Kunnskapsbasert ryggomsorg for allmennleger

Kunnskapsbasert ryggomsorg for allmennleger Kunnskapsbasert ryggomsorg for allmennleger UTARBEIDET AV OVERLEGE FINN Ø, RASMUSSEN, RYGGSEKSJONEN, NEVROLOGISK AVDELING, ULLEVÅL SYKEHUS. Retningslinjene er utarbeidet med basis i den amerikanske praksisretningslinjen for ryggom. sorg, AHCPR 1994 (1, 2), fordi denne oppfyller kunnskapsbaserte krav om vitenskapelig gyldig. het. Den engelske praksisretningslinjen, RCGP 1996 (3) og enkelte nyere systematiske oversikts. artikler ( 4-7) har også vært viktige kilder. Anbe. falingene er forsøkt gitt med vitenskaplig for. ankring etter samme mønster som i AHCPR: A -sterke vitenskapelige bevis, B -moderate vitenskapelige bevis, C -begensete vitenskapelige bevis, D -ingen vitenskapelige bevis. RESYME Når legen vurderer en pasient med akutt vond rygg, bør man primært søke å utelukke alvorlige tilstander ved en fo.kusert sykehistorie og en kortfattet klinisk ryggundersø.kelse der man særlig søker etter RØDE FLAGG. 1. Legen bør gjøre en enkel sortering i tre beskrivende di.agnosekategorier som kan veilede videre tiltak: -Mulig alvorlig sykdom i virvelsøylen eller nevrologisk akuttilfelle (uttalte lammelser eller akutt cauda equina syndrom). -Mulig nerverotsymptomer (isjias) -Uspesifikk vond rygg. 2. Hvis man mistenker alvorlig sykdom i virvelsøylen eller nevrologisk akutttilfelle, bør det tas hånd om umiddel.bart på den mest effektive måten. 3. Pasienter i de to andre diagnosekategoriene i alders.gruppen 20-50 år bør den første tiden behandles med: • Vaktsom observasjon. -Det er ikke nødvendig med bildedannende utredning eller henvisning til spesialist. -Gi beroligende og korrekt informasjon om resultatet av din kliniske undersøkelse og om det godartete for.løpet som du forventer. -Vaktsom observasjon er en «krevende» behandling. Legen må gjennom sin kliniske atferd etablere tillit og allianse med pasienten. Beroligende informasjon er bare effektivt hvis den tar utgangspunkt i og tar hånd om pasientens bekymringer. • Aktiv hvile. -Kroppens egne reparasjonsmekanismer stimuleres best ved å være i mest mulig normal aktivitet innenfor de rammer som smertene setter. Noe avlastning og hvile innimellom kan være nødvendig. -Styrketrening er ikke anbefalt den første tiden. • Enkel symptomlindring. -med medikamenter (paracetamol, ikke-steroide anti.inflammatoriske midler, kodeinholdige analgetika el.ler muskelavslappende midler). -ved egenbehandling med varme-eller kuldepakning. -ved manipulasjon. Man kan vurdere et behandlings. forsøk med manipulasjon innenfor de første 4-6 ukene. 4. Pasienter som ikke er tilbake i normale aktiviteter og ar.beid etter 4-6 uker bør gjennomgå en helhetlig revurde.ring for om mulig å påvise årsaken til forsinket tilheiing. Legen må utelukke spesifikke årsaker til vond rygg som har betydning for håndteringen slik som tumor, infek.sjon, bruddskade eller spondylartritt. Man bør gjøre seg kjent med uheldige ikke-organiske faktorer slik som feiloppfatninger, urealistiske forventninger og psyko-so.siale vansker. • Pasienter med plagsomme utstrålende nerverotsympto.mer i bena. -Kirurgisk behandling kan bli aktuelt hvis man ved bildedannende undersøkelser påviser et patoanato.misk substrat som kan behandles kirurgisk. Legen bør gjøre seg kjent med pasientens egne holdninger til en eventuell ryggoperasjon. UTPOSTEN NR .5 • 2001 a • Pasienter uten plagsomme utstrålende nerverotsympto- mer i bena. Hos flertallet av pasientene besitter vi ikke effektiv spesifikk behandling. Viktige tiltak er gradvis aktivi. sering og opptrening. Behandlingen bør være målrettet. Når målet er tilba. kegang i jobb, er et samarbeid med en velfungerende bedriftshelsetjeneste det mest rasjonelle og effektive tiltaket. I. INNLEDNING/BAKGRUNN Det er dessverre en realitet at vi kun hos ca. 15 % av pasien.ter med akutt vond rygg kan påvise en spesifikk årsak til plagene. Legen kan med basis i anamnese og status presens sortere pasientene til en av tre beskrivende diagnosekatego.rier som kan veilede videre tiltak: 1) Mulig alvorlig underliggende sykdom eller nevrologisk akuttilfelle. 2) Mulig nerverotsmerte (isjias). 3) Uspesifikk vond rygg. Pasienter med mulig alvorlig underliggende sykdom eller nevrologisk akuttilfelle må utredes raskt, eventuelt innleg.ges på sykehus. De øvrige pasientene, som er de aller fleste, kan håndteres med enkle midler uten videre utredning. Opp mot 90% kommer seg fint i løpet av 4-6 uker. De som fortsatt har plager etter 4-6 uker bør gjennomgå en helhet.lig revurdering og eventuell utredning. Denne vil danne ba.sis for en målrettet videre omsorg. Ryggkirurgi er et tilbud for et fåtall og er hovedsakelig aktuelt ved nerverotsympto.mer (isjias) som ikke gir seg. I møte med en pasient med akutt vond rygg bør siktemålet primært være å utelukke alvorlige årsaker. I de aller fleste tilfeller kan det gjøres ved en alminnelig klinisk vurdering med anamnese og status presens der man søker å besvare tre spørsmål: 1) Kommer det fra ryggen? 2) Kan det være en alvorlig underliggende sykdom eller nevrologisk akuttilfelle? 3) Foreligger det nerverotsymptomer (isjias)? I. Kommer det fra ryggen? Både alvorlige og ikke-alvorlige abdominalsykdommer kan simulere rygglidelse. Eksempler er dissekerende aor.taaneurisme, pancreatitt, ulcus penetrans, sykdommer i bekkenorganer og nyresten. Vanligvis er diagnosen enkel hvis man tenker på muligheten. Hvis plagene kommer fra ryggen, kan man sortere til en av de tre overnevnte beskrivende diagnosekategoriene. 2. Kan det være en alvorlig underliggende sykdom eller nevrologisk akutt-tilfelle? Det er særlig kreft, infeksjon, brudd eller nevrologisk akutt.tilfelle som er aktuelle differensialdiagnoser. Prevalensen av noen av disse sykdommene i en uselektert pasientpopulasjon i primærhelsetjenesten er i størrelsesorden: Tumor 0,7%, in.feksjon 0,01 %, bruddskade 4% og spondylartritt 0,3%. Anamnesen er ofte mer nyttig enn status presens for å øke el.ler redusere sannsynlighet for disse sykdommene. Vond rygg på grunn av underliggende alvorlig sykdom er hyppi.gere i aldersgruppene før 20 år og etter 50 år. Den amerikanske praksisretningslinjen (AHCPR 1994) an.befaler rask utredning med vanlig røntgen av ryggen og en.kle blodprøver når man påviser et «rødt flagg». Slik praksis kan resultere i stort forbruk av røntgenundersøkelser, og man bør nok være noe mer restriktiv. Nevrologisk akuttilfelle omfatter akutt cauda equina synd.rom og uttalte lammelser i bena. Akutt cauda equina syndrom: Skyldes vanligvis et stort prolaps i nedre deler av korsryggen som avklemmer alle nerverøt.tene som skal passere fnorbi. Det er alminnelig akseptert at ki.rurgisk behandling for å trykkavlaste nervene bør skje ras.kest mulig. Kardinalsymptomet er forstyrret vannlating, særlig urinretensjon, evt med overflow-inkontinens (en for.størret urinblære kan ofte palperes på abdomen). Men symp.tomer og funn vil ofte avspeile funksjonsforstyrrelse av hele cauda equina nedenfor avklemmingsnivået (jmf. egen boks). Funksjonen i urinblærens detrusormuskel bedømmes en.klest ved å bestemme resturin etter voluntær vannlating. Resturin 100 ml gjør detrusorsvikt usannsynlig, men kan være misvisende når urinproduksjonen er lav eller hvis pa.sienten rømmer blæren med bukpressen. Resturin> 100 ml er uspesifikt og kan skyldes et cauda equina syndrom eller smertebetinget blærehemning. Progrediei-ende parese/paralyse gir mistanke om mekanisk klem på en nerverot som skader nerven og gir gradvis økende funksjonstap.Vær oppmerksom påutvikling av pa.rese/paralyse hos en pasient som akutt blir kvitt sin isjiass.merte, noe som kan bety at smertefibrene ikke fungerer lengre!! Nytten av kirurgisk dekompresjon av skadet nerve avtar raskt med tiden (få døgn). Ved kraftige traumer bør man tenke på mulig bruddskade og ledsagende nevrologisk skade. Polyradikulitt (Guillain Barre syndrom) kan debutere med ryggvondt gjerne ledsa. get av parestesier og lammelser i ekstremitetene.Ved status presens er det ofte lammelser og alltid svake eller utslokkete senereflekser. UTPOSTEN NR.5 • 2001 a RØDE FLAGG ifølge AHCPR 1994 (1,2). Tumor eller infeksjon • tidligere hatt kreft • uforklart vekttap • immunosuppresion • urinveisinfeksjon • i.v. misbruk • langvarig kortisonbruk • ryggsmerter som ikke blir bedre i hvile • alder > 50 år Bruddskade • signifikant traume i forhold til alder • langvarig kortisonbruk • alder > 70 år Akutt cauda equina syndrom eller alvorlig nevrologisk akuttsituasjon: • urin retensjon eller overflow-inkontinens • tap av analsfinkter-tonus eller fecal inkontinens • nummenhet i sete og skritt • global eller progredierende muskelsvakhet i bena 3. Er det nerverotsmerte (isjias) ? Det er gjerne utstrålende smerter i et eller begge ben. Mer enn 90% av prolapsbetinget isjias affiserer enten L5-eller Sl-roten og utgår henholdsvis fra skiven over eller under L5 virvelen. Smerteutstrålingen følger et dermatom, ofte med ledsagende parestesier, nummenhet og eventuelt svakhetsfølelse i benet. Kardinalsymptomet ved lumbal spi.nal stenose er nevrogen klaudikasjon (smerter, parestesier, nummenhet eller svakhet i bena som provoseres av å gå el.ler å stå og som lindres av å sitte eller flektere ryggen). Dermatomutstrålingen og eventuelle nevrologiske funn kan definere hvilken nerverot (-røtter) som er affisert og dermed lokalisere hvor i ryggen årsaken sitter: Ved Sl.isjias er årsaken ofte i L5/Sl-nivå, ved L5-isjias er årsaken ofte i L4/L5-nivå og ved isjias anterior er årsaken ofte i L3/L4 -eller L2/L3-nivå. Isjias syndromene slik vi kjenner dem fra nevrol. avd. Sl-isjias SYMPTOMER Smerter og parestesier til bakside av legg/utside fot/lilletå. Evt. vansker med tågang NEVROLOGISKE «NØKKELFUNN» Motorisk: Plantarmosjon ankel Refleks: Achillesrefleksen Senso1·isk: Utside av hæl/fot L5-isjias SYMPTOMER Smerter og parestesier til utside legg/fotrygg/stortå. Evt. Drop-fot, nedfall i hofte når står på et ben (pos. Trendelenburgs prøve) NEVROLOGISKE «NØKKELFUNN» Moto1·isk: Utoverfører hofte, dorsalmosjon ankel, tåstrekkere. Refleks: Ingen. Sensorisk: Fotrygg mellom 1. og 2. tå Isjias anterior -«gammel manns isjias» SYMPTOMER Smerter og parestesier til forside av lår og legg (dd -hoftebetinget tilstand). Ofte umulig å skille mellom L3 og L4 NEVROLOGISKE «NØKKELFUNN » L4 Motorisk: Knestrekker. Refleks: Patella-refleksen. Sensorisk: Mediale ankelknoke. L3 Motorisk: Knestrekker, hoftebøyer. Refleks: Patella-refleksen. Sensorisk: Innside av kne. Lettere nevrologiske utfall er godartete og indiserer ikke kirurgisk behandling. I Hen.rik Webers klassiske studie som sammenliknet konservativ og kirurgisk behandling av prolapsbetinget isjias, ble det vist at forløpet av nevrologiske utfall var uavhengig av be.handlingstype: Pareser hadde god prognose mens hele 35 % av pasientene hadde lettere sensoriske forandringer ved 10.års oppfølgingen. NB! Prognosen er god. 50% kommer seg i løpet av 2 uker og 70% i løpet av 6 uker. Hos endel tar det lengre tid, men de fleste unngår kirurgisk behandling. Vi anbefaler vanligvis ca. 3 månederseekspekte.rende/konservativ behandling før man eventuelt tilrår ope.rasion. Pato-anatomisk årsak er ofte påvisbar. Skiveprolaps er vanligste årsak i aldersgruppen 30-50 år er og > 90 % utgår fra bevegelsessegmentene over (L4/L5) eller under (L5/Sl) L5 virvelen. Spondylolysel-olisthese er tidlig ervervet og nesten alltid lo.kalisert i L5-vivelbuen. Tilstanden kan være asymptoma.tisk og hos 40-50 åringer er spondylolyse/-olisthese like hyppig hos ryggfriske som hos personer med vond rygg. Relevante isjiassymptomer og -funn uten annen påviselig a anatomisk årsak sannsynliggjør at spondylolisthesen er symptomgivende. Degenerativ lumbal spinal stenose ses særlig i aldersgruppen > 60 år og affiserer ofte flere bevegelsesnivåer, vanligst L4/L5 og/eller L3/L4. Degenerativ glidning (olisthese) kan øke trangheten i spinalkanalen og ses oftest i L4/L5.nivå. Det er uspesifikk vond rygg! Smertene er hovedsaklig lokalisert i korsrygg -eventuelt med diffus utstråling til sete og lår (referert smerte). Alder ved debut er mellom 20 og 50 år. Symptommønsteret har et mekanisk preg, og det er oftest lindring av å ligge. NB! Prognosen er god. Opp mot 90% tolererer normal aktivitet igjen i løpet av 4-6 uker. Tilbakefall er vanlig (opp mot 50%), men har også god prognose. Patoanatomisk årsak lar seg ikke påvise. Røntgenutredning er unødvendig og vil ofte vise foran.dringer av usikker etiologisk betydning. Spesifikk nevrora.diologisk utredning (komputertomografi, magnettomo.grafi) er oftere falsk positiv enn sann positiv! Omkring 20-30% av friske har asymptomatiske skiveprolapser og omkring 20% av asymptomatiske personer> 60 år har radi.ologisk spinal stenose. Uten nerverotsmerte er betydningen av påvist skiveprolaps eller spinal stenose usikker, og nerve.rotavlastende og plassbedrende kirurgi er ikke indisert. Il. OMSORG DE FØRSTE 4-6UKENE Initial vurdering av pasienter med vond rygg Målsetningen er primært å utelukke alvorlige tilstander. Anamnesen er ofte mer nyttig enn status presens. Sympto.mer og funn som kan påvises ved klinisk undersøkelse har begrenset presisjon/pålitelighet (repeterbarhet) og nøyak.tighet (sensitivitet og spesifisitet). Interesserte kan lese mer om det i tabellene på side 19-20. Likevel er anamnese og sta.tus presens tilstrekkelig basis for en sortering til en av de tre beskrivende diagnosekategoriene som kan veilede videre tiltak. Det skaper tillit og allianse når pasienten opplever en omsorgsfull vurdering. Anamnesen AHCPR 1994 (1,2). • Basale opplysninger som alder, symptomvarighet, symptom.beskrivelse, betydningen av symptomer ved aktiviteter og eventuell respons på tidligere behandlinger er viktige opplys.ninger i vurderingen av ryggproblemer (B). • Man bør spesifikt forhøre seg om «røde flagg» med tanke på alvorlige tilstander som kreft, infeksjon, akutt cauda equina syndrom eller fraktur (BIC). • Man bør være oppmerksom på at psykologiske og sosioøkono.miske foi"hold kan påvirke den kliniske vurderingen (syk.domsatferd) og respons på behandling. Det er de1for nyttig at legen gjør seg kjent med slike forhold ( C). Status presens, tilpasset fra AHCPR 1994 (1,2). Status presens veiledes av sykehistorien og kan i de fleste til.feller gjøres kortfattet. Den bør inneholde generell observa.sjon av pasienten, regional vurdering av ryggsøyle og bløtde.ler samt strakt benløft og nevrologisk screening i bena når det foreligger nerverotsymptomer. Generelt er funn ved under.søkelsen av virvelsøylen/bløtdelene rundt mindre pålitelige og nøyaktige enn funn ved nevrologisk undersøkelse. Generell observasjon og regional ryggundersøkelse Sterkt reduserte bevegelsesutslag i ryggen kan støtte en mis.tanke om infeksjon, tumor eller fraktur, men er uspesifikt. Vurdering av ryggens bevegelighet har begrenset diagnostisk verdi, og det er stor variasjon mellom personer både med og uten symptomer. Endel klinikere synes undersøkelse av ryg.gens bevegelser kan være et nyttig parameter i oppfølgingen av en pasient over tid (bedret bevegelighet er et positivt tegn). Lokal banke-eller palpasjonsømhet i virvelsøylen kan være et tegn på infeksjon, tumor eller fraktur, men er igjen uspesifikt. Palpasjonsømhet i bløtdelene omkring virvelsøylen er ganske uspesifikt og har dårlig pålitelighet (reproduserbarhet). Nevrologisk screening i bena hos pasienter med utstrålende symptomer. Allmennlegen kan trygt begrense seg til noen få enkle tester og ha i mente at isjias særlig rammer LS-eller Sl-nerverøt.tene. Strakt benløft strekker på LS-og S 1-nerverøttene. Prøven er positiv hvis det provoseres utstrålende smerter ved 60n° elevasjon (positiv Lasegue's tegn). Enkelte krever at utstrå.lingen skal gå nedenfor kneet ved positiv prøve, og testen blir da mer spesifikk og mindre sensitiv. I stedet for å angi positiv/negativ test, kan man beskrive symptomene som til.kommer ved prøven. Omvendt Lasegue's prøve (kneflek.sjon i mageleie) strekker på L3-og L4-nerverøttene og bru.kes ved isjias anterior. Muskelfunksjonen bedømmes med funksjonstester i stående stilling: Tågang (bakre leggmuskler -Sl), hælgang (fremre leggmuskler -L5), knebøy (knestrekker -L3 og L4). Ved nærmere krafttesting kan man konsentrere seg om «nøk.kelmusklene» for de enkelte nerverøttene: Plantarmosjon ankel (Sl), dorsalmosjon ankel og tåstrekkere (LS), kne.strekker (L3 og L4). Smerter kan påvirke kraftprestasjoner og vanskeliggjøre vurderingen. UTPOSTEN NR.n5 • 2001 m Følesans undersøkes med lett berøring eller stikksans på føt.tene ved mediale ankelknoke (L4), over fotrygg (L5) og langs utside av fot (Sl). Senerefieksene kan være vanskelige å vurdere hvis pasienten spenner seg, men påvirkes ikke av smerter slik som kraft.prestasjonene. L5-nerveroten formidler ingen senerefleks, mens achillesrefleksen går gjennom S 1-roten og patellarref.leksen gjennom L3-og L4-roten. NB! Hvis man mistenker akutt cauda equina syndrom eller nevrologisk akutt til felle, må undersøkelsen gjøres mer om- fattende og inkludere perineum. Behandling i de første 4-6 ukene Når den initiale kliniske vurderingen gir tilstrekkelig mis- tanke om alvorlig underliggende sykdom eller nevrologisk akutt-tilfelle, anbefales rask og målrettet diagnostikk for å avklare tilstanden. I enkelte tilfeller bør det skje ved akutt innleggelse i spesialavdeling. Ved ukomplisert isjias eller uspesifikk vond rygg er det ikke nødvendig med supple.rende utredning i løpet av de første 4 ukene. Ukomplisert isjias og uspesifikk vond rygg har god prog.nose, og kroppens egne tilhelingsprosesser er den viktigste faktoren. Når legen ved sin undersøkelse har utelukket al.vorlige tilstander, må pasienten beroliges om at det ikke er tegn til noe alvorlig galt, og at man kan forvente rask bed.ring. Utstrålende smerter tar ofte noe lengre tid enn lokali.sert korsryggsmerte. Pasientens plager kan lindres ved me.dikamenter, fysikalske tiltak og endringer i aktivitet. Kroppens egne tilhelingsprosesser stimuleres best ved å være i mest mulig normal aktivitet, men samtidig unngå de mest ryggbelastende aktiviteter. Slike aktiviteter er løfting, særlig med bøyning og vridning. Objekter bør holdes nær inntil kroppen ved løft. En del får økte plager av å sitte og bør unngå langvarig sitting og ta pauser innimellom. Noe hvile innimellom kan være nødvendig. Egenbehandling med varme-eller kuldepakning lokalt på ryggen kan gi lindring hos en del. Både sengeleie som be.handling og tidlig innsatt styrketrening kan forlenge forløpet. Manipulasjonsbehandling kan være et effektivt middel til å forkorte akuttforløpet og lindre smertene, men har neppe varige effekter. Et eventuelt slikt behandlingsforsøk bør re- vurderes hvis det ikke har gitt klar bedring i symptomer og funksjon i løpet av en måned. Passive behandlingsmetoder har ellers liten plass. Aktivitet og trening er de viktigste tiltakene for å forhindre tilbakefall og redusere kroniske plager når den mest akutte perioden er tilbakelagt. Terapeutisk hensikt med vanlig brukte behandlingsmeto.der ifølge AHCPR 1994 (1,2). Enkel, individuell informasjon. Den vanligste årsaken til mis.nøye med legers håndtering av ryggplager er mangelfull in.formasjon. Enkel informasjon om ryggproblemer kan re.dusere bruk av medisinske ressurser, redusere pasientens uro og stimulere tilfriskning. kole innebærer et strukturert utdanningsprogram om Ryggs ryggen, vanligvis i gruppe. Hensikten er å gi pasienten in.formasjon om anatomi og det naturlige sykdomsforløp ved ryggplager. Man gir opplæring i prinsipper vedrørende holdning, daglige aktiviteter og idrett og ønsker gjennom det å øke pasientens funksjonsevne og arbeidskapasitet. Medikamenter. PARACETAM0L OG LIGNENDE ENKLE ANAL. GETIKA: Den terapeutiske hensikt er å lindre smerter. NSAIDs: Hensikten er å redusere smerte antagelig gjen.nom å redusere inflammasjon og stimulere tilheiing. MUSKELAVSLAPPENDE MIDLER: Farmakologisk er det van.ligvis benzodiazepiner, andre sedative midler eller antihis.tamin-derivater. Den terapeutiske hensikt er å redusere ryggsmerter ved å dempe muskelspenninger. De vanlige brukte muskelavslappende midler har ingen perifer effekt på muskelspenningen. OPIATER: Den terapeutiske hensikt er midlertidig smerte.lindring. Manipulasjon kan beskrives som en rask, passiv strekk av strukturene rundt et ledd. De utvalgte leddene føres til yt.terstilling og det gis en impulsbelastning. Den terapeutiske hensikt med manipulasjon er symptomlindring og funk.sjonsbedring. Virkningsmekanismen er ukjent. Selvbehandling med kulde eller varme. Den terapeutiske hen.sikt er å gi symptomlindring ved å påvirke betennelse, «muskulære symptomer» eller leddstivhet. Støtabsorberende innlegg i sko. Den terapeutiske hensikt er å redusere ryggsmerter. Korsetter eller belter. Det er forskjellige teorier om hvordan korsetter og belter kan behandle eller motvirke ryggplager: Korsetter kan avlaste ryggen ved å gi økt abdominaltrykk og/eller de kan ha en mekanisk «pass-på»-funksjon som hindrer fremoverbøyninger. Den terapeutiske hensikt for lumbale støttebelter er å redusere smerte og/eller beskytte mot skade. Epidural kortisoninjeksjon. Den terapeutiske hensikt er å re- dusere ødem, betennelse og smerter. m Aktivitetsresh·iksjoner. Hensikten med å foreskrive redusert og det er mer effektivt enn sengeleie eller tidlig innsatt aktivitet, tilpasset arbeid eller sykemelding er å redusere trening. smerteplager. Men man bør søke å opprettholde aktivi. tet for å motvirke fysisk reduksjon. Hovedmålet er å stimu- Trening. Den terapeutiske hensikt er å bedre kondisjon, lere tilheiing uten å forstyrre daglige aktiviteter mer muskelstyrke og bevegelighet og derigjennom redusere enn nødvendig. Kroppens reparasjonsmekanismer stim ule. symptomer, øke funksjonsevnen og forebygge tilbakefall res best gjennom å holde seg i mest mulig normal aktivitet, samt redusere alvorligheten av disse. Tabell. Anbefalinger om initial terapi ifølge AHCPR 1994 (2). Behandlingsform Anbefalt Mulighet Ikke anbefalt Pasient informasjon I) Enkel informasjon om forventet forløp og generelle råd om ryggplager (B) 2) Ryggskole i relasjon til arbeid (C) I) Ryggskole uten relasjon til arbeid (C) Medikamenter I) Paracetamol (C) 2) SAIDs (B) I) Muskelavslappende I) midler (C) 2) Opiater, kortvarig bruk (C) I) Opiater > 2 uker (C) 2) P.o. kortison (C) Fysikalsk behandling I) Manipulasjon i korsryggen i løpet av første måned med symptomer (B) I) Manipulasjon for pasienter med radikulopati (C)' 2) Manipulasjon for pasienter med symptomer > I md (C) 3) Selv-behandling med varme eller kulde (C) 4) Støtdempende innleggsåler i sko hvis pasienten står mye (C) 5) Kor ett for å forebygge i jobb med mye løfting (C) I) Manipulasjon for pasienter med uavklarte nevrologiske utfall (D) 2) Langvarig behandling med manipulasjon (B) 3) Traksjon (B) 4) TNS (C) 5) Biofeedback (C) 6) Skoinnlegg for å korrigere benlengdeforskjell 2 cm (D) 7) Korsett som behandling (D) Injeksjoner I) Epidurale kortisoninjeksjoner når radikulære smerter for å unngå kirurgi (C)' I) Epidurale injeksjoner for vond rygg uten radiculopati (D) 2) Triggerpunktinjeksjoner (C) 3) Ligament injeksjoner (C) 4) Fasettleddinjeksjoner (C) 5) Nåleakupunktur (D) Sengeleie Aktivitet og trening I) Midlertidig unngå aktiviteter som øker mekaniske belastninger på ryggen (D) 2) Gradvis tilbakegang i normal aktivitet (B) 3) Lav-belastende kondisjonstrening (C) 4) Styrketrening av trunkus.muskulatur fra 2 uker (C) 5) Treningskvoter fremfor dosering etter smerte (C) I) Sengeleie i 2-4 dager når kraftig radikulopati (D)' I) Sengeleie > 4 dager (B) 1) Rygg spesifikke trenings maskiner (D) 2) Terapeutisk røyning av ryggmuskulaturen (D) I Ved nevrologisk avdeling på Ullevål sykehus bruker vi ikke manipulasjonsbehandling til pasienter med isjias. 2 En nyc::re meta-analyse og en stor randomisert kontrollen swdie viser at epidural steroidinjeksjon ikke er effektivt for å unngå kirurgisk behandling ( 12,13) . 3 Ved nevrologisk avdeling på Ullev.I sykehus bruker vi sengdeie i 4-6 dager ved en kraftig isjias. UTPOSTEN NR.5 • 2001 m Ill. NÅR VOND RYGG VED.VARER OVER 4-6 UKER Pasienten bør gjennomgå en helhetlig revurdering for å på.vise mulige årsaker til forsinket tilfriskning. Revurde.ringen bør omfatte både organiske og ikke-organiske (psy.kososiale) forhold. Hovedfokus er fortsatt på den kliniske undersøkelse med anamnese og status presens. Mulig spesifikk organisk årsak Det er fortsatt nyttig med de tre beskrivende diagnosekate.goriene for å styre utredning og behandling: 1) Er det en mulig alvorlig underliggende sykdom? 2) Har pasienten plagsomme utstrålende smerter i bena? 3) Er det uspesifikk vond rygg? Med basis av en fornyet og mer omfattende klinisk vurde.ring av pasienten, gjør legen den supplerende utredning som man anser er nødvendig for å usannsynliggjøre spesi.fikke årsaker som tumor, infeksjon, fraktur eller spondy.lartritt eller for å påvise det patoanatomiske substrat for ut.strålende nerverotsymptomer i bena/isjias. Mange vil mene supplerende undersøkelser er unødvendig hos pasienter i aldersgruppen 20-50 år som har et klinisk bilde med uspesi.fikk vond rygg. Supplerende utredning vil ofte dokumen.tere uspesifikke forandringer med usikker relasjon til pla.gene, og for enkelte pasienter kan det virke negativt. ET VIKTIG SPØRSMAL ER OM PASIENTEN HAR UTSTRALENDE NERVEROTSMERTER (ISJIAS) Da kan nemlig kirurgisk isjiasbehandling være en mulig.het. Utredning / diagnostikk Laboriatorieprøver. AHCPR 1994 (1,2). Enkle blodprøver som hemoglobin, hvite, SR, CRP og urin.prøve er billige og nyttige initialtester ved mistanke om ryg.grelatert tumor eller infeksjon. Bildedannende undersøkelser. Vanlige røntgenbilder. Gir grunnlag for å vurdere akseforhold, høyde og form på virvellegemer og skiver, bentetthet og benstruktur, grovt inntrykk av bløtdeler. Hovedhensikt med å rekvirere van.lig røntgen av ryggen er for å utelukke brudd, infeksjon, tu.mor eller betennelse (spondylartritt). Screening-preget bruk av vanlig røntgen hos personer 50 år gir sjelden kli.nisk nyttig informasjon som ikke var mistenkt ved anam.nese og status (1 uventet og betydningsfullt funn per 2500 undersøkelser). Vanlige røntgenbilder av ryggen viser ofte uspesifikke forandringer som kan påvises omtrent like hyp-pig også hos asymptomatiske personer. Eksempler på det er degenerasjon, spondylose, spondylolyse/-olisthese, spina bi.fida, overgangsvirvel og Scheuermanns sykdom. Påvisning av slike uspesifikke forandringer kan virke uheldig sykelig.gjørende for enkelte pasienter. Vanlig røntgen av ryggen utsetter reproduksjonsorganer for betydelige stråledoser. Konklusjon AHCPR 1994 (1,2): • Vanlige røntgenbilder av ryggen er nyttig for å påvise og be.skrive frakturer ( C). • Vanlige røntgenbilder kan ikke alene utelukke tumor eller infeksjon (lav sensitivitet). Hvis enkle blodprøver (Hb, SR, hvite, CRP) i tillegg er normale, er tumor eller infeksjon lite sannsynlig. • Vanlige røntgenbilder er ikke nyttige for å diagnostisere år.sak til nerverotaffeksjon. • Rutinemessig bruk av vanlige røntgenbilder i løpet av første måned er ikke anbefalt (C). Konklusjon RCGP 1996 (3): • Selv ved langvarig vond rygg er vanlige røntgenbilder ikke rutinemessig indisert, men kan være nyttig 1) hos unge for å utrede mistanke om spondylolisthese, spondylartritt etc. og 2) hos eldre for å utrede mistanke om fraktur. Komputertomografi (CT), magnettomografi (MR) eller myelografi. Gir grunnlag for å vurdere spinalkanalen og innholdet i den. Hensikten med disse undersøkelsene er å påvise pato.anatomiske tilstander som kan behandles medisinsk eller kirurgisk. Asymptomatiske forandringer er vanlig og funn må derfor sammenholdes med det kliniske bildet. U ndersø.kelsene benyttes særlig i en av tre kliniske situasjoner: 1) Ryggrelaterte bensymptomer og klinisk spesifikk påvis.bar nerverotaffeksjon hvor symptomene er så uttalte at man vurderer kirurgisk behandling. 2) Nevrogen klaudikasjon og andre symptomer og funn forenlig med spinal stenose der symptomene er så uttalte at man vurderer kirurgisk behandling. 3) Funn ved klinisk undersøkelse eller ved andre tester som indikerer andre alvorlige tilstander i virvelsøylen (som cauda equina syndrom, fraktur, infeksjon, tumor eller annen masse-lesjon/-defekt). Konklusjon AHCPR 1994 (1,2): • Ved nevrologisk akutt-tilstand eller sterk mistanke om alvor.lig underliggende sykdom anbefales umiddelbar utredning med CT, MR eller myelografi. Det skjer oftest i samråd med kirurg (C). • Rutinemessig bildedannende utredning er generelt ikke an.befalt i løpet av første måned når det ikke er røde flaggfor al.vorlig underliggende sykdom. Etter 1 måned med symptomer er bildedannnende utredning akseptabel når man vurderer ki- rurgisk behandling ( eller for å utelukke mistenkt alvorlig til. stand) (B). Konklusjon RCGP 1996 (3): • Ved nevrologisk akutt-tilstand ellei· sterk mistanke om alvor.lig underliggende sykdom gir MR mest informasjon og fore.trekkes når det er praktisk mulig. • CT eller MR er nyttige undersøkelser i utredningen av mis- lykket konservativt behandlet isjias, vanligvis når tilstanden har vart i 4--6 uker. Skjelettskintigrafi Man gir intravenøs tilførsel av radioaktive stoffer som tas opp i metabolsk aktivt benvev. Gamma detektorer kan re- gistrere områder med økt opptak. Hensikten med undersøkelsen er å påvise okkult fraktur, infeksjon eller benmetastaser i virvelsøylen og å skille dem fra vanlige godartede tilstander som degenerasjon. Skjelett.skintigrafi er en moderat sensitiv test for å påvise tumor, in.feksjon eller okkult fraktur hos pasienter med ryggsmerter, men kan ikke fastsette diagnosen. Derfor må oftest en posi.tiv undersøkelse bekreftes med andre diagnostiske meto.der. Konklusjon AHCPR 1994 (1,2): • Skjelettskintigrafi anbefales i utredningen av akutte rygg.problemer når man på basis av klinisk undersøkelse, labora.torieprøver eller vanlig røntgen mistenker tumor, infeksjon eller okkult fraktur (C). Mulige ikke-organiske faktorer Anamnesen og status presens er viktigst. Det kan være for.nuftig å danne seg et bilde av både ressurser og problemer (for eksempel forholdene i hjem og på arbeidssted, indivi.duelle forhold som angst, depresjon, tendens til somatise.ring og feiloppfatninger). En del klinikere finner nytte av å bruke smertetegning eller spørreskjemaer for å evaluere disse forholdene nærmere. Hvis man påviser spesifikke pro.blemer, må man søke å påvirke disse på den mest effektive måten (det kan være informasjon for å fjerne feiloppfat.ninger, hjelp til å påvirke forhold på arbeidssted, medika.mentbehandling av depresjon m.m.). Konklusjon AHCPR 1994 (1,2): • Sosiale, økonomiske og psykologiske faktorer (ikke-organiske faktorei) kan i betydelig grad endre pasientens respons på ryggsymptomer og på behandlingen av symptomene (D). • Når pasienter, uten alvorlig underliggende sykdom, ikke gjenvinner toleranse for vanlige aktiviteter, bør allmennle- gen utrede om det foreligger urealistiske forventninger eller psykososiale vansker. Dette bør skje før legen eventuelt hen- viser til mer omfattende evaluering eller behandling (D). • Ikke-organiske faktorer har negativ betydning for resulta.tene av forskjellige intervensjoner (inkludert kirurgisk be.handling), men det er foreløpig ikke definert spesifikke og ef.fektive tiltak som kan påvirke disse forhold og dermed forbedre behandlingsresultatene. Det er vedvarende uspesifikk vond rygg! Flertallet av pasientene har uspesifikke plager og utgjør en heterogen gruppe med forskjellige mulige årsaker. Diag. nostisk subklassifisering er likevel ikke nyttig for å plan- legge videre behandlingsopplegg. Tvert imot kan det ha ne. gative effekter å benytte diagnostiske merkelapper med usikker gyldighet fordi det signaliserer en kunnskap om mulige årsaker som vi ikke besitter. Behandlingen blir i ho- vedsak uspesifikk og viktige tiltak er gradvis aktivisering og opptrening. Men behandlingen bør være målrettet. Når tilbakegang i arbeid er siktemålet, kan det være mest rasjo.nelt å søke et samarbeid med bedriftshelsetjenesten. Aktuelle tiltak kan være: Opptrening hos fysioterapeut er en mye brukt behandling og et naturlig første valg. Hovedvekten må være på opptrening og instruksjon fremfor passive behandlingstiltak. Det er et åpenbart problem at treningen ofte skjer uten noen relasjon til det arbeidet og de arbeidskrav pasienten skal tilbake til. Henvisning til ryggspesialist er særlig aktuelt hvis allmennle.gen føler seg usikker og vil be om en second opinion. Dess.verre rår heller ikke spesialister over effektive og spesifikke tiltak for denne pasientgruppen. Spesialistkompetanse er heller ingen garanti for at pasientene får kunnskapsbasert vurdering og behandling. Arbeidsplassrelatert opptrening og ryggskole. Eventuell tilrette.legging av arbeid. Arbeidsplassrelaterte intervensjoner i samarbeid med bedriftshelsetjenesten er sannsynligvis det mest effektive tiltak når hensikten er tilbakegang i jobb. Aktiv sykemelding bør være et godt virkemiddel for å igangsette arbeidstrening. Tverifaglig behandling/rehabilitering. Fagfolk fra psykolo.giske og somatiske disipliner kombinerer sine kunnskaper og tilrettelegger en sammensatt intervensjonspakke. Tverr.faglig teamarbeid er særlig vanlig ved rehabiliteringsinsti.tusjoner og brukes også ved enkelte smerteklinikker. Slik behandling er ressurskrevende. Det er ikke klart hva som er de mest effektive delelementer i slike intervensjoner. Kirurgisk isjiasbehandling Prolapsoperasjnon Den terapeutiske hensikt er å trykkavlaste en symptom- givende nerverot ved åta bort prolapser som trykker på ner- UTnPOSTnEN NR.nS • 2001 m ven. Med andre ord er inngrepet ikke en operasjon for pro.laps, men en operasjon for isjias. I vår rådgiving til pasienter med vedvarende isjias baserer vi oss mye på resultatene fra Henrik Webers 10-års oppføl.gingsstudie der han sammenliknet konservativ og kirur.gisk behandling hos 280 pasienter med prolapsbetinget isjias hvorav 126 fikk behandling etter randomisering. Noen av hans viktige resultater er: 1) Generelt resultat • 4/5 av de som var vellykket konservativt behandlet etter 1 år ble bra i løpet av 3 første mnd. • Etter 1 år var operasjon signifikant bedre enn konserva.tiv behandling. • Etter 4 år var operasjon fortsatt bedre, men ikke lengre statistisk signifikant. • Etter 10 år var det omtrent identisk resultat i de to grup. pene. Men forutsetningen for disse resultatene var at de pasienter som ikke hadde tilfredsstillende bedring ved konservativ behandling ble tilbudt operasjon. 2) Nevrologiske utfall • Pareser hadde god prognose uavhengig av behandling. • Hele 35 % hadde sensoriske utfall ved 10 års kontroll uavhengig av behandling. 3) Vedvarende arbeidsuførhet Etter 4 år Etter 10 år Random. til konservativ behandling Random. til kirurgisk behandling 12% 5% 12% 13% 4) Tilbakefall i løpet av 10-års perioden • Ca. 20% i begge grupper hadde tilbakefalle. 5) Tidspunkt for operasjon • I totalmaterialet på 280 pasienter var det ingen signifi.kant forskjell i generelt resultat hos de tidlig opererte (et.ter 2 uker) versus de forsinket opererte (etter gj.snitt 7,5 mnd.) ved 4-års oppfølging. 6) Vedrørende psykososiale vansker • Selv om psykososiale vansker var en negativ faktor totalt sett hadde pasienter med slike vansker bedre resultat ved kirurgisk behandling enn ved konservativ behandling. Konklusjon AHCPR 1994 (1,2): Kirurgisk behandling av prolaps betinget isjias: • Det er anbefalt at allmennlegen kan diskutere videre be.handlingsalternativer med pasienten som har isjias etter ca 1 måneds konservativ behandling. Legen bør vurdere hen.visning til spesialist når alle de følgende forutsetninger er til stede: 1. Isjiasen er kraftig og funksjonshemmende 2. Isjiassymptomer vedvarer uten bedring eller med progre.s;on 3. Det er kliniske tegn på nerverotaffeksjon (B) • Standard diskektomi og mikrodiskektomi har likeverdig effekt i behandlingen av skiveprolaps (B) • Kymopapain er akseptabel behandling, men er mindre ef.fektivt enn diskektomi (C) • Perkutan diskektomi er mindre effektivt enn kYmopapain og er ikke anbefalt (C) Kirurgisk behandling av lumbal spinal stenose Spinal stenose omfatter tranghet for nerverøtter og/eller cauda equina i spinalkanalen sentralt eller lateralt i re.cesser og/eller foramen. Spinal stenose er vanligvis en de.generativ tilstand som rammer pasienter > 60 år. Til.standen ses også hos yngre pasienter med kongenitt trang spinalkanal, men det er sjelden. Kardinalsympto.met ved uttalt lumbal spinal stenose er nevrogen klaudi.kasjon (smerter i bena som provoseres av å gå eller av å stå og som lindres av å sitte eller flektere ryggen). Symp.tomene ved uttalt spinal stenose kan enten forbli uen.dret, bli gradvis verre eller bli bedre med tiden. Opera.sjon for lumbal spinal stenose er vanligste ryggoperasjon hos personer> 65 år, og de fleste som blir operert har hatt sine plager > 1 år. Konklus;·on AHCPR 1994 (1,2): • Eldre pasienter med spinal stenose som kan fungere adekvat i daglige aktiviteter kan håndteres med konservativ behand.ling. Kirurgisk behandling bør vanligvis ikke vurderes i løpet av de 3 første måneder med symptomer. Beslutninger om be.handling bør ta hensyn til pasientens livsstil, pasientens egne preferanser, andre medisinske problemer og risikoen ved et eventuelt inngrep (D). • Beslutning om kirurgisk behandling av pasienter med spinal stenose skal ikke kun basere seg på røntgenfunn, men må ta hensyn til graden av vedvarende symptomer med nevrogen klaudikas;·on, funksjonsbegrensninger og påviselige nevrolo.giske utfall (D). Litteratur I. Bigos S, Bowyer 0, Braen G, Brown K, Deyo R, Haldeman S et al. Acute low-back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR Publication no 95-0642. Rockville, MD: Agency for Heath Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, December 1994. 2. Bigos S, Bowyer 0, Braen G, Brown K, Deyo R, Haldeman S et al. Acute low back problems in adults: Assessment and treatment. Quick reference guide no. 14. AHCPR Publication no. 95-0643. Rockville, MD: Agency for Heath Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department ofHe.alth and Human Services, December 1994. 3. Waddell G, Peder G, Mclntosh A, Lewis M, Hutchinson A. m Low back pain evidence review. London: Royal College of General Practitioners, 1996. 4. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268: 760-5. 5. van Tulder MW, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM. Spi.nal radiographic findings and nonspesific low back pain. A sys.tematic review of observational studies. Spine 1997; 22: 427-34. 6. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treat.ment of acute and chronic nonspecific low back pain. A syste.matic review of randomized controlled tri als of the most common interventions. Spine 1997; 22: 2128-56. 7. van der Weide, Verbeek JHAM, van Tulder MW. Vocational outcome of interventions for low-back pain (systematic re.view). Scand J Work Environ Health 1997; 23: 165-78. 8. Weber H. Lumbar disc herniation. A prospective study of TILLEGG prognostic factors including a controlled trial. Part I. J Oslo City Hosp 1978; 28: 33-64. 9. Weber H. Lumbar disc herniation. A prospective study of prognostic factors including a controlled trial. Part II. J Oslo City Hosp 1978; 28: 89-120. JO. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation.Spine 1983; 8: 131-40. 1 I. Weinstein JN. Clinical crossroads. A 45-year-old man with low back pain and a numb left foot. JAMA 1998; 280: 730-6. 12. Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: A systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995; 63: 279-88. 13. Carette S, Leclaire R, Marcoux S, Morin F, Blaise GA, St.-Pierre A et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to her.niated nucleus pulposus. New Engl J Med 1997; 336:1634-40. Tabell 1. Estimert nøyaktighet av faktorer fra anamnesen hos pasienter med sykdommer i virvelsøylen som kan forårsake vond rygg ( 4). Sykdom som skal ooodages Kreft Anamnese Alder . 50 år Tidligere hatt kreft Uforklart vekttap Ingen bedring i løpet av en måned med behandling Ingen bedring ved sengeleie Smertevarighet > 1 måned Alder . 50 år eller tidligere hatt kreft eller uforklart vekttap eller svikt av konservativ behandling Sensitivitet 0,77 0,31 0,15 0,31 > 0,90 0,50 1,00 Spesifisitet 0,71 0,98 0,94 0,90 0,46 0,81 0,60 V ertebrogen osteomyelitt I.V. rusmisbruk, urinveisinfeksjon eller hudinfeksjon 0,40 1IT Kompresjons.fraktur Alder . 50 år Alder . 70 år Traume Kortisonbruk 0,84 0,22 0,30 0,06 0,61 0,96 0,85 0,995 Skiveprolaps Isjias 0,95 0,88 Spinal stenose Neurogen klaudikasion Alder . 50 år 0,60 0,90 IT 0,70 Anky loserende spondvlitt 4 av 5 positive responser på screeningspørsmåI2 Alder ved debut ::; 40 år Smerten bedres ikke i ryggliggende Morgenstivhet i ryggen Smertevarighet . 3 måneder 0,23 1,00 0,80 0,64 0,71 0,82 0,07 0,49 0,59 0,54 1 IT -ikke tilgjengelige data. 2 De fem screeningspørsmålene var: 1) Start av vondt i ryggen før 40 års alder? 2) Startet plagene gradvis? 3) Har plagene vedvart i minst 3 måneder? 4) Er det morgenstivhet? 5) Er det bedring ved trening? UTPOSTEN NR.5 • 2001 m Tabell 2. Estimert nøyaktighet av faktorer i anamnese og status presens hos pasienter med mistenkt skiveprolaps (4) Sensitivitet Spesifisitet .. Forhold fra anamnesen Isjias 0,95 0,88 Forhold fra status presens lpsilateral strakt benløft (SLR) 0,80 0,40 Pos. når bensmerter orov. 60 ° Krvsset strakt benløft 0,25 0,90 Pos. når orov. smerte i motsatt ben Parese for dorsalmosion ankel 0,35 0 70 Prolaos vanligvis i L4/L5-nivå Parese for stortåstrekker Prolaps i L5/S1-nivå (60%) 0,50 0,70 L4/L5-nivå (30%) Svekket achillesrefleks Prolaps vanligvis i L5/S1-nivå 0,50 0,60 Utslokket refleks øker spesifisitet Redusert sensibilitet Område var dårlig prediktor av 0,50 0,50 orolaos-nivå Patellarefleks 0,50 --Kun for høverelim:rende orolapser Parese for ankel olantarmosion 0,06 0,95 Parese for knestrekker 0,01 0,99 What Is the back paln due to? l A problem in lhe back A problem ellowhenJ ---. DIAGNOSE AND MANAGE (eg. abdomen, G-U, syslcmic) Is there a spinal cord or cauda equina Jesion? Sphincter disturbance Gail distwbance Saddle anaesthesia Back pain diagnostic triage • Possible serious spinal pethology REDFLAGS Presenwion age 20 or >55 Non-mechanical pain Thoraclc pain PH-can:inoma. •leroids. HIV Unwell, weisht loss Widespread neurology SlrUClllm deformity Unilllerlll les paiø > LBP Radiates to foot or toes Numbness & anaesthesia in same disttibullon SLR rqm,duces les paiø Localised neurology APPROPRIATELY EMEROlil'ICY REFERRAL TOA SPINAL SUROEON .onage 20-SS yean Lumbosacral, buttocks & thiat,s "Mecbanical" paiø Patientwell PRIMARY CARE MANAGEMENT (see Figure SJ the severe or progressive motor weakness? -4!1 _ --tv.ESj : ......._,...,._....., ______ __ PRIMARY CARE MANAGEMENT t Is it settllng? NO YES CONTINUED PRIMARY CARE MANAGEMENT . RETURN TO WORK URGENT SPECIALIST SPECIALIST REFERRAL REFERRAL Fig. 2. Flyt-diagram for diagnos.tikk av pasienter med vond rygg med eller uten isjias ifølge RCGP 1996 (3) UTPOSTEN NR.5 • 20 01 m Fig. 1 . Allmennlegens håndtering av uspesifikk vond rygg ifølge RCGP 1996 (3). Is the patient acutely distressed? YES NO i PRJMARY CARE MANAGEMENT OFSIMPLEBACKACHE Provide rcassurance: .. nothing dangerous .. "expect rccovery" S ymptomatic mcasurcs: local ice or heat analgesics, NSAIDs avoid best rest stay activc ... t PRIMARY CARE MANAGEMENT OF SIMPLE BACKACHE & AClITE DISTRESS- Provide reassurance: "nothing dangerous" "expect rccovery" X-ray & specialist not required Sympto,matic measurcs: local ice or heat analgesics, NSAIDs muscle rcl11J1ants 2 / 52 avoid narcotics if pos- 2 / 52 Modified acitivities s acute distress settling? ·v_ES_j . _ f NO -----------------PHYSICAL THERAPY OR AClITE PAIN Is the pain settling, eveil if still present? SERVICE YES .O . " Adjust analgesics Consider manipulation Progressive! increase activity ·Adjust analgesics .Progressively incrcase activities Is functiion improving, even if still with some pain? . l YES . RETURN TO WORK OR Consider physical therapy Is function improving, even if still with some pain? YES RETURN TO WORK OR i ·.----------NORMAL ACTIVITY NO Review diagnostic triage REASSESS Consider X-ray & ESR Psychosocial & vocational " l+VE REFER OR MANAGE " APPROPRIATELY -VE CONTINUED PRIMARY CARE MANAGEMENT Patient information & advice Alternative symptomatic measurcs Active rchabilitation Is function improving, even if still with some pain? . lYES . RETURN TO WORK "OR NORMAL ACTIVITY NO •+ CONSIDER SECOND OPINION OP WITH SPECIAL INTEREST "I f Is function still improving, even with some pain? NORMAL ACTJVITY FAILED Pf1MARY CARE MANAGEMENT SEC ONDARY CARE REFERRAL TO BACKPAIN REHABILITATION SERVICE UTPO STEN NR.5 • 2001