Risikovurderingar i samfunnsmedisinsk arbeid

Risikovurderingar i samfunnsmedisinsk arbeid m Rlsikovurderingar i samfunnsmedisinsk arbeid AV GEIR SVERRE BRAUT, (f.1955), fylkeslege, spesialist i samfunnsmedisin, Fylkeslegen i Rogaland OVE NJÅ, (f. 1963) førsteamanuensis, sivilingeniør, dr. ing., Høgskolen i Stavanger Denne artikkelen handlar om ein noko lettbeint, men likevel brukbar modell for vurdering av ri. siko i planlegging av ulike tiltak og tenester i lo. kalsamfunnet. Føremålet er å gje eit inntrykk av ein framgangsmåte for vurdering av risiko som kan vere eit hjelpemiddel ved prioritering av knappe ressursar til førebyggjande tiltak, utfor. ming av beredskapstiltak eller val mellom ulike alternative utformingar av tenester og tiltak. K va er risiko? Risiko er eit ord som krev ei viss forklåring. Innanfor medi.sinske fag er det vanleg å oppfatte risiko som sjansen for at ein gitt sjukdom eller skade skal opptre. Det vesentlege med risikoomgrepet er at det er framtids.retta. Det handlar om det usikre knytt til korleis framtida blir. Det vanlege i risikoanalyse er å fokusere på negative uønskte utfall som ein kan planleggje barrierar mot. Risi.koanalyse handlar då om å gje eit overslag over ulike uønskte utfall kombinert med det usikre om dei vil opptre eller ikkje. Uønskte utfall kan vere skade, sjukdom, miljø.påverknader m.v Den følgjande teksten presenterer ein forenkla framgangs.måte for risikovurderingar av tiltak og tenester i lokalsam.funnet. Han byggjer på allment aksepterte metodar innan.for risikoanalysefaget, men er sterkt tilpassa den kommunale kvardagen. Sjå gjerne på eigen saksbehand.lingspraksis i forhold til vår framgangsmåte for risikovur.deringar, og tenk gjennom skilnadene. Første steg-Skal ei risikovurdering gjerast? Dette kan høyrast uproblematisk ut, men i praksis er det slett ikkje det. Det kan ofte vere eit politisk verdi val åta stil.ling til om ei risikovurdering skal gjerast; dels fordi sjølve vurderinga vil krevje ressursar og medverknad frå mange fagmiljø, og ikkje minst fordi resultatet og kanskje også ar.beidet med vurderinga vil medføre vegval av politisk art. Kort sagt: Ei slik vurdering bør ikkje gjerast dersom ein ik.kje har høve til å foreta reelle val som kan påverke risiko! Andre steg -Systemet må avgrensast Når ein har ein situasjon der det skal gjerast ei slik vurde.ring, må ein først lage ein omtale av det systemet som skal studerast. Systemet må avgrensast tydeleg, men likevel slik at relevante påverknader utanfrå kjem godt fram. Det kan vere eit fysisk system, som ein bygning eller eit bu.stadområde. Då vil teikningar og kart vere gode hjelpemid.del i arbeidet med å vise systemet. Men det kan også vere ei teneste, som legevaktstenesta i kommunen. Då vil organisa.sjonskart og prosedyreskrifter vere aktuelle hjelpemiddel. Eit tredje døme kan vere endringar i offentlege godkjen.ningar og tilbod, som etablering av vinmonopolutsal i kom.munen eller endra skjenketider. Då vil systemet vere kom.munen, kommunalt tenestetilbod og nærings-og fritids.tilhøve i kommunen. Kart, kommunale og regionale planar og situasjonsanalysar kan vere gode hjelpemiddel. Dersom ein står mellom val av ulike system, må omtalen av systemet gjerast for kvart system for seg. Det er viktig at store og kompliserte system blir vist med sine undersystem og jamvel sine einingar og komponentar slik at det blir syn.leg kor dei er avhengige av kvarandre og kva som er sårbare punkt eller funksjonar. UTPOSTEN NR.l • 2002 il RISIKOVURDERINGAR Analysen er orientert om framtida, og det er difor nødven.dig å avgrense tida eller perioden som studerast. Er det ein enkel tidsavgrensa operasjon, eller gjeld analysen tiltak som skal fungere i fl eire tiår? Ein slik grovanalyse som vi føreslår her må nyttast til å vur.dere risiko utan å gå for my kje i detalj. Det er betre å tilrå ei konkret djupanalyse som eit vidare tiltak enn å øydsle res.sursar på uvesentlege detaljer. Tredje steg -Aktuelle tilstandar i systemet Med utgangspunkt i omtalen av systemet sin normale, for.venta funksjon, må ein gå systematisk gjennom dette for å identifisere ulike andre tilstandar som kan opptre i syste.met. Dette kan ein gjere på mange måtar. Prinsipielt sett kan ein anten starte med alle aktuelle påkjenningar på sys.temet og analysere kva kvar av lesse kan føre til. Eller ein kan identifisere alle svikttypar eller avvik som kan oppstå på undersystem eller einingar og komponentar, og sjå på kva som kan vere årsakene til lesse og kva for verknad det har på andre delar av systemet. Då får ein etter kvart ei liste over aktuelle uønskte hen.dingar og årsakene til lesse. Hendingar, årsaker og verkna.der bør vere storleikar som kan observerast. Ei forklaring som til dømes at noko hender på grunn av ein organisato.risk mangel er ikkje god. Då er det til dømes betre å identi.fisere kva for informasjon som ikkje vert kommunisert mellom ulike aktører. Altså bør ein vere spesifikk i omta.lane sine. Fjerde steg -Gradering av dei uønskte hendingane For kvart system for seg må ein gjere ei vurdering av kvar av dei uønskte hendingane. Denne vurderinga er så å seie kjernen i risikovurderinga. Då er poenget å gradere hen.dingane etter oppfatning om sjanse (sannsynlegheit) for at kvar av dei skal inntre og følgjene (konsekvensane) av kvar hending. I beste fall kan denne graderinga byggje på kunnskapar om kvantitative data, slik som til dømes skadeinsidens. Men det er sjeldan at ein har tilgang til særleg mange kvantitaive re.levante data, så oftast må ein i den praktiske kvardagen lite på "ekspertvurderingar". Det er difor viktig at ein sikrar deltaking frå alle aktuelle personar og instansar i arbeidet med risikovurderingar. Denne deltakinga vil også sikre le.gitimiteten til resultatet av vurderinga. Det kan også vere lurt å drøfte vurderinga med andre utanforståande som sjølv har røynsle frå slike vurderingar eller t.d. drift av dei aktuelle systema. Det å knyte sannsynlegheit til ei hending, eller gje eit over.slag over ei sannsynlegheitsfordeling for ein storleik (til dø.mes tal smitta personar) er utfordrande. Det er nødvendig med eit visst kjennskap til sannsynlegheitsteori. Ein brukbar teknikk er å skaffa seg ei oversikt over lik.nande hendingar (referansar) med tilhøyrande overslag over sannsynlegheit. Desse kan nyttast til samanlikning og gje grunnlag for overslag som er relevante for den aktuelle hendinga (eller storleiken). Legg likevel merke til at det er analysegruppa si vurdering av uvisse kring hendinga som blir uttrykt med sannsynligheiten. I dette vurderingsarbeidet er det ofte nyttig å bruke ei ma.trise til hjelp under vegs. Den enklaste varianten kan vere slik: s LITEN LITEN STOR . T.d. skade utan T.d. skade utan T.d. alvorleg s behov for behandling behov for behandling eler dødeleg skade LITEN T.d.sjeldnareenn kvart 10. år MIDDELS T.d.mellom årleg og kvart 10. år STOR T.d. ålieg eOeroflare I matrisa har vi skravert nok re ruter. Desse rutene inneheld dei verste kombinasjonane av sannsynlegheit og konse.kvens. Dei representerer ei tilråding om at risiko der ikkje kan aksepterast. Femte steg -Vurdering av dei uønskte hendingane Ideelt sett bør ein leggje tydeleg uttrykte kriteria til grunn for kva som kan aksepterast, t.d. ingen alvorlege eller døde.lege skadar, skadar med lett behandlingsbehov inntil årleg og skadar utan behandlingsbehov årleg eller oftare. I praksis er det vanskeleg å vere så prinsipiell. Når ein har spesifikke uttrykte kriteria kan dette påverke, medvete el.ler ikkje, korleis analysen blir gjennomført. Det kan fort dreie seg om ein eksersis som får som mål å nå risikoaksept. Difor blir det ofte nødvendig å gjere ei kvalitativ vurdering av kvar einskild hending for seg. Sjette steg-Føreslå tiltak eller gje ei samla framstilling av eigenskapane ved ulike system Alt som er gjort fram til no må deretter samlast. Føremålet er å foreslå førebyggjande tiltak eller aktuelle beredskaps.tiltak i eit system, eller å framstille eigenskapane ved ulike system samla, slik at det kan danne grunnlag for etterføl- UTPOSTE NR.1 • 2002 RISIKOVURDERINGAR m gjande val. Framstillinga av dette kan gjerne vere skjema.tisk. Det kan lette samanlikninga mellom dei ulike vaia som kan gjerast. På dette steget blir det ofte nødvendig å trekkje inn kostna.der og nytteverknader ved ulike alternativ. Risikoreduk.sjon er nytteverknader som naturleg må med. Skilnader i primære og sekundære forventa verknader av løysingar bør også vurderast, sjølv om dei ikkje naturleg fell innunder ri.sikoanalysen. Nærliggjande er sjølvsagt dei økonomiske verknadene av tiltaka eller løysingane, men andre verkna.der kan vere like viktige. Det kan også vere aktuelt å sjå nærare på andre forhold enn eigentleg risiko som dreg i den eine eller den andre retninga. Døme på dette kan vere ikkje-kvantifiserbare forhold til dø- mes knytt til estetikk, trivsel, fridom, fleksibilitet og (kan. skje paradoksalt nok) oppleving av nærleik og omsorg. \'. Sjuande steg-Det endelege vaiet Då er vi til slutt ved det endelege politiske vaiet. Dette er arenaen for dei som har legitimitet til å fatte vedtak. Då skal dei kunne sjå kva som er teke med i risikovurderinga og kva som er halde utanfor. Dei skal også kunne vurdere kostnadene opp mot kva risiko ein kan rekne med, og opp mot andre verdifulle eigenskapar med det aktuelle systemet (tenesta, bygget, lokalsamfunnet eller kva det no måtte vere ein har analysert). Konklusjon Den omtala framgangsmåten er ikkje noko anna enn ei strukturering av god saksframstilling ut frå eit ønskje om å gjere ulike forhold knytt til risiko tydelege for dei som skal fatte dei endelege vedtaka. Den er i samsvar med den modellen for risiko-og sårbar.heitsanalysar som Direktoratet for sivilt beredskap har marknadsført overfor kommunane dei seinare åra. Bodska.pen vår er at denne tenkinga også kan vere aktuell i den meir jamne saksbehandlinga i offentlege verksemder, ikkje berre som skippertak når det blir kravd av utanforståande. Det er også eit poeng for oss at vurderinga blir gjennomført av dei som har bruk for henne i sitt eige arbeid, og at det er opning for deltaking frå alle som har relevante innspel til ri.sikovurderinga. Val av arena for slik deltaking er viktig for å få ei god analyse, det vil seie at idealet om kommunikativ saksbehandling også gjeld for risikoanalyseprosessen.Vi trur også at ein gjennom å nytte slike framgangsmåtar som dette får øving i å tenkje stokastisk (der uvisse er knytt til ut.fallet), i motsetnad til deterministisk (der endeleg utfall er føreseieleg). Det er liten grunn til å tru at vi nokon gong kjem i den situasjonen at all risiko kan eliminerast, men det er eit vesentleg mål å vite korleis risikobiletet er for å kunne redusere eller fjerne den risikoen som vi ikkje ønskjer å ta. Det er sløsing og mangel på effektivitet å nytte knappe res- sursar til førebyggjande tiltak utan å relatere dette til kvali. fiserte tankar om kor ressursane gjer mest nytte for seg. Aktuell litteratur for kortare eller lengre vidarekomne Aven, T. How to Approach Risk and Uncertainty to Support Decision Making (Kjem ut på Wiley 2002). Direktoratet for sivilt beredskap. Rettleiar for kommunale risiko-og sår.barheitsanalysar. Oslo: Direktoratet for sivilt beredskap, 1994 (Kjem snart i ny utgåve). Natvig 8. Hvordan tenkte Thomas Bayes? Utposten 1997;26(8):348-56. Perrow C. Normal accidents. Living with high-risk technologies. Prince.ton: Princeton University Press, 1999. Shrader-Frechette, K.S. Risk and Rationality. Philosphical Foundations for Populist Reforms. Berkeley and Los Angeles: University of Califor. nia Press, 1991. Waring A, Glendon I. Managing risk. Critical issues for survival and suc.cess into the 21st century. London: Thomas Learning, 1998. blad for allmenn. UTPOSTEN og samfunnsmedisin Sjøbergvn. 32 -2050 Jessheim Tlf. 63 97 32 22 -Fax 63 97 16 25 -E-mail rmrtove@online.no •••••••• ., Unn deg et eget eksemplar av UTPOSTEN Det koster kr. 375,-pr år! Jeg ønsker å abonnere på UTPOSTEN: Adresse ........................................................................................................................................................................................ . Poststed ...................................................................................................................................................................................... .. UTPOSTEN NR.I • 2002