Relis

RE LIS m I Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig legemiddelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og be varer spørsmål fra helsepersonel om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av ?lEL S RELJS som kan være av interesse for Utpostens lesere. RELIS Sør (Rikshospitalet) tlf: 23 07 53 80 • RELIS Øst (Ullevål US) tlf: 23 0164 11 • RELIS Vet (Haukeland sykehus) tlf: 55 97 53 60 RELIS Midt-Norge (Regionsykehuset i Trondheim) tlf: 73 55 01 58 • RELIS 1ord-Norge Regionsykehuset i Tromsø) tlf: 77 64 58 92 Flukonazol ved behandling av Candida-infeksjoner hos mor og barn Av seniorrådgiver, cand. pharm Hanne Stenberg-Nilsen og seksjonsleder, cand. pharm Tone Westergren, RELIS Sør Soppinfeksjoner på morens brystvorter og/eller i barnets munnhule er et kjent problem i forbindelse med amming. I slike tilfeller brukes vanligvis behandling med Mycostatin (nystatin), krem til moren og mikstur til barnet samtidig. Dersom denne behandlingen ikke har effekt, har noen god erfaring med å bruke DiAucan (Aukonazol) ved vanskeli.gere tilfeller. Flukonazol-behandlingen inngår ikke i van.lige terapianbefalinger, man ønsker derfor dokumentasjon om bruk av Aukonazol på denne indikasjonen, samt opplys.ninger om overgang i morsmelk og eventuell risiko for bar.net. Behandling av soppinfeksjoner i munnhulen hos barn og/eller på mødrenes bryster i forbindelse med amming samt aktuelle legemidlers overgang i morsmelk har tidli.gere vært utredet av RELIS (1,2,3) og svenske legemidde.linformasjonssentre (4). Slike soppinfeksjoner er stort sett forårsaket av Cand ida albicans. Trøske oppstår lett hos spe.barn, og det er risiko for (re)smitte mellom barnets munn og morens brystvorter ved amming. Dersom medikamentell behandling er indisert, er det viktig at både mor og barn be.handles samtidig for å unngå reinfeksjon. Lokalbehandling med imidazolderivater eller nystatin har vært vanlig anbefaling i Norge ved soppinfeksjoner i hud og slimhinner (5). Vanlig praksis har vært at spebarna pensles i munnen med nystatinmikstur mens mødrene bruker imi.dazol-eller nystatinkrem på brystvortene (2). Nystatin er et rimelig og velutprøvd middel som virker spe.sifikt på candida, og som har vist liten eller ingen resisten.sutvikling. Minimale mengder absorberes fra gastrointesti.naltraktus til systemisk sirkulasjon. Det utskilles stort sett uendret i faeces etter peroral bruk og belaster dermed heller ikke leveren. Det anses som trygt å bruke til ammende. Eneste kjente kontraindikasjon vil være overfølsomhet overfor nystatin (1). lmidazol-og triazolderivater som klotrimazol, mikonazol, ekonazol og ketokonazol kan benyttes på affiserte hudom.råder. lmidazolene kan forårsake lokal irritasjon, men al.lergitendensen er liten. Overgang til morsmelk ved lokal behandling på og rundt brystvorter er ikke studert. Alle vir.ker på Aere sopparter enn cand ida. Det finnes ikke produk.ter på markedet som egner seg for behandling av trøske i munn og svelg(]). Ytterligere et alternativ kan være systemisk behandling av moren med klotrimazol tabletter som er i registrert noen land. Dette vil være et dyrere alternativ enn nystatin (1). I tillegg til legemidlene ovenfor finnes Aukonazol, itrako.nazol og ketokonazol og terbinafin til peroral bruk. Alle disse virker også på andre sopparter og faren for resisten.sutvikling er større enn for nystatin. Det tilsier at man skal reservere bruken av dem til mer alvorlige systemiske infek.sjoner, infeksjoner med andre sopparter samt for candi.dainfeksjoner som ikke responderer på lokalbehandling. Peroral behandling med Aukonazol er dyrere, men skal ifølge en kilde (6) være mer effektivt og ha færre bivirk.ninger enn ketokonazol ved soppinfeksjoner i munnhulen (trøske). UTPOSTEN NR . 7/8 • 2002 RE LIS m , 1 Bruk av flukonazol Det kan synes som om behandlingstradisjon og terapianbe.falinger varierer i forskjellige land, og at flukonazol benyt.tes i større grad i utlandet enn i Norge. Kliniske behand.lingsstudier mangler (7), men det er publisert enkelte artikler og kasuistikker om flukonazol i behandlingen av soppinfeksjoner hos mødre og barn som ammes. I en spørreundersøkelse som ble besvart av 312 amerikan.ske leger som er eksperter på amming (7) fant man at fluko.nazol peroralt til moren samtidig med nystatin mikstur til barnet var den nest vanligste behandling som ble forskrevet ved førstegangsinfeksjon. Det mest vanlige var nystatin til begge, gitt som mikstur til barnet og krem på brystene til moren. Terskelen for å bruke flukonazol peroralt fremfor nystatin krem til moren var lavere ved vedvarende eller til.bakevendende infeksjoner, og mange svarte at de også ga flukonazol peroralt til barnet i slike tilfeller. En artikkel referer til en behandlingspraksis med å gi 200 mg flukonazol som en metningsdose, og deretter roo mg daglig i 15 dager. Dersom symptomene på soppinfeksjon vedvarer utover ca. to uker, økes dosen til 200 mg flukona.zol daglig, og denne behandlingen fortsettes til symptom.frihet, ofte i flere uker (8). I en annen kasuistikk beskrives behandling med flukonazol roo mg daglig i 14 dager (9). Ved et svensk sykehus ble det i 2001 beskrevet rutinemessig behandling med Diflucan (flukonazol) 50-roo mg/døgn i en til maksimalt to uker til ammende kvinner som fikk can.didainfeksjon på brystene (4). Lokalbehandling av brystvortene og/eller barnets munn.hule, for eksempel med nystatin-preparater, samtidig med at moren får flukonazol, anses som viktig for å hindre rein.feksjon. Flukonazol og overgang i morsmelk Fl ukonazol går over i morsmelk, og det er gjort flere studier der man har målt mengden legemiddel som gjenfinnes etter behandling av moren. Melk/plasma-forholdet er 0,46-0,85. Dette innebærer at barnet får en teoretisk dose på 0,27-0,4 mg/kg/dag, men denne dosen utgjør bare 11-16% av mo.rens vektjusterte dose, og er neppe tilstrekkelig til å kurere en eventuell soppinfeksjon hos barnet. Det er ikke observert komplikasjoner hos barnet etter eksponering for flukona.zol via morsmelk. American Academy of Pediatrics har godkjent flukonazol for bruk til ammende mødre. Fluko.nazol regnes videre som et sikkert middel å bruke ved be.handling av soppinfeksjoner hos spebarn, og den dosen bar.net får via morsmelken er betydelig mindre enn den dosering som anbefales brukt til spebarn med systemisk candidainfeksjon (4,I0,11). Konklusjon Flukonazol vil normalt ikke være førstevalg ved medika.mentell behandling av soppinfeksjoner på brystene hos kvinner som ammer, men kan være aktuelt i spesielle tilfel.ler som ikke har respondert på annen behandling. Samtidig lokalbehandling i barnets munnhule og/eller på morens bryster anbefales. Flukonazol går over i morsmelk, men dosen som det diende barnet får i seg er betydelig mindre enn det som brukes i be.handling av spebarn med systemisk soppinfeksjon. Det er ikke observert skadelige effekter hos barnet etter slik ek.sponering, og midlet kan brukes av kvinner som ammer. Referanser: I. RELIS database 2002; sp.nr. 116, RELIS Øst. 2. RELIS database 2002; sp.nr. 1877, RELIS Sør. 3. RELIS database 1999; sp.nr. 1379, RELIS Sør. 4. Drugline database (Sverige) 2001; sp.nr. 18514. 5. 1orsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001: 423. 6. Mandell GL et al, editors. Principles and Practice of lnfecti.ous Diseases 2000; 5th ed., vol. 2: 2667-9. 7. Brent NB. Thrush in the Breastfeeding Dyad: Results of a Survey on Diagnosis and Treatment. Clin Pediatr 2001; 40: 503-6. 8. Hoover K.Breast Pain During Lactation That Resolved with Fluconazole: Two Case Studies (letter). J Hum Lact 1999; 15 (2): 98-9. 9. Bodley V, Powers D. Long-Term Treatment of a Breastfee.ding Mother with Fluconazole-Resolved Nipple Pain Caused by Yeast: A Case Study. J Hum Lact 1997; 13:307-11. 10. Hale T. Medications and Mothers' Milk 2002; 10th ed.: 284-7. 11. Briggs GG et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Refe.rence Guide to Feta! and Neonatal Risk 2002; 6th ed.: 557 Redaksjonen ønsker alle lesere God jul og et godt nytt år! UTPOSTEN NR. 7/8 • 2002