Globaliseringens konsekvensar på distriktsmedisinens bord

Globaliseringens konsekvensar på distriktsmedisinens bord il Globaliseringens konsekvensar på Å si noe om framtida for distrikts-Norge og betydninga for ei distriktsmedisinsk satsing, er jamgodt med å spå i glas.kula. Men ein får håpe at 25 års forskingspraksis i og om bygde-Norge gir ein viss bakgrunn. Det kan vel heller ikkje skade med erfaring frå forsking på bønders helse og føre.byggande helsearbeid. Eg vil starte i fugleperspektiv, med utgangspunkt i den globaliseringa vi ser rundt oss. Deretter skal eg zoome inn mot lokalsamfunnet, som vi alle lever i, eller i alle fall nesten alle, det er kanskje noen i dag som er så globale at dei ikkje deltar i noe lokalsamfunn lenger. Ende.leg skal eg avslutte med å vurdere dei sosiale konsekvensane av globaliseringa på individnivå, og dei endringa ne den fø.rer til, i lokalsamfunna rundt om i Distrikts-Norge. Globaliseringsprosessen Til grunn for det eg skal seie her, ligg to antakelser, som nok kansdiskuterast, men som eg vil ta for gitt. For det før.ste så vil globaliseringa gå vidare med uforminska styrke, i 20 år til. Enda motkreftene vil vera sterkare om 20 år enn i dag, så ser eg i dag ingen kraft som kan stanse denne pro.sessen, som vi no har sett dei siste 20 åra. Globalisering defi.nerer eg da som framveksten av ein internasjonalt finans.marknad kombinert med em verdsomspennande kommunikasjonsrevolusjon. Det mest typiske trekk ved globaliseringa er formuar som skiftar eigar verda rundt i løpet av dei sekund det tar med noen tastetrykk. Dette er ikkje berre spekulasjonsøkonomi, men liv og død for be.drifter, nasjonars velstand eller ruin, til dømes under tryk.ket av endringar i valutakursar. Drivkrafta i utviklinga er dei transnasjonale selskapa, og dei som la det heile til rettes politisk var Ronald Reagan og Mar. Reidar Almås er fødd 1943 på Hø/onda garet Thatcher gjennom sine avreguleringar og marknads. i Melhus kommune sør for Trondheim og bur reformer. Internett var først og fremst den teknologien som framleis på garden der han vaks opp. Almås vil opna den globale arena. Sjølv om varehandelen enno for det vera kjent for mange frå støttearbeidet for Hitra. meste skjer regionalt, og mange selskap er lokalt eller nasjo. aksjonen i 1975. Han er utdanna sosiolog frå nalt forankra, er det finanskapitalen som styrer løpet, og den Universitetet i Bergen og har publisert ei rekkje vil befeste sin makt ved at store formuar vil bli skapt, om. bøker og artiklar her heime og i utlandet om strukturert og øydelagt. Totalt sett har globaliseringa ført til helse, arbeidsmiljø, landbrukspolitikk og bygde. auka økonomisk vekst i verda, ikkje minst i store økono. utvikling. I dag er han professor i bygdesosio. miar som Kina, Søraust-Asia og India. Om 20 år vil tyngde. logi ved NTNU i Trondheim, der han har bygd punktet i verdsøkonomien vera flytta til Asia. Om ikkje Eu. opp Norsk senter for bygdeforskning. Han er ropa blir ein utkant, blir vår versdel meir perifer enn i dag. redaktør for praktverket Norges landbrukshisto.rie som kjem ut hausten 2002. Epost: Reidar.Almås@bygdeforskning. ntnu. no 'Foredrag for den første nasjonale konferansen om distriktsmedisin Sommarøy, 07.03.2002 UTPOSTEN NR.4 • 2002 ri distriktsmedisinens bord AVREIDARALMÅS Samtidig er globaliseringa den kapitalistiske massekultu-pitalismen. Noen av oss vil beklage det, men slike er det rens triumf. Spreidd av fiernsynet, som i dag er ein under-berre. haldningsindustri kvalitativt forskjellig frå det vi såg på 1960-talet. Globaliseringa blir også fremja av dei nye kom-Ein av vår tids største sosiologar, den polsk-britiske Zyg. munikasjonsformene, der verdensveven (world wide web) munt Bauman, har i boka «Globaliseringens og dens men- har skapt ein reiskap for å distribuere informasjon, kultur neskelige konsekvenser» samanlikna vår situasjon med å og varer i eit stigande tempo og omfang. vera om bord på skipet Titanic, seglande framover med musikk og fest på dekk, mens det ligg ei rekkje isfiell, det Mange av oss blir skremt av utviklinga, mens andre tar del i eine større og meir forrædarisk enn det andre forut. den globale revolusjon med liv og lyst og ser på den med store forventningar. Mellom dei største isfiella, som kvar for seg er nok til å senke oss, er det økonomiske isfjellet, valutaspekulasjonen Parallelt med framveksten av globaliseringa ser vi nasjonal.som skaper astronomiske finansbobler som vil sprekke. Så statanes minkande makt, an ten ved at politikarane abdise.er det atombombeisfjellet, med meir enn 30 land som er i rer frivillig frå å regulere økonomi og massekultur, eller strid med sine naboar, og kan ten kast å bruke kjernefysiske ved at dei transnasjonale selskapa ikkje lenger lar seg styre. våpen i løpet av dei neste 20 åra. Vidare ser han det økolo-Denne prosessen vil også halde fram lenge enda. Politik-giske isfjellet, der utsleppa av klimagassar med den glo-kens abdikasjon frå viktige samfunnsom. bale oppvarminga vil endre klimaet totalt i råde vil truleg halde fram, utan at det vår levetid. Og så det sosiale isfjellet, vil bli skapt noen politisk arena der tre milliardar menneske er eller aktørar som kan ut.arbeidslause, utan å kunne bi.trykke allmennviljen på dra til samfunnet, og så en.det globale plan. Med deleg befolkningsisfjel.unntak av «Pax Ame.let, der kanskje eit ricana» med mili.fleirtal av ungdom. tære intervensjonar men i den tredje på det militære verda ser seg om området, vil det etter ein utveg til herske eit slags å koma seg til den kapitalistisk rike verda. anarki internasjo.Mange av dei vil nalt. risikere livet for å koma hit. Attac og Eva Joly vil ikkje ha sigra om Kvart eitt av lesse 20 år, for å si det sånn! isfjella er i stand til å senke vår tids Titanic. Denne globaliseringa vil \ bidra til å valse ned mange av Bauman er blant pessimis.dei lokale og nasjonale struktu.tane, men ingen kan nekte å ta rane som vart skapt i det moderne inn over seg dei alvorlege faresignala samfunn. Motstand vil oppstå, men mot.som han peikar på, eller nekte å sjå dei standsgruppene vil kvar for seg vera for veike, djupe sosiale sår som globaliseringa skaper på sin veg. og ha for ulike program til å kunne lykkast. Dei vil spenne over så vidt eit spektrum som frå Al Qaida til Attac, og meir Så til mitt andre tema, det gode lokalsamfunn. I kvart men-enn det. I dag er det ingen som har noe truverdig alternativ, neske ligg eit grunnleggjande behov for to verdiar som kvar noe program, noe mål som kan konkurrere med globalka-for seg står i konflikt med kvarandre: tryggleik og fridom. I UTPOsSTEN NR.4 • 2002 GLOBALISERINGENS KONSEKVENSAR m det gamle samfunnet fekk medlemmane tryggleik i fami- lien, i ætta, i grenda, i bygda. Alle visste kven du var, dei fleste var esla til å bli livet ut der dei var fødd og hadde vakse opp. Fødsel bestemte dine kår på jorda, og gudstrua gav ei meining til det heile. !I Industrialismen sprengte dette lokalsamsfunnet, der det var lite fridom. I det høgmoderne samfunnet, mellom 1945 og 1973, fekk dei fleste mye meir fridom, ramma var ikkje lenger lokalsamfunnet, men nasjonalstaten. Vi flytta og vi lærte, vi søkte profesjonane og vart mangfoldige tannhjul i det norske velferdssamfunnet. Kva er eit godt lokalsamfunn? I mitt arbeid i Verdikommisjonen var eg med på prosjektet «De grunnleggende kjennetegn ved et godt lokalsamfunn». Oppgåva var å identifisere dei grunnleggjande verdiar som folk i by og bygd legg vekt på for å ha eit godt lokalsamfunn. Eit punkt i vårt mandat er å identifisere fellesskapsverdiar som samlar brei oppslutning, så dette var eit viktig spørsmål for oss. Det kom svar frå om lag 140 kommunar. Materialet var omfattande, mangfoldig og interessant. Det varierer også mye kor representativt det er, og kor stor prosess som har vore gjennomført lokalt. Er det så noen verdiar som ofte går att i dette svært varierte og omfattande materiale? Eg har analysert svara, og føl.gjande verdiar ved eit godt lokalsamfunn vart ofte nemnt i svara frå kommunane: Lokale fellesskap Den verdien som oftast blir nemnt, er det lokale fellesskap. Med det vert uttrykt at dei som bur i lokalsamfunnet, bør ha møteplassar der det er stor aktivitet, og at alle skal vere inte.grert i lokale nettverk. Ufrivillig einsemd, sosial utstøyting og sosial isolasjon for grupper eller einskildpersonar opple- vast som ei stor utfordring i mange lokalsamfunn. Kommu.nikasjon og integrasjon mellom generasjonar og kulturar opplevast som nødvendig i eit livskraftig lokalsamfunn. Lokal identitet I denne samanhengen legg også mange kommunar vekt på lokal identitet, at folk kjenner at dei tilhøyrer og er stolte over heimstaden sin. Det blir framheva kor viktig det er åta vare på lokal kultur og lokale tradisjonar for å gje lokal.samfunnet sjel og preg som folk kan identifisere seg med. Noen kommunar opplever sterkt splitta lokalsamfunn, til dømes omkring etnisk identitet (samisk/norsk, innvandra.rar/norsk). Noen kommunar legg vekt på toleranse og romslege haldningar som forutsetning for trivsel i lokal.samfunn med ulike sosiale og etniske identitetar. Det blir også vist til at det er viktig å vere trygg på eigen identitet dersom ein skal kunne møte andre identitetar opent og raust. Fridom Verdien fridom blir nemnt i mange svar, særleg frå bykom.munar og bydelar. Det blir lagt vekt på at lokalsamfunnet skal gje valfridom i arbeid og fritid, og at det skal vere eit dynamisk samfunn i utvikling som gir rom for personleg livsutfalding. Bydelen Grunerløkka-Sofienberg bydel i Oslo svarar at «Det gode lokalsamfunn er urbant. Et godt lokalsamfunn er et samfunn i utvikling». Ønsket om fri.dom til å velje kva for grupper og kulturar man vil høyre til, og retten til anonymitet synest å stå sterkt. Det blir peika på at kr;i.va frå fellesskapet kan bli så sterke i små og gjennom. siktige lokalsamfunn at særleg unge kjenner seg innestengt og overvaka. ,, Tryggleik /' Mange kommunar nemner verdien tryggleik i svara sine. Perspektivet på tryggleik og tillit kan vere forskjellig, frå dei som legg vekt på tryggleik for arbeid, til andrr som legg vekt på tryggleik for helse. Det er overraskande å sjå kor sterkt verdien tryggleik står ifrå den lokale synsvinkelen. Her tenkjer ein ikkje minst på den tryggleik og omsorg som den lokale velferdskommunen kan gje barn og eldre. Av mange svar går det fram at mange synest å trenge lokalsam.funnet mest ved livets byrjing, når dei stiftar familie og får barn og ved livets slutt. Tryggleik mot trafikkskader, vald og kriminalitet blir nemnt i mange svar frå sentrale strok, mens tryggleik for rovdyr blir nemnt av fleire utkantkom. munar. Mange svar legg vekt på at balansen mellom behovet for tryggleik og å høyre til på den eine sida og behovet for fri.dom på den andre er grunnleggjande for å sikre trivsel og for å unngå at lokalsamfunnet går i oppløysing. Ansvar og frivillig innsats Elles ser vi at mange svar frå kommunane er opptatt av at vaksne tar ansvar for å sikre barn og unge gode oppvekst.vilkår. Eit typisk svar på kva som er eit godt lokalsamfunn for barn og unge, er «voksne som bryr seg, tar ansvar og set.ter grenser». Tidsklemma ser i mange samanhengar ut til å vera lokalsamfunnets verste fiende. Mange vaksne bruker det meste av sine ressursar på eller på veg til og frå arbeids.plassen og har derfor lite overskot til innsats på fritida for barn og unge i nærmiljøet. I følgje mange svar er den viktige lokale dugnadsånda trua av mangel på deltaking og engasjement. Typisk svar: «fri.villigheten er i krise». Nyare forsking har dokumentert at dette er tilfelle. Men samtidig kan det vere at nostalgien et- UTPOSTEN NR.s4 • 2002 GLOBALISERINGENS KONSEKVENSAR Ei ter det som var, spelar oss eit puss og gjer at vi overser noen av dei nye formene for frivillig engasjement. Dugnadsånda blomstrar på stadig nye område. Utan denne frivillige inn.satsen frå små og store i bygd og by ville det sivile Noreg gå i stå. Lokalt demokrati Når det gjeld rammevilkår frå storsamfunnets side, er det eit samstemt ønske om å ta vare på verdien ved det lokale demokratiet. Her ønskjer mange meir kommunal sjølvrå.derett og råderett over eigne inntekter og eigen økonomi. Det blir klaga på stramme økonomiske rammer og stor grad av overstyring og øyremerking frå statleg hald. Dei tre siste regjeringane har tatt opp denne problemstillinga og ut.trykt vilje til forandring. Men det er enno for tidleg å seie om dette har fått merkbare praktiske konsekvensar for kommune-Norge. Nasjonale politikarar tar lokaldemokra.tiet for gitt. Innfallsvinkelen for diskusjonen om fylkes.kommunens framtid og kommunesamanslåing har vore ef.fektivitet og økonomi. Omsynet til lokaldemokratiets framtid har korne i bakgrunnen. I staden for å presse på for å få større kommunar, burde kommunane bli mindre, sett frå eit demokratisk synspunkt. Utkantkommunar Mange svar frå utkantkommunar viser at dei kjenner seg marginalisert og misforstått i dagens mediesamfunn. Ty.pisk for slike svar er svaret frå Sørfold kommune i Nord.land: «Det oppleves ofte slik at jo lenger borte fra Oslo folk bor, jo dummere er de, jo mindre opplyste er de, ja i det hele: Jo min.dre verdifulle er de. De vei·difulle bor sentralt. Det er kanskje bakgrunnen for at mange tiltrekkes til der hvor de verdifulle bor». Her kan ein stille spørsmål om det sosiale limet mel.lom by og land i ferd med å gå i oppløysing. I så fall er det ein verdi å skape forståing mellom by og land. Det skal vere lov å vere.stolt over heimplassen sin, både for den som kjem frå Sørfold og frå Grunerløkka. Men vi skal passe oss vel for å gje eit romantisk bilde av det gode lokalsamfunn. Vi som vaks opp på 50-talet, hugsar godt at det var eit mannssamfunn. Mennene bestemte, sånn var det berre. Og det var godt vaksne menn! Og i bygde.samfunnet var det gjerne menn av god slekt som kom frå dei store og veldrivne gardane. Barna levde nok i mange lo.kalsamfunn eit friare og enklare liv enn i dag. Men barnets stemme vart høyrt i langt mindre grad enn no. A reise bort «Borte fann eg bygda att», seier diktaren Tor Jonsson. For mange unge i små lokalsamfunn er det avgjerande å korne seg ut for å kunne lære og for å utvikle seg vidare. Derfor er det viktig å skjøne at lokalsamfunnet ikkje er like viktig for alle og i alle livsfasar. Svaret frå Fredrikstad framhevar at «Lokalsamfunnet har forskjellige formål for ulike mennesker. Noen bruker en stor del av livet og ressui·sene sine der, mens an.dre bruker det som en base og konsenh·erer seg om utenforlig.gende aktiviteter». Noen streifar rundt som biene og samlar seg honning. Men det vart ikkje produsert honning dersom ingen var bufast og sto i ro som blomsteren på same staden. Viss alle flakka rundt, kven skulle da skape trivelege bu-og nærmiljø? Det synest ut ifrå svara å vere slik at noen er gratispassasjerar i lokalsamfunnet. Dei brukar det når dei er i ein livsfase der dei treng det, mens elles i livet fartar dei rundt i mange lo.kalsamfunn, både i Noreg og i utlandet, utan at dei bidrar særleg mye til lokalsamfunnet dei bur i til ei kvar tid. GLOBALIsSERING også fordi globaliseringsprosessen truar lokalsamfunnet og den tryggleiken det representerer. Den globale arena er fridomens tumleplass, men utan at den er forankra i eit fellesskap ingen reell fridom, i alle fall ikkje for dei mange. Globaliseringens konsekvensar No er vi ikkje lenger i det høgmoderne velferdssamfunnet, men korne inn i ein meir uklår seinmoderne, noen vil seie postmoderne tidsalder, der velsferdstaten er på hell, eller un.der omforming, der folk tviler på ekspertar og profesjonar, og der nasjonalstaten ikkje lenger er det sjølvsagte anker.feste for kollektive løysingar. Korleis verkar dette inn på bygde-Norge? Eg skal presentere to hypotesar om bygde-Norge i 2020. Hypotese 1: På grunn av globaliseringa av økonomi, kultur og politikk vil alle lokalsamfunn blir meir og mindre like. Det betyr at særeigne trekk vil forsvinne, det som kjem frå eit bestemt distrikt, ein bestemt land, eller eit bestemt politisk eller sosio-kulturelt klima. Kort fortalt, alle samfunn vil konver.gere mot individualiserte og deregulerte samfunn med USA som leiarstjerne, der staten er mager, den lokale kommunen enda magrare, og der folk må sørgje for seg sjølv, si eiga for.sikring mot sjukdom, alderdom, eller andre risiki. valt å kalle «Bukken Bruse-syndromet». Når det oppstår eit Dette blir mye fridom og lite fellesskap. problem eller ei utfordring, på ein arbeidsplass, i eit lokal. miljø eller i ein organisasjon, så kjem det lett forslag om at Drivkrafta i denne konvergensen er sjølvsagt at næringsli. noen annan skal ordne opp. «Bak meg kjern den mellomste vet ikkje kan greie seg i konkurransen med høge skattar og bukken Bruse, han er sterk han ... » avgifter, og at eit fleirtal av dei seinmoderne borgarane vil betale mindre skatt, enda vi aldri har hatt betre råd til å be.Gode liv utan gode lokalsamfunn? tale skatt enn no. Dersom denne hypotesen slår til, vil lokal.Kan vi ha «det gode liv» utan å leve i eit godt lokalsam.samfunna bli mindre prega av det lokale næringsliv. Før var funn? Det finst noen som kan klare seg utan lokalsamfunn det viktig for distriktslegen å kjenne til den lokale nærings.i det heile i periodar av livet. Ikkje minst med rnarknads.strukturen, om den var dominert av jordbruk, skogbruk, løysingar på stadig nye område, kan noen kjøpe seg forbi fiske, industri eller tenesteyting. mangelen på kollektive gode. Da blir det viktig å spørje om kva slags sosiale fordelingsverknad det har å satse på gode For 20 år sia var det viktig for distriktslegen om plassen liv utan gode lokalsamfunn. heitte Røst eller Meldal. På Røst måtte han kjenne fiskarens kår, ja han lærte dei å kjenne anten han ville eller ikkje. Som sosiolog opplever eg ofte når eg intervjuar folk ein tørst etter å oppleva eit meiningsfullt lokalsamfunn hos mange, For 20 år sia kom det skogsarbeidarar med kvite fingrar til særleg hos unge i ein etableringsfase. Dei tørstar etter lege i Østerdalen. Om 20 år er det praktisk talt ingen skogs. tryggleik, mange av dei etter å ha reist rundt i mange delar arbeidarar att. av verda i fleire år. Eg trur denne tørsten etter lokalsamfun- net både kjern av at mange lokalsamfunn er i ferd med å Først på 1900-talet var verkslegen Støren på Løkken Orkla.døy ut, på grunn av flytting og mangel på rekruttering, men dalførets første sosiolog. UTPOsSTEN NR.4 • 2002 GLOBALIsSERIsNGEsNS KONsSEKVENsSAR m Slik er det ikkfe lenger, og mindre slik skal det bli. Om 20 år vil den lokale økonomien for 60, 70, 80 prosents del vera dominert av folk som flytter papir og løfter, ber og trøys- tar kvarandre. På bygda, slik som i byen. Dei vareproduse.rande næringane vil vera mekanisert, automatisert, og der det trengst manuell arbeidskraft, vil det vera eit stort innslag av folk frå den tredje verda. Landbruk, fiske og industri vil både bli flagga ut i bokstaveleg forstand, men også «flagga ut» på den måten at arbeidskrafta blir innleidd, innvandra. I dag er det legen og adoptivungane som set farge påbygdene, om 20 år vil det i tillegg finnast ein farga, rural underklasse, slik det alt er i noen bygder nordpå med fiskeindustri. Det manuelle arbeidet i reiselivsnæringa blir ikkje noe unntak. Folket i bygdene vil stelle med folk og papir, yte tenester til barn, gamle, unge, til dei rike på turistdestinasjonane, på hyttepalassa. Noen vil stelle med natur, som skjøtselsvakt. meistrar. Dei få som produserer vil i større grad enn no overvake produksjonar som går ved hjelp av sjølvstyrte sys. tem. Mjølkeroboten er komen til Trøndelag. Eit landbruk nestan utan bønder er ikkJe lengt unna. Lokal kultur, slik vi kjenner den i dag, med dialektar, sterke organisasjonar som held oppe eit lokalt kulturliv, song og musikk, ein stor frivillig sektor, vil vera svekka. Vanskar med kommuneøkonomien, og offentleg sparing i kultursektoren gjer at ein stor del av frivilligheten døyr ut dei neste 20 åra, saman med den store frivillighetsgenera. sjonen som er fødd mellom 1920 og 1960. Dei fekk sykkelen og bilen, radioen og telefonen opp i hendene. Fjernsynet og internettet vil også vera med åta livet av frivilligheten. fi Kulturelt vil bygda vera langt meir differensiert enn i dag, mindre einsarta «norsk», meir multikulturell. Samtidig vil det vera ei landsbygd der mange er ekskluderte frå det gode selskap, økonomisk, sosialt, kulturelt eller politisk. Alt i dag ser vi fleire slike eksklusjonsprosessar. Eg skal ta noen ek.sempel: I primærnæringane trengst det mindre folk, 3000 færre i året berre i landbruket. Det same gjeld industrien, berre ved at vi har bestemt oss for å bruke meir av avkastninga av oljeformuen, vil titusenvis av industriarbeidsplassar for.svinne. Dei fleste ligg i distrikta, der vasskrafta finst, der råstoff som rømmer og fisk finst, eller rett og slett der industrien vart lagt under distriktsutbygginga frå 1960.talet og utover. Derfor vil distrikta blø mest under globali.seringa fordi det meste av primærnæringane, industrien og bergverksdrifta ligg der. Den tenesteytande sektoren og UTPOSTEN NR.4 • 2002 kunnskapsindustrien som veks, veks mest der det er mest folk å yte service til og der dei fleste med høg utdanning finst. Mange unge som før vart sugd opp av arbeidslivet ved at dei begynte på fabrikken i bygda, at dei tok over garden eller vart med far på fiske, dei blir no gåande heime med strøjob.bar, eller endar opp i ein tettstad med dårleg sjanse på ar.beidsmarknaden. Eir fleirtal av dei er menn, og mange vil finne seg vanskeleg til rette i servicenæringane. Her har kvinnene det lettare, også fordi mange nye jobbar i det of.fentlege omsorgsapparatet vil tilfalle kvinner. Men kvinner misser også arbeidet under omstillingane, ikkje minst i offentleg sektor. Fristillinga av dei store stats- foretaka og omstillinga i dei offentlege etatane, fører både til sentralisering og mange overtallige kvinner i distrikta. Dette fører til ein dobbel eksklusjon, dels ved at tilårs.komne kvinner blir gåande utan arbeid, og dels ved at yngre kvinner misser ei mulighet til rekruttering. Bustadmarknaden i distrikta fører også til sosial og økono.misk eksklusjon. I noen land er dette sterkare enn i Noreg, ein skotsk kollega Mark Shucksmitt har vist korleis lands- bygda i England og Skottland ofte blir oppsamlingsstad for multiproblemfamiliar. Desse problema endar opp hos le- gen, på skolen, hos sosialetaten, mens nabolaget i minkande grad kan utføre si førstelinjeteneste. I lokalsamfunnet er det ein skjør balanse mellom nærande og tærande medlemmar, det vil seie dei som bidrar med noe sosialt og kulturelt, og dei som berre er der, eller tærer på den sosiale og kulturelle kapitalen. Dette er følsame saker, men noen må si det. Vi ser også i vårt land ei tilbakeflytting til landsbygda av typiske klientfamiliar, der billeg bustad er det som rekrut. terer. Når folk har lide skipbror i liva sine, søkjer dei att. ende til det vesle dei har av bustadkapital, nettverk og røter. Vi vil gjerne tru at små tette samfunn kan vera til hjelp og støtte for ei einslege mor eller familiar som slit. Men på min- ILLUSTRASJONSFOTO GLOBALISERINGEsNS KONSEKVENsSAR m ! !I 'I 11 I ILLUSTRASJONSFOTO dre skolar og i kommunar med ein liten sosial-og helseetat kan hjelpebehovet raskt overstige evna til å hjelpe. Vi ser no ei rekruttering som styrker den tærande delen av bygde.samfunnet, særleg i marginale område med stor fråflytting og på einsidige industristader som har vore utsett for ned- legging eller store omstillingar. Dei tærande kan koma til å overmanne dei nærande. Bygdene er også utsett for ein subtil sosial og kulturell eks. klusjon, på den måten at det sosiale livet på bygda er meir avgrensa enn i byen. Det er naturleg nok færre folk å velje i når ein skal velje omgangskrins, færre typar kulturelle og sosiale aktivitetar å vera med i. Noen har fokusert på den maskuline bygdekulturen som ein utstøytingsmekanisme både for unge kvinner og mjuke menn. Dette trur eg ikkje ein skal overdrive, og det er i ferd med å forsvinne i dei fleste bygder. Men meir alvorleg er det at dagens unge, i alle fall dei med høgare utdanning, stiller store krav til fritidsmil.jøet sitt. Her kjem dei fleste småplassar til kort, og eg er redd meir så om 20 år, rett og slett fordi offentlege tilbod blir bygd ned og marknaden for private tilbod ikkje finst. For mange yrke med høgare utdanning ser vi at folk i dag pendlar inn til utkantkommunar frå meir sentrale nabo.kommunar. Den inkluderande landsbygda, som vart bygd i kjølvatnet av gamle Venstres folkedanningsstat og den sosialdemo.kratiske orden etter kriseforliket mellom Bondepartiet og Arbeidarpartiet i 1935, er under sterkt press. Det er ofte slik at dei som blir pressa ut på eitt område, gjerne frå arbeids.marknaden, også blir pressa ut sosialt og politisk. Som de forstår, er eg pessimist på distrikta sine vegne dersom da-gens globaliseringsprosess får gå vidare i 20 år utan avgje. rande motstand og politisk kontroll. Og mange av dei nega. tive konsekvensane vil hamne på kontoret til helsevesenet i distrikta og på distriktsdoktorens venterom. Den alternativ hypotesen Men eg har også ein alternativ hypotese. Den norske ann.leisøkonomien, annleiskulturen og annleismentaliteten er så sterk at den vil stå imot presset mot global konvergens. Per i dag ser eg ikkje meir enn 20% sjanse for at den skal slå til. Men om den skal slå til, er opp til folk flest, for globalise. ringa er ingen naturprosess. Noen stader må ei alternativ utvikling starte, og kvifor ikkje i Noreg? Dessutan trur eg at mennesket er eit sosialt dyr, i tillegg til å vera ein rasjonell økonomisk aktør. Før eller seinare vil det sosiale instinktet i oss presse fram ein snuoperasjon. Spørsmålet er når. I ein studie frå Frankrike med den slåande tittelen «Ver.dens elendighet» ( «La misere du Monde») har Pierre Bour.dieu og hans kollegaer vist korleis sosial eksklusjon lett blir ein kumulativ prosess. Og i Frankrike er det nettopp i dei urbane forstadene og i utkantane at den sosio-økonomiske eksklusjonen slår sterkast ut. Bourdieu, som nettopp døydde 71 år gammal, brukte ein stor del av sine siste år til å arbeide politisk imot konsekvensane av globalisering og marknadstilpassing. Om den alternative hypotesen for Dis- trikts-Norge i 2020 skal slå til, må vi gripe inn på samfunns.nivå og stoppe denne sosiale dødsspiralen. Ein annan av verdas leiande sosiologar, briten Anthony Giddens, har skrive boka «Den tredje veg». Det er ein god, til dels glitrande analyse av globaliseringa og dens konse.kvensar, men etter mitt syn er Giddens meir vag og veikare når det gjeld eit politisk program for å styre globaliseringa til folks beste. Men ein ting vil eg seie meg samd med Gid.dens i: det må utviklast institusjonar som kan styre finans.marknadene, som kan forhindre den økologiske katastro.fen og som kan forhindre den sosiale utarminga som truar med å ekskludere ein stor del av verdas folk frå ei verdig liv. Spørsmålet er ikkje om marknadsfundamentalismen vil lide nederlag, men når. For i motsetning til Bauman så mei.ner eg vel at Titanic kan snu før vi renner på eitt dei farlege isfjella. Men i mine blå stunder er eg slett ikkje sikker. Avslutning: Eg trur lokalsamfunna i Distrikts-Norge kan overleva glo.baliseringa. I Noreg har vi økonomi til det. Vi har folk. Vi har ressursar. Det finst marknader, som til og med veks. Men det trengst langsiktig tenking. Det trengst mye hardt arbeid, også kroppsarbeid, som nesten ingen vil ha lenger. Det trengst ats_ UTsPOSTEN NR.s4 • 2002 ® GLOBALISERsINGENS KONSEKVEsNSAR IMIGRAN sumatriptan folk grev der dei står, det vil seie utnyttar dei ressursar og den kompetanse dei sit på. For eit samla nasjonalt løft for distrikta, både på kysten og i inn.landet, trengst eit breitt politisk forlik av same type som kriseforliket i 1935. Finst det politisk vilje til det? Dessverre, så tviler eg på det, i dagens poli.tiske klima. Til det er det for mye eigenmarkering og symbolpolitikk i da.gens politiske landskap. Men det kan snu. Når eg blir spurt om råd, seier eg til ungdom med oppvekstbakgrunn frå eit kyst-og bygdesamfunn i dag: reis ut og ta deg utdanning, gjer endeleg det. Om du drar tilbake med det du kan, vil du aldri angre på det. Bygde-Norge i dag og enda meir i framtida vil vera takksame for alle som kjem tilbake og kan noe. Hjernedrenasje er kanskje den farlegaste sjukdomen som distrikta er utsett for. Kva kan ein dokter gjera med dette? Ganske lite, men også svært mye. Det er eit val. Det er svært lite ein kan gjera, dersom ein vel å definere yrket trongt, som ein profesjon som skal kurere sjukdom. Men mye, dersom ein dokter også skal ha eit kall, om å gjera ein allmenn innsats for samfunnet. Dette høyrest svært så gammaldags ut, men det er veldig nødvendig. I den globale tidsalder manglar vi framfor alt tryggleik, seier Zygmunt Bau.man. Derfor blir det gammaldagse moderne att, derfor er det stor etter.spurnad på lokalt fellesskap («community»). Doktoren leverer tryggleik, fysisk og eksistensiell, særleg ved livets begynnelse og slutt, når vi er som mest sårbare. Doktoren leverer tryggleik, derfolk er. Lokalsamfunnets fremste eigenskap, enten det er ein myte eller ein realitet, er også tryggleik. Tryggleikens fiende er for mye fridom. Men det seinmo.derne mennesket kan slett ikkje leva utan fridom. Balansen mellom tryg.gleik og fridom bestemmer om eit samfunn er godt eller dårleg å leva i, også på bygda. Målet for legestanden i distrikta må vera å bidra til å levere tryggleik, slik at vi kan nyte ein passeleg dose fridom. For min del er eg veldig nysgjerrig på i kva retning dei siste reformene har ført oss. Særleg fastlegereformen må ha hatt avgjerande inn verknad på da.gens og morgondagens bygdesamfunn. Men så langt eg kjenner til, er det ingen som har undersøkt dette. Så enn så lenge kan vi berre kikke inn i glas.kula og gjette. Ei utfordring til slutt: distriktsdoktoren må ut for å fortelja og slåst. Fortelje om konsekvensane av sosial og økonomisk eksklusjon, og slåst for felles.skapsverdiane. Noen meiner at distriktsdoktorensersein utdøyande rase. Eg synest tvert imot at eg kan sjå konturane av ein ny stamme, nærare folk, til.passa ei ny tid, og som vi treng meir enn noen gong. tilbake til hverdagen C lmigran 'GlaxoSmithKline· Migrenemiddel. T:36. ATC·nr.: N02C C01 T INJEKSJONSVÆSKE 12 mg/ml: I mf inneh.:Sumatriptan. succin. aeqv. sumatriptan. 12 mg, natr. chlorid. 7 mg, aqua ad iniect. ad 1 ml. T NESESPRAY 20 mg/dose: Hver dose inneh.: Sumatriptan. 20 mg, const. q.s. T STIKKPILLER 25 mg: Hver stikkpille inneh.: Sumatriptan. 25 mg, const. q.s T TABLETTER 50mg og 100 mg: Hver tablett inneh.: Sumatriptan. succin. aeqv. sumatriptan. 50 mg, resp. 100 mg, lactos. 207 mg, resp. 140 mg, const. q.s. Fargestoff: 50 mg: Jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 100 mg: Titandioksid (E 171). Indikasjoner: Injeksjonsvæske: Akutte anfall av migrene med eller uten aura. Cluster hode.pine. Nesespray, stikkpiller og tabletter: Akutte anfall av mligrene med etler uten aura Dosering: Ti! behandling av akutte anfall av migrene og cluster hodepine. Må ikke brukes pro.fylaktisk. De anbefa!te doser bor ikke overskrides. Cluster hodepine: Voksne (18-65 Ar): Injeksjonsvæske: Dosering, se tabell. Migrene: Voksne (18-65 Ar): Injeksjonsvæske, nese.spray, stikkpiller og tabletter: Dosering, se tabell. For tabletter er anbefalt startdose 50 mg, men 100 mg kan være nødvendig ved enkelte anfall og for enkelte pasienter. For nesespray kan en lavere dose være effektiv for noen anfall hos enkelte pasienter og bor spesielt vurde.res ved bivirkninger. Injeksjon eller nesespray bor brukes hvor raskt innsettende effekt er nødvendig eller ved kvalme og oppkast. Det anbefales å starte behandlingen ved de første tegn på migrenehodepine. Sumatriptans effekt er imidlertid uavhengig av hvor lenge anfallet har vart når behandlingen starter. Dersom symptomene lindres av den første dosen, men kommer tilbake, kan en ny dose gis, se tabel! for tid mellom dosene. Dersom effekt av første dose uteblir, er det lite sannsynlig at en andre dose vil gi effekt ved det samme migrene.anfallet. lmigran kan imidlertid forsakes ved neste anfall. Injeksjonsvæske: Bare til subkutan inieksjon. Pasientene bes lese bruksanvisningen nøye, og spesielt legge merke til håndtering av brukt sprøyte. En ferdig fylt sprøyte (6 mg) injiseres subkutant. Tabletter: Tablettene svelges hele med et 112glass vann. Vanlig dosering Maks. døgndose Tid mellom dosene Injeksjonsvæske: Migrene: 1 sprøyte (6 mg) s.c. 2 injeksjoner (12 mg) Min.l1 time Cluster hodepine Nesespray: 1 sprøyte (6 mg) s.c. 1 dusj (20 mg) 2 injeksjoner (12 mg) Min.l1 time i det ene neseboret 2 doser (40 mg) Min. 2timer Stikkpi/19' 1 stikkpille (25 mg) i endetarmen 2 stikkpiller (50 mg) Min. 2timer Tableffer: 1 tablett å 50 mg ev.100 mg 300 mg Min. 2timer Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet ror innhotdsstoffene. Tidligere hjerteinfarkt, ischemisk hjertesykdom, Prinzmeta!s angina/koronar vasospasme, perifer karsykdom, symptomer eller tegn på ischemisk hjertesykdom. Cerebrovaskulær sykdom eller transitoriske ischemiske anfall (TIA). Ukontrollert hypertensjon. Alvorlig nedsatt leverfunksjon. Samtidig bruk av pre.parater som inneholder ergotamin eller ergotaminderivater. Samtidig bruk av monoamino oksidasehemmere eller i 2 uker etter slik behandling. Il Forsiktighetsregler: Skal ikke injiseres intravenøst. Sumatriptan bør bare brukes itilfeller hvor det ikke er tvil om diagnosen migrene eller cluster hodepine. Ved tvil bor pasientene henvises til neurolog. Sumatriptan er ikke indisert ved hemiplegisk, oftalmoplegisk eller basilaris.migrene. Som ved annen akutt migrenebehandling, bør alvorlige neulrologiske tilstander ute.lukkes for man behandler en nydiagnostisert migrene eller migrenepasienter med atypiske symptomer. Migrenepasienter kan være spesielt utsatt for cerebrovaskulære hendelser (I.eks. cerebrovaskulær skade, TIA) som i enkelte tilfeller kan forveksles med symptomer på migrene. Koronar sykdom må utelukkes for lmigran forskrives til pasienter hvor hjertesyk.dom kan mistenkes. Sumatriptan må brukes med forsiktighet hos pasienter med høyt blod.trykk (kontrollert), da blodtrykksstigning og økt vaskulær motstand er rapportert hos et fåtall pasienter. Det har vært rapportert slapphet, hyperrefleksi og koordinasjonsvansker etter sam.tidig bruk av selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) og sumatriptan. Pasienten bør føl.ges opp dersom samtidig bruk av sumatriptan og SSRI er indisert. Sumatriptan bør brukes med forsiktighet av pasienter med epilepsi eller andre forandringer i hjernen som senker krampeterskelen. Pasienter med kjent overfølsomhet overfor sulfonamider kan utvikle en allergisk reaksjon (fra hudreaksjoner til anafylaksi) ved bruk av sumatriptan. Det er begren.set informasjon om slike kryssreaksjoner, men forsiktighet bør utvises før bruk av lmigran. Dersom ergotamin brukes, må ikke sumatriptan tas tidligere enn 24 timer etter inntak av ergotamin. Tilsvarende må det gå 6 timer før ergotamin kan tas etter inntak av sumatriptan. Forsiktighet utvises hos pasienter med sykdom som kan føre til endret absorpsion, meta.bolisme eller utskillelse av legemidlet, som f.eks. nedsatt nyrefunksjon. Lavere dosering bør vurderes til pasienter med nedsatt leverfunksjon. Døsighet kan opptre som et resultat av migrene eller behandling av denne. Forsiktighet bør utvises ved bilkjøring, betjening av maskiner o.l. Pga. begrenset erfaring, bør sumatriptan inntil videre ikke brukes av pasienter under 18 eller over 65 år. En tendens til økning av visse svulsttyper i dyreforsøk innen normal spontan forekomst er rapportert. Interaksjoner. Ergotamin. MAD-hemlmere. Teoretisk mulighet for interaksjoner med litium I sjeldne tilfeller er det observert en interaksjon mellom sumatriptan og SSRI (se Forsiktighetsregler). Graviditet/Amming: Overgang iplacenta: Erfaring med bruk av sumatriptan hos gravide er begrenset. Det er forholdsvis lav margin mellom anbefalt klinisk dose hos menneske og doser som har gitt fosterdød i dyreforsøk. Bruk under svangerskap frarådes derfor. Overgang imorsmelk: Utskilles i morsmelk. Amming: Det anbefales at melken fra de første 8 timene etter administrering av sumatriptan kastes, hvoretter amming kan gienopptas BiVirkninger: Injeksjonsvæske: Den mest vanlige bivirkningen er forbigående smerte på injek.sjonsstedet. Stikking/brennende følelse, opphovning, erytem, merke og blødning har også vært rapportert. Nesespray: Den vanligste rapporterte bivirkning for nesesprayen er sprayens smak. Mindre hyppig er lett, forbigående irritasjon eller brennende følelse i nese/svelg, eller neseblødning. Hyppige (> 1/100): Gastrointestinale: Kvalme og oppkast. Neurologiske./Psykiske: Svimmelhet. Sirkulatoriske: Forbigående blodtrykksstigning (10 mmHgl). Rødme Øvrige: Smerte, kribling, varme, tyngde, trykk eller stramninger i deler av kroppen, inkl. bryst og halsregion. Symptomene er hovedsakelig milde og kortvarige, men kan i enkelte tilfeller være intense. Tretthet, døsighet og matthet. Mindre hyppige: Hud: Utslett. Endringer i lever.funksjonsparametre, Sjeldne ( 1/1000): , Neurologiske/Psykiske: Epileptiforme anfall. Sirkulatoriske: Blodtrykksfall, bradykardi, takykardi og hjertebank. Kortvarig økning i perifer karmotstand. Spasmer i koronararteriene, ischemisk kolitt, Raynaud syndrom. Syn: Flimmer, dobbeltsyn, nystagmus, scotoma, nedsatt syn. Øvrige: Overfølsomhetsreaksjoner (fra hud.reaksjoner til sjeldne tilfeller av anafylaksi). Sumatriptan har vært assosiert med forbigående symptomer som brystsmerter og stramninger, også i halsregion. Disse kan føles intense Disse symptomene kan forveksles med angina pectoris og kan i sjeldne tilfeller være forår.saket av koronarvasospasme. Nødvendige undersøkelser må foretas dersom symptomene tyder på ischemisk hjertesykdom. I ekstremt sjeldne tilfeller ( 1/10 000) har det vært rapportert arytmier, forbigående ischemiske EKG-forandringer eller hjerteinfarkt ved bruk av sumatriptan. I veldig sjeldne tilfeller har forbigående tap av syn vært rapportert. Syns.forstyrrelser kan også skyldes selve migreneanfallet Egenskaper: Klassifisering: Vaskulær 5HT1 -reseptoragonist. Virkningsmekanisme: Selektiv 5HT1 -reseptoragonist uten effekt på 5HT2 -og 5HT3 reseptorer. 5HT1 -reseptorer er fun.net i hovedsak i carotissirkulasjonen. Dilatasjon av disse kar antas å være den underliggende mekanisme ved migrene. Selv om anbefalt peroral dose av sumatriptan er 50 mg er det store intra-og interindividuelle variasjoner. Sumatriptan har også effekt ved akutt behandling av migreneanfall i forbindelse med menstruasjon. Absorpsjon: Subkutan injeksjon: Raskt og fullstendig. Klinisk effekt etter 10-15 minutter Biotilgjengelighet: 96 %. Nesespray: Raskt. Klinisk effekt etter ca. 15 minutter. Biotil.gjengelighet: 15 %. Stikkpiller: Raskt. Klinisk effekt etter ca. 30 minutter. Biotilgjengelighet 19 %. Tabletter: Klinisk effekt etter ca. 30 minutter. Biotilgjenge\ighet: 14 %. Proteinbinding: 14-21 %. Halveringstid: Ca. 2 timer Metabolisme: Metaboliseres hovedsakelig til et indoleddiksyrederivat av sumatriptan uten 5HT1 eller 5HT2 aktivitet. Utskillelse: I urinen. Oppbevaring og holdbarhet: Injeksjonsvæsken beskyttes mot lys. Nesesprayen og stikk.pillene oppbevares ved 2·30 'C. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: Med GlaxoPen: 2 x 0,5 ml kr 528,60. Refill 2 x 0,5 ml kr 521l,80, 6 x 0,5 ml kr 1341,60. Nesespray: Endosebeholdere: 6 doser kr 610,40. 18 doser kr 1762,80. Stikkpiller. 6 stk. kr 334,60. Tabletter: 50mg: Enpac: 6 stk. kr 340,90, 12 stk. kr 647,50 100 mg: Enpac: 2 stk. kr 247,10, 6 stk. kr 615, 10, 18 stk. kr 1804,70. Priser av 02.2002 UTPOSTEN NRs.4 • 2002 .GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline AS Forskningsveien 2 A Postboks 180 Vinderenl, 0319 Oslo Telefon: 22 70 20 00 Telefaks: 22 70 20 04 www.gsk.no