Det kostar å drive krambu

a Det kostar å drive krambu VED FRODE FORLAND Klede skapar folk, heiter det i eit ordtak. Det er ikkje berre det at ein ser annleis ut i fine klede, på eit vis kjenner ein seg og annleis, og truleg opptrer ein ulikt etter korleis ein kler seg. På same vis har eg tenkt at den måten legen får betalt for sitt arbeid, påverkar korleis han opptrer, kva prøver som blir bestilte, kor lang tid han brukar på pasientane og kanskje også korleis han kjenner seg. Betalingsordning skapar praksisprofil, var min hypotese. To metodar har eg brukt for å prøve denne hypotesen. Først å samanstille det som finns av vitskaplege artiklar om dette emne i verdslitteraturen -altså lage ein Cochrane -over.sikt for å prøve å finne ut kva andre har funne ut før om denne problemstillinga. Ideen bak ein Cochrane -oversikt er at ein ved omfattande litteratursøk, eksplisitte inklusjons-og eksklu.sjonskriterier for studiar som skal inngå i oversikten, og til slutt ved kritisk vurdering av dei, kan finne fram til den beste til. gjengelege kunnskapen om det aktuelle emne. Altså bruk av ein mest mogleg objektiv metode med strenge krav til for. skingsdesign og vitskapleg stringens for å finne svar. Metode nummer to var å gjennomføre eit eksperiment, som mange norske legar har gjort dei seinaste åra, nemleg å gå over frå arbeid i eit fastlønssystem til arbeid i eit stykkpris/ fastlege. system. Eg ville samanlikne min eigen praksisprofil ved arbeid som lege i to ulike avlønningsordningar. Altså ei særdeles sub- jektiv vurdering av kvalitativ art, med n =1, meg sjølv. Mange har sagt mykje om dette før -og for eitt år sidan vart som kjent heile betalingssystemet for norsk allmenn.medisin lagt om. Men kva visste vi om effektar av dette på legars praksis? To nysgjerrige, I var Sønbø Kristiansen og underteikna spurde vårt dåverande departement SHD i god tid før omleg.ginga kva dei visste om effekten av ei slik endring for legars praksisprofil. Ville kvaliteten bli betre, ville ord.ninga generere meir kostnader, ville legane bli meir nøgde? Dette veit vi lite om i internasjonal samanheng, var svaret, men vi har gjort .ein del erfa.ringar frå dei fire forsøkskommunane -Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Årnes. (1,2,3) Men SHD var in.eres.sert i å få vite meir, difor fekk vi litt midlar til å gjennomføre ein systema.tisk oversikt over temaet. Metode DEL I Vi tilbaud oss å saumfare verdslittera.turen på området, og meldte inn spørs.målet til Cochrane-gruppa som ser på kva som påverkar legars adferd. (CE.POC -Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group). Vi blei då sette i kontakt med ei forskar.gruppe i Manchester og Leeds som hadde meldt inn interesse for same problemstilling. Dette var spennande .fem andre nysgjerrige i England var opptatte av nett same problemstilling! Her kunne vi samarbeide. Etter ein del telefon-og e-post kontakt, møttest vi i Manchester for å bli samde om ein fel.les protokoll for prosjektet. Dei fleste var tilknytta Manchester Primary He.alth Care Research Unit, og fleire hadde helseøkonomi som sitt spesial- UTPOSTEN NRs.s7/8 • 2002 DET KOSTAR Å DRsIVE KRsAMBsU a felt. I tillegg til dei spørsmåla vi kom med, vart problemstil.linga utvida til også å gjelde effekten av bruk av målretta takstar, for å på verke legeadferd. Vi ønskte å sjå på studiar som vurderte effekten av ulike avlønningar for legar defi.nert etter følgjande variablar: fast løn, stykkpris, per capita betaling eller kombinasjonar av lesse. Vi var interesserte i utfall som henvisningsrutiner, antall pasientar per dag, for.skrivningsrutiner, sjukemeldingar, innleggingar i sjukehus og trivsel for legen mm. Kort fortalt fordelte vi så arbeidet mellom gruppene i Norge og England. Vi fekk profesjonell bibliotekarhjelp og søkte alle aktuelle databasar for tre typar studiar, rando.miserte kontrollerte forøk, tidsseriar og kontrollerte før-og etter-studiar. Studiar med anna design blei utelukka etter råd frå Cochrane-redakørane. For fulltekst oversikt over metode, resultat og referansar viser eg Cochrane-bibliotek.tet og ein artikkel i Journal of Health Service Research. (4,5,6) DEL II Sjølv etter å ha laga ein systematisk oversikt over litteratur.tilfanget for den aktuelle problemstillinga, kjende eg at vi ikkje hadde fått eit fullgodt svar på spørsmåla våre. Mange studiar måtte forkastast i arbeidet med litteraturgjennom.gangen, helst pga for dårlege metodar, manglande kontroll.grupper, manglande oppfølging av inkluderte forsøksper.sonar, eller ofte pga at studiane ikkje skildra kva metodar som var brukte. Motstykket til generalisering g1ennom store studiar og mange inkluderte, er på eit vis den subjektive erfaring for den enkelte. Kva kunne denne vere verdt i ein slik saman.heng? Eg tillet meg difor å kalle dette siste eit eksperiment med meg sjølv som forsøksperson. Forsøkspersonen har ar.beidd i om lag 9 år som kommunelege i Vest-Telemark på fast løn. Han er spesialist i allmenn-og samfunnsmedisin, og har sidan 1995 i hovudsak arbeidd i det statlege helse.byråkratiet, men han har hatt ein del legevakter og kortare vikariat ved ulike bydelslegekontor i Oslo. Våren 2001 var han igjen ute i allmennpraksis som vikar i eit halvt år ved eit legekontor i Oslo. Han visste ikkje at dette var eit eksperi.ment kor kje då han arbeidde i Telemark eller i Oslo, og den UTPOSTEN NRs.s7/8 • 2002 DET KOSTAR Å DRsIVE KRsAMBsU a som leia eksperimentet visste heller ikkje kven forsøksper.sonen var, såleis kan designet for dette eksperimentet seiast å vere ein dobbelt blind retrospektiv før-og etter studie utan kontroll! Kva fann vi med Cochrane-metoden? Å få tak i-og saumfare alt som er skrive i verda om eitt tema er ikkje lett. Det er det ambisiøse målet til dei som la. gar og vedlikeheld systematiske oversikter i Cochrane-nettverket. Når ein søkjer i bibliografiske basar opnar ein først opp søket med mange aktuelle og beslekta søke.og langtidseffektane er usikre. Vi fann ingen dokumenta.sjon som kunne seie noko om helsetilstanden til pasientane sett i forhold til legar i ulike avlønningsystem. Oppdatering av den systematiske oversikten skjer i lesse dagar, og har tilført lite nytt. Kva fann vi med eksperiment-metoden? Det store spørsmålet som reiste seg var kva data kunne eg finne tak i -frå før og etter introduksjon av nytt betalings.system, når eg no sit over eitt år etter den siste eksperiment.perioden og skal skrive dette? Mitt arbeid som kommune.lege i Telemark var i stor grad frå før datajournalen si tid. Tida til å leite gjennom gamle hand-og maskinskrivne journalnotat var avgrensa. Timebøkene lagra vi lenge. sikker på at ein får med seg «alt» . Neste runde vert å avgrense søket ut frå dei treff ein først har gjort, for å få tak i det som er relevant når det gjeld innhald og det som er av god nok kvalitet når det gjeld me.tode. Dette er bibliotekfagleg spesialarbeid, viktig og ofte undervurdert. (Gjennomgang av det som er gjort før, burde vere eit obligatorisk krav før ein startar opp nye studiar med offentleg finansiering). Vi fann om lag 5000 studiar som kunne vere aktuelle i før.ste runde, etter siling på innhald og metodar, sat att med ca 350 studiar som vi framskaffa i fulltekst. Gjennomgang av lesse med kritisk blikk gjorde at vi så sat att med ca 30 arti.klar som verka å vere aktuelle innhaldsmessig. Etter å vur.dert dei kritisk etter våre inklusjons-og eksklusjonskrite.rer, fann vi berre 6 aktuelle artiklar som kunne innlemmast i vår oversikt. To artiklar refererte frå same undersøking som to andre. Vi sat altså att med totalt 4 studiar som inn.haldsmessig og metodisk heldt mål. Vår hovudkonklusjon i oversikten blei såleis at det er få gode studiar som kastar lys over den aktuelle problemstil- !inga. Nokre samanhengar kunne vi likevel gje retning om: • Dei som arbeider med stykkpris har høgare turnover (ser fleire pasientar pr dag) enn dei som arbeider på fast.løn eller med per capita-avlønning • Dei som har stykkprisfinansiering har større kontinuitet og Aeire kontrollar i behandlingforløpet enn dei som er på fastløn eller som har per capita-avlønning • Pasientane er meir nøgde med tilgjengeligheten for legar på fastløn enn, på stykkpris • Legar på stykkprisfinansiering henviser Aeire til spesialist og andre utredningar, men færre til sjukehusinnlegging samanlikna med legar som har per capita-avlønning Dei fire inkluderte studiane omfatta 640 primærlegar. Det var betydeleg variasjon i setting og utfallsmå! for studiane Ein telefon til Telemark, «jau dei ligg godt lagra i låst skap.s» Eg starta ut med timeboka frå 1995. Winmed var da.tasystemet frå legekontoret i Oslo. Her var det greitt åta ut rapportar både om sjukmeldingsdiagnose, reseptforskriv.ningar, og eg fekk god oversikt over pasient-turnover i for.hold til ulike kontaktformer og økonomi i praksisen. Eitt av dei store og vanskelege metodiske spørsmåla v1 måtte vurdere i samband med Cochrane-oversikten var i kor stor grad ein kunne generalisere ut frå resultata i dei studiane vi fann. Det er ein kjent kritikk mot systematiske oversikter at ein blandar epler og pærer og konkluderer som om det var plommer. Var det i det heile tatt mogleg å samanlikne funn frå ein landsens praksis i Telemark med ein travel bypraksis i Oslo. Kritisk kunne ein hevde at den einaste relativt stabile variabel var forsøkspersonen og at eg begge stader jobba i ein tolegepraksis. Med dei følgjande ulike faktorane kjente, ville eg likevel sjå om det var noko ein kunne isolere som moglege effektar av avlønningsordning: Telemark Oslo Relativt god legedekning Stor pasientpopulasjon ca I 000 pr lege ca 2000 pr lege Lange avstandar til lege Kort veg til lege Lang veg til sjukehus Kort veg til sjukehus Ikkje apotek i kommunen Mange apotek i kommunen orma! alderspopulasjon Bydel med mange eldre Kjente dei Aeste Kjente ikkje lei Aeste pasientane pasientane Fastlønssystem Stykkpris/ fastlegeordning K va fekk eg ut av å samanlikne registreringar? Det var ikkje så my kje å få ut av dei enkle registreringane som kunne gjerast utan å gå djupa re inn i journalmaterialet. Men ut frå timebøkene i Telemark og registreringane 1 Winmed i Oslo, kan følgjande oppsummerast: UTPOSTEN NR.s7/8 • 2002 DET KOSTAR Å DRsIVE KRsAMBU a Pasientar etter kontaktform Komultasjon Enkel pasientkontakt Sjukebesøk N Daga1· Telemark 640-67,7% 290-30.7% Pasienter pr dag 12 5,5 Oslo 1976-81 % 461-18% Pasienter pr dag 21 4,8 Registreringa frå Telemark er gjort våren 1995. Registre. ringa frå Oslo er gjort våren 2001. Telefonkontakt og øyeblikkleg hjelp knytta til legevaktsar. beid er ikkje med i denne registreringa. I Telemark var det avsett ein time midt på dagen til telefonkonsultasjonar. I Oslo vart pasientar i hovudsak oppringt etter at dagen var til ende. Det er tre hovudtrendar i denne samanlikninga: 1. Eg såg færre pasientar dagleg då eg arbeidde på fast løn. Kanskje skuldast dette mest at det var færre pasi.entar knytta til praksisen, og at den daglege tida avsett til pasientkonsultasjonar var noko kortare i Telemark. Truleg var tanken på dagsoppgjeret ein stimulans til å sjå fleire pasientar i min Oslopraksis. 2. Det var ein markant mindre andel enkle pasientkon.sultasjonar i min stykkprispraksis. I begge praksisane var det kompetent hjelpepersonell i omlag same stil.lingsprosent. Det er rimeleg å tru at det kan vere øko.nomiske årsaker som er grunnen til dette. 3. Det var færre avtalte sjukebesøk i kontortida i stykk.prispraksisen enn der eg jobba på fastløn. Det kan vere lokal tradisjon og rutiner for organisering som påver.kar dette, men igjen er det rimeleg å tru at dennesskil.naden også kan ha med betalingsordning å gjere. Kva kjende eg på kroppen? Eg tillet meg også eit avsnitt der eg meir ope og uran tal og anna registrering prøver å reflektere over korleis lei ulike betalingssystema påverka meg og mitt arbeid som allmenn.lege Eg reknar meg som ein normalt ansvarsmed viten og retts.kaffen borgar. Eg har ikkje valt legeyrket primært ut frå ynskje om årene my kje pengar, men heller ut frå faglege og idealistiske årsaker. Mi drivkraft og min inspirasjon i all.mennpraksis har vore å kunne vere til hjelp for lei som kjem inn døra og legg sine store og små problem fram for l5-1,5% 945 53 0.3 96 8-0,3% 2445 0.s01 meg i tillit. Eg startar med denne innleiinga fordi eg merka at det å arbeide med eit taksthefte oppslått på pulten, eit pengeskrin i skuffa på kontoret og oppgjer med hundrelap- par i handa mange gonger i timen påverka meg som lege. Kanskje er dette berre ein nybegynnar effekt? Kanskje er det slik at ein best kan setje ord på endringane når lei er fer- ske? Som det går fram av registreringane over, såg eg mange Aeire pasientar dagleg i mitt arbeid i Oslo enn eg gjorde i Telemark. Eg henviste og prosentvis Aeire vidare til utred.ningar og undersøkingar i Oslo, mest fordi tilboda var let.tare tilgjengelege, avstandane korte og ønskje om spesialist.vudering meir uttalt enn i Telemark. Det blei t.d. stadig reklamert om time på dagen på Rtg og CT frå lei private Rtg-institutta. Det blei gjort mykje mindre småkirurgi og undersøkingar som rectoscopi, endocyt, biopsiar og gluco.sebelastning. Eg hadde hyppigare kontrollar for kronisk sjuke og blodtrykkspasientar mm. I stor grad gjekk eg inn i den opparbeidde praksisprofilen der eg vikarierte og til.passa mi arbeidsform til lei lokale systema og rutinene etter beste evne. Spørsmåla som eg stiller meg når eg i ettertid samanliknar min arbeidsform er; kor jobba eg mest, kor jobba eg best -uavhengig av kor eg såg flest? Alle har ein liten grønn ein som sit bak øyre og tel pengar sa min tidlegare sjef. Og eg kjente at han klødde meg godt, og hadde nok å gjere der bak øyre. Det hendte at når konsulta.sjonen blei avslutta etter 19 min, så let eg taksameteret gå ei lita stund til -så var det plutseleg 120 til i kassa. Det var vel knapt alle tympanometrimålingane som var strengt talt in.diserte -eg kunne nok ha klart meg med Ziglers trakt eller eit blikk stundom. Kva med andre takstgenererande prose.dyrer? Når skulle det førast eigen takst for samtale for med.følgjande pårørande? Alle trygdeskjema soin eg før opp.fatta som tungt papirarbeid og alltid låg på etterskot med, fekk brått ein ny verdi-nemleg pengeverdi. Sjukmelding 2 var jo reine gullgruva, med journalopplysningar på plass tok det knappe 10 min å fylle inn. Var eg effektiv, kunne dette gjerne gjerast medan pasienten var der og betalte sitt UTPOSTEN NRs.7/8 • 2002 DET KOSTAR Å DRsIVE KRsAMBsU m for konsultasjonen, og eg fekk i tillegg 480 kr for skjemaet. Trygdekontoret er nok nøgd med alle skjema dei får, men kor mykje av det som blei fylt inn og sendt av garde var nødvendige opplysningar for kontroll, rehabilitering og trygdeoppgjer? Telefon og post var viktige arbeidsreiskap i Telemark. I Oslo var telefontida knapp, og flest mogeleg blei slusa inn til ein kort øhj. konsultasjon om dei hadde be.hov for å snakke med lege. Terskelen for å undersøke barn skal vere låg, men ofte kunne gode råd på telefonen gjort nytten, men det ga dårleg utteljing økonomisk. Lettast var det å få folk innom kjapt på hausten når dei allereie hadde fått frikort. For småting var «Hent i luka» ein sik rare måte å få inn pengar på enn tilsendt giro. Kven tapar og kven vinn? Vi har fått eit system der alle er nøgde -både legen, pasien- ten, trygdeverket og politikarane. Legen tener godt (eg meir enn dobla løna) og har kontroll over eigen arbeidssitu.asjon, pasientane kjem fort til lege og blir gjerne tatt inn også utanom tur til ein kjapp konsultasjon når dei måtte øn.skje det, og dei får raskt henvisningar vidare i eit system med etterkvart god kapasitet på mange støttefunksjonar. Trygda er nøgd så lenge dei får sine skjema i tide og politi.karane kallar fastlegereformen ein suksess fordi antall ube.sette legeheimlar har gått ned. Dette kunne sjå ut som det mest effektive vinn-vinn spelet i helsetenesta på lenge. Finst det ingen svarteper i dette spelet? Slik eg ser det, stimulerer dagens ordning til: • Overforbruk av takstgenererande prosedyrer og under- søkingar • Overforbruk av unyttige trygdeerklæringar • Overforbruk av legekonsultasjonar, både som øyeblik.keleg hjelp og kontrollar • Overforbruk av legetenester for pasientar med frikort og barn • Overforbruk av dyre og dels unyttige undersøkingar i andre linje • Manglande utnytting av samhandlings potensialet mel.lom fastlege og helsestasjon • Manglande utnytting av samhandlingspotensialet mel.lom fastlege og den kommunale pleie-og omsorgste.nesta • Manglande utnytting av samhandlings potensialet mel.lom fastlege og sjukehus Sluttord I denne artikkelen har eg prøvd å gripe tak i eit problem med to ulike verkemiddel, først ved hjelp av ein systematisk litte.raturoversikt, så ved help av observasjon og refleksjon over ei.gen praksis. Etter mitt syn bør ein så langt som mogleg legge systematiske oversikter til grunn for beslutningar i helsete.nesta. I det aktuelle spørsmålet om korleis betalingsordning påverkar praksis, ga ikkje lesse studiane eit fullgodt svar. I alle høve må den kunnskapen ein får fram på denne måten nøye vurderast i forhold til den røyndomen der den skal bru.kast, inn mot dei miljø og dei lokale forhold som ikkje er ge.neraliserbare. For å kunne vurdere nytten av oppsummert kunnskap må ein kjenne praksisfeltet der kunnskapen skal nyttast, og ein må skjønne når også meir lokalt generert kunn.skap er gyldig og nødvendig for å fatte rett beslutning. Etter mi vurdering gjorde eg truleg ein like god jobb som allmennlege i Telemark som i Oslo. Eg såg færre pasientar dagleg, eg genererte færre kostnader i andre ledd. Eg tente mindre og ga pasientane meir tid. Eg hadde høve til eit tett samarbeid med helsestasjon og heimetenester og hadde re- gelmessige møter med trygdekontoret. Trass i suksess for fastlegeordninga og mangel på gode stu.diar om effekt av betalingsordning for legar, er det min på.stand basert på ettertankens refleksjon at ordninga er dyr for samfunnet, den set legane på harde etiske utfordringar og den støttar ikkje godt opp under tanken om at folk flest kan ta best vare på ei eiga helse. Svarteper sit vi sjølve att med både som skattebetalarar og som brukarar av helsetenestene -og ekstrakostnadene er spreidde så tynt utover både på privatpersonar og offentlege institusjonar, at dei vert vanskeleg å oppdage. Fastlegeord.ninga er etter mitt syn i utgangspunktet god. Det synest og å vere politisk vilje til å betale for ei god primærlegeordning. Det er bra. Eg har peika på nok re område der eg meiner det skjer overforbruk og manglande ressursutnytting i dag. Ordninga er ikkje statisk, den er under løpande evaluering. Det er mi tru at ein kan justere på mange av dei variablane som i dag gjer at økonomien i for stor grad styrer praksis. Referansar: 1. Heen, Hanne, Elin Johnsen, Tone Opdahl Mo, Hilde Lurås (1996): Forsøk med fastlegeordning. Evaluering av et forsøk i fire kommuner. Arbeidsforskningsinstituttet, Oslo. AFls rapportserie 2/96. 2. Grimsmo, Anders (1995): Innføring av fastlegeordning i små kommu.ner? En utredning av legetjenesten i små kommuner i lys av behovet for en fastlegeordning. Samfunnsmedisinsk forskningssenter Surna.dal, Universitetet i Trondheim. Rapport 15.11.95. 3. Stortingsmelding nr. 23 (1996-97): Trygghet og ansvarlighet. Om lege.tjenesten i kommunene og fastlegeordningen. Sosial-og helsedeparte.mentet. 4. Gaselen T, Forland F, Kristiansen IS, et al. Capitation, salary, fee-for.service and mixecl systems of payment: effects on the behaviour of pri.mary care physicians. In Cochrane Library, lssue 3, 2002, Oxford: Up.date Software. 5. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, et al. lmpact of payment method on behaviour of prima ry care physicians: a systematic review. J Health Serv Res Policy. 2001 Jan;6(1):44-55. Review. 6. Giuffricla A, Gosden T, Forland F, et al. Target payments in primary care: effects on professional practice and health care outcomes. In Co.chrane Library, lssue 33,2002, Oxford: Update Software UTPOSTEN NRs.s7/8 • 2002