Allmennpraksis på portugisisk vis

Allmennpraksis • VlS pa portugisisk AV JANNIKE REYMERT Praksisbesøk i nabopraksisen kan sikkert avsløre mange ulikheter i allmennmedisinsk virksomhet, men i jakten på de store forskjellene valgte medarbeider Tove Rutle og jeg I. Portugal som reisemål da vi skulle prøve ut ideen med praksisbesøk. Portugal er EUs andre fattigste land, det er bare 26 år siden de ristet av seg diktaturstyret og med den katolske kirke som en sterk aktør i samfunnslivet trodde vi det måtte være mye spennende å observere på portugisiske alImenn legekontorer. Norge har en spesiell plass i portugisisk allmennmedisinsk historie. Etter revolusjonen 25.4.74 bad den portugisiske re.gjering bl a om bistand innen helsesektoren. ( Dette var for øvrig en så fredelig revolusjon at folket fylte soldatenes ge.værløp med nelliker som takk for en ublodig, men nødven.dig slutt på diktaturet, derav det merkelige begrepet nelli.krevolusjonen!). På oppdrag fra NORAD hadde de norske legene Christian Borchrevink og Peter F. Hjort muligheten til å påvirke bistandstypen. Betydelige beløp ble stilt til disposisjon. Portugiserne ønsket et universitetssykehus i Coimbra, mens den norske delegasjonen prioriterte å styrke primærhelsetjenesten i et underpriviligert område, Villa Real-distriktet nord-øst i landet. Institutt for allmennmed.isin ved Universitetet i Oslo, med Herman Anker som ho.vedansvarlig, fikk så oppdraget med oppfølging og videre rådgiving. På denne måten fikk portugiserne et kraftig løft Dr. Marina Silvestere på sitt legekontor nordfor Lisboa. i en tid da allmennmedisinen hadde vind i seilene i store de. ler av Europa. Portugal som nasjon klarte på overraskende Dr Marina Silvestere jobber på et lite, noe forfallent lege.få år å heve seg opp fra fattigdom og stagnasjon til å bli en kontor et par mil nord for Lisboa i et svært så landlig dis.moderne stat med sterk økonomisk vekst, noe som helt trikt. Akkurat som i Norge har de et fastlistesystem med klart bidrog til gode kår for allmennmedisinens framvekst. 1500 mennesker på lista som norm. Lønna er god, men uav. hengig av listestørrelsen. Legene har ikke mulighet til selv å Vi skal ikke påstå at det vi fant av allmennmedisinsk praksis bestemme listestørrelsen, antall mennesker som bor i dis.på vårt besøk er et direkte resultat av norsk innsats, men lik.triktet delt på antall leger avgjør listestørrelsen. Når kolle.heten med norske forhold var påfallende og langt mer ger slutter må de gjenværende ta over dennes liste uten noen iøyenfallende enn forskjellene i de tre legepraksisene vi fikk økonomisk kompensasjon. Arbeidstida er satt til 42 timer besøke . Det var den portugisiske legeforeningen som på for.pr uke. Allmennleger er ansatt av staten og strever endel hånd hadde laget avtaler med disse legekontorene for oss. med et byråkratisk helsevesen der beslutningstagerne er UTPOSTEN NR .3 • 2002 ALLMENNPRAKSIS PÅ PORTUGISISK VIS m Dr. Carlos Mendez Lea! fortalte åpenhjertig om de utfordringer og e1faringer han som lege har hatt siden revolUSJOnen i 1974. svært lite villige til å ha dialog med legene som jobber på grasrotnivå. Marina og de andre legene vi snakket med ble I. tydelig misunnelige på vårt system der legene selv organise.rer sine egne praksiser og har den økonomiske styringa. t p Marina trivdes i jobben, hun følte glede over å drive faglig selvstendig praksis og vårt inntrykk var at hennes konsulta.11 sjoner til forveksling var like norske allmennlegers måte å drive konsultasjoner på. Datamaskinene glimret med sitt fravær på Marinas kontor, men staten var såvidt i gang med å innføre og finansiere da.tajournaler på alle legekontorer. I ekspedisjonen derimot var alt registrert på data for at kontoret kunne føre statis.tikk på alt som foregikk. Antall konsultasjoner (dog ikke diagnoser), hjemmebesøk mm ble nøye registrert, og tall herfra ble sendt til sentrale myndigheter som nøye kontrol-!erte at legene jobbet for lønna si! Alle legene vi traff ble svært forbauset over at vi ikke førte statistikk på kontorene våre, at hele vår innsats på dette området er frivillige inn.sendinger til SIFF om smittsomme sykdommer ble møtt stor undring. Tett opptil en av Lisboas mest trafikkerte hovedveier traff vi dr. Carlos Mendez Lea!. Han hadde fyllt 65, virket full.stendig utkjørt og betrodde oss at han knapt orket denne jobben stort lenger etter sine to coronar bypass operasjoner. Blek og svettende satt han i over en time og pratet med oss, vi holdt pusten for at han ikke skulle få behov for akutt me.disinsk hjelp mens vi var der. Kontoret hans fløt over av re.klameartikler, Zomig papirholder, en kalender reklamerte for Seroxate og en prøvepakning Oversterin tabletter lå oppe i en hylle sammen med mange andre prøvepakninger. Dr Carlos Mendez Lea] husket meget godt NORADs inn.sats og det norske bidraget tidlig på 80-tallet. Legesenteret som han hadde hatt hovedansvaret med å bygge opp, var bygd som en direkte inspirasjon herfra. Riktignok har nok intet norsk legesenter hatt en størrelse som dette: 60-70 leger jobbet i ge. digen en tre-etasjes praksis med over 72 000 pasienter på fellesliste! Alle som bodde i denne bydelen hadde rett på listeplass ved kontoret, og siden dette var en fattig bydel med mange (ofte uregistrerte) innvandrere var det tungt å drive allmennpraksis på denne formidable lista. Bygget som sikkert var nytt og moderne tidlig på 80-tallet, virket direkte fattigslig med enkle stålrørsstoler stilt opp i rekker utenfor hvert legekontor. Brunfargen som også var moderne her til lands for 25 år siden, gav hele senteret et dystert preg. Lege.senteret hadde egne lokaler for diabeteskontroller, barne.kontroller og fotklinikk samt undervisningsrom for medi.sinstudenter. Leger i full stilling jobbet ca 50 timer pr uke, med over 30 konsultasjoner pr dag. Dr Lea! var en revolusjonenes sønn som fortalte at han i sin tid hadde hatt stor tro på oppbyggingen av Portugal etter revolusjonen. Han hadde vært sentral i arbeidet med opp.byggingen av allmennmedisinsk virksomhet og på tross av nellikene var situasjonen så spent de første årene at han hadde pistol i jakkelomma på møtene med myndighetene! Det var leit å høre hans desillusjonerte holdning til legeyr.ket idag. Fra å ha drevet foregangsvirksomhet med høy standard følte han nå at han var en slave staten utnyttet til siste trevl uten at han hadde noen mulighet til å videreutvi.kle seg selv eller faget. Legemangel og streng regulering av legemarkedet gjorde at legene ble pålagt langt større ar.beidsbyrde enn det som var forsvarlig for å drive en god all.mennpraksis. Det er beregnet at Portugal i 2015 vil mangle UTPOSTEN NR .3 • 2002 ALLMENNPRAKSIS PÅ PORTUGISISK VIS m 3500 leger og allerede nå var bruken av spanske vikarer helt nødvendig for å dekke legebehovet. (Det er pussig at nabo.landene alltid har vikarer å sende, de spanske legene hadde dessuten ofte ikke-europeisk bakgrunn, akkurat som våre svenske vikarer.) 12 mil øst for Lisboa, på grensa til Spania ligger den idyl.liske middelalderlandsbyen Marviio 800 m.o.h. i et tynt be.folket distrikt. Med et innbyggertall på 350 var det svært overraskende å finne et legesenter med tre ansatte leger her. I hele distriktet bodde det dog 9000 mennesker, og siden byen i tidligere tider hadde vært et sentrum for distriktet hadde legekontoret tilhold her «av gammel vane». Legene betjente både hovedkontoret og ikke mindre enn 6 utekon.torer, så her drev man distriktsmedisin i ordets rette for.stand. Distriktene i Portugal var svært preget av fraflytting, 18% av listepasientene er over 65 år og mange av dem er analfabeter. Arbeidsledigheten er høy og ungdommen flyt.tet til Lisboa og andre storbyer. Ingen av legene som jobbet her trodde på annet enn nedbygging av distriktene og at de selv jobbet i en større by i nær fremtid. Noe av det vi var spente på, var den katolske kirkes innfly.telse på legenes familierådgiving. Legene ble forbløffet over at vi spurte om dette, selvfølgelig hadde den katolske kirke innsett at moderne kvinner ikke ville ha store barnekull! Vår tenkte konflikt mellom kirken og legene viste seg altså å være en teoretisk overlegning uten rot i virkeligheten. Vi burde jo ha innsett det på forhånd, portugisiske kvinner får rundt regnet to barn hver, akkurat som andre euro.peiske kvinner. Det er utrolig hvordan tingene ordner seg på tross av ulike maktforhold og regler i et samfunn! Bru.ken av spiral var noe mindre utbredt enn i Norge uten at vi fikk noen forklaring på det, det virket mest som p-pillen ble foretrukket fordi den var enklest å forholde seg til. Kvinnen hadde også mulighet for å få utført abort, om enn på en noe tilslørt måte: Spanske klinikker annonserte stadig i avisene med tilbud om «gynekologiske undersøkelser» til ca 800 Euro (litt under 6000 kroner). Alle visste at disse klinikkene i virkeligheten utførte provosert abort, jfr den høye prisen. Legene hadde inntrykk av at kvinnene stort sett klarte å ordne seg økonomisk og pr;iktisk til å få utført sine abort.inngrep på disse klinikkene, og at man på den måten hadde så godt som fri, men langt fra gratis abort i Portugal. En artig, men ikke helt gjennomført praksis var bruken av helse-ID-kort. Hver portugiser hadde et slikt kort med per.sonlige opplysninger og en magnetstripe som ble lest av helsesenterets avlesingsmaskiner. Der fikk man fram opp.lysninger om diagnoser, tidligere sykehusopphold, nåvæ.rende medikasjon mm. Planen var at man med dette kortet kunne hente opp nyttige opplysninger om hver enkelt inn.bygger ved ethvert legekontor og sykehus i hele landet. Ideen imponerte oss, men vi fikk inntrykk av at systemet ikke var så gjennomført enda at man hadde fått den helt store nytten av det. Og det gjenstår å se om det er mulig å oppdatere informasjonen så godt at systemet er brukbart i virkeligheten. Glimt fra middelalderbyen Marviio 12 mil øst for Lisboa.