nuftige. Utposten vil i de kommende nummerne bringe flere besvarelser på denne oppgaven. I dette nummeret finner du svaret fra: • Anna Stavdal, leder av NSAM UTPOSTEN NR .2 • 2001 m Den allmennmedisinske karaffel Anna Stavdal, cand.med. 1987. Allmennpraktiker i Oslo fra 1989. Amanuensis li ved Seksjon for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo. Leder av NSAM. Fastlegeordningen (FLO) gir oss muligheten til å foredle og skjenke av de edle dråpene i den allmenmmedisinske ka.raffel på rettferdig og omsorgsfullt vis. De fleste allmennle.gene i landet har fått skjenkebevilling, hver og en skal vi fordele eliksirer på menneskene som mer eller mindre fri.villig står oppført på vår liste.Men vi skal også ha en skvett med oss når vi beveger os utenfor kontoret for å utføre de "offentlige allmennmedisinske oppgavene". Således er all.mennlegen kjøgemeister i to gjestebud . I det kurative ar.beidet har pasienten på eget initiativ oppsøkt legen ut fra et behov for medisin k hjelp. "Listen" er utgangspunktet når tid og andre ressurser skal fordeles. Utenfor kontoret utfører legen oppgaver som direkte er knyttet til kommunens behov for forebyggende helsearbeid og tilsynstjenester. Planleggingen av innhold og omfang av disse oppgavene er et samfunnsmedisinsk anliggende, og bør bygge på en diskusjon med allmennlegene slik at forde.lingen av de edle dråpene sees i sammenheng, om skjen.kingen foregår på timelønn eller gjennom normaltariffen bør ikke gjen peiles i hverken kvalitet eller mengde. I vår kommune har politikerne vedtatt en helseplan. Arbei.det mot nivåer lik landsgjennomsnittet når det gjelder dø.delighet og langtidssykmeldte kan opplagt evalueres med tall over en tiårs periode Et annet spørsmål er i hvilken grad det er legenes arbeid som måles, sannsyneligvis utgjør lege.nes isolerte innsats kun en liten del av resultatet. Oppgaven for fastlegekollegiet er å operasjonalisere denne målsetting for å se hvilken rolle allmennlegene kan ta for å medvirke til at målet nåes. For å legge en kollektiv strategi kreves en felles forståelse hos legene for hva målsettingene betyr. Det første vi må gjøre er å konsolidere allmennlegeutvalget i forhold til oppdraget som gis i helseplanen. Derfor må vi begynne med følgende spørsmål: Hvilke muligheter har fastlegekollegiet i felle.skap til å oppnå målbare resultater for folkehelsa? Allmennlegeutvalget tjener to formål utover det rent fag.foreningsmessige: Det er legenes faglige forum, og det vel.ger legenes representanter til kommunens samarbeids- UTPOSTE Re.2 • 2001 DE I ALLME NMEDfSI SKE KAeRAFFEL m utvalg På denne måten gis legene anledning til å påvirke helsepolitiske prioriteringer. Jeg ser tre hovedoverskrifter for allmennlegeutvalget: 1. Faglig diskusjon om innholdet i kurativ praksis, inkludert bruk av legevakt. Hvilken prioritet gir vi sosialmedisinske problemstillinger i forhold til blodtrykksbehandling av friske? Hvordan sør.ger vi for at grupper med kjent oversykelighet og beskjeden legesøkningsatferd får adekvat legehjelp og behandling for sin diabetes og sin KOLS? Hvordan kan hjemmebesøk brukes som et virkemiddel for rettfredig fordeling av lege.hjelp? Hvilken forskrivingspolitikk har vi når det gjelder B-preparater og hvordan forvalter vi sykmelding for ar.beidsgivers og trygdens regning? Dette er noen stikkord for hva vi som forposter i helsevese.net hele tiden bør diskutere. I FLO er ansvaret i større grad pla sert på den enkelte lege. Desto viktigere blir det å ha en felle basis i et samfunn som stadig endres i retning av økt konsum og privatisering, ikke bare av helsetjenester, men av sosial samvittighet og egen lykke. 2. Innhold, mengde og fordeling av de offentlige allmennmedisinske oppgavene Behovet for legeinnsats i forebyggende helsetjeneste vil va.riere med befolkningens sykelighet til enhver tid. De edle dråper i vår karaffel bør ikke slø es bort på omfattende til.tak som vi ikke kjenner effekten av, eller der effekten er li.ten. Kanskje skal de ritepregede screeningundersøkelsene i regi av helsestasjons-og skolehelstjeneste utføres på kortere tid, slik at ressurser blir frigjort til målrettet case-finding av barn og ungdom som er utsatt for rusrelaterte helseproble.mer. Kanskje er en offensiv mot økt forpliktende samar.beid med sosialtjenesten vel anvendt tid for å øke kontinui.teten i kjeden av offentlige hjelpere om gjerne er i bildet i forhold til barnefamilier med sammensatte problemer. Vi vet at dårlig økonomi, migrasjon og familiesplittelse er blant de faktorer som koder for uhelse. 3. Tiltak utenfor den medisinske arena: Som leger ser vi ofte at med i inske råd er inadekvate når vi kommer til årsakene til folks helseproblemer. Høye effekti.vitetskrav på arbeidsplassen, dårlige boliger, dårlig øko.nomi, utrygg skolevei og vanskelige familieforhold kan ikke behandles hverken med beroligende tabletter, sykmel.ding eller trygd. Når leger snakker sammen er de ofte enige i analysen av årsaker, men er opprådd når det gjelder bote.midler. Gjennom FLOlegens liste kan hver enkelt skaffe seg en oversikt over sykelighet somatisk, psykiatrisk og so.sialmedisinsk. Således blir den brede epidemiologiske over.sikten mere konkret, og kan bruke som et premiss i dia lo-gen med byråkrater og politikere i kommunen: Flere bar.nehageplasser, ikke legg ned ungdomsklubben, opprusting av de kommunale boligene, skolefrokost, Aere sykkel-veier, prioritering av ordentlige toaletter på skolene, norskkurs for fremmedspråklige. Vi kjenner mange av de gode tilta.kene,-som er nødvendige for å opprettholde velferd for alle, men som ikke skal være et helsetjenesteanliggende. Problemet er at stemmen til dem som har mye fra før er sterk nok til at deres behov prioriteres. Legekollegiets opp.gave er her å stå på de vakes side: peke på problemene og årsakssammenhengene, og legge sin samlede tyngde slik at de riktige premisser legges for de politiske beslutningene. Så langt de generelle betraktninger omkring fastlegekolle.giet. Nå til den konkrete situasjonen i vår kommune. Fast.legekollegiet må sette seg inn i hva som feiler folk i kom.munen som helhet: Hvilke diagnosegrupper topper syk.melding -og dødstatistikkene i kommunen? I min kom.mune er hjerte/karsykdommer og trafikkulykker blant de hyppigste dødsårsakene. Blant langtidssykmeldte er mus.kel/skjelettplager og lettere psykiatriske lidelser de hyppig.ste. Gravide ansatt i offentlig sektor i kommunen er nesten uten unntak sykmeldt 12 uker eller mere. Prioi·itering og rettferdighet blir nå to viktige stikkord. For å bidra til å nå helsepolitiske mål av denne karakter, blir prioriteringsddebatten også en debatt om rettferdighet. Legene kommer ikke unna å ta stilling til hva som er en rettferdig fordeling av helsetjenester. Etikkutvalg og regje.ringsnedsatte komiteer kan gi innspill, men i den konkrete virkeligheten er det i den aktuelle populasjon man står overfor som lege, godene skal fordeles. • Det viktigste er å sørge for at dem med størst sykelig.het får et godt legetilbud: pasienter med kroniske syk.dommer med høyere sykelighet enn gjennomsnittet, pasi.enter med sammensatte behov (funksjonshemmede), pa- ienter med stoff-og alkoholproblematikk skal prioriteres. Å sørge for optimal behandling av dem med størst syke. lighet kan bidra til redusert dødelighet på kort sikt. • For å bidra til kommunens målsetting må støtet settes inn i det sekundær og tertiærforebyggende arbeid. Legene skal forøvrig vedta «ressursfokusering» som felles stra.tegi for forebyggende og kurativt arbeid. Et aktivt opp.gjør med medikaliseringen er både til beste for pasiente.nes helsetilstand, og vil frigjøre tid og ressurser til arbeid med høyrisikanter og syke. Andre indikatorer for fastlegenes arbeid/ faktorer som kan monitorere arbeidet: Redusere dødeligheten: • Selvevaluert helse: Data samles ved surveys i forhold til et utvalg av befolkningen, eksempelvis i aldersspennet 30-45 UTPOSTE R.2 • 2001 DEN ALLMEN MED IS I SKE KARAFFEL m år, ved tidspunkt 0, 5 og 10 år i prosjektperioden. Selveva.luert helse korrelerer med sykelighet og dødelighet. Dette blir en slags «negativ indikator» og kan like mye reflek.tere hva legen har latt være å gjøre, som hvilke interven.sjoner som er igangsatt. • Redusert bruk av legevakttjenester er en god indikator på at pasientene er trygge, og at de med alvorlige kroniske syk.dommer, som eksempelvis KOLS, angina pectoris og dia.betes mellitus ,har et godt tilbud hos sin fastlege. Det vil formodentlig redusere dødeligheten. • Redusert antall akutte sykehusinnleggelser vil også speile hvorvidt primærlegene treffer riktig med sine prioriteringer. Om ikke de prioriteringene som gjøres i førstelinje følges opp i sykehuset, er jobben bare halvgjort. For å pleie dialogen mel.lom nivåene i behandlingskjeden er oppret.telse av sykehusallmennpraktikere et viktig virkemiddel. Kanskje kunne slik tjeneste en.dog være en offentlig allmennmedisinsk opp.gave? På den måten sikres et generalistper. spektiv representert i et sykehusvesen som blir stadig mere spesialisert, og som sies å være i krise. Vi må lete etter virkemidler i stafettvekslingen mellom første-og annenlin.jetjenesten. På jakt etter løsning på krisen må det synliggjøres at premissene for aktiviteten i spesialisthelsevesenet legges i primærhelstjenesten; det er der behovet meldes og det er der hovedtyng.den av diagnostikk og behandling skal foregå. Sykehuslegene utfører konsulenttjenester som bestilles av allmennlegene på vegne av pasien.tene. «Skal»-og «bør»e-dekretene fra spesialis.tene bør imøtegåes. Dette gjelder i høyeste grad også den psykiatriske spesialistlegetje. nesten Redusere antall langtidssykmeldte: Vår kommune er rela.tivt liten, og har noen få store arbeidsplas.ser; en av dem er kommunen. Ved å inngå sam. arbeid med de største arbeidsgi.verne om enkelte . problemstillinger kan man oppnå resultater. Hvilke grupper man skal velge er avhengig av demografisek forhold, primært alders-og kjønnssam.mensetning. La oss se på noen: 1. Langstidssykmeldte gravide: Målet må være at gravide med behov for redusert arbeids.belastning eller omlegging av arbeidsoppgaver (sykehjem, barnehager, skole, produksjonsarbeid) holdes i arbeid så lenge som mulig. Ofte er bakgrunnen for sykmelding i svangerskapet «vanlige» svangerskapsrelaterte plager; økt trettbarhet, sårbarhet for tunge løft, mye gange, høyt tempo. Et mål må være bevisstgjøring av arbeidsgivers an.svar for tilrettelegging. Et samarbeid med arbeidsgiver kan også synliggjøre hvordan offentlige etater raskt gjør seg av.hengig av en viss sykmeldingsgrad, og budsjetterer med sy.kepengeinntekt fra trygden for langtidssykmeldte og på den måten sikrer en inntektspost som kan bety balanse i en anstrengt kommuneøkonomi. 2. Muskel/skjelettlidelser: Legene kan foreslå opprettelse av lavterskeltilbud for mosjon/bevegelse, ikke innenfor be.handlingsapparatet, men aktiviteter som krever lavt ut.gangsnivå prestasjonsmessig og som ikke ledes av profesjo.nelle hjelpere. Mye tyder på at «ikke-intervensjon» i snever medisinsk behandlingsforstand i forhold til denne gruppen er av det gode. Om strategien her skal slå til, kreves et nært samarbeid med paramedisinske grupper, fysioterapeuter og kiropraktorer. Det er avgjørende at de involverte opptrer som ledd i en kjede, og ikke som konkurrenter i et marked. Her er det et stort potensial for bedre samhandling, og en grunnleggende diskusjon om hva som er oppdraget er nødvendig også her. Dette utfordrer ledelsen for kommunens helsetjenester. Målet må være å minske avstanden mellom byråkratisk tankegang og praktisk virkelighet.Moderne avguder som omfattende internkontrollsystemer og bunkevis med «auto.riserte» veiledere for smått og stort må kun gis den plass de fortjener som et innspill til arbeidet med organisering og innhold i det pasientrettede arbeidet. Sluttord Tilmålt spalteplass tatt i betraktning: Dette er kun et riss av en mulig tilnærming til oppgaven vi har foran oss. Skjenke.politikk er stridstema i orge -striden omfatter også hvor.dan de edle dråpene i allmennlegens karaffel skal forvaltes. Her er få avholdsfolk -kun festdeltakere, -med forskjel.lige lyster og behov. Som kjøgemeistre og godt vertskap skal vi sørge for alle -hedersgjestene skal være dem som trenger dråpene mest. Hvem det er endrer seg over tid, og må stadig diskuteres av fastlegekollegiet. UTPOSTEN R.2 • 2001