MATVAREINTOLERANSE mye upløyd mark på allmennlegekontoret?

MATVAREINTOLERANSE mye upløyd mark på allmennlegekontoret?  m MATVAREINTOLERANSE -mye upløyd markpå allmennlegekontoret? AV JANNIKE REYMERT Den enkleste definisjonen på matvareintoleranse er at endel mennesker ikke tåler deler av den maten de spiser. Selv om definisjonen er enkel, kan dette være et svært vanskelig symptomfelt å arbeide med. Diagnostikken krever både all.sidig og detaljert medisinsk kunnskap, men ikke minst psy.kologisk teft for å «se» hva problemet egentlig dreier seg om, og hvordan pasienten skal kunne dra nytte av tiltakene våre uten altfor mange uheldige sidevirkninger av inter.vensjonen. Mange mennesker lever sannsynligvis et ganske begrenset liv med omfattende kostrestriksjoner de dels har pålagt seg selv, dels har fått av «forståsegpåere» av ymse slag og dels har fått av hel epersonell som ikke har gitt seg tid til å sikre pasientene adekvate kostråd. Opptil 45% av befolkningen har ved selvrapporteringsun. dersøkelser angitt at de har matvareintoleranse. Befolk. ningsundersøkelser basert på objektivt påviste matvare. reaksjoner viser at ca. 2 % av befolkningen er rammet av ulike former for matvareintoleranse. Den «sanne prevalen- sen» er vel et sted midt i mellom. Matvareintoleranse kan for oversiktens skyld deles inn i un.dergrupper etter årsaksforhold, se tabell I. Dels har vi de toksiske (toksiner fra sopp, bakterier eller direkte giftstoffer i maten, i ytterste konsekvens kan vi her ta med arsenikk og blåsyre, men det er vel mer egnet for egen artikkel i et påskenummer!) og de ikke-toksiske. Sistnevnte deles så inn i de immunologiske og de ikke-immunologiske reaksjons.formene. IgE-medierte allergiske matvarereaksjoner er Matvareintoleranse I . mest vanlig hos små barn, og da dreier det seg oftest om reak joner på melk, fisk, egg og andre vanlige fødemidler. Cøliaki er også en immunologisk matvarereaksjon, se egen artikkel i dette nummeret. Av de ikke-immunolo.giske matvareintoleranser finner vi pasienter med enzym. defekter. 1-2% av den voksne norske befolkningen har f.eks. laktoseintoleranse pga laktasemangel. Denne enzym.defekten sees hyppig hos mennesker som kommer fra syd.ligere land. Overfølsomhet mot konserveringsmidler, fargestoffer, kar.bohydratrike fødemidler, histaminfrisettende fødemidler og biogene aminer er aktuelle agens ved ikke-immunolo.gisk matvareintoleranse. Endelig har vi en stor gruppe mennesker som har diffuse, antatt ikke-immunologisk matvareintoleranse hvor årsaks. forholdene er lite kartlagt. Ofte dreier dette seg om plager som ikke er så uttalte, og pasientene har på egen hånd fun- net ut hvordan de skal leve med dette ved å unngå de mat- varene de ikke tåler. Godt voksne kvinner (30-40 år) er overrepresentert i denne gruppen. Ofte har de en familie.og/eller egen anamnese på allergi og de er generelt mer syke enn normalbefolkningen, både med fordøyelsesbesvær, in.feksjonssykdommer og endel andre plager. Hormonen.dringer (menarche, graviditet, p-pille), antibiotikabehand.ling eller bruk av NSAID-midler kan utløse symptomer på fødemiddelintoleranse. Tabell!: Oversikt over de ulike matvarereaksjone,· Toksiske Ikke-toksiske Immunologiske Ikke immunologiske / \ / \ lgE.lkke-lgE.Enzymatiske Ikke-definerte medierte medierte UTPOSTE R.3 • 2002 MATVARE INTOLE RANSE Symptomene består dels av gastrointestinale plager, alt fra oral kløe umiddelbart etter matinntak (sees ofte ved kryssallergi mot bjørkepollen) til brekninger, mavesmerter, diare og oppblåst mage. Generelle symptomer som slapp.het, uvelhet, kvalme, hodepine (migrene), pustebesvær, kløe, utslett og muskel/leddplager er også vanlig, og det er jo da dette begynner å bli uoversiktlig! Kronisk urtikaria er sjelden et symptom på matvareintoleranse hos voksne. Symptomene kan komme rett etter inntak av den matvaren pasienten reagerer på, dette er spesielt vanlig ved orale symptomer, samt når kløe, kvalme, diare og tungpustenhet er en del av symptomatologien. 1-2 timer etter matinntak er det vanlig med smerter, slapphet og hodepine, dette kan også komme senere, ja, opptil to dager etter sjokoladeinn.tak har noen pasienter fått hodepine som reaksjon på dette. Utredning bør i stor grad basere seg på anamnesen. Det er ikke mulig å stille enkle ja/nei-spørsmål her og få fullgod anamnese. Det må skaffes en grundig oversikt over hvor lenge plagene har vart, fra barndommen, etter spesielle hendelser, sykdommer eller medikamentinntak? Kommer symptomene etter hvert måltid er matvareintoleranse ikke så sannsynlig da vi jo ikke spiser det samme til hvert måltid. Hvilke måltider utløser symptomene, og hva er da spist og drukket? Melk, mel, fisk og soya er matsorter mange reage.rer på. Sett av 30 minutter til andre konsultasjon. Til denne kon.sultasjonen skal pasienten har skrevet dagbok i f.eks en uke der alt inntak av mat og drikke registreres på venstre side av et ark, samtidig som de på høyre side registrerer eventuelle symptomer, alt skal anføres med tidspunkter. Ut av dette kan legen og pasienten kanskje se opplagte sammenhenger mellom fødemiddelinntak og symptomer. Neste skritt er så eliminasjon av mistenkt(e) matvare(r). Dersom sympto.mene forsvinner kan man provosere med mistenkt(e) mat.vare(r), en av gangen! Dette skal selvfølgelig ikke gjøres dersom det har vært alvorlig allergisk straksreaksjon på matvaren, eventuelt kan det da gjøres under hospitalisering med anafylaksiberedskap. Noen ganger er dette detektivarbeidet så vanskelig at pasi.enten bør henvises til spesialist som bl.a. kan sette pasienten på en basisdiett der alle tenkelige matvarer som kan gi into.leransesymptomer er fjernet, for så å prøve seg frem med ulike matvarer skjult i kapsler. Ved mistanke om laktoseintoleranse kan melkefri diett i to uker være eneste diagnostiske test pasienten trenger, ved tvil kan laktosebelastningstest utføres, eventuelt bestem.melse av laktaseenzyminnholdet i en tynntarmsbiopsi (sykehusoppgave). UTPOSTEN NR . 3 • 2002 Blodprøverhar størst nytteverdi for å utelukke an. nen sykdom. • HB, SR, LKC; Blod.sukker, TSH/FT4. • Folinsyre, Bl2, Ca, Mg, Zink, albumin (malab.sorbsjonstester). • Transglutaminase-test og ev. videre cøliaki.utredning. • Allergitesting er aktuelt dersom man ikke har nådd må.let med eliminasjonsdiett og provokasjonsforsøk. RAST.tester på mistenkte matvaresorter samt hudprikktester er aktuelt, men gir ofte lite for å kunne stille diagnosen mat- vareintoleranse. Antistofftitere mot melk og egg sier ing.enting hos voksne, heller ikke forhøyete IGE-verdier da det hos voksne på ingen måte påviser matvareallergi, pol- lenallergi er langt mer sannsynlig. Det er viktig å informere pasienten om at det er heftet mye usikkerhet ved utredningen av matvareintoleranse. Funksjo.nelle tilstander er vanskeligå utelukke, ogdersom en gir pasi.enten inntrykk av at diagnostikken er mer sikker enn den vir.keliger, kan dette medføre at allerede plagede mennesker går over til en tristere og mer næringsfattig diett tilingen nytte og iverste fall blir påført iatrogen underernæring. Differentialdiagnoser: • Colon irritable • Inflammatoriske mage-tarmsykdommer • Galleveissykdommer (måltidsrelasjon) • Exokrin pankrasinsuficiens • Peptidproduserende tumores i mage-tarmkanalen • DyspepsiNUD • Porfyrier • Anorexia nervosa • Mataversjon/feilaktig overbevisning om matintoleranse Behandling: Behandlingsmålet er først å fremst å eliminere de proble.matiske matvarene fra kostholdet uten at pasienten ender opp med ernæringsmessig dårlig og ensidig kost. «Mat.trening» kan brukes med gradvis tilvenning av matsorter pasienten mener seg intolerant for og derfor ikke tør spise, men som utredninghar vist at ikke gir matvarereak. sjoner. Noen har over lengre tid levd med et kao.tisk forhold tilmat fordide synes de får sympto.mer på «alt» de spiser, det kan da av og til være nyttig å fokusere på det de faktisk tåler. MATVARE INTOLE RANSE Medikamentelt er antihistaminer og Lomudal mixtur mest brukte. Ved risiko for alvorlige symptomer av anafylaktisk karakter kan autoinjektor med Adrenalin og perorale kor.tison preparater være aktuelt. Ved laktoseintoleranse er det ikke alltid slik at pasienten må unngå all melkemat, harde oster, små mengder melk (i vafler mm) ogsmør kan tolereres godt. Dersom melkeredu.sert kost gir symptomfrihet i løpet av 1-2 uker kan utred.ningen avsluttes der. Dersom det kun er en diett helt uten melk som hjelper pasienten kan vedkommende ha melk.proteinintoleranse, og disse må unngå alle typer melkemat fullstendig. Da dette får betydelige konsekvenser for pasi.enten bør de for å være sikker på diagnosen prøve seg med litt melk etter to til tre måneder, også igjen med to til tre års mellomrom da det kan vise seg at de da tåler noe melkmat (dette bestrides av en del spesialister som hevder at disse pa-sientene aldrivil tåle melk). Utfordringer: Da symptomatologien er mangfoldig og tildels diffus kan reell matintoleranse oversees som diagnostisk mulighet. Dette gjelder særlig senreaksjoner som kommer timer til dager etter matinntak samt ved reaksjoner på mel og melk som de fleste inntar flere ganger per dagog derfor kan gi nærmest kontinuer.lige symptomer. Diskrepans mellom «opplevd» og på. visbar fødemiddelinto. leranse kan være van.skelig å håndtere hvis pasienten blir svært invalidisert og med selvpålagt kos. trestriksjon påfører seg selv underernæ. ring og innskrenket livsutfoldelse. Man kan se varierende to. leranseterskel der bl a infek. sjoner, psykisk stress og andre allergitilstander iperioder kan gi økende symptomer på matva. reintoleranse. Såkalte påbyg. ningseffekter, der intoleranse for flere matvaresorter for. sterker hverandre, kan gi pasienten inntrykk av mer matvareintoleranse enn de reelt sett behøver ta hensyn til. Mengde UTPOSTE N NR .3 • 2002 MATVAREINTOLERANSE inntatt matvare både i vekt og hyppighet kan også bety at pasienten overskrider terskelen for hva de tåler. Jeg hadde faktisk besøk av en 80 år gammel dame som i alle år hadde unt seg et egg til frokost søndag morgen, og det gikk bra helt til hun en dag fikk det for seg at hun skulle ta to egg, noe som resulterte i uttalt utslett på hele kroppen!. For å sikre pasientene adekvat ernæring kan henvisning til ernæringsfysiolog være en god ide. Grunnstønad kan være aktuelt dersom kostholdet blir svært dyrt. Medlemsskap i Norges astma-og allergiforbund, Cøliakiforbundet og Norsk forening for fordøyelsessykdommer bør anbefales. Kjært barn har mange navn, rådende eksperter i landet vårt er i disse dager i ferd med å innføre samlebetegnelsen mat.vareoverfølsomhet som alternativ til matvareintoleranse, det blir jo et begrep der gradering av reaksjoner passer bedre inn, så følg med: Om kort tid er det kanskje avlegs å snakke om matvareintoleranse. Det er vanlig å inndele matvarer i fareklasser etter hvor hyppige og sterke allergiske utslag de kan gi. Dette er basert på norske erfaringer og kan derfor ikke direkte overføres til andre land og det som er vanlig kost der. • Fareklasse 1: Egg, mandler, erter, nøtter, fisk, skalldyr. • Fareklasse2: Aprikos, bønner, rå epler, fersken, geite.melk, rå gulrot, jordbær, kumelk, nyper, plommer, rå pærer, sitrusfrukter, sjokolade, tomat, vanilje. • Fareklasse3: Ananas, agurk, avocado, banan, blomkål, bringebær, brokkoli, bygg, kokt eple, gjær, kiwi, kylling, kokt gulrot, havre, hvete, mango, melon, rug, soya, spi.nat. • Trygge matvarer: Elgkjøtt, olivenolje, sopp, kalkun, kokt potet, sukker, kalvekjøtt, ris, lammekjøtt, salat, salt, vann, oksekjøtt, smult. Sosial-og helsesdepartementet, avdeling for ernæring, har utarbeidet diagnostiske manualer til utredning og behand.ling av matvareoverfølsomhet både for barn og voksne. Videre har de en rekke brosjyrer både til leger og pasienter om temaet. Dette fåes ved henvendelse på tlf.: 22 24 90 61, fax: 22 24 90 91 eller www.sef.no Kilder: 1.Syk av maten. Interjuv med overlege Morten Vatn, Rikshospi.talet, i Helsenytt for alle. 2. Docent UlfBengstsson, Allergiseksjonen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukehuset: F odoam nesoverkanslighet.N ov 2001 Jannike Reymert UTPOSTEN NR .3 • 2002