På oppløpssida for bedre selvstyrt læring. Olav Rutles minneforelesning Primærmedisinsk uke 2000

På oppløpssida for bedre selvstyrt læring. Olav Rutles minneforelesning Primærmedisinsk uke 2000 m På oppløpssida for bedre Olav Rutles minneforelesning Primærmedisinsk uke 2000 • AV KRISTIN PRESTEGAARD OG OTTO BRUN PEDERSEN Olav Rutle var meget opptatt av hvordan vi lærer faget vårt og startet prosessen som medførte en endring i regelverket for videre-og etterutdanningen i allmennmedisin. Olav ut.talte at vi måtte «åpne det lukkede rom» ved å åpne våre praksiser for innsyn. Vi burde lære nær praksis, lære av hverandre, få tilbakemeldinger på egen praksis og bruke kollegagrupper til refleksjon, samarbeid og støtte.1 Da Olav døde, var det flere som overtok stafettpinnen for å endre vår utdanning i tråd med hans ideer. Spesialitets.komiteen i allmennmedisin videreførte arbeidet med å en.dre regelverket for vår videre-og etterutdanning. De nye reglene ble vedtatt i 1998 og inneholder en bredere meny av læringsaktiviteter hvor både kurs, gjensidig praksisbesøk og smågruppevirksomhet er blitt obligatoriske. Kjell Nordby utarbeidet en ny mal for gjensidig praksis.besøk for å utnytte potensialet som ligger i å lære av hver.andre.2 Edvin Schei konkluderer, etter å ha prøvd ut en me.tode for gjensidig praksisbesøk, at «praksis læres i praksis» gjennom refleksjon, kompetanseutvikling og nettverksbyg.ging . Ved å delta i SATS-grupper kan vi bedre vår kliniske atferd gjennom refleksjon med kolleger med utgangspunkt i rapport fra egen praksis.' Gjennom det nye regelverket og det varierte videre-og et.terutdanningstilbudet ligger forholdene i dag til rette for en bedre utdanning for oss allmennleger. For at dette skal øke vår kliniske kompetanse og gi endring av vår kliniske at.ferd i ønsket retning, må den enkelte av oss være i stand til å benytte tilbudene på en målrettet måte gjennom selvstyrte læringsprosesser. En av etappene i stafetten for en bedre utdanning var å lage og prøve ut et handlingsprogram for effektivisering av selv.styrt læring, som vi har kalt Strategisk læring. Programmet ble utviklet i prosjektene «Fra kunnskap til handling» og «Kollegabasert etterutdanning i allmennpraksis». Våre re.sultater viser at programmet og begrepene i det blir forstått av allmennleger i Telemark. Strategisk læring kan dermed være et hjelpemiddel til å effektivisere den selvstyrte læ. ringen og bedre kvaliteten av klinisk praksis. Strategisk læring Strategisk læring handler om å fastsette egne læringsbehov, velge aktuelle læringsaktiviteter og vurdere resultatene av læringen. En effektiv selvstyrt læring hviler på følgende tre forutsetninger: 1. At man vet hva man trenger å lære 2. At man vet hvordan man lærer best 3. At man vet hvor man kan lære 1. At man vet hva man trenger å lære -kompetansekartlegging Tradisjonelt har kunnskap vært delt inn i en teoretisk og en praktisk del som for eksempel kunnskaper og ferdigheter, competence og performance, eller artikulert kunnskap og taus kunnskap. Kunnskapsfilosofer har innført følgende tredeling av kunnskap.5 }1 • Påstandskunnskap Dette er basale kunnskaper om for eksempel anatomi, fysiologi og patofysiologi som vi lærer i medisinstudiet. I tillegg er det kunnskaper som er underbygd av forsk.ning eller dokumenterte erfaringer som står som på.stander eller teorier om konkrete forhold. • Ferdighetskunnskap Dette er vår evne til å anvende påstandskunnskap i for eksempel undersøkelse og behandling av pasienter. • Fortrolighetskunnskap Denne kunnskapen utvikles gjennom stadige og tallrike repetisjoner av det kliniske arbeidet. Fortrolighetskunn.skap er grunnlaget for mange av de beslutninger vi tar i det kliniske arbeidet, hvor påstandskunnskapen ikke gir klare svar på våre kliniske problemstillinger. Ut fra våre UTPOSTEN NR.3 • 2001 m selvstyrt læring tidligere erfaringer fra mange lignende situasjoner kan vi på grunnlag av denne kunnskapstypen løse oppgaver på en tilsynelatende intuitiv måte. De tre kunnskapstypene gjelder både på det medisinskfag.lige, administrative, sosiale og personlige området av kli.nisk virksomhet. Den medisinskfaglige kompetansen er kjernen i vår fagutøvelse. Den administrative kompetansen handler om tilrettelegging og organisering av pasientarbei.det. Kunnskaper om kommunikasjon og samhandling med pasienten, deres pårørende og de vi samhandler med, hører t,_ med til den sosiale kompetansen. Kunnskaper om hvordan våre egne holdninger påvirker vårt kliniske arbeid, hører med til den personlige kompetansen. Kunnskapstypene og kompetanseområdene kan stilles opp Figur 2 viser en utfylt matrise med kompetansekravene i i en kompetansematrise (figur I). Matrisen er et verktøy til å behandling av pasienter med cancer prostata i allmenn. definere kompetansekrav knyttet til spesifikke kliniske praksis. Brukt på denne måten kan matrisen være et hjelpe. oppgaver. middel til å bestemme hva man har størst behov for å lære. Slik kan læringen bli både mer spesifikk og målrettet. I hverdagen er det vanligvis ikke rom for å fundere over hvilke kunnskaper vi anvender i arbeidet vårt. Men når vi Kompetansematrisen er utprøvd blant annet i to kollega. møter oppgaver vi strever med, kan det være nyttig å stanse grupper med erfarne allmennleger. Da de fikk den presen- opp og undersøke hvilke kunnskaper vi behersker og tert første gang, uttalte de fleste legene at den var kompli. hvilke vi bør styrke. sert og at de ikke kunne oppdage egne hvite flekker i den forts. s. 18 Figur 2 .. ompetansekrav i behandling av cancer prostata i allmennpraksis Kompetansematrisen Klinisk oppgave: Behandle pasienter med cancer prostata KUNNSKAPSTYPE MEDISINSKFAGLIG KOMPETANSEOMRÅDE ADMINISTRATIVT SOSIALT PERSONLIG PÅSTANDSKUNNSKAP Kunnskap om Kjennskap til ansvars-• utvikling av caprostata fordeling mellom • ulike manifestasjoner • 1. og 2.-linjetjenesten av caprostata • urologisk poliklinikk • prognose av caprostata og smetepoliklinikk • ulike behandlingsformer Trygdemessige rettigheter av caprostata Smertebehandling for kreftpasienter Kunnskap om kommuni.kasjon med kreftpasien.ter og smertepasienter. Kunnskap om tverrfaglig arbeid Kunnskap om hvordan egne etiske normer og holdninger påvirker ens arbeide. FERDIGHETSKUNNSKAP Gjennomføring av smerteutredning Gjennomføring av smerte.behandling Gjennomføring av smerteutredning Gjennomføring av smerte.behandling Evne til å kommunisere md kreftpasienter. Evne til å samarbeide med andre profesjoner Ansvarsfølelse, etisk bevissthet, fleksibilitet i legerollen, nøyaktighet FORl'ROUGHETSKUNNSKAP Innsikt i andre fag-gruppers kompetanse og hvordan arbeidet best kan organiseres Innsikt i andre fag-gruppers kompetanse og hvordan arbeidet best kan organiseres Fortrolig i kommunikasjon med kreftpasienter og med andre profesjoner Forrolighet med å være behandler for alvorlig syke pasienter UTPOSTEN NR .3 • 2001 VALTREX ™ c Valtrex Glaxo Wellcome Antivira/t middel. ATC-nr.: J05AB11 TABLETTER 250 mg og 500 mg: Hver tablett inneh.: Valaciclovirhydroklorid tilsv. valaciklovir 250 mg, resp. 500 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Brilliantblått (E 133), titandioksid (E 171 ). Egenskaper: Klassifisering: Valinsyreester av aciclovir. Omdannes til aciclovir etter peroral absorpsjon. Aciclovir har spesifikk antiviral effekt in vitro mot herpes simplex virus type 1 og 2 , varicella zoster (VZV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) og humant herpes virus 6 (HHV-6). Klinisk effekt er ikke vist mot de to sistnevnte virus. Virus med nedsatt følsomhet for aciclovir kan en sjelden gang ses hos alvorlig immunkompromitterte personer. Kliniske studier tyder på at dette er meget sjelden hos immunkompetente pasienter. Virkningsmekanisme: Aciclovir hemmer syntesen av viralt DNA etter fosforylering til dets trifos.fat. Omdannelsen fra mono-til trifosfat skjer via cellulære kinaser. Aciclovirtrifosfat er en nukleo.sidanalog som ved inkorporering i virus-DNA kompetitivt hemmer DNA-polymerase. Dermed ter.mineres DNA-kjeden, og videre virusreplikasjon blokkeres. Etablert latens i gangliene elimineres ikke, hvilket innebærer at aciclovir ikke hindrer fremtidige residiv. I en klinisk studie var tiden til smertefrihet ved Herpes zoster-infeksjon signifikant kortere etter behandling med valaciclovir sammenlignet med aciclovir. Median tid til smertefrihet var 38 dager ved valaciclovirbehandling mot 51 dager ved aciclovirbehandling. Effekt på smerte er kun vist hos pasienter eldre enn 50 år. CMV-profylakse med valaciclovir i forbindelse med nyretransplantasjon er vist å redusere fore.komst av akutt graft-avstøtning, opportunistiske infeksjoner og andre herpesvirusinfeksjoner (HSV, VZV). Absorpsjon: Biotilgjengelighet av aciclovir fra valaciclovirtabletter ca. 54 %, dvs. 3.5 ganger høyere enn for peroralt aciclovir. 1 g valaciclovir gir gjennomsnittlig maks. plasmakon.sentrasjon av aciclovir på ca. 25,1 µmol/liter (ca. 5,7 µg/ml) etter ca. 1 time og 45 minutter. 500 mg valaciclovir gir en gjennomsnittlig maks. plasmakonsentrasjon av aciclovir på ca. 15 µmol/liter (ca. 3,3 µg/ml). Proteinbinding: Ca. 15 %. Halveringstid: Med normal nyrefunksjon, ca. 3 timer (i plasma). Hos pasienter med nyresvikt er tilsvarende halveringstid omtrent 14 timer. Metabolisme: Valaciclovir omdannes til aciclovir via hydrolyse. Utskillelse: Utskilles i urin hoved.sakelig som aciclovir (mer enn 80%) og 9-karboksymetoksymetylguanin. 1 % av gitt dose vala.ciclovir gjenfinnes i urinen som uforandret legemiddel. Nyretransplanterte pasienter som behand.les med 2000 mg 4 ganger daglig har en maksimal konsentrasjon som er den samme eller høy.ere enn friske frivillige behandlet med samme dose. Estimert daglig AUG er vesentlig større hos nyretransplanterte pasienter. Indikasjoner: Akutte tilfeller av Herpes zoster-infeksjoner hos pasienter med normalt immunfor.svar hvor et alvolig sykdomsforlø,J kan forventes. Alvorlige infeksjoner forårsaket av Herpes sim.plex-virus i hud og slimhinner inkludert primær og residiverende Herpes genitalis. Supprimerende behandling av Herpes genitalis hos pasienter med svært hyppige residiv. Profylakse mot cytome.galovirus (CMV)-infeksjon og -sykdom i forbindelse med nyretransplantasjon. Kontra indikasjoner: Overfølsomhet for valaciclovir, aciclovir eller andre av preparatets innholds.stoffer. Bivirkninger: Gastrointestianale: Kvalme, ubehag i buken, oppkast og diare. Blod: Sjeldne tilfeller }1 av trombocytopeni. Overfølsomhet og hud: Utslett, inkludert fotosensitivitet, urtikaria, pruritus og i sjeldne tilfeller dyspne, angioødem og anafylakse. Nyre: Sjeldne tilfeller av nedsatt nyrefunksjon. Lever: Sjeldne tilfeller av reversibel økning i leverfunksjonstester, i enkelte tilfeller beskrevet som hepatitt. Neurologiske/psykiatri: Hodepine. I sjeldne tilfeller har det vært rapporter på reversible neurologiske reaksjoner som svimmelhet, forvirring, hallusinasjoner. Nedsatt bevisst har vært rapportert, men dette har stort sett vært hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller andre pre.disponerende faktorer. Neurologiske reaksjoner forekommer hyppigere hos organtransplanterte pasienter som behandles med høye doser Valtrex som CMV-profylakse og hos pasienter med ned. satt nyrefunksjon. Andre: Det er rapportert tilfeller av nyreinsuffisiens, mikroangiopatisk hemoly. tisk anemi og trombocytopeni hos alvorlig immunsupprimerte pasienter, spesielt pasienter med langtkommen HIV-sykdom, som har mottatt høye doser (8 g daglig) valaciclovir i lengre perioder. Dette er også observert hos pasienter med samme underliggende sykdom, men som ikke har vært behandlet med valaciclovir. Forsiktighetsregler: Hydrering: Pasienter med risiko for dehydrering bør holdes godt hydrert, særlig eldre og pasienter med lav kreatinin clearance. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejusteringgjennomføres hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon pga. akkumulasjonsrisiko (se Dosering). Eldre pasienter og pasienter med lav kreatininclearance bør holdes godt hydrert. Bruk av høye doser valaciclovir ved nedsatt leverfunksjon: Det mangler data for bruk av høye doser valaciclovir (Sg/dag) hos pasienter med leversykdom. Forsiktighet bør derfor utvises hos denne pasient.gruppen. Graviditet/Amming: Sikkerheten ved bruk under graviditet er ikke klarlagt da erfaring fra men.nesker er utilstrekkelig. En mindre retrospektiv studie på gravide som fikk systemisk behandling i 1. trimester viste ikke økt risiko for fosterskader. Bruk under graviditet bør ungås hvis ikke for.delen oppveier en mulig risiko. Amming: Den aktive metabolitten aciclovir går over i morsmelk. Aciclovir er målt i morsmelk i konsentrasjoner fra 0,6 -4,1 ganger plasmakonsentrasjonen. Etter inntak av aciclovir 200 mg 5 ganger daglig peroralt, er maksimal plasmakonsentrasjon ved stea.dy state gjennomsnittlig 3,1 mikroM (0,7 µg/ml). Dette vil kunne eksponere det diende barn for en døgndose på opptil 0,3 mg/kg/dag. Halveringstid for aciclovir i morsmelk er den samme som i plasma; 2,8 timer. Forsiktighet bør derfor utvises ved bruk av Valtrex ved amming. Døgndoser på 30 mg aciclovir per kg intravenøst brukes imidlertid til behandling av neonatal herpes simplex. Interaksjoner: Aciclovir elimineres hovedsakelig uforandret i urin ved aktiv renal sekresjon. Andre legemidler som gis samtidig, og som konkurrerer med denne mekanismen, kan øke plasmakon.sentrasjonen av aciclovir. Etter inntak av 1 gram valaciclovir; øker cimetidin og probenecid AUG for aciclovir med 20% respektivt 40% ved å redusere renal clearance. Dosejustering anses imid.lertid ikke å være nødvendig på grunn av aciclovirs brede terapeutiske index. Ved bruk av høye doser valaciclovir (Sg/dag) ved CMV-profylakse, må forsiktighet utvises ved samtidig inntak av legemidler som konkurrerer med aciclovirs eliminasjonsvei på grunn av risiko for økt plasmanivå av en eller begge legemidlene eller deres metabolitter. Økt plasma-AUG for aciclovir og den inak.tive metabolitten av mykofenolatmofetil, et immunosuppresivt middel brukt ved transplantasjon, er sett når legemidlene gis samtidig. 1 \. Behandling av Herpes zoster med antivirale midler reduserer zoster.assosiert smerte og risiko for post-herpetisk neuralgi* Valtrex (valaciclovir) er en mer effektiv behandling enn Zovirax eller andre aciclovirpreparater til å redusere zoster-assosiert smerte, og gir mindre risiko for post-herpetisk neuralgi* *ref. Beutner KR, et al. Valaciclovir Compared with Aciclovir for improved Therapy for Herpes Zoster in lmmunocompetent Adults. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995; 39: 1546-1553. :orsiktighet må utvises dersom høye doser valaciclovir gis samtidig med legemidler som påvirker nyrenes fysiologi (for eksempel ciklosporin, tacrolimus). Nyrefunksjonen bør i slike tilfeller følges Kreatininclearance (ml/min) Dosering nøye. > 75 2 g 4 ganger daglig Dosering: Herpes zoster-infeksjoner. 2 tabletter å 500 mg 3 ganger daglig i 7 dager. Beha.ndlmgen 50-75 1,5 g 4 ganger daglig b.0r initieres så snart som mulig etter utslettets frembrudd og senest innen 72 timer. Alvorlige mfek. 25 50 sjoner i hud og slimhinner forArsaket av Herpes simplex-virus: Både ved primærinfeksjon og resi. 10-25 2 ganger daglig div bør behandlingen innsettes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet, aller helst I prodromalstadIet eller når lesjonene begynner å vise seg. Primærinfeksjon: 1 tablett å 500 mg 2 ganger daglig i 5-10 10 eller dialyse 1,5 g en gang daglig dager. Residiverende infeksjon: 1 tablett å 500 mg 2 ganger daglig i 5 dager. Pasienter med nedsatt immunforsvar (for eksempel HIV-pasienter): 2 tabletter a 500 mg 2 ganger daglig i 5-10 d.ager ved primærinfeksjon. Ved residiv: 2 tabletter a 500 mg 2 ganger daglig 1 5 dager. Suppnmerendebehandling av Herpes genitalis: Pasienter med normalt immunforsvar: 1 tablett a 500 mg 1 gang daglig. Pasienter med 1 O eller flere residiv årlig, kan ha ytterligere effekt ved å fordele døgndosen på 2 doseringer, 250 mg 2 ganger daglig: Pasienter med moderat nedsatt immunforsvar: 1 tab lett _ a 500 mg 2 ganger daglig. Proylakse mot CMV-infeksjon og -sykdom ved nyretransplantas1on: Voksne og barn over 12 år: 2 g 4 ganger daglig. Behandlingen innsettes så tidlig som mulig etter transplantasjon. Dosen bør justeres i henhold til kreatininclearance (se dosering ved nedsatt nyre.funksjon). Varighet av behandling er vanligvis 90 dager, men hos høyrisiko-pasienter kan det være nødvendig å utvide behandlingstiden. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon: NyrefunksjonKreatinin clearance (ml/min) Dosering 15-30 15 Herpes zoster 1 g 2 ganger daglig 1 g en gang daglig Herpes simplex: Behandling av infeksjon 500 mg 500 mg 2 ganger daglig 1 gang daglig Supprimerende behandling; Normalt immunforsvar 500 mg daglig fordelt 250 mg daglig på en eller to doser Nedsatt immunforsvar 500 mg 2 ganger daglig 500 mg daglig Til pasienter som gjennomgår regelmessig hemodialyse anbefales samme dosering som til pasien.ter med kreatininclearance 15 ml/minutt, med doseinntak etter at hver dialyse er gjennomført. Kreatininclearance bør følges jevnlig, spesielt i perioder hvor nyrefunksjonen endres raskt, for eksempel etter en transplantasjon. Valaciclovirdosen bør justeres deretter. CMV-protylakse: Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon bør dosen justeres i henhold til tabellen nedenfor: Overdosering/Forgiftning: Det foreligger få opplysninger om overdosering med valaciclovir. Kontakt evt Giftinformasjonssentralen (tlf. 22 59 13 00). Pasienter har inntatt enkeltdoser på opp.til 20 g aciclovir, som kun delvis absorberes fra gastrointestinaltraktus, vanligvis uten toksiske effekter. Tilfeldige, gjentatte overdoser av peroral aciclovir over flere dager, har vært assosiert med gastrointestinale effekter (som kvalme og oppkast) og neurologiske effekter (hodepine og forvir.ring). Behandling: Ved symptomgivende overdosering kan aciclovir utskHles ved hemodi.alyse. Ventrikkeltømming og/eller behandling med aktivt kull kan eventuelt overveies. . . Forskrivningsregel: Supprimerende behandling av genital Herpes simplex skal være instituert av spesialist i dermatovenerologi eller gynekologi. Pakninger og priser: 250 mg: Enpac: 60 stk. 892,50. 500 mg: Enpac: 10 stk. kr 336,50, 30 stk. kr 892,50, 42 stk. kr 1235 80. Priser av 01.2001 Preparatomtale av 07.10.1999. GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline Postboks 4312 Nydalen, 0402 Oslo Telefon: 22 58 20 00 Telefaks: 22 58 20 04 www.gsk.no SELVSTYRT LÆRING m uten hjelp av andre. Det var også uvant for dem å dele opp kompetansen på denne måten. Etter hvert som legene ble mer fortrolige med matrisen, sa de at den utvidet deres opp.fattelse av hva klinisk kompetanse er, og at den ga en nyan.sert oversikt over de aktuelle kliniske oppgavene. Noen av legene uttrykte det på følgende måter: • Matrisen fikk meg faktisk til å se at det var masse jeg allerede behersket innenfor mitt valgte tema -det var en herlig opplevelse • Matrisen gjør at det er lettere å gripe fatt i en eller noen deler av oppgaven som en kan jobbe videre med istedenfor at alt er en suppe. Det ulne og ubehagelige forsvinner • Matrisen var skremmende i starten, men når jeg har fylt den ut en gang, forstår jeg prinsippene med den • Jo lenger ut til høyre jeg kommer i matrisen, dess mer luftig blir tankene mine 2. At man vet hvordan man lærer best -Personlig læringsstil Når man har bestemt seg for hva en skal lære, er neste spørs.mål: Hvordan kan jeg best lære meg dette? Det har vist seg at voksne lærer best gjennom praktiske erfaringer i sitt dag.lige arbeid. I medisinsk pedagogikk brukes ofte Donald Sch6n sin modell for erfaringslæring (figur 3)6 . Pasienten kommer med en klinisk problemstilling som vi reflekterer over. Hva er dette? Har jeg vært borti noe lignende tidli.gere? Vi utformer en ide om hva det dreier seg om og prø.ver den ut i praksis. Erfaringslæringen gjentas om og om igjen slik at vi gradvis utvider vår kompetanse. Leger som vi har intervjuet om dette, bekreftet at det er slik de lærer. En av dem kom med følgende eksempel: Figur 3. Erfaringslæring REFLEKSJON OVER PROBLEMET UTFORMING AV IDEER «Flere kvinner spurte meg om de kunne få østrogener på grunn av postmenopausale plager. På den tiden kunne jeg lite om denne problemstillingen, så jeg spurte mine kolleger på legekontoret om hva de gjorde med dette. Jeg prøvde ut de rådene jeg fikk. Imidlertid var flere av pasientene ikke fornøyde, så jeg rådførte meg med en gynekolog som jobbet på legesenteret. Der fikk jeg flere konkrete råd om hvordan jeg skulle takle dette. Men fortsatt var flere pasienter ikke fornøyd. Selv opplevde jeg det ubehagelig at jeg ikke helt kunne takle dette. Redningen kom gjennom en rapport fra Statens Legemiddeltilsyn om behandling av postmenopau.sale kvinner. Da den kom i posten, var jeg så innstilt på å lære meg dette at jeg leste hele rapporten. Mens jeg leste var det som om alle de løse brikkene falt på plass. Jeg fikk over.sikt over problemstillingen og det var en herlig opplevelse. I dag kan jeg si at jeg har god kompetanse på dette, og jeg bruker den ofte!» Mange kjenner seg igjen i en slik historie. Andre ville ha lært seg dette temaet på en annen måte. Vi vet at erfarings.læring foregår noe forskjellig fra person til person. Noen har sin styrke i refleksjon og logisk tenkning, mens andre foretrekker å prøve ut nye ideer gjennom prøving og feiling. Vi har hver våre vaner og preferanser i forhold til læring. Dette kalles gjerne personlig læringsstil. For leger kan kjennskap til egen læringsstil gjøre det enklere å velge ut de delene av videre-og etterutdannings.tilbudet som gir størst utbytte. Det har nemlig vist seg at tradisjonell utdanning som kurs og forelesninger passer best for individer med en læringsstil som er preget av re.fleksjon og logisk tenkning. Mer interaktive læringsformer som veiledning, praksisbesøk eller kollegagrupper er anta.kelig mest relevante for dem med aktiv og praktisk lærings.stil basert på prøving og feiling (se figur 4 neste side). I programmet for Strategisk læring har vi med et verktøy for kartlegging av personlig læringsstil. Leger som har brukt dette verktøyet synes det er både morsomt og interes.sant. Her er noen av deres uttalelser: • Jeg kjenner igjen læringsstilen min. Jeg skulle gjerne vært mer reflekterende, men jeg liker ikke refleksjon og filosofering • Det var lærerikt å se at vi lærer forskjellig og at jeg lærer på min måte. Nå trenger jeg ikke å stresse med å gjøre det alle andre gjør hvis det ikke er effektivt for meg • Det var moro å skåre læringsstilen. Resultatet stemte overens med det jeg trodde på forhånd UTPOSTEN NR. 3 • 2001 SEL VSTYRT LÆRING m INDIVIDUELL VEILEDNING KOLLEGAGRUPPER PRAKSISBESØK HOSPITERING KOLLEGAGRUPPER REFLEKTERENDE KLINISKE HANDLINGS-KURS HOSPITERING PROSJEKTARBEIDE Figur 4. Personlig læringsstil og tilbud i utdanningen 3. At man vet hvor man kan lære -personlig læringsnettverk Den siste forutsetningen for en effektiv læring er at man vet hvor man best kan lære seg det man har bestemt seg for å lære. Utvikling av vår kliniske kompetanse utvikles ofte i samspill med dem vi samarbeider med. Vi kan spørre kolle.gaen i naborommet om råd, ringe en sykehuskollega, slå opp i lærebøker eller diskutere med andre faggrupper. Vi kan benytte oss av en rekke menneskelige og tekniske ressurser som til sammen utgjør vårt personlige læringsnettverk. Sentralt i nettverket står det lokale fagmiljøet med kolle.gene og medarbeiderne på legekontoret. I tillegg har vi kontakt med sykehus, privatpraktiserende spesialister, an.dre faggrupper og representanter for legemiddelindustrien. Tilbudene gjennom videre-og etterutdanningen hører også med til nettverket med kollegagrupper, kurstilbud og praksisbesøk. Tidsskrifter, lærebøker og Internett er "bibli.oteket" hvor vi kan hente aktuell kunnskap. Pasientene hø.rer også med til læringsnettverket hvor de bidrar med tilba.kemeldinger og refleksjoner over arbeidet vårt (figur 5). Figur 5. Personlig læringsnettverk TIDSSKRIFTER ANDRE YRKESGRUPPER BIBLIOTEK I HELSE-OG SOSIAL.INTERNETT TJENESTEN VIDERE-OG ETTERUTDANNINGS.TILBUD KOLLEGER I ANDRE MASSEMEDIA, DISTRIKTER LEGEMIDDEL INDUSTRI Vi har bedt leger om å tegne og kommentere sine personlige læringsnettverk. Her er noen av deres uttalelser: • Da jeg tegnet mitt nettverk så jeg at min læringsat.ferd har vært meget snever og at jeg har stor mulig.het for å nyansere den avhengig av hva jeg kal lære • Selv om jeg er solopraktiker, er jeg faktisk ikke alene om det kliniske arbeidet. Nettverket viser at jeg har mange med meg. • Jeg henter «kvikk og ferdigtygd» kunnskap fra er.farne leger i mitt læringsnettverk Programmet for Strategisk læring De tre forutsetningene for effektiv læring er sydd sammen i et handlingsprogram vi har kalt Strategisk læring. Program- met beskriver læringen som en trinnvis prosess (figur 6). Prioritere en klinisk oppgave Definere kompetansekrav i forhold til oppgaver Formulere mitt behov for lære Vurdere hvordan jeg lærer mest Jeg mestrer oppgaven Vurdere mulighetene for å lære i mitt personlige læringsnettverk Vurdere resultatene Gjennom.føre planen Figur 6. Strategisk læring Utprøvingen av Strategisk læring viser at det var uvant for legene å prate om sin egen læring. De trengte tid på å forstå programmets modeller og begreper. Da de ble kjent med tankegangen, ble den en viktig base i refleksjonen over egen læring. På samme måte som de kunne diskutere faglige te.maer som astma eller diabetes, hadde de nå fått et ramme.verk og et begrepsapparat som gjorde dem i stand til å dis.kutere egen læring. På neste side er noen av kommentarene fra de legene som har prøvd programmet: UTPOSTEN NR. 3 • 2001 SELVSTYRT LÆRING m • Jeg har blitt bevisst og tryggere på egen læring • Jeg er blitt bevisst på egen læring og på at kombina.sjon av flere læringsmå ter er optimal for meg • Jeg er blitt mer bevisst på å kutte ut tilfeldig lesing av stoff som fort blir glemt • Jeg ser at jeg kan lære på mange måter, men at pro.blemet først og fremst er prioritering og strukture.ring av læringen Hvem har nytte av Strategisk læring? Programmet for Strategisk læring er spesielt egnet i veiled.ningsgrupper. Det gir veileder og utdanningskandidater et felles utgangspunkt for å finne relevante målsettinger i gruppene. Strategisk læring er også egnet for kollegagrupper i etterut.danningen. Programmet gir deltakerne et sett med felles begreper og framgangsmåter som gjør det mulig å konkre.tisere egen kompetanse og personlig bakgrunn med hensyn til å lære. Utfordringer framover Reglene for videre-og etterutdanningen i allmennmedisin faller i dag ganske godt sammen med kunnskap vi har om hvordan leger lærer. Utdanningstilbudene er blitt mer om.fattende, varierte og mer tilrettelagt for selvstyrt læring. Vi har også muligheter til å tilby legene å lære om sin egen læring for å gjøre den mer effektiv. En forutsetning er at at undervisere, tilretteleggere av vår videre-og etterutdan.ning, gruppeledere og veiledere kan ta disse mulighetene i bruk. I dag har Legeforeningen ansvar for utdanning av veile.dere i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedi.sin. Utdanningen er lagt opp slik at veilederne får teoretisk undervisning parallelt med at de starter opp veilednings.gruppene. De møtes en gang i året for å diskutere og lære av hverandres erfaringer og for å få påfyll av nye kunnskaper. Slike læringsnettverk for undervisere, tilretteleggere og gruppeledere er en hensiktmessig arena for å implementere kunnskap og metoder for selvstyrt læring. På den måten kan man gradvis bygge opp den pedagogiske kompetansen. Tiden er nå inne for å bli enige om hvordan vi kan legge forholdene til rette for en bedre selvstyrt læring for den en.kelte lege. Både spesialitetskomiteen i allmennmedisin, spe.sialforeningene i allmennmedisin og Legeforeningen med de fylkesvise kurskomiteer bør samles for å lage en plan for dette. Mye er allerede lagt til rette, men fortsatt er vi på opp.løpssida for en bedre selvstyrt læring. Vi er i mål først når den enkelte lege behersker selvstyrt læ.ring, når gapet mellom teori og praksis er blitt mindre og når vi opplever at læring er morsomt. Artikkelen er skrevet i forbindelse med prosjektene Fra kunnskap til handling og Kollegabasert etterutdanning i allmennpraksis. Begge prosjektene er finansiert av Den norske lægeforenings Kalitetssikringsfond I. Referanser: 1. Rutle 0. Tanker om ny etterutdanning i allmennmedisin. Veilederposten 1995; 2: 12-21. 2. Nordby K. Praksisbesøk hos kolleger i allmennpraksis. Skrift.serie for leger; utdanning og kvalitetssikring, Dnlf 1997. 3. Schei E, Gulbrandsen A, Skjerven T. Praksis læres i praksis. Tidsskr Nor Lægefor 19, 1998; 118:2975-8. 4. Carlsen Tet al. Effektiv læring med data fra egen praksis -erfaringer fra SATS-prosjektet. Tidssk Nor Lægefor 1999; 119: 4306-9. 5. Johannessen KJ. Några tankar om tyst kunnskap. Dialoger 1988; 6: 13-28. 6. Sch6n DA. Educating the reflective practitioner: toward a new design for teaching and learning in the professions. San Francisco: Jossey-Bass, 1987. Kristin Prestegaard,f 1955, spesialist i allmennmedisin, jobber i en 3-lege praksis i Skien. Medlem av Redaksjonsgruppafor Prosedyrepermen i Telemark, veiledningskoordinator i Legefore. ningenfor region Sør. De siste årene jobbet deltid på GRUK med kompetanseutvikling innenfor allmennmedisin. Otto Brun Pedersen,født 1945 har klinisk praksis fra allmennmedi. sin, samfunnsmedisin og psykiatri. De siste årene har hanjobbet på heltid på GR UK medkompetanseutvikling innenfor allmennmedisin, psykiatri og kommunale tjenester. UTPOSTEN NR.3 • 2001