Samhandling i helsetjenesten

Samhandling i helsetjenesten d Samhandling i helsetjenesten AV TERJE JOHANNESSEN Flere offentlige helseutredninger har konkludert med at samarbeidet mellom nivåene i helsetje. nesten er for dårlig. Samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten var en av de prioriterte opp. gavene som Forum for organisasjonsutvikling i sykehussektoren jobbet med. Forumet ble opp. rettet som en oppfølging av Steine-utvalgets utredning om intern organisering og ledelse i sykehus -NOU 1997:2 «Pasienten først!» Nå er forumet lagt ned, og de regionale helseforetakene har fått ansvaret. Mangelfult samarbeid mellom primærhelsetjenesten og sy.kehus er et globalt fenomen. De to nivåene i helsetjenesten fungerer alt for mye som parallelle virksomheter, der kom.munikasjonen er tilfeldig og ufullstendig, og ressurser gjerne brukes dobbelt opp. Pasientene opplever mangelfull overføring av medisinske data fra et behandlingsledd til et annet, forvirrende informasjon, lange ventetider, travelhet og helsepersonell som klager på hverandre. De føler seg ut.rygge. Tradisjonelt har man forsøkt å løse disse problemene med å øke ressursene på sykehussiden, noen ganger i primærhelsetjenesten, men i liten grad har myndighetene fokusert på tiltak som fremmer helhetlige løsninger. Mangelfull kjennskap til hverandres arbeidssituasjon gjør det vanskelig å samhandle. Stadig mer spesialiserte syke.husleger vil gjerne rydde plass til mer avansert medisin gjennom å overlate en del av sine oppgaver til allmennle.gene. Men allmennlegene har verken tid, ressurser eller kompetanse til åta på seg enda flere oppgaver. Hvilken helsetjeneste vil vi ha? Både helsetjenesten selv og våre politikere har fastsatt helse. politiske mål som tilsier en helt annen samordning av helse. tjenesten enn det vi ser i dag: Terje Johannessen 52 år gammel. Allmennpraktiserende lege i Trondheim 1978-98. Deltok i Gastrogruppen Trondheim, et forsk.ningssamarbeide mellom gastroente. rologer og allmennleger, 1980-92. Professor i allmennmedisin ved NTNU fra 1993. Deltok aktivt i omleggingen av medisinstudiet i Trondheim og var ansvarlig for lege-pasient-kurset som går over to år. Sentral i etableringen av Nidaroskongressen. Var leder for Senter for samhandling i Sintef Uni. • En mer helhetlig og samhandlende helsetjeneste • Høyere kvalitet og mer likeverdige medisinske tilbud • Bedre ressursutnyttelse og utføring av oppgaver på laveste effektive omsorgsnivå • En serviceinnstilt helsetjeneste • Informerte pasienter som deltar i de medisinske beslut.ninger Utfordringer Manglende eller tilfeldig kontakt mellom nivåene og aktø.rene er en av de sentrale utfordringene i dagens helsetje.neste. I forbausende liten grad finnes et organisert sam.arbeid mellom nivåene i helsetjenesten og i forvaltningen. Det er heller ikke tilfredstillende kommunikasjon mellom de ulike profesjonene i helsetjenesten. Kontakten mellom primærleger og sykehusleger er stort sett basert på personlige bekjentskaper og lokale ild. sjeler. Utveksling av informasjon om hvordan man tenker seg samarbeid, er ofte preget av enveis kommunikasjon, og da gjerne fra sykehuset til primærlegene. En del av kom.munikasjonen oppleves av primærlegene som direktiver fra sykehuset om hvordan primærlegen skal forholde seg .f.eks. gjennom endring av rutiner, skifte av skjemaer, stengning av avdelinger. Denne situasjonen oppleves pro.voserende. Kontakten mellom nivåene i forvaltningen, kommune og stat (tidligere også fylkeskommunen) er også utilfredsstil. lende. Etter den statlige overtakelsen av sykehusene kunne UTPOSTEN NR.2 • 2003 SAMHANDLING HELSETJENESTEN il ), ILLUSTRASJONSFOTO man håpe på en bedring, men så langt er det få tegn til det. Planlegging og ressursbruk i de to nivåene er dårlig koordi.nert og bidrar til at tilbudene fra de to tjenestenivåene på mange områder ikke er tilpasset hverandre. Altfor mye ba- seres på tilfeldigheter, og det savnes en kontinuerlig dialog om felles løsninger. Pasientens perspektiv Forskjeller i faglig kvalitet på det arbeidet leger og annet helsepersonell gjør, fører til ulikheter i helsetilbudet til pasi.entene. Uklare grenseoppganger mellom nivåene gjør at noen allmennleger er (for) raske med å henvise, andre er (for) sene. Noen henviser mange pasienter, andre få. Tilsva.rende ser man ved sykehusenes poliklinikker at enkelte le.ger eller spesialiteter driver en betydelig kontrollvirksom.het av pasienter som allmennlegene kunne håndtert, med derav følgende kapasitetsproblemer og økt ventetid for nye pasienter. Pasientene opplever at vi i Norge har to atskilte helsetjenes. ter. Når behandlingen overføres fra allmennlegen til spesia. listen/sykehuset, må man stille seg i en ny kø, sykehistorien må gjenfortelles, nye prøver og undersøkelser må utføres. Helsepersonell informerer for dårlig. Særlig forsømmes opplæring av pasienter med kroniske sykdommer eller risi.kotilstande. Kunnskap kunne bidratt til at pasienter tok større ansvar for egen helse, og de ville føle økt trygghet. I stedet trekkes pasientene inn i et sterkt avhengighets.forhold til legene og med et høyt forbruk av legetjenester. Under sykehusopphold er mange, både leger og annet hel. sepersonell, involvert i utredning og behandling av pasien- ten. Informasjon kan for pasienten oppleves forvirrende og kanskje motstridende, siden den kommer fra ulike perso.ner. I tillegg er pasienten i en mental og fysisk tilstand som gjør vedkommende lite mottakelig for informasjon. En viktig konsultasjonstype i allmennpraksis er derfor pasien.ter utskrevet fra sykehus som kommer for å få vite «hva skjedde på sykehuset? hva mente de?». Allmennlegens perspektiv Siden allmennlegep skal forholde seg til hele det medisin.ske fagfeltet, er faglig oppdatering en utfordring. Gammel kunnskap forvitrer, ferdigheter som anvendes sporadisk taper seg, ny kunnskap og informasjon strømmer på. Og pasienter og spesialister forventer at allmennlegen til en.hver tid er oppdatert, klarer å tilegne seg den nye kunnska.pen og endrer sin kliniske atferd. Allmennmedisinske retningslinjer bestemmes ofte av spesi.alistene, uten at allmennlegene involveres. Det oppleves provoserende og frustrerende fordi beslutningene kan være urimelige, uforenlige med allmennpraksis eller de medfø.rer administrativt ekstraarbeid. Allmennlegen arbeider alene med sine pasienter. Mange av oss er lite flinke til å innhente råd fra kolleger på legesente.ret. Denne isolerte tilværelsen gjør at uheldige arbeidsvaner og mangler i det kliniske arbeidet kan få utvikle seg uten at noen gjør legen oppmerksom på det. Faglig underlegenhet i forhold til spesialister, som jo er naturlig, kan for mange bli en barriære for åta kontakt, fordi man ikke ønsker å vise sin «uvitenhet». Ventetider på sykehus og poliklinikker skaper problem for allmennlegen når pasienten må henvises videre. Særlig gjel.der det i situasjoner hvor allmennlegen mener det haster. Selv om telefonisk kontakt ofte kan løse slike problemer, kan det være vanskelig og tidkrevende å spore opp ansvar.lige personer på sykehuset som kan gi råd eller ta raske be.slutninger. Fritt sykehusvalg med upålitelige oversikter over ventetider gjør dette ekstra vanskelig. Sen utsending av epikriser er ofte et problem. Pasienter kommer til kontroll eller det oppstår komplikasjoner etter UTPOSTEN NR .2 • 2003 SAMHANDLING HELSETJENESTEN il utskrivelsen, og allmennlegen mangler informasjon om hva som har skjedd og hva som bør gjøres videre. Ofte blir re.sultatet en ny og kanskje unødvendig innleggelse. Epikri.sens utforming kan også være en kilde til irritasjon. Den er utformet for å dekke avsenders og imindre grad mottakers behov. Råd om videre oppfølging, kontroller, råd og klinisk veiledning kan mangle. Tidspress rir allmennlegene som en mare. Oppgaver og for.ventninger fra pasienter, trygdeverk, sykehus og helsetilsyn gjør at tiden ikke strekker til. Pasienter går oftere til lege enn før, de presenterer Aere problemstillinger og de for.venter at legen løser deres problem straks. Legen kommer på defensiven og må konsentrere seg om å effektuere «bestillingen». Et langsiktig og plan. messig perspektiv på kontroller, forebyggende tiltak og journalføring må skyves til side for å oppfylle dagens bestilling. Særlig pasienter med kroniske og kompliserte problem får et mangelfullt tilbud. Sykehusets perspektiv Sykehusene observerer stor variasjon ikvalite. ten på allmennlegenes arbeid, særlig gjennom henvis.ningene. Terskelen for henvisning varierer betydelig fra allmennlege til allmennlege fordi legene selv fastsetter kri.teriene for henvisning. Sykehusene belastes med trivialite.ter, andre ganger henvises pasienten for seint. Annenlinje.tjenesten har ingen kultur på å gi kritiske tilbakemeldinger. Det er også vanskelig å returnere henvisninger fordi det er tredjepart, pasienten, som rammes. Dette gjør elet krevende å korrigere allmennlegenes henvisningspraksis. Misnøye med henvisninger skaper irritasjon, frustrasjon og merarbeid. Noen henvisninger er så upresise at sykehusle.gen ikke fatter hva bestillingen er. Henvisninger kan være ufullstendige og viktig informasjon kan mangle. Med da.gens elektroniske pasientjournaler i allmennpraksis kan henvisningen med «klipp-og-lim»-metoden bli så omfat.tende at det blir en tidkrevende jobb å finne ut hva pro.blemstillingen er. Andre ganger er sykehuslegen uenig iatpasientenidet hele tatt blir henvist. En del pasienter krever vedvarende oppfølging av allmenn.legen etter at sykehuset har avsluttet sin behandling. Denne overføringen av ansvar svikter enkelte ganger. Det kan også være slik at allmennlegens oppfølging er vilkårlig og uten plan, slik at behandlingen blir dårligere og pasientens tilstand forverres. Det er vanligvis ingen tilbakerapportering til syke.huset om hvordan det går med pasienten. Mistro til allmenn.legens kompetanse gjør at sykehusleger noen ganger vegrer seg for å overføre ansvar for pasienter til allmennlegene Sykehusavdelingene kan ha vansker med å få fatt iallmenn.legen.Isituasjoner hvor man trenger ekstra opplysninger el.ler ønsker å gi spesiell informasjon, kan elet by på problemer å få gitt slik informasjon direkte til allmennlegen. Administrasjonens perspektiv Dårlig kontakt mellom sykehus og kommuner medfører at planlegging av helsetilbud kun skjer innenfor eget nivå. Tiltak fra det andre nivået, sykehuset eller kommunehelse. tjenesten, som kommer på tvers av egen plan.-\, / legging, skaper frustrasjon. Erkjennelsen ."', avgjensidig avhengighet er mangelfull. I Presset på spesialisthelsetjenesten på vir. kes av hvordan primærhelsetjenesten lø-/ ser sine oppgaver og vice versa. / Kliniske miljø tenderer til å «planlegge» uten at forvaltningen inviteres med. Krav fra klinikerne vil kunne oppleves provose. rende fordi det ikke er rom for tiltakene på budsjettene, tiltakene er ikonflikt med admi. nistrasjonens planer og tiltakene vil kunne kreve organisatoriske endringer. Det mangler verktøy til å måle og evaluere effekten av ad.ministrative og organisatoriske tiltak. 1år da itillegg kon.takten med elet andre nivået (sykehuset/ kommunehelsetje.nesten) er tilfeldig, uteblir utforming og vurdering av helhetlige løsninger. Endringer i oppgavefordeling Ny kunnskap og ny teknologi endrer oppgavene og forsky.ver grensene for hva medisinen kan gjøre. Økende spesiali.sering gjør at stadig færre leger på sykehusene har genera.listkompetanse. Planlegging av helhetlige løsninger for pasientene blir tilsvarende vanskelig. Oppgaver som tidli.gere ble utført på sykehusene, overføres til primærhelsetje.nesten. Det stiller strengere krav til overføringavinforma.sjon og kompetanse iførstelinjen. Som en reaksjon på dette opplever allmennlegene at gren.sen er nådd for hva de skal gjøre. De klarer ikke åta unna. Viktige helsepolitisk spørsmål blir hva allmennlegene skal bruke sin kompetanse på, og hva skal ele ikke gjøre? Hvem kan f.eks. allmennlegene delegere oppgaver til? Er det ak.tuelt åla andre profesjoner overta oppgaver? Tiltak for åbedre samhandlingen i helsetjenesten Holdningsendringer er en forutsetning for å kunne oppnå samhandling i helsetjenesten. Kulturelle skiller må rives ned, det må skapes en dialog basert på likeverd og involve.ring. Vi må ihøyere grad erkjenne at helsepersonell har et UTPOSTEN NR.2 • 2003 SAMHANDLING HELSETJENESTEN m felles ansvar for pasientene -våre forutsetninger er for.skjellige men komplementære, og vi må akseptere at en.dringer er nødvendige. Slike endringer krever en arena for samarbeid der fagre ord omsettes til handling. Vi snakker varmt om et helhetlig perspektiv på et pasient.forløp. Men hvordan sikrer vi at pasienten opplever sitt møte med helsepersonell på ulike steder og i ulike profesjo.ner, som et møte med en tjeneste? For å bedre samhand.lingen mellom sykehuset og primærhelsetjenesten bør det etableres en tverrfaglig organisasjon av praksiskoordinato.rer, dvs. klinikere fra sykehuset og fra primærhelsetjenes.ten. Deres oppgave vil være å analysere dagens samarbeid mellom nivåene, identifisere områder der samarbeidet er for dårlig, foreslå tiltak og være inspiratorer og pådrivere for de nødvendige endringer. Danskene har innført dette systemet ved samtlige sykehus. Ordningen er innført noen steder også i Norge, men ord.ningen burde være obligatorisk med sikker finansiering, dvs. som en fast budsjettpost, for å unngå nedleggelser som følge av manglende «prosjektmidler». Ordningen må kombineres med et administrativt kontaktråd og et over.ordnet faglig samarbeidsutvalg. Kontaktrådet bør bestå av representanter fra regionale og lokale helseforetak, kom.munene, fylkeslegeetaten, trygdeverket, legene, omsorgs.tjenesten, rehabiliteringstjenesten og eventuelt andre. Kon.taktrådet bør ha det overordnede ansvaret for å foreslå organisatoriske og budsjettmessige tiltak. Avdelingsoverlege/klinikkledelse og kommuneoverlegeni.vået bør etablere et eget samarbeidsutvalg som møtes jevn.lig. Deres oppgave vil være å omsette i praktisk handling de forslag som praksiskoordinatorene utarbeider innenfor henholdsvis sykehuset/helseforetaket eller kommunehelse.tjenesten. Eventuelle konflikter bør også håndteres på dette nivå. Som følge av ny kunnskap, ny teknologi og endrede priori.teringer er helsetjenesten i konstant forvandling. Ressur.sene er begrensede, og vi ser en sterkere statlig styring av ressursbruken. Dette vil få konsekvenser for oss alle. Det er ikke gitt at dagens kompetansekrav er tilstrekkelige til å løse fremtidens oppgaver på legekontoret. Viktige utfor.dringer vil være kompetanseforskyving og delegering av oppgaver mellom helsepersonell. Opplæringstiltak for pasientgrupper vil være et annet priori.tert område. Økt kjennskap til sykdommen og økt kunn.skap om hva man kan gjøre selv som pasient, kan gi tryggere pasienter, bedre behandling, færre komplikasjoner og økt motivasjon for å etterleve de råd som blir gitt av helseperso- UTPOSTEN NR.2 • 2003 nei!. Det er viktig at denne undervisningen blir gitt av dem som har det langsiktige ansvaret for oppfølgingen av pasien.ten. Undervisere bør være personell som pasienten kjenner, og som pasienten kan ta kontakt med når usikkerhet og pro.blemer melder seg. Slik undervisning bør derfor fortrinnsvis gis av personell som arbeider ved legekontoret, på helsesta.sjonene, i hjemmesykepleien og ved sykehjemmene. Innføringen av datateknologi har ført til en stille revolusjon i norsk allmennpraksis og har medført effektivisering av rutiner, større sikkerhet i prosedyrer og forbedret kvalitet på ulike tjenester. Neste steg i denne utviklingen er vi midt oppe i med utbyggingen av helsenett og økende utveksling av helsedata. Danske erfaringer har vist at innføring av IT har vært en katalysator for samhandling i helsetjenesten. Men innføringen av nettbaserte tjenester må ikke skje over hodet på oss. Som klinikere må vi være med å sikre at vi får IT-tjenester som fremmer og ikke hemmer vår virksomhet. Praksiskoordinatorordningen bør bli en arena for bruker.styrt utvikling av kliniske IT-verktøy. Et nasjonalt kompetansesenter for samhandling? Skal vi satse mer på samhandling i helsetjenesten, trengs et eget kompetansesenter. Et senter som utvikler ekspertise innenfor området, og som kan bli den faglige drivkraften i arbeidet med å bedre samhandlingen. ILLUSTRASJONSFOTO