Tenk først– skyt etterpå!

Tenk først– skyt etterpå! m Tenk først-skyt etterpå! AV GUNNAR STRØNO En god allmennpraksis må ha tilgang til god røntgenser-Den første tabellen viser en oversikt over anbefalte under- vice. Det er klart. Men er det alltid like klart ·hvorfor vi, og søkelser ved korsryggsmerter. Tabellen er i hovedsak basert sykehuskollegaene våre, for den saks skyld, rekvirerer alle på engelsk ekspertkonsensus, men ser ut til å være i god disse bildene? overensstemmelse med hva norske spesialister mener. Man Røntgenundersøkelser av lumbalcolumna Klinisk problem Undersøkelse Anbefaling (grad) Kommentar Kronisk korsryggsmerte uten «røde flagg» (uten mistanke om infeksjon eller neoplasme) Konvensjonell røntgen MR! eller CT eller nucleær-medi insk undersøkelse (NM) Ikke rutinemessig indisert (C) Spesialisert undersøkelse (C) Degenerative forandringer er vanlige og uspesifikke. Kan være nyttig ved yngre pasienter (dvs. 20 år, spondylolistese, Mb Bekhte-rev, etc.), eller hos eldre, dvs >55 år I eksepsjonelle tilfelle hvor behandlingen er vanskelig. Negative funn kan være verdifulle Ryggsmerte med mulige alvorlige tilleggsfaktorer, slik som -Debut 20 eller >55 år -Sphinkter-eller gangfunksjons.forstyrrelse -Alvorlig eller progredierende motorisk utfall -Utbredte nevrologiske utfall -Tidligere cancer -Systemsymptomer -HIV -Vekttap -IV stoffmisbruk -Steroider -Strukturelle deformiteter Billed-diagnostikk I ndisert (C) Bør henvises raskt til spesialist. MR! er vanligvis den beste undersøkelsen. Ventetid på røntgentime bør ikke for-sinke spesialisthenvisning. NM er også mye brukt for å påvise mulig bein.destruksjon og i tilfelle av kronisk smerte hvor man mistenker infeksjon. NBI Konvensjonell enkel røntgen.undersøkelse er lite sensitiv og kan gi falsk trygghet -Ikke-mekanisk smerte Akutt ryggsmerte med spørsm. l om prolaps, ischias uten spesielle tilleggsfaktorer Konvensjonell røntgen Ikke rutinemessig i ndisert (C) Akutt ryggsmerte skyldes vanligvis tilstander som ikke kan diagnostiseres ved konvensjonell røntgen (osteoporotisk kompresjonsfraktur er et unntak). Kon.vensjonell enkel røntgenundersøkelse kan gi falsk trygghet. For å påvise pro-laps må man gjøre MR! eller CT, og dette bør raskt overveies dersom konser.vativ behandling ikke fører fram. MR! eller CT Ikke indisert til å begynne med (B) MR[ er generelt foretrukket, dersom tilgjengelig, (videre synsfelt, konus, post.operative forandringer etc.), og sparer pasienten for strålebelastning. Enten MRI eller CT er nødvendig før kirurgisk intervensjon. MR! er bedre enn CT for postoperative problemer. Gradering av anbefalinger: A: Randomiserte kontrollerte undersøkelser, metaanalyser eller «systematic reviews». B: Robuste eksperimentelle undersøkelser eller observasjonsundersøkelser. C: Ekspertanbefalinger og enighet blant respekterte autoriteter. Oversatt og tillempet fra: RCR Working Party. Making the best use of a Department ofClini.cal Radiology: Guidelines for Doctors (Fourth edition). London: The Royal College of Radio.logists, I 998. Med tillatelse fra The Royal College of Radiologists. UTPOS TE N NR .5 • 2001 TEN K FØRST -SKYT ET TERPÅ! m må bare huske at alle anbefalinger er avhengige av hva slags service som faktisk er tilgjengelig. Det er liten hjelp i å an- befale MRI dersom ventetiden er 6 måneder. Den andre tabellen viser stråledosene ved de ulike undersø. kelsene. For undertegnede var omregningen av de ulike undersøkelsene i antall thoraxbilder og i bakgrunnsstråling en vekker. Vi kan betrakte strålingproblemet fra ulike.synsvinkler. Pa.radigmet sier at økende stråling er skadelig, fordi det fører til genetiske mutasjoner og cancer. For den enkelte pasien.ten vil neppe en undersøkelse fra eller til bety så forferdelig mye. Hvis undersøkelsen er indisert og får raske kliniske konsekvenser, oppveier sikkert fordelene risikoen mange ganger. The Royal College ofRadiologists sier at «same aut.horities» anslår den økte livslange risikoen for en fatal can.cer ved en CT abdomen til 1 til 2000, mens risikoen ved et rtg. thorax er en til en million . Så lenge den livslange risi.koen for cancer er nesten 1 til 3 fra før, er vel dette neppe avskrekkende. Allikevel, vi har en forpliktelse til å spare pa-sientene for skadelige undersøkelser, og det er sikkert grunn til å tenke seg om, spesielt ved såkalte «kontrollundersøkel. ser». Hvis man går inn på befolkningsnivå, kan man bli atskillig mer betenkt. Diagnostiske røntgenundersøkelser er hoved. kilden til menneskeskapt stråling. I Storbritannia har man beregnet at røntgenundersøkelser øker den totale strålebe. lastningen av befolkningen med en sjettepart av bak.grunnsstrålingen'. CT-undersøkelser utgjør om lag halv.parten av dette. I Norge er forbruket av røntgen høyere enn i England2 • Som det framgår av tabellen, gir CT relativt høye stråledoser. I Norge er bruken av CT utvilsomt sterkt økende. Hva gjør denne finfordelte og stadig økende strå.lingen med folkehelsa totalt? Referanser: 1. RCR Working Party. Making the best use of a Department of Radiology: Guidelines for Doctors (Fourth Edition). London: The Royal College of Radiologists, 1998. 2.Nordby A. Røntgenundersøkelser i Norge. Tidsskr Nor Læge.foren 1999; 119: 1266 Typiske effektive stråledoser fra diagnostiske røntgenundersøkelser i 1990-årene Diagnostisk prosedyre Typisk effektiv dose (mSv) Ekvivalent antall rtg.thorax Omtrentlig ekvivalent periode av naturlig bakgrunnsstråling Røntgenundersøkelse,·: Lemmer og ledd (unntatt hofter) 0,01 0,5 1,5 dager Thorax (enkelt frontalbilde) 0,02 I 3 dager Caput 0,07 3,5 11 dager Thoracalcolumna 0,7 35 4 måneder Lumbalcolumna 1,3 65 7 måneder Hofte 0,3 15 7 uker Bekken 0,7 35 4 måneder Ab I men 1,0 50 6 måneder Intravenøs urografi 2,5 125 14 måneder Rtg. øsofagus 1,5 75 8 måneder Rtg.ØVD 3 150 16 måneder Rtg. tarmpassasje 3 150 16 måneder Rtg. colon 7 350 3,2 år Tcaput 2,3 115 I år CT thorax 8 400 3,6 år CT abdomen eller bekken 10 500 4,5 år CT lumbalcolumna 3" 150 16 måneder N uleærmedi.·inske undersøkelser Thyroidea (Tc-99111) 50 6 måneder Skjelett (Tc-99m) 4 200 1,8 år Dynamisk hjerteundersøkelse (Tc-99m) 6 300 2,7 år PET hodet (F-18 FDG) 5 250 2,3 år Ekvivalentene til naturlig bakgrunnsstråling er beregnet ut fra britisk gjennomsnitt= 2,2 mSv/år. Regionale gjennomsnitt for bakgrunnsstråling i Storbritannia varierer mellom 1,5 og 7,5 mSv/år. • Verdien er oppgitt av Statens strålevern, Oslo Oversatt og tillempet fra: RCR Working Party. Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors (Fourrh edition). London: The Royal College of Radiologists, 1998. Me I tillatelse fra The Royal College of Radiologists. UTPOSTEN NR.5 • 2001