Polyfarniasi -en utfordring i moderne medisin

Polyfarniasi -en utfordring i moderne medisin AV KNUT LAAKE professor Geriatrisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus. Synet av lange legemiddellister skaper ubehag hos en god del leger. Polyfarmasi betyr bruk av mer enn ett legemiddel. I et tilfeldig utvalg av hjemmeboende kvinner 75 år og over i en bydel i Oslo fant vi en overraskende beskjeden medisi.nering, gjennomsnittlig 2 preparater pr. snute, 19% som ikke brukte noen medisiner fast, og 25 % som brukte ett medikament. Men selv i dette materialet var altså andelen med polyfarmasi, definert strengt, over 50% (Bergland og Laake, upublisert). Her var det legemiddelgruppene anxio.lytika, hypnotika og sedativa som dominerte når det gjaldt polyfarmasi. Sjansen for problemer som følge av polyfar.masi øker med antallet legemidler, og de fleste leger ser nok neppe på polyfarmasi som et problem før pasienten står på minst 3-4 legemidler fast. De forhold som bringer pasien.ten inn i en slik situasjon, er først og fremst kronisk syk.dom, oftest flere, og sykdomsgrupper hvor det er mange muligheter for medikamentell behandling. Dette betyr i hovedsak de eldste og de med hjerte-kar sykdom, KOLS og psykiske lidelser. De lengste legemiddellistene finner vi hos sykehjemspasientene hvor aldring og kronisk sykdom i ut.gangspunktet skaper nedsatt toleranse overfor legemidler. Det kanskje viktigste, men ofte glemte problemet med po.lyfarmasi er at vi ved å kombinere medikamenter vanligvis forlater den forskningsbaserte medisin. De aller fleste kon. trollerte kliniske utprøvinger gjennomføres hos pasienter uten multiple sykdommer og polyfarmasi. For mange pasi- enter oppleves det sikkert ubehagelig å måtte ta en lang rekke medisiner, men de fleste leger vil nok mene at hoved.problemet knyttet til polyfarmasi er faren for medikamen.tell interaksjon med for sterk effekt / bivirkninger eller tap av effekt, se fig. I. Medikamentelle interaksjoner er av to typer, farmakodyna.miske og farmakokinetiske. De farmakodynamiske skyldes at praktisk talt ingen legemidler virker helt spesifikt slik at vi får en additiv effekt på målorganet. Ved farmakokinetisk interaksjon påvirker et medikament absorpsjon, fordeling eller eliminasjon av et annet medikament som det derved stilles enten mer eller mindre av til rådighet for legemiddel.reseptorene. Knut Laake er spesielt opptatt av eldres legemiddelbruk. Legemiddelinteraksjoner er langt fra bare negative. Vi an.vender dem ofte bevisst terapeutisk, f.eks. ved å påvirke fy.siologiske prosesser på flere nivåer og derved forsterke effekten og øke nytten. Når det gjelder f.eks. levodopa-pre.parater (Madopar/Sinemet) ved Parkinsons sykdom utnyt.ter vi legemiddel interaksjoner terapeutisk på mange måter. Disse preparatene inneholder en enzymhemmer som mot.virker nedbrytning av levodopa utenfor sentralnervesyste.met slik at mer levodopa får passere gjennom blod-hjerne barrieren. Mange parkinsonpasienter anvender i tillegg MAO-B hemmeren Eldepryl eller en COMT hemmer som UTPOSTEN NR .6 • 2002 POLYFARMASI m hemmer nedbrytningen av dopamin i den synaptiske spalte i basalgangliene og derved potenserer dopamineffekten. Kombinasjonsbehandling er teoretisk sett fordelaktig hvis de positive effekter adderer seg, og virkestoffenes har ulike bivirkningsprofiler slik at risikoen for bivirkninger ikke øker i samme grad. Det er mange eksempler på at vi bevisst utnytter legemidler på denne måten, ikke minst når det gjelder pasienter med høyt blodtrykk, KOLS eller hjerte.svikt. For 30 år siden var synet at vi skulle unngå faste kom.binasjonspreparater, men forskrive og dosetitrere virke.stoffene separat for å utnytte dem fullt ut før man la til et nytt medikament. Det lanseres for tiden stadig nye, faste kombinasjoner, spesielt når det gjelder hjerte-kar midlene. Disse gjør medisineringen enklere for pasienten, men de re.duserer muligheten for individualisert medisinering, og spesielt ved allergiske bivirkninger vil man kunne ha pro.blemer med å identifisere årsaken. Men det er nok de potensielt negative sidene ved legemid.delinteraksjoner, tap av effekt eller for sterk effekt med bi.virkninger, som dominerer legers syn på polyfarmasi. Bi.virkninger forårsaket av interaksjon dreier seg som oftest om en for sterk virkning av kjente farmakologiske effekter. Hos gamle, og ikke minst sykehjemspasienter, er typiske eksempler oversedasjon pga. behandling med flere dem.pende midler samtidig, og svimmelhet / synkopetendens ved behandling med flere blodtrykksenkende / vasodilate- Medikamentell interaksjon Ingen interaksjon, alt til nytte Polyfarmasi rende midler i behandlingen av hjertesvikt eller hyperten.sjon (Tabell 1). Problemet i slike tilfelle er mer at leger ikke påviser problemer eller glemmer å koble den kliniske pre.sentasjoner til legemiddelbruken og diagnostisere og be.handle dette som bivirkninger. Men det er også viktige eksempler på at farmakodynamisk interaksjon kan føre til tap av effekt. Et eklatant sådant er den sterke negative effekten som dopaminantagonister (lavdosenevroleptika) kan ha hos parkinsonpasienter. Hvis man kommer i skade for å gi disse dopaminagonister og do.paminantagonister samtidig, blir effekten blir sterkt svek.ket. Mindre oppmerksomhet har det vært rundt det forhold at effekten av kolinesterasehemmere (Aricept m.v.), som nå får økende anvendelse ved Alzheimers sykdom, blir nøy.tralisert av antikolinerge legemidler som passerer blod.hjernebarrieren, f.eks. antihistaminer av typen Hl-reseptor hem mere, mange høydosenevroleptika og ikke minst trisy.kliske antidepressiva og atropin/skopolamin. Detrusitol virker også antikolinergt, men er så pass blære-spesifikt at det er liten faren for tap av effekt av kolinesterasehemmere brukt ved Alzheimers sykdom. Det er mange eksempler på at farmakokinetisk interaksjon vedrørende absorpsjon fra tarmen kan gi en sterkt svekket medikamentrespons, mens interaksjon gjennom endret proteinbinding bare ser ut til å ha forbigående konsekven- Farmakodynamisk, økt effekt r----.Farmakokinetisk, økt effekt Farmakokinetisk, svekket effekt Ingen interaksjon, noe eller alt uten nytte UTPOSTEN NR.6 • 2002 POLYFAR MASf m ser. Metabolisme-stimulering eller -hemning er andre ek.sempler på interaksjoner som kan føre til redusert eller økt legemiddeleffekt av klinisk stor betydning. Her er det do.kumentert en svært lang liste av interaksjoner, se f.eks. Felleskatalogen. Mange legemidler har evnen til å indusere økt enzymeffekt i leveren, typiske eksempler er antiepilep.tika som fenytoin og karbamazepin. Metabolismehemning vil på den annen side øke effekten av andre legemidler. Et spesielt viktig eksempel er nedsatt eliminasjon av Prepulsid utlyst av Aere antibiotika, noe som kan utløse svært alvor.lige hjertearytmier. En rekke legemidler hemmer nedbry.tingen av warfarin som i dag har en utstrakt bruk og kan derved øke INR-verdien og blødningsfaren. Midler som senker blodtrykket Midler som påvirker søvn/våkenhet Diuretika Anxiolytika Betablokkere Sedativa og hypnotika ACE-hemmere Antihistaminer Angiotensinantagonister Høydosenevroleptika Nitrater Lavdosenevroleptika Antiadrenergika Trisykliske antidepressiva Kalsiumantagonister Opioider Høydosenevroleptika Koffein (i noen analgetika) Trisykliske antidepressiva Teofyllin-derivater Tabell 1. Noen legemidler som ofte medfører faimakodynamiske interaksjoner Nesten alle leger synes medikamentelle interaksjoner er et uoversiktig og komplisert felt, ikke minst fordi listene over legemidler som kan gi interaksjoner er nærmest uhyrlige, se f.eks. Norsk Legemiddelhåndbok for Helsepersonell eller Felleskatalogen. Ytterligere komplisert blir de hvis vi utvi.der interaksjonsbegrepet til også å omfatte livsstil som røyk, alkohol og spisevaner. Det har vært forsøkt utviklet elek.troniske varslingssystemer integrert i legers pasientadmi.nistrative systemer, men disse vil så å si «blåse i Aøyta hele ti.den», og man reagerer med å skru av denne funksjonen. Det viktigste er å ikke glemme at det hos pasienter med po.lyfarmasi godt kan ligger interaksjon til grunn for mang.lende effekt eller bivirkning. Noen enkle råd kan kanskje være på sin plass: I. Forsøk å begrens medisineringen til det du mener virke.lig gavner pasienten. 2. I møtet med de lange legemiddellistene, vurder om det er noe som kan trappes ned/ seponeres. 3. Tenk alltid på muligheten for interaksjon ved bivirk.ninger eller manglende effekt! 4. Følg opp pasienter som du setter på ny medikamentell behandling! 5. Ha et liberalt forhold til måling av serumkonsentrasjo.ner når det gjelder pasienter som bruker Aere legemidler. 6. Forsøk å holde deg oppdatert i forhold til nye medika.menters farrnakodynamiske virkningsprofil og farma.kokinetiske egenskaper med tanke på interaksjoner og bivirkninger. blad for allmenn. UTPOSTEN og samfunnsmedisin Sjøbergvn. 32 -2050 Jessheim Tlf. 63 97 32 22 -Fax 63 97 16 25 -E-mail: rmrtove@online.no Unn deg et eget eksemplar av UTPOSTEN Det koster kr. 375,-pr år! Jeg ønsker å abonnere på UTPOSTEN: Navn .............................................................................................................. ............................................................................. .. Adresse ................................................................................................................................................. ...................................... . Poststed ....................................................................................................................................................................................... . UTPOSTEN NR .6 • 2002