KEL: Finnes det dokumentasjon for klinisk undersøkelse før p-pillebruk?

KEL: Finnes det dokumentasjon for klinisk undersøkelse før p-pillebruk?  KLINISK -EPIDEMIOLOGISKE LÆRESTYKKE m ISK-EPIDEMIOLOGISKE LÆRESTYKKE Steinar Hunskår (f.1956) er professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen og spesialist i allmennmedisin. Han er redaktør for boka «Allmennmedisin» som kom i 1997. Ved Seksjon for allmennmedisin har dei vektlagt klinisk epidemiologi, EBM og kritisk litteraturvurdering i undervisninga si, og Hunskår vil med ujamne mellomrom gje eksempel for lesarane av UTPOSTEN. Finnes det dokumentasjon for klinisk undersøkelse før p-pille bruk? Klinisk epidemiologi har i det vesentlege vore opptatt av diag.nostiske strategiar, behandlingseffektar og risikovurderingar knytta til prognose. Eit felt der EBM og klinisk epidemiologi i li.ten grad har vorte brukt, og.der det i liten grad finst relevant lit.teratur eller gode studiar, er alt det kliniske arbeidet vi gjer i form av kontrollar av kronisk sjukdom, oppfølgjing av medika.mentell behandling og laboratorieprøver eller kliniske undersø.kingar ved oppstart av behandling. Etterkvart er det komme ein del studiar på f.eks. oppfølgjing ved kreftsjukdom, og stort sett har konklusjonen vore det same; tradisjonelle medisinske kon.trollar av kjent sjukdom har vore for hyppige og for omfattande. I allmennpraksis har vi ein lang og god tradisjon for å be pasien.ten komme att dersom noko uventa skulle skje, om behandlinga ikkje vir kar osv. Dette er ikkje så enkelt ved sjukehuspoliklinik.kar eller hos spesialistar der ein enten treng henvising eller ikkje har tradisjon for å snakke med pasientane direkte eller åta i mot dei på kort varsel. Mange omfattande kontrollprogram er difor eit resultat av at organisasjonsforma ikkje er eigna til individu.elle vurderingar, og oppfølgjinga er difor prega av verstefall.stenking utan individuell tilpassing. I andre høve er det forsik.ringsmessige tilhøve eller redsel for feil som gjer at kontrollprogramma vert omfattande. Eit interessant eksempel på det siste, er kva som bør gjerast ved p-pilleforskrivning. Ein typisk tekst frå preparatomtalen i Fel.leskatalogen seier f.eks. at "Før behandling institueres foretas grundig undersøkelse, inkl. mammaeundersøkelse, blodtrykks.måling, samt en grundig familieanamnese. Kontrollen gjentas årlig . ... Kan nedsette glukosetoleransen, og diabetikere bør stå under streng legekontroll. Det samme gjelder pasienter som li.der av sirkulasjons-eller nyresykdom, migrene, epilepsi . ... For.siktighet bør utvises ved bruk til unge kvinner med ikke-stabili.serte cykler." I tillegg har det hos mange legar vore vanleg å gjere gynekologisk undersøkelse, dette er framleis regelen i USA . Konsekvensane av eit slikt omfattande opplegg er vel kjent; mange unge kvinner vegrar seg mot legebesøket, mange bruker mindre sikre prevensjonsmiddel, og det signaliserer stor medi.sinsk risiko ved hormonell prevensjon. I ein oversiktsartikkel i J AMA ny leg (I) har forfattarane vist korleis amerikanske organisasjonar og handlingsprogram varie.rer i sine tilrådingar. Dei viser og ein klar utvikling mot enklare kontrollprogram og mindre risikofokusering dei siste åra. Men framleis er det tilrådingar som omfattar både bryst-og under.livsundersøking. Forfattarane ser også på dokumentasjonen for tilrådingane, og konkluderer med at det er mykje gammal vane og lite evidens. Dei påviser også at det ofte er vikarierande grunngjevingar for tiltaka og tendens til generell medikalisering og risikofokusering. T.d. kan cytologisk prøve jo ha god indika.sjon, men ikkje årleg og heller ikkje knytta til p-pillebruk. Kvaer så konklusjonane? P-pillar er mellom dei best studerte le.gemiddel og vi veit mykje om risikovurderingar knytta til dei. For dei aller fleste kvinner er dei trygge, effektive og godt tole.rerte, og kontrollprogrammet bør spegle dette. For alle gjeld at p-pillekonsultasjonen bør omfatte anamnese og blodtrykksmå.ling. Undersøkingar utover dette er ikkje naudsynte. Basert på sjukehistoria, deler forfattarane så kvinnene i 4 risikogrupper: I.Ingen restriksjonar. Dette vil gjelde dei fleste 2. Fordelane større enn ulempene. Eksempel er alder >40 år, stor.røykarar under 35 år, diabetes utan organkomplikasjonar 3.Spesiell oppfølgjing er naudsynt. Eksempel er hypertensjon (> 140/90 eller behandla), migrene utan fokale utfall hos yngre, amming før 6 mnd postpartum 4.Kontraindisert. Eksempel er brystkreft, gjennomgått DVT, storrøy kar over 35 år, hypertensjon, diabetes med organkom.plikasjonar, koronarsjukdom, migrene med fokale symptom og all migrene >35 år. Klinisk-epiodemiologisk tankegang blir i dette tilfellet altså brukt til å utarbeide konkrete retningsliner for indikasjon og kontroll av medikamentell behandling. Og dessutan kan ein be.grunne eit forsøk på å bli kvitt kliniske vaner utan dokumenta.SJOn. Litteratur: I. Stewart FH, Harper CC, Eilertson CE, Grimes DA, Sawaya GF, Trus.sel! J. Clinical breast and pel vie examination requirements for hormonal contraception. JAMA 2001; 285: 2232-9. 2. Faculty ofFamily Planning and Reproductive Health Care, Royal Col.lege ofObstetricians and Gynaecologists. First prescription of combined oral contraception: recornmendations for clinical practice. Br J Fam Plann 2000; 26: 27-38. UTPOSTEN NR .5 • 2001