Akutt iskemi i beina

Akutt iskemi i beina m AKUTT ISKEMI I BEINA AV ERIC W AHLBERG I ,I Bakgrunn Akutt iskemi i beina forårsakes av en plutselig obstruksjon av en større arterie. Årsaken til obstruksjonen er enten em. Erie Wah/berg boli eller trombose. Akutt iskemi medfører ofte stor risiko (PhD) er 42 år gammel, arbeider som karkirurg for amputasjon og død. Til tross for at tilstanden ikke er på Karolinska sjuk. vanlig på de Reste legekontorer, så er det gode grunner til å huset i Stockholm. ha kunnskap om hvordan diagnosen stilles og hvordan man skal håndtere en slik tilstand. Symptomene og funnene ved iskemi i beina er skiftende og i bruset av pasienter med dif.fuse problemer fra beina kan det være vanskelig å identifi.sere de pasienter som krever rask og effektive tiltak for å minske risikoen for amputasjon. Aktuell prevalens og insidens for akutt iskjemi i beina sav.nes, men 150 personer av 100 000 > 70 år har sykdommen og krever invasiv behandling. Som fastlege med en liste på 1500 pasienter kan man forvente å møte to pasienter per år dersom listen har mange eldre pasienter. På sykehjem er in.sidens og prevalens mye høyere enn i normalpopulasjonen. Denne artikkel beskriver diagnostikk og handlegging av pasienter med akutt iskemi i beina. Klinisk bilde Den klassiske pasienten med akutt iskemi i beina er en per.Status son i 70-80-års alderen, som nylig har hatt et hjerteinfarkt Legen må naturligvis undersøke beinet, men også søke etter og som søker lege grunnet plutselig innsettende smerter i tegn til hjertesykdom, arytmier og hjertesvikt. Det er viktig foten. Pasienten beskriver også kuldefølelse, dovning av fo.å prøve å verifisere en mistenkt dehydrering. Undersøk.ten og har vanskelig for å bevege tærne. Beklageligvis er det ningen av beinet har to mål : å stille diagnosen og vurdere sjelden pasienten har en så tydelig sykehistorie og beskri.graden av iskemi. I kar kirurgisk og annen medisinsk litte.velse av sine symptomer. Som tidligere nevnt er tilstanden ratur nevnes ofte de fem P:ene som huskeregel for å under.variabel, og det er vanskelig å få en klar og tydelig oppfat.lette fastsetting av diagnose ved akutt iskemi i beina. Disse ning av grad, varighet og utbredelse av pasientens plager. beskriver funn i anamnese og status og finnes i tabell r. Det er viktig å huske at pasienten kan ha akutt iskemi til tross Anamnese for at bare en eller et par av P:ene foreligger. De fem P:ene Legen må prøve å finne ut varighet, intensitet og endring skal ses som en huskeliste for funn som er vanlig ved syk.over tid, men det er også viktig å spørre pasienten og pårø.dommen. rende om tidligere symptomer på sykdom i arteriene i beina, det vil si claudicatio, hvilesmerter og fotsår. Kom pli-Men bør først undersøke fotens farge, sensibilitet og moto. serende sykdommer kan utløse eller forverre pasientens rikk, samt palpere pulsen nøye. Dersom det er mulig bør symptomer, for eksempel koagulopati, hjertesvikt og andre også et ankeltrykk måles. Figur 1 på neste side viser et hjertesykdommer. Dehydrering er vanlig i forbindelse med eksempel på hvordan en fot med akutt iskjemi kan se ut. akutt iskemi i beina. UTPOSTEN NR .3 • 2003 AKUTT ISKEMI BEINA m og tær. Intensiteten er ikke relatert til graden av iskemi. Blekhet Den iskemiske foten er hvit initialt, men ved mer (Pallor) alvorlig iskemi blir foten blålig. Puls Tydelig puls i foten utelukker vanligvis iskemi. Sensibilitet lskemi medfører ofte initielt tap av berøringssans. (Paresthesia) Smertefibrene ødelegges seinere i iskemiutvik.lingen. Mangel på smerter innebær veldig grav iskemi (figur 1 ). Diabetikere har ofte neuropati og nedsatt følelse for berøring og smerte. Motorikk Motorikkforstyrrelsen er viktigst for gradering (Paralysis) av iskemiforstyrrelsen. Akutt iskemi i beina kan likevel foreligge med normal motorikk. Tabell 1. De fem P:ene Diagnose Av ovenstående framgår at anamnese og status, inklusive ankeltrykk, nesten alltid er nok for å stille diagnosen. Ingen ytterligere diagnostisk -eller røntgen undersøkelse er på.krevd. Palpasjon av puls er av største betydning. Det er vel.dig viktig at den gjøres korrekt og at legen virkelig stoler på sine funn. Puls palperes på fotryggen (arteria dorsalis pedis) og bak mediale malleolen (arteria tibialis posterior). Det er viktig å ikke trykke for hardt så karene ikke komprimeres og eventuell puls forsvinner. Dersom man ikke føler puls, er pasientens arterier med stor sannsynlighet obstruert proksimalt. En pasient med smerte og verk i en fot, men som mangler pulser i begge, har mest sannsynlig ikke akutt iskemi, Dersom anamnese og funn ikke stemmer med akutt iskemi og pasienten savner puls, bør iskemi utelukkes med måling av ankeltrykket (fig. 2). På en pasient med al.vorlig iskemi finner man oftest ingen puls med Doppler, mens pasienter med mildere iskemi oftere har et målbart ankeltrykk over 20-30 mm Hg. Om kontoret ikke har Doppler-penn, så kan ankeltrykket vurderes gjennom et så kalt elevasjonstest (Ratschov's test). Pasienten skal ligge flatt på en benk. Pasientens føtter løftes fra helene til en nivå 30-40 cm over hjertehøyde. Føttene holdes i cirka 1 minutt, hvorpå fotsålene sammenliknes . Den iskemiske foten blir ofte hvit og venene kollaberer, men den ikke iskemiske fo.ten er fortsatt perfundert, rød med velfylte vener. En fot og tær som blekner har med stor sannsynlighet et lavere ankel.trykk enn 20-30 mm Hg og har sannsynligvis akutt iskemi. Differensialdiagnostikk Med disse undersøkelser og de fem P:ene i tanke kan diagno.sen akutt iskjemi i beina stilles forholdsvis lett. En av de van.ligste differensialdiagnosene er slag. Slagpasienter har oftest normal puls og et ankeltrykk på mer enn 90 mm Hg. Det samme gjelder for dyp venetrombose som ved enkelte anled.ninger kan være vanskelig å skille fra akutt iskemi. Differen.sialdiagnostikken mot kronisk iskemi er betydelig vanskeli.gere. Størst hjelp får man av anamnesen. Pasienter med kronisk ischemi i beina har ofte hatt andre manifestasjoner av arteriesklerose, røyker ofte og forteller om claudicatio eller is.kemiske sår. Ved undersøkelsen savner disse pasientene som regel puls i begge føttene og ikke bare den symptomgivende. Tre spesielle tilstander som forveksles med akutt iskjemi i beina er blå-tå syndromet, embolisering fra popliteaanev.rysme og akutt aortaokklusjon. Blå-tå syndromet kjenne.tegnes av at en tå plutselig blir blåcyantoisk og smertefull, Dette forårsakes av embolisering fra et anevrysme eller ste.nose proksimalt. Popliteaaneurysme kan forårsake akutt is.kemi gjennom embolisering og skal mistenkes dersom der er lett palpable pulsasjoner i knehasen. Akutt aorta okklu.sjon kan være vanskelig å mistenke, men er viktig å huske på , Symptomene er iblant ryggsmerte, men ofte alvorlig motorisk forstyrrelse. Pasienten forteller at beina svikter når han prøver å gå. Diagnosen er lett å stille gjennom å pal.pere lyskepulser. Pasienter man mistenker har noen av disse tilstander skal utredes så fort som mulig. Figur 2 Ankel blodtrykksmå/ing. UTPOSTEN NR .3 • 2003 AKUTT ISKEMI BEINA m Sensibilitet Motorikk Dopp/er signal Tiltak Viabel Normal Normal hørbar(> 30 mm Henvisning til sykehus, Hg i ankeltrykk) haster ikke. Marginalt truet Nedsatt i tær eller normal Normal Ikke hørbar Henvisning til sykehus snarest. Umiddelbart truet Nedsatt ikke bare i tærne Noe nedsatt Ikke hørbar Henvisning til sykehus bevegelighet i tær innen 6-8 timer Irreversibelt skadet Utbredd anestesi Paralyse og stiv Ikke hørbar Amputasjon snarest Handlegging Når diagnosen er stilt bør man bestemme graden av iskemi for å ha mulighet til å vurdere hastegrad. I tabell 2 finnes et forenklet skjema for hvordan iskemi tas hånd om. Alle pasienter med akutt iskemi bør henvises til syke.huset for videre utredning. Et unntak er muligens eldre pa.sienter som bor på sykehjem med en fot som er viabel. Pasienten skal ha normal følelse og motorikk. Slike pasien.ter bør likevel henvises ved forverring. De øvrige klassene i tabell 2 beskriver egentlig behandling og utredning på sykehus, men kan likevel være bra å kjenne til for fast.legen De aller fleste pasienter innlegges på avdeling uansett grad av iskemi. Fremfor alt bestemmer grad av motorikkforstyrrelse om pasienten opereres akutt samme natt eller kveld. Som ta.bellen viser illustreres dette av gruppene med marginalt truet og umiddelbart truet ekstremitet. Pasienter med umiddel.bart truet fot bør revaskulariseres raskt, oftest gjennom ki.rurgi. Pasienter med marginalt truet ekstremitet gjennom.går oftest angiografi og trombolyse på dagtid. En pasient med nytilkommet motorisk forstyrrelse, som for eksempel ikke kan bevege tær eller fot, har trolig en umiddelbart truet fot og bør raskt til sykehus. En pasient med tegn på akutt iskemi i anamnese og status -som for eksempel ikke har puls og ikke målbart ankeltrykk, men bevart motorikk -skal også sendes til sykehus, men det haster ikke like mye. Behandling Behandling består av allmenn behandling som rehydrering, antikoagulering (lavmolekylært heparin) , og bedring av pasientens allmenntilstand samt søkning etter emboli.kilde eller årsaken til en trombose (EKG og kardial ekko.kardiografi). Benet må revaskulariseres gjennom operasjon eller trombolyse. Vanligvis utføres embolektomi, hvilket innebær at man frilegger arteria femorialis med et lyske.snitt og fører inn en såkalt Fogarty kateteter. Med denne drar man ut eventuelle propper. Inngrepet er enkelt og kan utføres i lokalbedøvelse og er derfor mulig å gjennom.føre også hos gamle og svært syke pasienter. Dersom embolektomi ikke har effekt, må man av og til bruke en karkirurgisk bypass for å bedre sirkulasjonen i foten. Tabell 2. Klassifisering og tiltak ved akutt iskemi ifot Trombolyse brukes fremfor alt til pasienter med ikke umiddelbart truet ekstremitet. Bare dersom pasienten har tydelig akutt iskemi, men inntakt motorikk, utføres angio.grafi for å kartlegge og identifisere hvor sirkulasjonsfor.styrrelsen er. Direkte etter angiografien plasseres en såkalt pulsspraykateter inne i tromben. Gjennom kateter sprøytes rekombinant tissue plasminogen aktivator eller urokinase inn i tromben. Dette etterfølges av langsom infusjon over flere timer. Gjennom kateter kan man følge forløpet og gjøre flere angiografikontroller. Behandlingsresultat For de pasienter som kommer til behandling er resultatene relativt gode. Pasienter med akutt truet ekstremitet bør be.handles innen seks til åtte timer etter debut. Ellers er risi.koen stor for at man er nødt til å amputere foten. Mortalite.ten er 10-25% innen 30 dager. Like mange amputeres til tross for adekvat behandling. Tidsforløpet før behandling påvirker resultatet, men også årsaken til sirkulasjonsforstyrrelse er viktig for prognosen. Pasienter med emboli til arterie i ben har ofte en høy posto.perativ mortalitet, men har lavere risiko for amputasjon. Motsatt gjelder for de pasienter som allerede har arterios.klerotiske endringer med påfølgende trombosering. Sammenfatning Akutt iskemi i bein er ikke altfor uvanlig og de fleste fastle.ger ser noen pasienter hvert år. Det er derfor godt å vite at diagnosen er relativt lett med hjelp av de så kalt fem P;ene og måling av ankeltrykk. Videre tiltak avgjøres av graden av iskemi gjennom vurdering av motorikk forstyrrelser. En pasient med svær smerte, ingen puls i foten og vanskelighe.ter med å bevege tærne har trolig en akutt truet ekstremitet og bør innlegges akutt. Behandling på sykehus er enten umiddelbar operasjon eller angiografi og trombolyse. Referanser Chart ADB, Barros D'SA AAB. Emergency Vascular Practice. Arnold, London 1997 Olafsson P, Wahlberg E. Akut kiirlkirurgi. Studentlitteratur, Lund 1999 McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic lower extremity ischemia. A critical review. Arch Intern Med 1998 (158); 1357-64 UTPOSTEN NR .3 • 200 3