DISTRIKTSMEDISIN – fortid eller fremtid?

DISTRIKTSMEDISIN – fortid eller fremtid? m DISTRIKTSMEDISIN -fortid eller fremtid? AV MAGNE NYLENNA Distriktsmedisin er den delen av primærhelse. tjenesten som praktiseres så langt fra sykehus og spesialistservice at det kreves særlig utstyr, kompetanse eller organisering. For å sikre frem. tidens distriktsmedisin må fortidens idealer tilpasses vår tids virkelighet. Det kontinuerlige, omfattende, personlige og forpliktende må kombineres med dagens krav til fritid og arbeidsbetingelser så langt det lar seg gjøre. Distiktsmedisin er et ord som gir assosiasjoner til distrikts.legetiden og det som av mange anses som «de gode, gamle dager». Sannsynligvis var ikke de dagene spesielt gode ver.ken for pasienter eller leger. Det betyr imidlertid ikke at vår tids primærleger langt fra sykehus ikke har noe å lære av tidligere tiders kolleger. Men det viktigste i dag er å ut.forme en form for allmenn-og samfunnsmedisin som kan sikre fremtiden kyndige og stabile primærleger i de mest perifere strøk av landet . Hva er distriktsmedisin? Distriktsmedisin er en lokalt fundert all.menn-og samfunnsmedisin praktisert med klokskap og kyndighet så langt fra sykehus at det kreves særlige organisa.toriske eller utstyrsmessige grep. Som regel bor og lever distriktsmedisineren i lokalmiljøet sammen med sine pasienter. UTPOSTEN NR.4 • 2002 « I sometimes wonder, » he says, « how much of me is the last of the old traditional country doctor and how much of me isa doctor of the future. Can you be both?» Dr. John Sassall i A fortunate man av John Berger (I) Magne Nylenna DISTRIKTSMEDISIN -FORTID ELLER FREMTID? Det er viktig å ikke gjøre begrepet distriktsmedisin, eller det som internasjonalt kalles «rural health movement», til noe sært og mystisk som er helt annerledes og atskilt fra pri. mærhelsetjenesten i byer og tettsteder. Det er særdeles uhel- dig om det som kalles distriktsmedisin, blir skilt ut fra faget for øvrig slik at primærhelsetjenesten gjøres til gjenstand for en slags dikotomisering. Distriktsmedisin er rett og slett den allmenn-og samfunnsmedisinen som utøves i distrik.tene (se def. s. 15), dvs. i områder som geografisk, kommu.l! nikasjonsmessig, kulturelt -i blant også sosialt og epidemi. 'I I ologisk -skiller seg fra sentrale strøk. Men en hver legevirksomhet er i og for seg lokalt basert og må tilpasses de lokale forhold. Praksis i en storby har sine særtrekk, li. :1 11 il kedan vil det være på det ytterste, nakne skjær, og i mellom disse ytterpunktene finnes alle grader og varianter av pri.mærmedisin. I Et særtrekk ved distriktsmedisinen er at legen ofte bor og lever tett på og sammen med sine pasienter, fortrinnsvis over en periode på mange år. Distriktsmedisin er en fastle.geordning satt i verk lenge før ordene listepasient og fast.lege ble oppfunnet. Distriktsmedisineren har inngått en slags uformell samfunnskontrakt som går langt utover de formelle arbeidsavtaler leger inngår. Personlig ser jeg på distriktsmedisin som den mest omfat.tende og krevende, men samtidig mest spennende og utfor.drende, del av primærhelsetjenesten. Jeg har en ekte og ær.lig tro på distriktsmedisinen, og har selv erfart denne delen av faget som et spennende legeliv. Derfor forstår jeg ikke helt hvorfor leger ikke ønsker å begynne -og fortsette .med distriktsmedisin. Forsøk på en analyse De problemene som distriktsmedisinen i dag erfarer både i rekruttering og manglende stabilitet har åpenbart med den generelle samfunnsutvikling å gjøre. I en tid der sentralise.ring og spesialisering er fremtredende utviklingstrekk er det ikke lett å utvikle en generell virksomhet i distriktene. Tidspress, effektivisering og økonomisk tenkning utvikler også legeroller som går på tvers av det som er typisk og grunnleggende for distriktsmedisinen. På mange måter er også fastlegeordningen en motkultur til den allmenne sam.funnsutvikling og det forklarer nok mye av skepsisen til ordningen. Forutsetningen for en god distriktsmedisin er sannsynligvis en reaktivering av den basale allmennmedisinske ideologi med sin kjerne i KOPF -begerepet: kontinuerlig, omfat.tende, personlig og forpliktende. Dette er idealer som har vært under kraftig angrep de senere årene, blant annet fordi de ikke lett lar seg kombinere med et familie-og fritidsliv i tråd med dagens ønsker. Engasjement for disse krevende idealer er blitt etterlyst blant norske allmennleger (2). En oppdatering av KOPF-idealene til vår tid er en nødvendig del av arbeidet med å sikre fremtidens allmennmedisin i sin alminneligh/:t og distriktsmedisinen i særdeleshet. Stabilitet ,,:• er avgjørende i all virksomhet som krever et stort personlig UTPOSTEN NR.4 • 2002 DISTRIKTSMEDISIN -FORTID ELLER FREMTID? ill engasjement. Igjen snakker vi om egenskaper som er i strid med tidsånden. Stabilitet forutsetter nemlig tid, noe som er vårt samfunns største mangelvare og som vi får mindre av jo flere «tidssparende» hjelpemidler vi erverver oss. En an.nen viktig forutsetning for en livskraftig distriktsmedisin er et godt selvbilde -både for faget og den enkelte distrikts.medisiner. Status og stolthet kommer ikke bare utenfra, ! men også innenfra. At den gode distriktsmedisin fordrer en særegen kyndighet og kompetanse er selvsagt. Rollebevisst.het og rolleavgrensning er en annen nødvendighet. All.mennmedisinen har vært opptatt av fagets avgrensning de senere år, og det har sikkert vært nødvendig. Den gode dis.triktsmedisiner må vite forskjellen mellom å være allsidig og å være allmektig. Jakten på grenser må likevel aldri bli viktigere enn jakten på fagets kjerne. Kanskje ligger litt av distriktsmedisinens problemer i at bredden i oppgaver ikke kan innsnevres for mye om forventningene skal kunne inn- fris. Men samtidig ligger distriktsmedisinens muligheter i at omfanget av oppgavene tilpasses vår tids legerolle og ar.beidsmiljølov. Hvilke midler kan brukes for å nå disse målene? Gode for.bilder er nødvendig i enhver utviklingsprosess. Tidligere ti.ders distriktsleger, og for den del pionerene i det allmenn.medisinske akademi, må erstattes med nye og synlige idealer. Selvstendighet både i tanke og handling må utvik.les på et tidligst mulig tidspunkt i det faglige livet. Jo flere studenter på hvert medisinerkull, og jo flere turnusleger på hver sykehusavdeling, desto vanskeligere blir det å utvikle selvstendighet på et tidlig tidspunkt. Og blir ikke den selv.stendige dømmekraft og beslutningsevne etablert tidlig, blir den kanskje aldri utviklet. Fig. 1. Fortidens idealer må samordnes med dagens realiteter De fleste distriktsmedisineres skjebne er en relativ faglig ensomhet. Det er sjelden flere enn en eller to, høyden tre kolleger tilgjengelig i nærmiljøet. Det er viktig at disse lo.kale kontaktene pleies og utvikles, men samtidig må det skapes en tilhørighet i videre forstand. Med moderne infor.masjonsteknologi kan det både etableres og utvikles faglige og sosiale nettverk som passer for distriktsmedisinernes for.mål. Lønns-og arbeidsvilkår er selvsagt også viktig. For noen tiår siden tjente man bedre som distriktslege i et ut.kantdistrikt enn som praktiserende lege i en by eller som sykehuslege ved en universitetsklinikk. Slik er det ikke lenger. Utjamningstilskuddet som er en del av fastlegeord.ningen, er et godt virkemiddel, men må mange steder sup.pleres med lokale stimuleringstiltak. Her forutsettes det at kommunene bidrar både i holdning og handling. Det finnes egne tilskuddsordninger til videre-og etterutdanning for primærleger i Finnmark, Troms, Nordland, Nord-Trøn.delag og Sogn og Fjordane. Lokale tilpasninger og indivi.duelle ordninger er nødvendige de fleste steder, og mer enn på de fleste områder i norsk helsevesen er det nødvendig med «skreddersøm». Hovedutfordringen Det viktigste i arbeidet for å utvikle en bærekraftig dis.triktsmedisin er å samordne fortidens idealer med dagens realiteter (fig. 1). Historien er enveiskjørt og det finnes ingen vei tilbake til tidligere tiders løsninger. Moderne dis.triktsmedisin forutsetter akseptable vaktordninger, lege.vaktsamarbeid på tvers av kommunegrensene, velutstyrte legekontorer, godt hjelpepersonell og samarbeidsvillige kommuner. Det skarpe skillet mellom arbeid og fritid kan det likevel være vanskelig å opprettholde som distriktsmed.isiner. Riktignok kan det utvikles gode teknikker for å av..vise pasienter og naboer som ønsker å drøfte sin inngrodde stortånegl ved fruktdisken i dagligvarebutikken. Det er UTPOSTEN N R.4 • 2002 DISTRIKTSMEDISIN FORTID ELLER FREMTID vanskeligere å frikople seg helt fra legerollen når man lever medisineren. At man som moderne distriktsmedisiner også og bor sammen med sine pasienter gjennom et helt liv. Der.for er det nok heller ikke alle leger som egner seg som dis.triktsmedisinere. Som på så mange andre felter av livet er det slik at jo mer man legger inn i noe, jo mer får man til.bake. Man må være villig til å legge mye tid og kraft i et liv som distriktsmedisiner. Til gjengjeld kan det faglige og menneskelige utbyttet bli betydelig. Per Fugelli har uttrykt det slik: «Enkelte leger bør nok holde seg i Bærum hele livet, og det er greit. Men de vil definitivt ikke få det så mor.somt som de som drar ut i jungelen for å oppleve det virke.lige Norge -på bygda» (3). I tillegg til en vid, faglig orien.tering der småkirurgi må få like stor oppmerksomhet som hverdagspsykiatri, kreves en bred allmenn orientering også mot samfunnet og livet utenom legekontoret. Uten å måtte være noe «overmenneske» må den gode distriktsmedisine.ren både kunne administrere sin praksis og sitt privatliv på en helhetlig måte. De fleste steder i landet vil det være slik at de legene som er interessert i friluftsliv og utendørsaktivite.ter, vil ha større sjanser enn andre for å bli værende i et le.gedistrikt langt fra storbyens cafeer. Manglende fartstid i et lokalsamfunn kan et stykke på vei kompenseres ved lokal.historisk interesse og bygdebøker. Kanskje er det bredden i interessefelt som er det mest karakteristiske for distrikts. må ha tålmodighet og sans for humor i et monn som over.går de fleste yrkesmessige utfordringer, er en erfaring mange har gjort. Avdøde nevrokirurgiprofessor Ragnar Nesbakken (1933. 87) uttalte en gang at et av hans krav til unge leger som ville gjøre en nevrokirurgisk karriere, var at de måtte ha et godt dybdesyn. I overført betydning kan det samme sies om dis.triktsmedisinere som både må ha dybdesyn og vidsyn . Om jeg selv skulle formulere tre spørsmål utenom lærebokpen.sum til en vordende distriktsmedisiner måtte det være: • Er du glad i natur? • Er du glad i kultur? • Blir du lett sur? Litteratur I. Berger J. A fortunate man. New York: Vintage books, 1997 2.Nylenna M. Er allmennmedisinens tid forbi? Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120:3110. 3.Kristiansen HCH. Når det blåser som verst, lærer du best. Intervju med Per Fugelli. Æskulap nr 1/2002: 34-5. UTPOSTEN NR.4 • 2002