24-timers blodtrykksmåling eller hyperrisikisme

24-timers blodtrykksmåling eller hyperrisikisme m 24-timers blodtrykksmåling eller hyperrisikisme -om diagnostisk validitet og forebygging av hjerte-og karsykdom AV EIVIND MELAND Apparatur for ambulatorisk måling av 24-timers blodtrykk er i økende grad tatt i bruk i norsk kli. nisk medisin, også allmennmedisin. Normaltarif. fen gir takst for slik måling, og viktige aktører har anbefalt slik teknologi tatt i bruk (1-3). Andre, f.eks. Senter for medisinsk metodevurdering, har vært mer skeptiske til å anbefale bruken ( 4). Jeg hører til dem som har en betinget skepsis til bruken av 24-timers blodtrykksmåling. Min begrunnelse er todelt: -For det første mener jeg at når blodtrykk er etablert som risikofaktor for hjerte-og karsykdom og -død, er det med bakgrunn i store prospektive langtidsstudier med bruk av kontormålt trykk. -For det andre mener jeg at interessen for 24-timers trykk Rytter fokus til feil arena. Vi bør istedet interessere oss for pasientenes totale risiko for hjerte-og karsykdom, og ikke legge for stor vekt på blodtrykket, enten dette er målt med kontormetoden, selvmåling hjemme eller med automatisk metode over et døgn. Ambulatorisk trykk og studier Blant annet Bergensstudien, som fulgte pasienter i ulike al.dersgrupper i 20 år, har etablert en klar sammenheng mel.lom kontormålt blodtrykk og hjerte-kardødelighet (5). Sammenliknet med kolesterol(ratio) har blodtrykket en la.vere prediktiv verdi som instrument til å identifisere perso.ner under risiko. Slike langtidsstudier viser imidlertid at i den øverste tertilen av blodtrykksfordelingen befinner ca halvparten av de som senere dør av hjerte-og karsykdom i befolkningen. Den predik ti ve evne er ikke dårlig. Eivind Meland Førsteamanuensis og fastlege Seksjon for allmennmedisin og Olsvik legesenter Bergen Meg bekjent er det to større studier der ambulatorisk måling er bedømt prospektivt (6, 7). Den førstnevnte var gjennom.ført som en del av Syst-Eur-studien. Her var eldre hyperto.nikere (over 60 år) fulgt i fem år. Det viste seg at ambulato.risk måling var en bedre prediktor for kardiovaskulær sykdom og død enn konvensjonelt målt trykk (6). I den sistnevnte studien blant personer over førti i Ohasama ble det funnet at ambulatorisk blodtrykk er en valid predik.tor for kardiovaskulær sykdom med en oppfølgings.tid på seks år. Studien har ikke sammenliknet validiteten med kontormålt trykk. Et ambulatorisk trykk lik eller over r 35/80 mmHg ble definert som hypertensjon. Grensen ble valgt på basis av statistiske overveielser. Folk med blodtrykk over dette trykket innbefatter 20% av den under.søkte populasjonen. Vi kan konkludere med at korttids.studier viser at 24-timers blodtrykk er en valid risikofaktor for kardiovaskulær sykdom. Hos eldre pasienter med systolisk hypertensjon synes prognosen i større grad bestemt av ambulatorisk blodtrykk enn konvensjonelt kontortrykk. Hvitfrakkhypertensjon også en risikofaktor Fra tverrsnittsstudier vet vi at såkalt kontorhypertensjon (hvitfrakk) er en risikofaktor som er assosiert med venstre ventrikkel hypertrofi (8). Det er viktig å tilstrebe en høyere spesifisitet i vår diagnostikk av risiko for framtidig syk.dom. Det er imidlertid en fare for at vi i vår streben etter å unngå falsk positive feil frikjenner personer som har høy ri.siko for framtidig sykdom. Hvis prognosen er bedømt på UTPOSTEN NR.3 • 2003 ri BLODTRYKKSMÅLING grunnlag av total risiko, der det er flere risikofaktorer til stede, er det en fare for at et normalt ambulatorisk trykk al.likevel innebærer risiko personen. Totalrisiko Den absolutt mest valide måte å bedømme risiko for framti.dig sykdom på, er ved bedømmelse av totalrisiko. Norske oppfølgingsstudier viser at den øverste tertil i totalrisikofor.delingen utgjør ca 70% av senere kardiovaskulær dødelighet (9). Norsk selskap for allmennmedisin og andre har publisert retningslinjer hvor dette er et hovedpoeng (10). Diagnosen hyperrisikisme må vektlegges framfor hypertensjon. Konklusjon Som konklusjon på denne gjennomgang vil jeg hevde at 24.timers blodtrykksmåling i de fleste situasjoner ikke er nød.vendig. Dersom diagnosetrykket etableres etter gjeldende retningslinjer, kan dette brukes med tanke på avgjørelser om terapi eller ikke forutsatt at man samtidig vurderer to. I! talrisiko. I situasjoner der totalrisiko er lav, og det er påvist et høyt kontortrykk, kan amulatorisk måling anvendes. An. I I' dre metoder for å beskytte seg mot overdiagnostikk er åla hjelpepersonell måle trykket eller la pasienten måle trykket selv hjemme. Slike metoder kan også anvendes for bedre å monitorere effekt av igangsatt behandling. Dette er i over.ensstemmelse med råd også fra andre(!). Litteratur I. Little P, Barnett J, Barnsley L, Marjoram L, Fitzgerald-Barron A, Mant D. Comparison of agreement between different measures of blood pressure in prima ry care and day-time am bula tory blood pressure. BMJ 2002;325:254-9. 2. Soma J, Dahl KJ, Widerøe T-E. Kontorhypertensjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1999;119:667-70. 3. Dyrdal A, Lindbæk M. Diagnostikk av hypertensjon i allmenn.praksis -er kontorblodtrykk tilstrekkelig? TidsskrNor Lægeforen 2003; I 23: 147-5 I. 4. Norderhaug IN, Mørland B. Ambulatorisk blodtrykksmåling og hjemmeblodtrykksmåling. Tidsskr Nor Lægeforen 2001 ;I 2 I: 1812-5. 5. Selmer R. Blood pressure and twenty-year mortality in the city of Bergen, orway. Am J Epidemiol 1992;136:428-40. 6. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O'Brien ET, Clement D, deLeeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs am.bulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. J AMA I 999;282:539-46. 7. Ohkubo T, !mai Y, Tsuji I, Nagai K, !to S, Satoh H, et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion. Hypertension l 998;32:255-9. 8. Muscholl MW, Hense HW, Brikke! U, Riegger GA), Schunkert H. Changes in left ventricular structure and function in patients with white coat hypertension: cross sectional survey. BMJ I 998;317:565-60. 9. Tverdal A. A mortality follow-up of persons invited to a cardiovas.cular disease study in five areas in Norway.: University of Oslo; 1989. 10. Meland E, Ellekjær H, Gjelsvik B, Kimsås A, Holmen J, Hetlevik I. Medikamentell forebygging av hjerte-og kar.sykdommer i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:264 3-7. Utposten har feiret 30-års jubileum -lenge leve Utposten! 29. mars 2003 var tidligere og nåværende redaktører samt spesielt inviterte gjester samlet på Finnøy i Sandøy kommune langt ute i havgapet utenfor Ålesund for å feire jubilanten. Stedsvalget var ikke tilfeldig, det var nettopp her Utposten så dagens lys for første gang i 1972! Tre framsynte distriktsleger banet vei for et tidsskrift der sykehusmedisinens dominans i det medisinske faget ble utfordret. Redskapene var skrivemaskin med kule.hode, saks og lim, men bak disse enkle hjelpemidlene er det tydelige spor av modige, visjonære mennesker som så hva allmennmedisin kunne bli til dersom de rette ide.ene fikk grobunn. Vi våger å påstå at Utposten i disse 30 årene har levert mange gode bidrag til primærhelsetje.nestens framdrift og er stolte av å være «foreldre» til en så oppegående 30-åring! Måtte de nye 30 årene være like gode for jubilanten! Festtale ved jubileets dronning-Eliabeth Swensen med tidligere redaktør Torgeir Gilje Lid som aktivt lyttende. UTPOSTEN NR.3 • 2003