Distriktsmedisinske

a Distri tsmedisins AV EIVIND VESTBØ Finnøy er et landskap frå barndommen min. Lite visste eg kvaedet løynde der eg nøyt mitt ferieliv for ein mannsalder sidan. Men kanskje er det likevel landskapet som har fått meg til å bli der som lege i 28 år sjølv om eg kom dit ved eit ikkje planlagt høve, og raskt skulle få sjå kva som rørte seg bak gardina. Distriktet ligg 13 nautiske mil nord for Sta.vanger innerst i Boknafjorden med 14 øyar som har buset.nad. Halvdelen bur på hovudøya. Der har eg sidan hatt ca. 300000 konsultasjonar og !evt ca. to år til saman i ein lege.skyssbåt. Kvantiteten av kliniske inntrykk har etterkvart gitt impe.rativa føringar og mønster. Røyndommen har tatt meg på godt og vondt. På godt, fordi det ligg mange år bak. På vondt, fordi eg kan ha laga mine eigne sanningar som lever sitt egosentrerte liv i hovudet på ein halvgarna! mann. Eg har valt å kalla eit utval av desse røynslene for distriktsmed.isinske forteljingar. Tanken er å knyta små forteljingar til ein del stikkord som eg ser som sentrale i den distriktsmed.isinske tradisjonen og det distriktsmedisinske faget Den distriktsmedisinske tradisjonen Ramevilkåra Eg var allereie vikar i nabodistriktet Rennesøy. Vaktord.ning var ukjent. Dagen før hadde eg vore på den eine kon.tordagen eg hadde i veka i vikardistriktet. 70 pasientar hadde vore innom frå 8.00 om morgenen til 19.00 om kvel.den. Sjølv var eg høgfebril av «influensaliknande» sjuk.dom. På mitt fjerde sjukebesøk den kvelden kom eg til ei kvinne på ca. 50 som låg godt under dyna med temp. i over.kant av 38 og presenterte sår hals som -ikkje til å halda ut. For første gong såg eg situasjonen min som absurd. Betre skulle det ikkje bli neste dag då eg troppa opp på heime.kontoret, framleis i høgfebril tilstand. Ass. fylkeslege ringe -blid som ei lerke. Han måtte diverre konstituera meg i nok eit nabodistrikt for 2 månader. Eg slengte på røyret ... men blei likevel konstituert. Tankane gjekk til Karl Evang sin genikontrakt som han baud på for distriktslegane den gongen. Gjer di plikt for du er statleg tilsett og vi har in.struksjonsmynde. Men pukka ikkje på dine rettar for hugs du er privatpraktiserande utan regulerte arbeidsvilkår. Engasjementet Thorvald fortalde meg under eit sjukebesøk at han hadde ei dotter som døydde på ein trasig måte då ho var 16. Ho blei tiltakande slapp og sengeliggande etter fleire dagar. Dis.triktslegen kom og meinte det kunne dreia seg om eit ma.gevonde. Men lova å koma tilbake dersom ho ikkje kom seg. Neste kveld blei ho brått verre, og distriktslegen kom på ny. Ho var då medvitslaus og låg med tung pust. Så døydde ho medan han var der, og Thorvald kunne fortelja at det då gjekk opp for legen at ho hadde diabetes. Og så for.talde han det han ikkje hadde sagt til nokon før. Legen brast i gråt og omfamna den døde. Det var blitt natt og legen blei liggande i senga med liket til det lysna av dag medan faren sat ved sida av utan å seia eit ord. Legen hadde gjort det han kunne, sa Thorvald. UTPOSTEN NR.4 • 2002 d Slitet Ein eldre skysskaffar forraide ein dag at i hans tid då dis.triktet var større og båtane gjekk seinare, var det vanleg at legen i travle tider gjekk om bord etter kontortid. Han små.sov mellom «strandhogga» på ein runde som varte til det grydde av dag og han kunne då gå rett på kontoret tidsnok til neste kontordag. Ein annan av mine føregjengarar døydde av tuberkulose. Den siste tida var han sengeliggande. Då hadde han konsul.tasjonar frå senga. Kona ordna køen, og gongen utanfor so.verommet fungerte som venterom. Det året eg sjølv måtte vikariera i to nabodistrikt var eg fe.bersjuk 11 gonger med nedsett immunforsvar, men utan sjukemelding. Vakta var kontinuerlig og fridagar eksis.terte ikkje heile det året. Det var to faktorar som haldt deg gåande. Pasientane, fylkeslegen og helsedirektøren sa eg var ein helt og rolla måtte innfriast. Dessutan førde stresset med seg eit servilitetsparadoks. Som personlegdomsopp.løyst maskin blei du grenselaus. Distriktslegekulturen I starten av Finnøy-opphaldet mitt tala eg my kje med Otto på 90 år. Han hadde vare rorskar for dr. Wille ( distriktslege i Finnøy frå 1873-1904), som han meinte var så tjukk at han til slutt sprakk. Han kunne og fortelja at Wille ein gong kom til Nedstrand og skulle køyrast i hestekjerre av ein lo.kal bonde som var litt sein av seg. Wille blei irritert og bad han få farten opp. «Er lurte berre på om eg skulle ta dokte.ren i eitt eller to lass», svarte bonden. Otto fortalte vida re at dei brukte båtar på 21 fot. Dr. Wille sat sjølv til rors i vind opp mot kulings styrke. I kraftigare vind drog han ei pre.senning over seg, og la seg på dørken framme i båten. Då d DISTRIKTSMEDISINSKE FORTELJINGAR måtte to mann ausa alt dei makte slik at ikkje vatnet som fossa inn skulle nå opp til undersida av dokteren som då blei rasande. Dersom været blei for galt, landa dei i næraste vik, drog båten opp, kvelde han over seg, nørte eld og kunne bli der natta over. Etter slike turar fekk mannskapet bli med distriktslegen heim, og då vanka det ein god slurk brenne.vin til alle. Det distriktsmedisinske faget Sosiologien Det var ein gong ein distriktlege som blei oppringt frå den mest avsides bygda i distriktet. Han var både venleg, grun.dig, flink og engasjert. «Dokteren må koma med ein gong. Her er ein mann som har falle ned i ein silo fleire meter». «Er han bevisstløs», spurde dokteren. «Nei, men du må koma fort». «Kan han bevege armer og ben?» «Ja, men høyrer du ikkje kva eg seier. Det har hendt ei stygg ulykke inne hos oss». Samtalen haldt fram. Legen går systematisk gjennom sjukehistoria medan innringar gjentek bøna om vitjing. Til slutt blei det klart for distriktslegen at pasienten ikkje har korne alvorleg til skade og han forklarer venleg at vitjing ikkje trengs. Dei tilga han aldri inne i bygda. Eit par år seinare reiste legen derifrå . Vi talar my kje om lege-pasient tilhøvet og skryt av kombi.nasjonkurativt og samfunnsmedisinsk ansvar, men gløy.mer ofte ein like viktig dimensjon, nemleg lege-bygd tilhø.vet. Når distriktslegen i dette høvet svikta utkanten i «dramatikkens stund» haldt det ikkje med korrekt medi.sinsk tilnærming aleine. Fritt etter Søren Kierkegaard er det ikkje nok å starta der pasienten er, men i tillegg der bygda er. Utan eit reservoar av tillit og velvilje i lokalsam.funnet misser distriktslegen både påverknads-, placebo-og com pliancekraft. Ein av mine avdøyde kollegar fekk tilnamnet «slaktarem, fordi han ikkje turnerte sosiologien i bygda. Han gjorde ikkje fleire tabbar enn andre, men dei han gjorde blei tolka i verste meining av bygdafolket. Diagnostikken Kari tilhøyrde ei gåverik slekt. Ho var svært kunnskapsrik og ein interessant samtalepartnar på sjukebesøk. Mellom FOTO: TORGEIR GILJE LID annan hadde ho til vane å krydra samtalen med poengterte sitat frå norske klassikarar. Mannen trengte pleie og samar.beidet omsorgstenesta var godt. Men periodevis ringte ho mykje og var meir misnøgd. Ting måtte brått ordnast på. Snart såg eg eit periodisk mønster i dette. Eg hadde elles be.handla ei søster som var maniodepressiv, og ein nevø som var «periodedrankar» blei nærast kurert då eg gav han litium. Kari fekk og litium og «periodane» forsvann. Etter nokre år måtte eg likevel seponera på grunn av nyrefunk.sjonen. Plagene kom tilbake og ho fekk Haldol i staden. Den kliniske utfordringa blei då å spora starten på ein ma.nisk episode. Så var det at eg la merke til at første teiknet på mani var at ho gjekk over frå å sitera ei rekke klassiske for.fattarar til berre å sitera Henrik Wergeland. Resten av livet hennar fekk ho difor Haldol på indikasjonen Wergeland.sitat. Min avgjerande operasjonelle kunnskap var altså ikkje den statistiske, men den individuelle, både når det galdt diag.nose og behandlingsindikasjon. Den er ikkje å finna i noko kunnskapsbase eller handlingsprogram, men ligg i den dis.triktsmedisinske kvardagen som eit instrument meir kraft.fullt enn «sjølve kroppsauga». Når Inga seier at ho har fått influensa på ny, treng eg ikkje sjå etter halsvenestuvning. Då er hjertesvikten forverra. Den kliniske handlinga Ola var 78 år. Han var ungkar og budde på eit avsides små.bruk på ei lita øy. Det viktigaste livsinnhaldet hans var stell av 20 sauer. Helsa hadde alltid vare god. Nettverket hans var og godt, men han brukte det lite. Ein dag kom han til le.gen på grunn av nedsett urinstrålekraft og aukande nycturi. Prostata var cancerhard og eg fann PSA på 150. Han var utan smerter. Det medisinske handlingsgrunnlaget var greitt -tilvising til spesialist i urologi. Men Ola hadde ein del presenile trekk. Kanskje ville han fått ein forvirringstil.stand, eller depresjon og ringare livskvalitet dersom han blir sendt til ukjent land i andrelinetenesta? Kanskje ville det enda med sal av sauene og omsorgsbustad på ei anna øy. Og minst like viktig, kva ville Ola sjølv gjort dersom han hadde skjøna situasjonen. Det enda med at Ola sa nei og eg sa nei. Han levde fleire år med sine sauer og prostatacancer før den til slutt tok livet hans. Den medisinske kunnskapen aleine er altså ikkje nok. I til.legg til spørsmålet om kva som er medisinsk rett for Ola, kjem det to nye spørsmål. Først, kva ville vera best for Ola slik eg kjente situasjonen og livsvilkåra hans. Og til sist, men ikkje minst, hans eigen vilje. Dersom den beste medi.sinske kunnskapen var å finna i eit handlingsprogram, kan dette ikkje alltid vera styrande for den kliniske handlinga. Dersom ikkje alle involverte partar skjønar dette, kan UTPOSTEN NR.4 • 2002 handlingsprogramma paradoksalt nok bli farlege for all.mennpraksis i ei kvalitetssikringstid. Påverknadskrafta Kari hadde var febril og blei ikkje god att. Ho hadde kval.meturar, kjente seg slapp og hadde varierande abdominals.merte. Eg var usikker på henne og vitja henne difor to gonger før eg la henne inn. Ved kvar vitjing la eg fram vur.deringane mine så godt eg kunne og ektemannen var samd. Det synte seg at Kari hadde gallesteinsileus og blei operert. To dagar etter operasjonen døyde ho diverre av lungeem.boli. Etter dette ringte mannen meg opp og starta med ei setning eg aldri kjem til å gløyma. «Du tok livet av kona mi Vestbø, men eg tilgir deg fordi du er så greie kar». Og tilli.ten til meg haldt utruleg nok resten av livet hans. Det er mi plikt som distriktsmedisinar og ikkje misbruka denne tilli.ten som ein empatisk sjarlatan, men bruka den til compli.ance, crøyst og velvilje. Improviseringa Rakel låg til sengs, nekta å ta til seg anna enn vatn og ville ikkje tala med andre enn ei niese som budde tett ved. Til slutt gjekk ho med på ei legevitjing, men avviste at dette hadde noko for seg. Ho tok i mot meg med avmålt blikk og gjorde med ein gong klart at ho var frisk. Problemet var at Gud hadde vendt seg frå henne. Ho var fortapt og det gjekk nå mot døden og helvete. To emissærar og ein prest hadde ikkje greidd å trøysta. Gode råd var dyre, og mitt var UTPOSTEN NR .4 • 2002 improvisert. «Kan du vera med på fylgjande opplegg. Egog niesa di vil gjerne at du tek desse medisinane i tre veker. Dersom du er fortapt så spelar det vel ikkje noko rolle frå eller til, bortsett frå at du får rett. Og dersom dei skulle virka, så ville jo det vera fint, sjølv om du alt er overtydd.» Rakel var samd. Sjølv i sin djupe depresjon skein det litt av ein sta personlegdom gjennom. Ho skulle sanneleg visa at ho hadde rett. Tre veker seinare var eg tilbake. Ho går å steller i huset og spør om eg vil ha kaffi. Eg spør korleis det går og ho seier: «Jo takk, ikkje så verst». «Hugsar du», spør eg. «Ja, eg var visst ikkje heilt bra sist du var her», sa ho. Og så snakka vi aldri meir om dette bortsett frå korleis ho skulle ta den antidepressive medisinen vidare. Veddemåls.varianten hadde nok ikkje blitt lansert utan kjennskap til kultur og individ. Kommunikasjonen var tilpassa og im.provisert, men sikra akkurat henne eie godt klinisk resultat. Grensene Eg var lege for alle -far, mor, son, svigerdotter og sviger.dotter sin familie. Etter at sonen blei gift og bygde kårhus på garden, blei det strid mellom far og svigerdotter som ikkje ville la seg dominera. Sonen måtte ta parti for kona og gardsovertakinga enda i krangel, fysisk vold mellom far og son, truing med skytevåpen og meldingar til lensmannen frå begge sider. Kvar for seg kom dei på kontoret med søvnplager, hovudpine, ustabil angina og depresjon. Eg hadde vaiet mellom å medikalisera konflikten med medi.kament, sjukemelding og spesialisttundersøking, eller DISTRIKTSMEeDISINeSKE FORTELJINeGAR prøva å få problemet ut av legekontoret og tilbake til livet der det høyrte heime. For å greia dette måtte eg sprenga grensene for vanleg legeverksemd. Eg kalla «partane» inn på legekontoret til mekling etter kontortid. Forhandling.ane der resulterte i våpenkvile og ei løysing på den formelle sida av gardsovertakinga. Den store forsoninga uteblei, men dei individuelle konsultasjonane tok slutt utan at re.septblokka hadde vore brukt ein einaste gong. Utr-enninga Liv blei 42 år. Ho hadde vore til behandling på RH for cer.vical cancer. Som så ofte før var ho både pasient og person.leg kjenning. Ein dag kom ho på kontoret med ischiassmer.ter. Vi visste begge at det kunne vera kreften. Ho gjekk til kontroll hos gynekolog, men på kontoret den dagen rådde det eksistensielle perspektivet. Skulle ho satsa på ekstra time hos gynekologen ein månad før tida? Ville ho eigent.leg vita? Skulle andre få vita? Livet kunne snart vera slutt? Burde ho leva i dette perspektivet i alle høve? Samtalen ut.vikla seg slik at det blei rett å halda seg til vanleg kontroll.skjemae. Det var spreiing. Ein månad før ho døydde tulla eg henne inn i ullteppe og segla henne rundt øya for siste gong. Så blei det mitt lodd å legga henne i kista, avmagra og lett som ei fjør. Etterpå gjekk ryktet på bygda om at ho hadde gått til lege med ryggsmerter. Han hadde ikkje stilt rett diagnose, og nå var ho død. Som distriktsmedisinar blir eg gama! før tida. Ikkje av år og rynker, men av «eksistensiell sorg». Eg møter tapet, forfal.let og døden så ofte at all den sorg og tap som ligg att i eiga sjel må fram og ordnast på før eg kan nærma meg den li.dande. Dersom ikkje, har eg vaiet mellom avstand, mang.lande involvering og tildekkande medikalisering av det ek.sistensielle perspektivet på den eine sida, eller smertefull involvering med utbrenning til fylgje. Eit avklara tilhøve til eiga sorg og tap er den eigenanalysen eg må gjennom for å overleva der ute i distriktet. Og der ute har eg tenkt å bli -som fastlege, vaktlege, skule.lege, sjukeheimslege, helsestasjonslege, idrettslege, be.driftslege, sosionom, meklar, familieterapeut, og kommu.nal rådgjevar. Distriktslegelivet er i alle høve ikkje kjedelig! Finnøy den 30. april 2002. Eivind Vestbø VELKOMMEN til «Fra soloppgang til solnedgang -fra øst til vest i livet» Primærmedisinsk uke 2002, Soria Moria i Oslo Aplf, NSAM og OLL inviterer til primær.medisinsk «happening» i tiden 28. oktober til 1. november 2002 Det vil bli 26 forskjellige kurs, hvorav 13 er emnekurs. Det blir Forskningsdag og Olav Rutles minneforelesning, i tillegg til et flott sosialt og kulturelt program. Program er sendt ut, og du kan søke på www.teamcongress.no/pmu2002 UTPOSTEeN NR.4 • 2002