Endokrinologiske problemstillinger i allmennpraksis

Endokrinologiske problemstillinger i allmennpraksis a Endokrinologiske problem.stillinger i allmennpraksis • AV MAGNUS KOLLIND OG JANNIKE REYMERT Endokrinologi er ikke det letteste faget å ha oversikt over. Enten kan diagnosen være vanske. lig å stille eller så kan videre takling av sykdom. mene by på utfordinger som en ikke så lett finner r svar på i lærebøkene. To ganske vanlige kasuis. tikker presenteres i denne artikkelen. Vi har prøvd å reise noen problemtstillinger underveis og har fått endokrinolog Magnus Kollind ved Innherred sykehus til å kommentere disse. For å få best utbytte av teksten anbefaler vi leseren å dekke over teksten fortløpende med et papirark for å stoppe opp og teste seg selv ved hvert spørsmål før svaret leses! (Så er det jo fritt fram om man vil holde sine svar for seg selv eller ikke etterpå!) feilet. Hvis TRAS er forhøyet, er diagnosen Graves sykdom meget sannsynlig, men det kan likevel være Graves sykdom dersom TRAS ikke er forhøyet (det er dog uvanlig). Ikke sjel-den er også anti-TPO høyt ved Graves. Bare høyt anti-TPO kan indikere toksisk fase av autoimmun thyreoiditt (som jo over tid går over i en hypothyreose), se videre nedenfor. KASUS! 46 år gammel kvinne, tidligere frisk, oppsøker deg på kon.toret pga hjertebank. Hun er blitt tynnere enn sist du så henne, virker rastløs. Ved undersøkelse er det bl.a.hvilepuls på 88, regelmessig. Hun er afebril og har ikke halssmerter, og som den gode allmennlege du er mistenker du hypert.hyreose. Laboratioreprøvene bekrefter din mistanke med følgende verdier: TSH under 0,02 og FT4 35,3 (ref. verdier: TSH: 0.4-4.7 mU/1 , FT4: 9-24 pmol/1) Thyroidea palperes normalt stor , uøm og uten knuter. Spørsmål nr 1: Ville du hatt nytte av å måle thyreoidea-anti.stoffer på denne pasienten? Hvis ja, hva kan du bruke sva.ret til? Svar: Måling av anti-TPO(thyreoperoxidase) og TRAS (TSH-reseptor-antistoff) kan gi deg god veiledning i dette til- Her kan det være på sin plass å repetere hva vi vet om disse antistoffene. (Det «vi vet» er hentet fra Sylvi Aanderud og Trine Bjørns bok: Thyroideasykdommer, se omtale sist i artikkelen.) TRAS (TSH-reseptor-antistoff) var det som tidligere het LA TS (longacting thyroid stimulator). Det er et IgG som binder seg til TSH-reseptoren og stimulerer thyreoidea.cellene. I sjeldne tilfeller har dette antistoffet blokkerende, og ikke stimulerende effekt på reseptorene, men det er utenom temaet vårt. TRAS-nivået synker som regel under thyreostatikabehandling. Anti-TPO (antistoff mot thyreoidea peroksidase) sier mest om autoimmun hypothyreose, ikke minst «latent» eller sub-klinisk hypothyreose. Mengden av dette antisttoffet varierer lite, og gjentatte målinger under behandling er ikke nødvendig UTPOSTEN NR.3 • 2001 E DO KR I OLOGISKE PROBLEMSTILLI GER a Spørsmål nr 2: Er det flere aktuelle differentialdiagnoser? Hvilke andre kliniske parametre vil du lete etter? Svar: Pasienten kan ha toksisk knutestruma, og i tillegg til Graves sykdom og toksisk fase av autoimmun tyreoiditt er det en aktuell differentialdiagnose. Knutestruma er det sannsynligvis ikke med tanke på palpasjonsfunnet. I klinik.ken skal man vurdere forekomst av eventuell endokrin of.talmopati (EO), dvs betennelse periorbitalt, i conjunktiva, og/eller intraorbitalt (med ev. exoftalmus, dobbelsyn). Pasi.enten kan ha smerte, irritasjon, rødhet, tårevæske, lysskyhet m.m. EO er spesifikk for Graves sykdom og gir dermed di.agnosen. Endokrin oftalmopati mistolkes iblant som øyein.feksjon, allergi m.m. Mekanismen for denne tilstanden er ikke klarlagt. Kvinnen i kasustikken vår har høyst sannsynlig Graves syk.dom. I enkelte tilfeller oppstår det vanskeligheter med å skille mellom Graves ykdom og autoimmun tyreoiditt i toksisk fase. I så fall kan man rekvirere thyreoideascinti.grafi. Ved Graves sykdom ser man jodopptak, mens thyre.oiditter har nedsatt eller totalt manglende opptak (det dreier seg om en destruksjonsthyreotoksikose med passiv lekkasje av hormoner pga betennelse) Spørsmål nr 3: Ville du behandlet denne kvinnen selv eller henvist/konferert med endokrinolog? Hvilke behandlings.alternativer finne og hvilke ville du anbefalt pasienten? Hvilken risiko innebærer de ulike behandlingsalternati.vene? Hvilke fallgruver finnes i det videre forløpet, og hva ville du gjort for å unngå dem? Svar: Ved Graves sykdom er behandlingsalternativene thy.reostatika, kirurgi eller radiojod. Graves hyperthyreose be.handles i de fleste tilfeller av spesialist i endokrinologi, spe.sielt hvis thyreostatikabehandling er aktuell. Du bør konferere med spesialist eller sende en henvisning så kan man vurdere hvordan behandlingen best gjøres. Ved tegn på EO skal alltid pasienten til spesial i t, både endokrinolog og øyelege, henvis samtidig til begge. Røykere med Graves sykdom har økt risiko for endokrin oftalmopati (EO), men hvis EO ikke foreligger kan man gi radiojodbehand. ling. Pasienter med EO skal i vanligvis ikke gies radiojod, da en.kelte studier har vist at deres endokrine oftalmopati kan forverres av radiojod. Man vet ikke hvorfor det er slik. Radiojodbehandling kan gis til pasienter ned mot 25-30 år (menn eller kvinner) men i Sverige/Norge er det relativt uvanlig at så unge personer blir behandlet med radiojod. Man har hatt viss frykt for utvikling av kreft, men det er ikke vist økt risiko. Kvinner er dog et spesielt problem i fer.til alder; gravide og ammende kvinner skal ikke ha radio.jod. Kvinnen skal ikke bli gravid 6-12 måneder etter radio.jodbehandling. Ved uregelmessig menstruasjon skal det testes for graviditet før behandlingsstart. På bakgrunn av dette bruker jeg ikke gi radiojod till fertile kvinner. De fleste pasienter med Graves sykdom behandles oftest med thyreostatika primært, og man kan etter hvert ta stil.ling til kirurgi eller radiojod. Eldre (over 45-50 år) pasienter av begge kjønn kan man gjerne gi radiojodbehandling pri.mært hvis ikke EO er diagnostisert. Pasienter med residiv etter thyreostatikabehandling skal tilbys kirurgisk behand.ling eller radioaktivt jod avhengig av hva som er enklest. Aggressive sykdomsbilder med eller uten EO som svarer dårlig på thyreostatika bør tilbys kirurgisk behandling. Ag.gressiv EO behøver intensiv behandling med kortison, og det er en spesialistoppgave. Man må unngå hypothyrose ved behandlingen av Graves sykdom da hypothyreose i behandlingsforløpet kan utløse eller forverre en EO. Vi velger vanligvis å starte substitu.sjon med thyroxin 0, I mg x I ca 3 uker etter start av thyreos.tatika. (Gravide har et litt annet opplegg med bare tyreosta.tika i lavest mulige dose). Etter radiojodbehandling kommer hypothyreose hos de fleste pasienter i løpet av det første året. Tette kontroller av fT4 og TSH etter radiojod er derfor viktig, ca hver 6 uke de første 6 månedene, siden ca hver 3 måned opp til ett år etter radiojod. Deretter hver 3-6 måned neste år og deretter ca 1 ggr/år. Obs, de nærmeste månedene etter radiojod er s-TSH supprimert og nivået av s-F-T4 viser hva som hen.der. Start behandling med thyroxin når fT4 er i normal.området og informer pasienten om at thyroxinsubstitusjon er en livslang behandling! Spørsmål nr. 4: Dersom hun hadde feber og halssmerter og du palperte en asymetrisk thyroidea med lett ømhet i den ene lappen, hvilken diagnose er da mest sannsynlig? Hvilke lab.funn ville du da forventet? Svar: Subakut thyreoiditt (deQuervains thyreoiditt). Van.ligvis har pasienten forhøyet SR og/eller CRP, og tilstanden er sannsynligvis viralt betinget. Godt tips: febril pasient med atypiske halssmerter: Palper thyroidea ! Spørsmål nr 5: Dersom hun da hadde subakutt thyreoiditt, skal det behandles i allmennpraksis eller av endokrinolog? Hva er behandlingsalternativene? UTPOSTE R.3 • 2001 E DOKRI TQLOG I SKE PROBLEMSTILLINGER il lPt'Y1,l""·i.r 1'SR/C{{P Svar: Su bak utt thyreoiditt kan behandles i allmennpraksis. Kortisonbehandling er det beste, for eksempel 30 -60 mg predenisolon/dag (startdose avhenger av sykdomsbildet og SR) i langsom nedtrappende dosering under flere uker/ et par måneder. Når den toksiske fasen er over kan noen pasi.enter få hypothyreose. Følg pasienten nøye de neste 6 måne.der. KASUS2 Tidligere frisk 49 år gammel kvinne som siste tid har hatt uregelmessig menstruasjon, føler seg slapp, sover dårlig, har hetetokter og hjertebank. Stabil vekt. Spørsmål m· l: Skal dette utredes eller skal det oppfattes som klimakterielle symptomer? En enkel screening er vel på sin plass, og du tar da? (Spørsmål nr 2:) HB, SR, Lkc, TSH, FT4, FSH, LH, fastende blod. sukker. Eneste patologiske svar er: TSH er under 0, 02 og FT4 15,l (ref.verdier: se ovenfor ) Spørsmål nr 3: Hvilke ytterligere blodprøver ville du nå tatt? Hvilke andre undersøkelser ville du utført? Du rekvirerer thyroideaantistoffer som ikke er påvisbare. Du palperer alltid gl.thyroidea ved slike funn (selv om mange av dine kolleger har glemt dette enkle klinisk vik.tige poenget!), det er lett struma, litt ujevn struktur, og er det da aktuelt med flere undersøkelser? (Spørsmål nr 4:) Svar: Palpasjonsfunnet og lab.bildet taler for knutestruma med ev. klinisk hyperthyreose ( «subklinisk hyperthyreose» ). Manglende påvisbare thyreoideaantistoffer støtter denne diagnosen. Pasienten har ingen lab.funn som ved meno. pause og hennes symptom er sannsynligvis forårsaket av hyperthyreose. Egentlig behøves ingen flere undersøkelser av thyroidea. Ved tvil om pasienten har klinisk hyperthyre.ose kan man behandle med thyreostatika ett par måneder og se på effekten. Ved positiv effekt skal pasienten tilbys de.finitiv behandling (primært radiojodbehandling, alternativt operasjon) ettersom toksisk knutestruma ikke går i regress av seg selv. Ved manglende effekt av thyreostatika sepone.res behandlingen og pasienten følges med thyreoideaprøver regelmessig (ca hver 6.-12. måned) og ved økende sympto.mer. UTPOSTE R.3 • 2001 ENDOK R INOLOGISKE PR OBLEMSTILLINGER UTPOSTEN bladforallmenn. og samfunnsmedisin Sjøbergvn. 32 -2050 Jessheim Tlf. 63 97 32 22 -Fax 63 97 16 25 -E-mail rmrtove@online.no ••••••••• Unn deg et eget eksemplar av UTPOSTEN Det koster kr. 375,-pr år! Jeg ønsker å abonnere på UTPOSTEN: Navn Adresse ........................................................................................................................................................................................ . Poststed ....................................................................................................................................................................................... . Angst for å overse en cancer i dette tilfellet kan minskes med adekvat vurdering og utredning. Knute på halsen og besvær med f.eks smerte i halsregionen, heshet, regionale lymfknuter eller avmagring osv. er meget suspekte funn. Palpasjon av knuter skal gjøres nøye (størrelse, form, struk.tur, adherent til underliggende vev, ømhet mm). Suspekte knuter bør henvises for vurdering av kirurg med erfaring i endokrin kirurgi. Anamnese og status er således meget ve.sentlig. Ultralyd (UL) har liten plass når primærlege skal utrede en sådan pasient. Scintigram gir en viss veiledning, av «kalde» knuter er ca I 5 % maligne, «varme» knuter er nesten aldri maligne, men scintigram utelukker ikke ma.lignitet. Den viktigste undersøkelse ved tumor-utredning er cytologisk undersøkelse (punksjon med aspirasjon). UL kan da gi god veiledning for den som skal punktere for aspirasjonscytologi. Om UL generelt: Skal ikke brukes som rutine-undersøkelse ved utredning av struma eller hypo/hyperthyreose. Hvis man er usikker på om et palpasjonsfunn virkelig representerer en knute kan UL gi informasjon. UL kan skille mellom solid knute eller cyste, men kan ikke utelukke malignitet i disse. Om scintigrafi generelt: Utføres vanligvis med 99Technetium. Også gravide kan undersøkes med scintigrafi. Nytten av scintigrafi er begren- set, og denne undersøkelsen er ikke indisert ved utredning av «struma» eller hypothyreose. Gir ingen sikker informa.sjon om kjertelens størrelse. Kan ikke med sikkerhet skjelne maligne fra benigne knuter, men «varme» knuter er nesten aldri maligne. Dersom det er mistanke om cancer skal pasienten henvises til kirurg uten å avvente resultat av scintigrafi. Følgende indikasjoner gjelderfor rekvirering av scintigrafi: • Ved thyreotoksikose hvis anamnese, klinikk-og lab ut.redning ikke kan gi sikker årsak. (Graves: diffust opptak, toksisk knutestruma: solitært eller multifokalt opptak, tyreoiditt: nedsatt/opphevet opptak). • Mistanke om intrathorakal struma eller ektopisk thy.reoidea vev. • Ev. ved palpabel tumor på halsen og man er usikker på om denne tumor sitter i tyroidea. Relevant litteratur Sylvi Aanderud og Trine Bjøro: Thyroideasykdommer. Univer. sitetsforlaget. 1996. Lilla endokrinologien. Hægg, Olsson og Kjell Asplund. Student.litteratur. J 995. Forfattere: Magnus Kollind, spesialist i endokrinologi, overlege ved Inn- herred sykehus, 7600 Levanger Jannike Reymert, spesialist i allmennmedisin, Bakklandet lege. konto,; 7800 Namsos UTPOSTEN R.3 • 2001