Gammel vin i nye flasker, eller omvendt? Toralf Hasvold intervjuet av Jannike Reymert og Gunnar Strøno

Gammel vin i nye flasker, eller omvendt? Toralf Hasvold intervjuet av Jannike Reymert og Gunnar Strøno a Distriktsmedisin: Gammel vin i nye flasker, eller omvendt? TORALF HASVOLD INTERVJUET AV JANNIKE REYMERT OG GUNNAR STRØNO Den første nasjonale konferansen om distrikts. medisin ble holdt på Sommarøy i Tromsø 6. -8. mars i år. Toralf Hasvold, professor i allmenn. medisin i Tromsø, var en av initiativtakerne og medlem av programkomiteen. -Hvo1for holder man en konferanse om distriktsmedisin nå? -Det er mange sammenfallende grunner til det. Det har vært en periode med svært dårlig rekruttering til legejobber i distriktskommuner. Våre studenter etterspør kunnskaper og ferdigheter som skal gjøre dem i stand til å arbeide i dis.triktet, og det er en internasjonal bevegelse som arbeider med «rural health». Dessuten har vi nettopp fått to store re.former i norsk helsevesen. Begge disse reformene er struk.turreformer. Det er viktig å sette søkelyset på hva det fag.lige innholdet i fastlegeordningen skal være, og da blir distriktsmedisinen et viktig innspill i debatten. -Hva ligger egentlig i begrepet «distriktsmedisin»? -Det legges nok ulikt innhold i begrepet avhengig av stå. sted og hvilken agenda man har. Min forståelse av begrepet er en beskrivelse av de kunnskaper, ferdigheter og den rolleforståelse leger og andre i helsetjenesten må ha for å beherske og dermed føle seg bekvem i rollen som lege i et distrikt. Jeg vil definere det slik: «Å utøve distriktsmedisin er å leve sammen med og være lege for en befolkning som bor langt fra sykehus eller store sentrale helsesentere.» -Hva skiller distriktsmedisinen fra vanlig allmennmedisin? -Distriktsmedisin er vanlig allmennmedisin i den spesielle kontekst at man har lang avstand til nærmeste sykehus. I dette ligger det konkrete forskjeller i hvilke oppgaver som man må løse i forhold til kronikere, eldre, spesielle sykdom.mer og akuttmedisin. I sykehusnære områder kan mange av disse oppgavene overlates til sykehuset. Men det er selv.sagt ikke noe i veien for at man i sykehusnære praksiser også kan drive en allmennmedisin som er lik det vi legger i Toralf Hasvold distriktsmedisin. Det er derfor diskusjonen om allmenn.medisinens faglige rolle og innhold blir spennende i fremti.den. -Bortsett Ji'a at den akuttmedisinske kompetansen naturligvis må tilpasses til det lokale behovet, er det da noen fagligeforskjell på å drive praksis i distriktet og i byen? -Jeg mener ja. I byen, eller rettere sagt når du og pasientene befinner dere nært et sykehus, så er det noen oppgaver som kan overføres til sykehuset. Men befinner du deg sammen med pasientene dine flere timers kjøring fra sykehus, så er det ikke praktisk mulig å sende fra seg en del oppgaver. An.dre oppgaver må deles på i et samarbeid med sykehuset som for eksem pel cytostaticakurer. Det er disse utvidede oppga.vene, sammen med akuttmedisin og katastrofemedisinsk beredskap, som skiller bypraksis fra landpraksis. Det er jo mye av det vi i dag sender fra oss som vi kunne ta mer ansvar for dersom rammevilkårene var lagt til rette, og vi fikk sko- UTPOSTEN NR.4 • 2002 INTERVJU MED TORALF HASVOLD a lering. Det jeg er bekymret for er at oppgavefordelingen mellom 1. og 2. linjen ikke er bevisste valg, men i stor grad er et resultat av hva sykehusene ønsker å skyve fra seg. Det ut.armer det faglig innholdet i allmennmedisin og kan skape frustrasjoner fordi det oppleves som påtvungne oppgaver. -Det er naturligvis annerledes å bo som lege på et lite sted enn i en stor by hvor man er anonym. Kan du si noe om det? -Å bo i et lite, gjennomsiktig samfunn sammen med de man skal betjene som lege kan by på mange utfordringer. Man går inn og ut av ulike roller hele tiden: -forelder, med-lem av lag og foreninger, nabo, deltaker i et lokalsamfunn, kulturliv osv .. , og man får kjennskap til alle på godt og vondt, man vet hvem som er skurk og hvem som er venn, men som lege må alle møtes med samme respekt og gis samme tilbud. For å mestre dette må man ha et bevisst og reflektert forhold til de rollene man har, slik at man ikke blander rollene. Da kan det gå galt. Noe av dette kan læres, men jeg tror nok at koden for å lykkes også i stor grad er av-hengig av personlige egenskaper, som mangt annet i livet. -Er det vanskeligere å være lege i distriktet enn å være all.mennpraktiker i en by? -Nei, det tror jeg ikke. Tvert imot tror jeg at dersom man er godt forberedt, føler seg faglig trygg i forhold til oppga.vene og trives i rollene, så er det en fantastisk spennende jobb. Det som er spennende og trivelig er ikke vanskelig. Men uten å være faglig godt forberedt er det vanskelig. Det viser den manglende rekrutteringen til disse stillingen. Pro.blemet er at verken grunnutdanningen eller videre-og et.terutdanningen er godt nok rettet mot de oppgavene som møter leger i distriktene. Det er her vi har en jobb å gjøre. -Hvo1·dan kan man lære seg å bli en god «distriktslege»? -Først tror jeg man må ha legning for det. Man må like li- vet og kulturen på landsbygda, og man må like å ta utfor. dringer, være pragmatisk og kreativ for å finne god løs. ninger med begrensede ressurser. Så kan det faglige og det praktiske håndverket læres. -Allmennmedisinen har i de seinere åra fått en mye sterkere plass i studieplanene ved universitetene. Bør distriktsmedisinen inn i studiet som eget fag? Bør det Lages utdanningsstillinger? -Ja, jeg tror det bør satses sterkere på forskning i temaet. Vi må få forskningsstillinger for å beskrive distriktsmedisin bedre, og undervisningen skal være forskningsbasert. Til tross for at allmennmedisin har større innslag i studiepla.nene enn tidligere, så er det min påstand at medisinstudiet er et spesialist-og teknologisentrert studium. Studentene sier selv at de ikke føler seg skikket til å dra ut i distriktene. Profilen for hele studiet må endres mer mot distriktsmedi.sin. -I flere land, som for eksempel Australia, er det en egen spesia.listutdannelse i distriktsmedisin. Syns du at vi bør få det i Norge? -Nei. Vi har for mange spesialiteter og subspesialiteter i norsk medisin. Min visjon er at det beste i distriktsmedisin kan introduseres som «norsk standard» i allmennmedisin generelt. Under forutsetning av at legene er godt forberedt på hva oppgavene og rollen er, kan vi kanskje rekruttere de beste legene til vårt fag, og ikke bare fordi det er godt betalt. -Det er planer om å lage et nasjonalt kompetansesenterfor dis.triktsmedisin, muligens i Tromsø. Hvordan ser du på dette? -Som en av initiativtakerne, mener jeg det er nødvendig og viktig for allmennmedisinens fremtiden og spesielt for re- krutteringen av allmennleger til distriktene. Gjennom et nasjonalt senter kan vi drive helsetjenesteforskning i pri. mærhelsetjenesten, utnytte den samlede kompetansen som sitter rundt om i landet som «mentorer», til å undervise i fa- get og fortelle historiene om arbeidet i distriktet. Dette er viktig for å lokke de unge legene til slikt arbeid. At det bør legges til Tromsø er fordi vi mener vi tross alt ligger et lite hestehode foran de andre universitetene i dette feltet, og det er mye distrikt i Nord-Norge. -Hva ser du som det største problemet i norsk distriktsmedisin i dag? -Dårlig rekruttering og stor gjennomtrekk. Ikke noe galt med utlendinger, men når flertallet av kommunelegene ikke kjenner til norsk distriktsmedisinsk kultur faller faget sammen, og befolkningen får en dårlig tjeneste. -Hva er det unge legerfi'ykter mest ved åta arbeid idistriktene? -At de i studiet i alt for stor grad har lært at medisin dreier seg om å rekvirere MR og avansert teknologisk utredning. De mangler kunnskaper og ferdigheter i basal klinikk og pragmatisk medisin. Risikoen for å bli hengt ut i media og få tilsynsmyndighetene på nakken skremmer. Da er det selvsagt tryggere å jobbe i et større system som et sykehus. -Er de gamle idealene om Distriktslegen med stor D fortsatt gangbare? -Nei, den tiden er nok forbi. Men den gode og trygge dis- triktsmedisiner tror jeg har stor tillit og respekt i bygdene fortsatt. -Hva kjennetegner den gode, moderne distriktslegen? -Lokal kunnskap og kulturforståelse, kunnskaper og fer- digheter til åta på seg de mange oppgavene og utfordring. ene som avstanden til sykehuset krever, og at de føler trygg. het når de går hjem fra jobben. Det er viktig å kjenne sin begrensing og henvise når det er nødvendig. Men først og UTPOSTEN NR.4 • 2002 fremst må de ha en god dialog med sine pasienter og sin be.folkning, basert på respekt og likeverd. -Er det annerledes for kvinner enn for menn å være Lege i dis -triktet? -Nei. De kvinnelige legene jeg kjenner som har lyktes i dis.triktet tar ansvar, er faglig dyktige og gode til å kommuni.sere med sine pasienter. Men det er en jobb som krever deg helt ut og det kan derfor være vanskelig å kombinere med stort ansvar på hjemmefronten. -I 1985 ble den statlige distriktslegeetaten nedlagt, og ansvaret ble oveiført til kommunene. Syns du primærlegetjenesten fort-satt bør være et kommunalt ansvar, etler bør den Ligge under et annet forvaltningsnivå? -Jeg syns kommunene ikke har tatt ansvaret og utnyttet den mulighet som ble gitt de i 1985. Den kommunale sam.funnsmedisin er forvitret, kommunehelsetjenesten består av en stor omsorgsetat og privat legepraksis. Jeg ser ikke at kommunen som forvaltningsorgan bruker den medisinsk.faglige kompetanse de faktisk sitter på. Nå er barrierene mellom forvaltningsnivåer i helsesektoren mer en ulempe enn en ressurs. Pasientene kan bli «Svarteper» i spillet om ansvaret. Jeg er redd for at dette spillet i fremtiden vil bli mer tydelig. Eldreomsorgen sliter under for lite medisinsk kompetanse. For å tilføre eldreomsorgen mer medisinsk kompetanse vil kommunene dytte ansvaret over på helsefo.retakene og helseforetakene hevde at det er et kommunalt ansvar. Derfor er svaret: -la helseforetakene overta hele UTPOSTEN NR.4 • 2002 helsesektoren, og vi får et samlet ansvar som er tydelig for.ankret i staten. -Syns du at den gamle betegnelsen «distriktslege» bør innføres igjen? -Jeg tror den gamle distriktslegen hadde en status og auto.ritet som vi mange ganger savner i dag. Men jeg tror ikke vi får til en bedre rekruttering til distriktene ved å lete etter gamle løsninger. Samfunnet er et annet i dag enn da vi hadde distriktslegene. Jeg har ikke noe imot å pusse støvet av tittelen, men oppgavene og rollen vil bli en annen uan- sett. -Hvordan kan kommunene legge forholdene til rette for god Le.gedekning? -Det er komplekst. Legene må tilbys god økonomi og gode arbeidsforhold. Ektefellene må ha muligheter til arbeide, og det må finnes barnehager til barna. Legene må ha med seg en faglig ballast slik at de ikke føler seg faglig usikker. Og kommunen må vise tydelig at de setter pris på sin lege, og ta vare på de de ønsker å beholde. På dette feltet ser jeg at mange kommuner er elendige og har mistet mange gode fagfolk. -Steinar Westin har stilt spørsmålet om fastlegeordningen betyr døden for distriktene. Hvordan ser du på det? -Jeg er uenig. I den grad distriktene har hatt lege så har det eksistert en «fastlegeordning». Befolkningen og legen har vært knyttet sammen med få muligheter til å velge annen INTERVJU MED TORALF HASVOLD m lege eller ekskludere pasienter. Problemet som jeg tror Steinar Westin ønsker å problematisere, er effekten av «pri.vatiseringen» av legetjenesten. Det skaper avtalemessige utfordringer som kan gi bypraksis økonomiske fortrinn. Men denne utfordringen har ligget der hele tiden. Jeg tror det er lite fruktbart å gå løs på fastlegeordningen nå. Mange leger som jobber i distriktene og trives med det, har funnet seg godt til rette også innenfor fastlegeordningen. -Hvis man skal være lege i distriktet, må man naturligvis ha et godt samarbeid med andrelinjetjenesten. Hvordan er situasjo.nen i dag? -Her er det mye som kan forbedres. De formelle samhand.lingene gjennom henvisninger og epikriser kan forbedres, det bør etableres nye møteplasser for samhandling og ikke minst er det viktig å få til en ny «kultur» for samhandling. Sykehusleger og primærleger må støtte og supplere hveran.dre til beste for pasientene. Ingen er tjent med at sykehusle.ger snakker nedsettende om sine kolleger i primærhelsetje.nesten gjennom pasientene. Jeg har tro på at vi kan få til forbedringer her. Helse Nord har invitert en faggruppe til nettopp å utrede hvordan vi kan forbedre samhandlingen mellom første og andrelinjetjenesten i Nord-Norge. Jeg le.der denne gruppen som består av sentrale og dyktige kolle.ger fra både primærhelsetjenesten og sykehustjenesten. Vi er nettopp begynt med arbeidet, men jeg tror vi skal kunne komme opp med en del gode forslag. Trondheim kommune har jobbet lenge med konkrete tiltak for bedre samhandling mellom nivåene i helsetjenesten. Jeg har der.for tro på at vi vil se en endring til det bedre på dette områ.det. -Telemedisin blir ofte omtalt som en løsningfor leger langt ji·a sykehus. Hvordan ser du på dette? -Telemedisin har sin berettigelse i å binde sammen dis.triktsmedisinen og sykehusene. Jeg tror det er mange mu.ligheter som fortsatt ikke er utnyttet her. Telemedisin har kanskje til nå ikke vært fokusert nok på dette feltet. Medi.sinsk informasjonsteknologi har et stort potensiale også innenfor undervisning fra distrikt mot studenter i sentrum, og fra sentrale institusjoner ut til distriktene. -Etter at staten nå har overtatt sykehusene, har defått styrket sin makt og sin posisjon. Er du redd for at dette vil føre til en yt.terligereforskYvning av maktforholdene mellom primærhelse.tjenesten og andrelinjetjenesten? -Nei, som jeg nevnte så er det nettopp fra Foretaket Helse Nord at initiativet er kommet til å forbedre samhandlingen mellom forvaltningsnivåene. Jeg tror dessuten at foreta.kene skjønner at de er helt avhengig av en faglig godt fun.gerende primærhelsetjeneste for å kunne løse sine oppga.ver. -Ser du det som et problem at distriktshelsetjenesten ikke har noe organisert apparat for felles opptreden og kommunikasjon ove1for helseforetakene og myndighetene ellers? -Ja, dette er et kjempeproblem. I prosessen om bedre og nye former for samhandling mellom allmennlegene og sy.kehusene mangler vi den organisasjonen som med legitimi.tet og autoritet kan være talerør for allmennlegene. -Hvordan ser du for deg distriktsmedisinen om 20 år? -Vanskelig spørsmål! Hvordan er samfunnet om 20 år? Hvis jeg likevel skal prøve å være spåmann (det er jo heller ingen andre som har lyktes i den rollen), så tror jeg at de minste utbygdene er forlatt og at sentrene i distrikts-Norge er blitt større. Distriktsmedisin er blitt en bærebjelke i all.mennmedisin og har igjen høy status blant arbeidsfeltene i faget. Distriktsmedisin er oppdaget av samfunnsplanleg.gerne å være en viktig forutsetning for stabilisering av bo.setningen. Folk velger å bo i distriktene fordi her får de et godt helsetilbud preget av service, kontinuitet og topp fag.lighet. Men sikker er jeg ikke! UTPOSTEN NR.4 • 2002