Personlighetsmessig sårbarhet og personlighets­forstyrrelser

Personlighetsmessig sårbarhet og personlighets­forstyrrelser Personlighetsmessig sårbarhet AV OVERLEGE SJUR SEIM Sjur Seim, født 1950. Stipendiat Institutt for kreft.forskning, Region.sykehuset i Trond.heim 1980-1982. Assistentlege Dikemark sykehus 1982-1987. Over.lege Dikemark sykehus, Alders.psykiatrisk avde- ling 1987-1991. Overlege Ringerike psykia.triske senter og Hallingdal psykiatriske senter 1991-1993. Overlege Aker sykehus -Klinikk for psykiatri, alderspsykiatrisk avdeling 1994-2000. Overlege Modum Bads Nervesan.atorium 2000-2001. Nåværende adresse: Aker sykehus, Klinikk for psykiatri, Alderspsyki.atrisk avdeling. Innledning I en intervjuundersøkelse av 2053 innbyggere i Oslo mel.lom 18 og 65 år fant man nylig at 13,4% av intervjuobjek.tene hadde en personlighetsforstyrrelse (1). Personlighetsfor.styrrelser er delvis et storbyfenomen, og det er ikke nødvendigvis slik at alle lider så mye av å ha slike forstyrrelser. Men de gjør en person sårbar for å utvikle depresjoner, og øker risikoen for pro.blemer av personlig og sosial art, sa professor Svenn Torger.sen i et intervju i Aftenposten om undersøkelsen (2). Personlighetsmessig sårbarhet og personlighetsforstyrrelser er så vanlige at alle får kontakt med dette, både yrkesmessig og privat. Derfor er det nyttig og nødvendig med kunnskap på dette feltet. Det finnes en omfattende litteratur om per.sonlighetsutforming og personlighetsforstyrrelser (3,4,5,6,7,8). Denne artikkelen presenterer noen hovedpunkter fra denne litteraturen. Hva er personlighet ? Personlighet kan defineres som stabile mønstre i måten en person føler, reagerer og tenker på om seg selv og om verde.nen. Disse mønstrene preger personens grunnleggende væ.remåte og adferd. Personligheten formes dels av arvelige (genetiske) faktorer, dels av individets livserfaringer i sam.spill med andre mennesker. Begrepet temperament brukes om personlighetstrekk som overveiende er bestemt av arve.lige faktorer. Noen sentrale temperamentsegenskaper er aktivitetsnivå, nysgjerrighet og åpenhet for nye inntrykk, tilpasningsevne, intensitet, utholdenhet og humør. Begre.pet karakter brukes om personlighetstrekk som overveiende er bestemt av livserfaringer og måten individet har håndtert og mestret disse på. Noen sentrale karakteregenskaper er ansvarsvilje, initiativ, selvaksept, konsistens, toleranse, empati og hjelpsomhet. Temperamentet er stabilt over tid; karakteren modnes og kan videreutvikles gjennom hele livet. Hvert individ har en unik personlighet, og for å få et nyansert bilde av det enkelte individ må hans eller hennes personlig.hetstrekk beskrives individuelt. De enkelte personlighetstrek.kene kan samles i hovedgrupper, personlighetefåf(torer. Sen.trale personlighetsfaktorer er intensitet i livsutfoldelsen, behov for kontroll, og sårbarhet og tendens til bekymring. Viktige sider ved den enkeltes personlighet kan med andre ord beskrives ved å si noe om hvor intens, kontrollert og sår.bar han eller hun er. I noen tilfeller vil en slik beskrivelse passe med karakteristiske personlighetstyper som vist i tabell l. De fleste mennesker er imidlertid ikke slike «ty.per», men har en individuell personlighetsprofil med trekk fra flere forskjellige personlighetstyper. Personlighetsmessig styrke og personlighetsmessig sårbarhet Personlighetsmessige forhold kan altså beskrives med per.sonlighetstyper eller personlighetsprofiler. For praktisk kli.nisk arbeid kan det imidlertid være nyttig å beskrive per.sonlighetsmessig styrke og sårbarhet i termer som er mer direkte knyttet til hvordan en person fungerer psykologisk på sentrale områder som realitetstesting, følelsesmessig til- UTPOSTEN NR.6 • 2001 a og personlighetsforstyrrelser Den selvforsynte Den usikre tilskuer følgesvenn Det kompliserte følelsesmenneske Den ubesværede Eksempler på personlighetstyper knytningsevne, evne til å være nær egne følelser o.s.v .. En måte å systematisere en slik beskrivelse på, er å beskrive vedkommendes Jeg-funksjoner. Begrepet Jeg-funksjoner har røtter tilbake til Anna Freud og den såkalte egopsyko.logien innenfor psykoanalytisk tradisjon. Det er flere måter å dele inn Jeg-funksjonene på. Tabell 2 viser et eksempel på en slik liste over Jeg-funksjoner. Listen er satt opp som et Tabell 1. Personlighetstyper Personlighetsfaktorer Kontroll.Intensitet behov Sårbarhet I. Den selvforsynte tilskuer Lav 2. Den usikre følgesvenn Lav 3. Den jordnære skeptiker Lav 4. Den sjenerte grubler Lav 5. Den ubesværede livsnyter Høy 6. Det variable impulsmenneske Høy 7. Det selvbevisste ordensmenneske Høy 8. Det kompliserte følelsesmenneske Høy Lav Lav Lav Høy Høy Lav Høy Lav Høy Lav Lav Høy Høy Høy Lav Høy Kilde: Torgersen,$.: P.onHghetog pers011Nghersforstyrre/ser. Uni,•c:rsitctsforlaget 1995. UTPOSTEN NR .6 • 2001 © Disney avkrysningsskjema der man kan notere hvor velutviklet de ulike funksjonene er. Dette gir et inntrykk av vedkommen.des personlighetsmessige styrke,f eg-styrke i egopsykologisk terminologi. Tilhørighet og selvbilde Tilhørighet til andre er et grunnleggende behov hos men.nesket og en sterk motviasjonsfaktor gjennom hele livet. Evnen til å knytte seg følelsesmessig til andre mennesker er en sentral Jeg-funksjon. Hvor godt denne evnen er utviklet har stor betydning for hvordan den enkelte finner seg til rette i livet. Det er beskrevet fire grunnmønstre i måten mennesker knytter seg til hverandre på: A. Tilknytning preget av avstand og selvtilstrekkelighet. B. Tilknytning preget av nærhet og trygg gjensidighet. C. Tilknytning preget av engstelse og ambivalens, med veksling mellom klamring og avstand. D. Tilknytning preget av frykt. Disse mønstrene utvikles tidlig i livet og dannes i samspillet mellom barnets medfødte personlighetsmessige forutset.ninger (temperament) og omsorgs-og tilknytningsperso. PERSONLIGHETSFORSTYRRELSER a Vurdering av Jeg-funksjoner Realitetstesting:Evnen til å skille fantasi fra virkelighet, og til å korrigere sin virkelighetsoppfatning i overensstemmelse med ny informasjon. Realitetsbrist kommer mest entydig til uttrykk i vrangforestillinger og hallusinasjoner, men kan også foreligge i mindre total grad, for eksempel som selvhenføring og (kulturinkongruent) overtro. Inhabilitet er et dagliglivseksempel på en normal begrensning i menneskers evne til objektiv realitetstesting. 2 Følelsesmessig tilknytningsevne («Objekttilknytning»): Evnen til å knytte seg følelsesmessig til andre mennesker i et forhold preget av gjensidighet og stabilitet over tid. Sviktende evne til objekttilknytning kan komme til uttrykk ved at individet aldri har hatt nære følelsesmessige forhold til andre mennesker, eller ved at slike forhold har vært ustabile og preget av dominans eller underkastelse. God følelsesmessig tilknytning er kjennetegnet ved at den man er knyttet til blir enestående og uerstattelig for en i betydningen ikke utbyttbar. 3 Regulering av selvfølelse: Evnen til å opprettholde en stabil selvrespekt og følelse av egenverd. 4 Affektbevissthet/ affektregulering/ toleranse for dysforisk affekt: Følelsesmessig opplevelses-og uttrykksevne; evnen til bevisst å oppleve og holde ut smertefulle følelser som angst og depresjon. 5 Impulskontroll/ evne til utsettelse ( «delay» ): Evnen til å beherske sine indre, umiddelbare tilskyndelser og impulser. Evnen til å utsette tilfredsstillelse av øyeblikkets behov for å oppnå andre, overordnede og mer langsiktige mål. 6 Evne til å tenke psykologisk ( «syntetiserende evne»): Evnen til å være nær sine egne følelser og reaksjoner, sette ord på dem, og se mønstre og sammenhenger i disse. Evnen til å lære av erfaring. 7 Psykologiske forsvarsmekansimer: Et fEG-sterkt individ har modne psyko. logiske forsvarsmekanismer og benytter disse på en fleksibel måte, avhengig av situasjonen. Under psykisk press vil et fEG-sterkt individ fungere gradvis mindre fleksibelt og dårligere, uten at det kommer til et plutselig sammenbrudd i funksjonsevnen («Det psykologiske forsvarets avtrapping i dybden»). 8 Kognitive funksjoner: Konsentrasjonsevne, hukommelse, språk, evne til abstrakt tenkning. Noen regner også ansning og motorikk til JEG-funksjonene. Lite utviklet Velutviklet 0 2 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NB! Denne listen over JEG-funksjoner er bare en klinisk huskeliste, ikke en psykometrisk test. BetyJningen av en lav score er forskjellig for de ulike items. Dersom man får inntrykk av at en person har problemer med realitetstesting, handler det ikke bare om en personlighetsproblem.taikk, men om en psykoseproblematikk. Det er ikke tilrådelig å operere med en sumscore, (.1_,/ 8). Rent visuelt får man imidlertid et inntrykk av hvordan kryssene fordeler seg i forhold til mer eller mindre velutviklet Jeg-styrke. Omarbc1dc1 ener Ktllingmo.B.: Ror«kuclimetodcogpsyl(otrr;1pi. E11 rgop,yJc!,log1Jk1tudu. Umvcrsi1cuforlagi:t 1980. Tabell 2 nene rundt det. Erfaringene fra dette samspillet former individets grunnforventninger til kontakten med andre mennesker: Er andre mennesker distanserte og lite til.gjengelige, trygge og forutsigbare, omskiftelige og uforut.sigbare eller forutsigbart farlige? Utrygghet i grunnfor.ventningen til andre mennesker kan håndteres på vidt forskjellige måter: Ved selv å holde avstand, ved å under.kaste seg andre, ved å prøve å dominere andre o.s.v. Trygg.het i mellommenneskelige relasjoner kommer ikke nød.vendigvis til uttrykk ved at man er spesielt utadvendt. På den annen side kan utrygghet i mellommenneskelige for.hold komme til uttrykk i en overdreven utadvendthet som mer er et uttrykk for underkastelse enn tillit. Å opparbeide tillit og fortrolighet skal ta tid. I omtalen av personlighetsutforming ble det understreket at typebeskrivelser gir et sammenfattende, men lite nyansert bilde av et individs personlighet. For å få et nyansert bilde av en personlighet, må typebeskrivelser suppleres med en beskrivelse av individuelle personlighetstrekk. På samme måte vil en typebeskrivelse av et individs tilknytningsmøn.ster gi et lite nyansert bilde av hvordan vedkommende UTPOSTEN NRn.6 • 2001 PERSONLIGHETSFORSTYRRELSER a Tilknytningsmønster og selvbilde Positivt bilde Negativt bilde av seg selv av seg selv Lav Engstelig, Positivt bilde Trygg ambivalent av andre tilknytning tilknytning Unngåelse Avvisende, Fryktpreget, Negativt bilde av andre unnvikende kaotisk tilknytning tilknytning Høy Lav Avhengighet Høy Kilde: h1rplwww.person:ilityresearch.org/attachm,cnt.htrnl /norskoversettelse ved sjs. Tabell 3 knytter seg til andre. For å få et nyansert bilde av tilknyt.ningsmønsteret, må man se i hvilken grad de fire hoved.typene gjør seg gjeldende hos vedkommende. For øvrig er det ofte en sammenheng mellom måten man knytter seg til andre mennesker på, og hva slags selvbilde man har, slik tabell 3 viser. Følelsesmessig nærvær og følelsesmessig integrering Selvet kan defineres som en grunnleggende opplevelse av å være en bestemt person, et unikt individ med et samlende perspektiv på verden, en følelse av sammenheng over tid, en opplevelse av å eie egne følelser og tanker, av å kunne ta ini.tiativ og utføre handlinger man har bestemt seg for. Denne grunnleggende opplevelsen av å være et sammenhengende selv er en forutsetning for å kjenne seg i følelsesmessig like.vekt. Når opplevelsen av sammenheng i selvet svikter, gir det en smertefull følelse av indre tomhet og livløshet, en fremmedfølelse og følelse av å ikke være ordentlig tilstede, en følelse av å være offer i et liv man hverken forstår eller mestrer. Utviklingen av opplevelsen av å være et sammenhengende selv skjer i et følelsesmessig samspill med nære omsorgs-og tilknytningspersoner. Barnet lærer sin egen følelsesverden å kjenne ved å bli sett og møtt følelsesmessig. Slik følelses.messig bekreftelse hjelper også barnet å håndtere smerte.fulle følelser som ellers ville vært overveldende og traumati.serende. I de første leveårene er barnets evne til å håndtere Tabell 4 Vurdering av symptomer som kan tyde på personlighetsmessig sårbarhet Lite uttalt Uttalt 0 2 3 4 Brå skiftninger mellom uforenlige selvbilder D D D D D 2 Brå skiftninger i oppfatningen av andre mennesker D D D D D 3 lnten ·e følelser/ brå kift.inger i følelser D D D D D 4 Ustabil identitetsfølelse D D D D D 5 Vansker med konsistens i langsiktig planlegging D D D D D 6 Tomhetsfølelse D D D D D 7 Liten toleranse for smertefulle følelser som angst og depresjon D D D D D 8 Lett for åoppleve seg selv som offer eller skadelidende D D D D D 9 Tendens til impulsivitet og/eller selvdestruktivitet D D D D D 10 Tendens til å handle ut ting isteden for å reflektere over dem eller snakke om dem D D D D D 11 Ønske om nærhet, men samtidig frykt for nærhet D D D D D 12 Tendens til å manipulere andre D D D D D 13 Sårbarhet for kortvarige psykotiske reaksjoner ved belastninger D D D D D NB! Denne symptomlisten er bare en klinisk huskeliste, ikke en psykometrisk test. Betydningen av en høy score er forskjellig for de ulike items. Dersom en person har problemer medrealitetstesting (kortvarige psykotiske episoder), kan det dreie seg om en psykoseproblematikk, ikke bare om en personlighers-problemtaikk. Det er ikke tilrådelig å operere med en sumscore, (I.,"/ 13). Rent visuelt får man imidlertid er inntrykk av hvordan kryssene fordeler seg i forhold til mer eller mindre uttalt personlighetsmessig sårbarhet. Li.tcn er mochtiM:rt Cl ler Evani,:, A.: Det i,.m;,keligr /111. Cappelen 1990. UTPOSTEN NR 6 • 2001 PERSONLIGHETSFORSTYRRELSER m følelser og opprettholde en opplevelse av sammenheng i selvet lite utviklet. Derfor er barnet avhengig av at omsorgs.FØLELSESMESSIG og tilknytningspersoner er mer eller mindre kontinuerlig VELINTEGRERT tilgjengelige for følelsesmessig bekreftelse for at det skal opprettholde sin følelsesmessige likevekt. SELVBILDE INDRE BILDE Behovet for følelsesmessig bekreftelse følger mennesket Stabilt og nyansert AV ANDRE indre bilde av en selv Stabilt og nyansert gjennom hele livet. Følelsesmessig modning og selvstendig. som en blanding av indre bilde av andre het består ikke i å bli uavhengig av andre, men i en større gode og mindre gode som en blanding av egenskaper gode og mindre grad av gjensidighet og likeverd i måten man lever og om.gode egenskaper ---gås andre mennesker på, og dermed får dekket sitt behov -------------------, for bekreftelse. _,,,_,.-·__. INTEGRERT .--.._____ _ . __,.,,,, OPPLEVELSE AV -------.-FØLELSER ----. For å kunne se og møte et annet menneske og gi det følel. Interesse -Iver V el behag -Glede sesmessig bekreftelse, må man både kunne være nær sine Ømhet -Hengivenhet Frykt -Skrekk egne følelser og kunne fornemme og romme den andres Sinne -Raseri følelser. Empati er evnen til å fornemme, la seg berøre av, og Skam -Ydmykelse Tristhet -Fortvilelse gi gjensvar på andres følelser. Når et individ ikke får den Misunnelse -Sjalusi bekreftelsen eller det følelsesmessig inntonede gjensvaret Skyldfølelse han/hun trenger, oppleves dette som en skuffelse. Reaksjo. SOSIALT SEL V nen på slike skuffelser -opplevelse av empatisk svikt - Det offisielle bildet av en selv og andre, formet av omgivelsenes kan bli meget kraftig (raseri, selvmordstrusler) dersom forventninger og krav den treffer en sårbar person. Legg for øvrig merke til at em.pati både er en måte å forstå andre mennesker på, og en måte å behandle, i betydningen forholde seg til, andre mennesker på. SÅRBA R, FØLELSESMESSIG LITE INTEGRERT Personlighetsmessig styrke og sårbarhet henger sammen med grad av følelsesmessig integrering. Følelsesmessig inte.grering er evnen til å holde fast ved både gode og smerte. SELVBILDE INDRE BILDE fulle følelser på samme tid, slik at begge deler har følelses. Skiftende og AV ANDRE unyansert indre bilde Skiftende og unyansert messig gyldighet, selv om den ene typen er mest av en selv, dominert av indre bilde av andre, enten bare gode, eller dominert av enten bare fremtredende i øyeblikket. Det handler for eksempel om å bare dårlige egen.gode, eller bare dårlige kunne være sint på en man er glad i, uten at følelsen av å skaper egenskaper -----være glad i forsvinner. Følelsesmessig velintegrerte men.-----nesker har en velutviklet evne til å romme motstridende fø. ,./ LITE INTEGRERT -----. OPPLEVELSE AV -----------lelser. Denne evnen gjør det mulig å holde fast ved mange FØLELSER --. sider av et forhold på en gang, og gjør det mulig å forholde Interesse -Iver Frykt -Skrekk V el behag -Glede Sinne -Raseri seg nyansert til det som skjer. Dersom evnen til å kjenne Ømhet -Hengivenhet Skam -Y drnykelse motstridende følelser og romme dem samtidig er lite utvik. Tristhet -Fortvilelse Misunnelse -Sjalusi let, blir det vanskelig å forholde seg til flere sider av et for. Skyldfølelse hold på en gang. Dette fører til at man lett blir unyansert i måten å forholde seg på, og veksler mellom ytterpunkter, for eksempel mellom idealisering og devaluering, både av SOSIALT SEL V Det offisielle bildet av en selv andre og av seg selv. og andre, formet av omgivelsenes forventninger og krav Tabell 4 ovenfor er en liste over symptomer som kan tyde på liten grad av følelsesmessig integrering og dermed betyde. Modifisert etter Evang, A.: Det vanskelige liv. Cappelen 1990. lig personlighetsmessig sårbarhet. Figur 1. Evnen til å kjenne og romme egne følelser utvikles bare i Følelsesmessig integrering og personlighetsmessig sårbarhet. samspill med andre mennesker. Som omtalt ovenfor lærer UTPOSTEN NR.6 • 200 1 PERSONLIGHETSFORSTYRRELSER m barnet å kjenne og mestre sine egne følelser ved å bli sett og møtt følelsesmessig av omsorgspersonene sine. På samme måte skjer videre følelsesmessig integrering og utvikling av evnen til å kjenne og romme motstridende følelser senere i livet, gjennom samspill med andre som ser og møter en fø.lelsesmessig. For å komme videre med egen følelsesmessige integrering må man altså la andre få del i hva man føler og opplever. Dersom det man føler og opplever alltid holdes unna bak det ytre, sosiale selvet, får man bare følelsesmes.sige gjensvar på dette sosiale sel vet. Man blir ensom med det som rører seg lenger inne, og man kommer ikke videre i sin følelsesmessige integrering. Dette betyr ikke at det sosiale sel vet i og for seg representerer noe overfladisk eller uegent.lig. Det betyr heller ikke at det er noe ideal å dele alt med alle. Følelseslivet har privat karakter, og det sosiale selvet gjør det mulig å være selektiv i forhold til hva og hvor mye man deler med hvem. Figur 1 på side 10 er en skjematisk sammenfatning av disse forholdene. Diagnostikk av personlighetsforstyrrelser' Personlighetsforstyrrelser er kjennetegnet ved måter å være og reagere på som gjør det vanskelig å mestre livet og knytte seg til andre mennesker på en god måte. Alminnelige symp.tomer ved personlighetsforstyrrelser er uvanlig store pro.blemer med å være alene; ustabilt følelsesliv med store og raske svingninger; liten evne til å holde ut smertefulle følel.ser som skuffelse, angst og depresjon; vanskeligheter i mel.lommenneskelige forhold. Det er store, normale, individu.elle variasjoner i personlighetsutformingen hos ulike mennesker, og det er ingen skarp grense mellom normal personlighetsmessig sårbarhet og personlighetsforstyrrel.ser. Pr. definisjon foreligger det en personlighetsforstyrrelse når personlighetsutformingen er så spesiell, og den person.lighetsmessige sårbarheten er så stor, at det hemmer ved.kommendes livsutfoldelse og oppleves lidelsesfullt, eller det går ut over andre mennesker. I diagnoselisten (ICD-10, In.ternational Classijication of Diseases, lOnde utgave, utgitt av Verdens Helseorganisasjon) er denne definisjonen konkre.tisert i spesifiserte kriterier som skal være oppfylt for at det skal foreligge en personlighetsforstyrrelse: 1 I denne artikkelen blir deti.ke gjort rede for at det er mange uavklarte nosologiske spørsmål knyttet til diagnostikk av psykiske lidelser. Noen slike forhold bør likevel nevnes. I den amerikanske diagnoselisten (DSM-1 V) er det gjennomføre et nosologisk skille mellom symptom/ide/ser som shcizofreni og manisk depressiv sinnslidelse, og personlighetsforstyn-elser. Den samme tenkningen er implisitt i Verdens helseorganisa.sjons diagnoseliste (TCD-10), der personlighetsforstyrrelsene er samlet i et eget kapit.tel. Sammenhengen mellom personlighetsmessige forhold og symptomlidelser er imidlertid langt fra avklart. For eksempel er det relativt greit å diagnostisere alvorlige depresjoner og argumentere for at de representerer en egen nosologisk enhet. Når det gjelder mer lavgradige depressive symptomer er det langt mindre opplagt hva som skal tilskrives en symptomlidelse og hva som eventuelt skal tilskrives personlighets.messige forhold. Når det gjelder diagnostikk av det som pr. i dag klassifiseres som personlighetsforstyrrelser, er det også mange uavklarte forhold. Flere har gjort seg til Generelle kriterier for personlighetsforstyrrelser: Gl. Markerte avvik i individets mønstre i opplevel. sesmåte og adferd. G2. Avviket viser seg i adferd som er dysfunksjonell i mange sammenhenger. G3. Adferden under pkt. 2 er subjektivt plagsom og/eller negativ for omgivelsene. G4. Avviket er stabilt, har vart over lang tid, og debu. terte i ung alder. GS. Avviket er ikke uttrykk for en annen psykiatrisk lidelse. G6. Avviket skyldes ikke en hjerneorganisk lidelse. Hvis de generelle kriteriene for en personlighetsforstyrrelse er oppfylt, går man gjennom de individuelle kriteriene for spesifikke personlighetsforstyrrelser, og stiller eventuelt en personlighetsforstyrrelsesdiagnose. Tabell 5 på neste side vi.ser en forenklet oversikt over de spesifikke personlighets.forstyrrelsene. Selv om man har diagnostiske kriterier, eventuelt også strukturerte intervjuer, å støtte seg til, er det mange usik.kerhetsfaktorer i den praktiske diagnostikken. Psykiatriske symptomlidelser som depresjon og angst preger måten man fremstår på personlighetsmessig, så det er vanskelig å be.dømme personlighetsmessige forhold når pasienten er svært deprimert eller har mye angst. På den annen side kan depressive symptomer og angst være fremtredende ved mange psykiske lidelser, inklusive personlighetsforstyrrel.ser. Dertil kan depresjon og angst opptre som egne lidelser hos pasienter med personlighetsforstyrrelser. Differensial.diagnostikken er derfor vanskelig. Fra et behandlingsmes.sig synspunkt er det viktig ikke å overse diagnoser som det finnes spesifikk og effektiv behandling for. Generelt er dette oftere tilfelle for symptomlidelser som depresjon og angst enn for personlighetsproblematikk. Er man i tvil om pasientens plager skyldes en symptomlidelse eller er ut.trykk for personlighetsproblematikk, bør man derfor i før.ste omgang behandle det som en symtpomlidelse. talsmann for at dagens kategorielle diagnostikk med spesifiserte personlighetsforstyr.relser bør erstattes av en dimensjonal diagnostikk med personlighecsforstyrrelsespro.filer. Med dagens diagnostiske kriterier vil ofte pasienter som fyller generelle kriterier for en personlighetsforstyrrelse, fylle kriterier for Aere spesifiserte personlighetsfor.styrrelser. Videre ser det ut til at det å ha en personlighetsforstyrrelse er mer stabilt over eid, enn hvilken spesifikk personlighetsforstyrrelse man har. Den praktiske kon.sekvensen av disse diagnostiske usikkerhetsmomentene er at man både bør være for.siktig med å stille personlighetsforscyrrelsesdiagnoser, og være forsiktig med hvor mye man legger i det når en pasient har fått en personlighetsforscyrrelsesdiagnose. I klinisk arbeid har forfatteren hatt god erfaring med en dimensjonal tilnærming der beskrivelse av personlighetsmessig sårbarhet vektlegges mer enn en eventuell person.lighetsforstyrrelsesdiagnose, uten at dette har fritatt fra å forholde seg til formelle diagnostiske kriterier. UTPOSTEN N R.6 • 200 1 PERSONLIGHETSFORSTYRRELSER m Klinisk inndeling av personlighetsforstyrrelser (DSM IV) PERSONLIGHETSFORSTYRRELSE Paranoid personlighetsforstyrrelse Schizoid personlighetsforsty,.,.else Schizotyp personlighetsforstyrrelse (klassifiseres som en symptom-lidelse i ICD-10, F21) Dyssosial perso11/ighetsforstyrrelse Følelsesmessig ustabil personlighetsforstyrrelse Dramatiserende pe1sonlighetsfo1sty1-relse Narsissistisk personlighetsforstyrrelse (denne diagnosen er ikke med i den offisielle ICD-10 klassifikasjonen) T vangsp,·eget person lighet,forstyn·else Engstelig I unnvikende personlighetsforsty,-relse Avhengig penont-ighetsforstyn·else Behandling ved personlighetsmessig sårbarhet og personlighetsforstyrrelser Et godt behandlingsopplegg begynner med utredning og diagnostikk. Tradisjonell medisinsk utredning har ofte vært overveiende problemorientert. Når det gjelder be.handling ved personlighetsproblematikk, er det viktig å legge minst like stor vekt på å kartlegge pasientens ressurser og mestringsmuligheter. Pasienter som kommer til be.handling på grunn av personlighetsmessige forhold har ofte nokså sammensatte problemstillinger. Behandlingen blir derfor sammensatt, og ofte vil flere instanser være inne i bil.det (Primærlege, psykiatrisk sykepleier i kommunen, ar.beidskontor, trygdekontor, sosialkontor, 2. linje-tjenesten, pårørende, ... ). Behandlingen kan dreie seg om tilretteleg.ging av ytre forhold, om arbeid med pasientens nære rela.sjoner og nettverk, eller om intrapsykiske forhold hos pasi.enten. Behandlingsmålsetningen kan være mer eller mindre ambisiøs: Symptom/indring er alltid et mål, men det kan være vanskeligere å ta stilling til hvor fort man skal oppnå symptomlindring, og med hvilke midler (Når er det indikasjon for å dempe angst med benzodiazepiner, ... ). Bedre mestring av egen personlighetsmessig sårbarhet er li.keledes et selvsagt mål (Er det andre og bedre måter å hånd.tere det på når du ... ). For noen pasienter er det også mulig å få større selvinnsikt, men dette er ikke noen automatisk målsetning ved enhver personlighetsproblematikk. Mulig.hetene for å nyttiggjøre seg større selvinnsikt er bedre hvis selvinnsikten ledsages av større selvaksept. Det kan imid.lertid kreve mye følelsesmessig støtte over lang tid å ta sin FREMTREDENDE PERSONLIGHETSTREKK Mistenksomhet; selvhenføring; uberettiget tendens til å føle at andre har onde hensikter. Indifferens til mellommenneskelige relasjoner; «ensom ulv». Eiendommelige ideer, fremtoning og adferd. Manglende am vittighet og evne til empati; uansvarlig og antiso ial adferd; irritabilitet og aggressivitet. Manglende stabilitet i selvbilde, stemningsleie og mellom.menneskelige relasjoner; manipulerende, selvmordstrusler og parasuicidal adferd. Overdrevne, overfladiske følelsesuttrykk; søker stadig oppmerksomhet og anerkjennelse. Overdreven, men skjør selvfølel e; overfølsomhet for andres vurde.ring; selvsentrert; tendens til depresjon. Tendens til perfeksjonisme, rigiditet og formalisme; unng r eller utsetter beslutninger; overdrevent samvittighetsfull. Fryktsom, konfliktsky; utilpass i sosiale sammenhenger; sårbar for kritikk. Uselvstendig, overlater til andre åta avgjørelser, avhengig og underkastende adferd. Tabell 5 egen personlighetsmessige sårbarhet innover seg. Behand.leren må med andre ord gjøre seg opp en mening om pasi.enten vil kunne nyttiggjøre seg større selvinnsikt før han el.ler hun gjør dette til en del av behandlingsmålsetningen. Bedring i betydningen økt følelsesmessig integrering og redu.sert personlighetsmessig sårbarhet er et ærgjerrig mål, og vil ofte kreve langvarig og spesialisert behandling. Et tilbakevendende tema i behandlingen av pasienter med personlighetsprobelmatikk er spørsmålet om bruk av medi.kamenter. Temaet er behandlet i flere av referansene på lit.teraturlisten, og vil ikke bli gjennomgått her. Generelt er å si at det ikke finnes medikamentell behandling som er spe.sifikk for personlighetsforstyrrelser som sådan. Som .ndre kan pasienter med personlighetsproblematikk ha nytte av psykofarmaka for spesifiserte psykiske symptomer. Effek.ten er imidlertid ikke alltid like god, og noen av pasientene har lett for å få uttalte bivirkninger. Forskrivning av medi.kamenter til pasienter med personlighetsforstyrrelser må derfor følges nøye opp. Psykiatrisk behandling har et spesifikt interven.1-,ions-eller til.taksaspekt, og et uspesifikt, allmennmenneskelig relasjons.aspekt. De spesifikke tiltakene knytter seg til pasientenes spesifikke symptombilder og individuelle livsomstendighe.ter. Tiltakene kan spenne over et vidt register, kognitiv te.rapi ved angstlidelser, medikamentell behandling av me- UTPOSTEN NR.6 • 2001 PERSONLnIGHnETSFORSTYRRnELSnER i I I i J I I I lankolier og psykoser, skjerming ved maniforme tilstander, sosialpsykiatriske tiltak o.s.v .. Mye av behandlingseffekten er imidlertid knyttet til de uspesifikke, relasjonelle fakto. rene som kommer til uttrykk i kvaliteten på pasient/be.handler-kontakten. Dette relasjonsaspektet kan (og bør) ivaretas i all samhandling med pasientene. Det er ivareta.kelsen av dette uspesifikke relasjonsaspektet som gjør et til.tak til psykiatrisk behandling i egentlig forstand. Det hand.ler om empati, d.v.s. åta inn og la seg berøre følelsesmessig av pasientens situasjon og lidelse, uten å miste grensen mel.lom seg selv og pasienten. Et annet uttrykk for formid.lingen av en slik empatisk grunnholdning er følelsesmessig bekreftelse: • Å bekrefte er å høre og se med hjertet • Å bekrefte er å forstå følelsesmessig • Å bekrefte er å formidle til den andre en følelse av å bli forstått, tatt alvorlig, respektert • Å bekrefte er å stadfeste den andres subjektive opplevelse og gi den gyldighet • Å bekrefte er å gi opplevelse mening ved å dele den • Å bekrefte er et bærende element i all psykiatrisk behand.ling • Å bekrefte er et bærende element i all menneske«behand.ling» Personlig slitasje og personlig vedlikehold i arbeidet med mennesker med personlighets. problematikk Arbeid i omsorgsyrker innebærer nær kontakt med andre mennesker, både pasienter og medarbeidere. Nær personlig kontakt innebærer følelsesmessig nærhet, både til seg selv og andre. På den ene siden er dette en berikelse og et privi.legium. På den annen side er dette krevende og utfor.drende, særlig når det dreier seg om intense og smertefulle følelser. Dette er ofte tilfelle i arbeid med mennesker som har psykiske lidelser, spesielt når det dreier seg om høy grad av personlighetsmessig sårbarhet og personlighetsforstyr.relser. Pasienter med høy grad av personlighetsmessig sår.barhet eller personlighetsforstyrrelser er følelsesmessig lite integrerte. De har problemer med å romme sine egne smer.tefulle følelser, og trenger andre for å ta imot og romme disse følelsene. Omsorgsarbeidere blir ofte mottakere av slike smertefulle følelser. Når en følelsesmessig velintegrert person har det vondt og ber om hjelp, vekker det som regel medfølelse og ønske om å hjelpe. Når en person som er fø.lelsesmessig lite integrert har det vondt og overveldes av dette, får mennesker omkring vedkommende ofte en følelse av at han eller hun ikke ber om hjelp, men at han eller hun forlanger hjelp. Dette vekker lett en følelse av å bli misbrukt eller manipulert, og man står igjen med en følelse av å være mislykket og udugelige. I det første tilfellet har et menneske UTPOSTEN NR.6 • 2001 m bedt et annet om å dele smerten, i det andre tilfellet har et menneske prøvd å bli kvitt smerten ved å transportere den til en annen. I nært samarbeid mellom mennesker skjer det hele tiden en utveksling av følelser. Samarbeidet fungerer godt og er gjensidig berikende når denne utvekslingen skjer i form av ådele. Ved å dele det som skjer, får begge parter en gjensi.dig følelsesmessig bekreftelse. Samarbeidet blir vanskelig, frustrerende og oppslitende når denne utvekslingen skjer i form av (forsøk på) transport av smerte til andre. Istedenfor en gjensidig bekreftelse, blir det et ensidig forsøk på å bli av med sin egen smerte. Det er nødvendig å arbeide med sin egen følelsesmessige in.tegrering for å håndtere dette på en god måte. Å arbeide med sin egen følelsesmessige integrering vil si å være nær sine egne følelser, og dele dem med andre. På den måten blir man bedre i stand til å romme både sine egne, sine med.arbeideres og sine pasienters følelser. Men ingen kan romme hverken egne eller andre menneskers følelser alene over tid. Mennesket er skapt til sosialt fellesskap og er av.hengig av å dele sine opplevelser med andre jevnlig. Derfor er det viktig at det settes av tid til å dele følelser og opplevel.ser, slik at man kan gi hverandre gjensidig bekreftelse, og på den måten avlaste hverandre følelsesmessig, og bidra til hverandres videre følelsesmessige integrering og personlig. hetsmessige modning. Referanser 1.Torgersen S, Kringlen E & Crarner V: The prevalence of perso. nality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry 2001 J une;58(6):590-6. 2. Gravdal T: En av syv i Oslo i ubalanse. Aftenposten 15.06.01. http://www.a ften posten.no/forbruker/helse/ d2 l 632 8. h trn 3. Dahl A A: Personlighetsforstyrrelser. Kapittel 19, side 385-417 i: Dahl A A, Ei tinger L, Malt U Fr & Retterstøl N: Lærebok i psykiatri. Gyldendal 1994. 4. Dahl A A & Dalsegg, A: Sjarmør og tyrimn.n_Et innsyn i psyko.patenes og ofrenes verden. Tano Aschehoug I 997. 5. Evang A: Det vanskelige liv. Om nærhet og vekst, smerte og livs.vilje. Cappelen 1990. 6. Karterud S Urnes Ø & Pedersen G.(red.): Personlighetsforstyr.relser. Forståelse, evaluering, kombinert gruppebehandling. Pax 2001. 7. Monsen J: Vitalitet, psykiske forstyrrelser og psykoterapi. Utdrag fra klinisk psykologi. Tano 1990 . 8.Torgersen S: Personlighet og personlighetsforstyrrelser. Universitetsforlaget 1995. 9.Lingjærde 0: Bruk av psykofannaka ved personlighets-og atferdsforstyrrelser, og ved aggressivitet. Kapittel 19, side 599-607 i:Lingjærde O: Psykofarmaka. Medikamentell behandling av psykiske lidelser. Høyskoleforlaget 2001. 10.Nissen T: Medikamentell behandling av personer med emosjo.nelt ustabil personlighet. Tidsskrift for Den norske lægefore.ning 2000; 120: 2135-4 I.