Behandling av stoffmisbrukere - tverrfaglighet og etiske dilemmaer

Behandling av stoffmisbrukere - tverrfaglighet og etiske dilemmaer m Behandling av stoffmisbrukere -TVERRFAGLIGHET OG ETISKE DILEMMAER AV IVAR SKEIE Fastlegesystemet og legemiddelassistert rehabili.tering (LAR) av opiatavhengige stoffmisbru.kere vil føre til at fastlegene i årene framover vil få en mer sentral rolle i behandlingen av stoff.misbruk og -misbrukere.1 Det er viktig at lege.nes rolle i dette fagfeltet diskuteres, både fordi vi ikke kan velge oss bort fra det, men også fordi det her ligger mange faglige, fagetiske og orga.nisatoriske utfordringer. Det ligger også store muligheter her til å utføre viktig og meningsfullt legearbeid overfor en pasientgruppe med særlig stor sykelighet. Alment Praktiserende Lægers forening (Aplf) presenterte noen synspunkter på en del av disse spørsmålene i fjor2, men denne debatten er langt fra ferdig. I det følgende skal jeg drøfte noen fagetiske problemstillinger som jeg ser som sentrale i dette fagfeltet, og se dem fra allmennlegens ståsted. Behandling og omsorg for stoffmisbrukere har tradisjonelt i hovedsak vært organisert utenfor helsetjenesten, og er for.ankret i sosiallovgivningen. Men det er samtidig brei enig.het om at slik behandling må være tverrfaglig, og omfatte både medisinske, miljøterapeutiske og sosiale tiltak. Derfor vil fagfolk med ulik utdanningsbakgrunn og fra ulike be.handlingstradisjoner måtte samarbeide med «pasienten/ klienten/brukeren» og med hverandre. Allerede den ulike benevningen av personen i sentrum indikerer ulike fag-og behandlingstradisjoner. Dette møtet mellom legene og an.dre behandlere er inspirerende og utviklende, men kan også innebære spenninger og konAikter. Legens rolle i tverrfaglig samarbeid I et slikt tverrfaglig samarbeid blir legenes suverene be.handlingsansvar utfordret. Tradisjonelt har legene vært til.lagt det endelige ansvar for oppstart og avslutning av medi.sinsk behandling, selv om legen samarbeider med andre fagfolk. Men på dette fagfeltet går gjerne tverrfagligheten lenger. I ansvarsgruppene rundt den enkelte LAR-pasient samarbeider lege, sosialarbeider og gjerne en terapeut fra rusbehandlingstjenesten. Ansvarsgruppene må ta stilling til mange spørsmål som til dels kan være vanskelige og inne.bære viktige etiske avveininger, og må evt. i siste instans ta stilling til om en person skal utskrives fra LAR ved vesent.lige brudd på kontrakten. Dette kan ikke legen avgjøre på egenhånd, og et vedtak om avslutning av behandlingen skal til slutt fattes av regionsenteret for LAR. Dette tverrfaglige samarbeidet er etter mitt syn helt nød.vendig for at en brei rehabilitering av stoffmisbrukeren der substitusjonsbehandling inngår som ett av Aere tiltak, skal kunne bli vellykket. Enkelte misbrukere kan nok klare å gjennomføre substitusjonsbehandling uten et større tiltaks.apparat rundt, men dette vil heller være unntaket enn rege.len. De fleste, og særlig de mest forkomne og «kaotiske», trenger et tverrfaglig oppfølgingsapparat dersom rehabili.tering skal ha noen mening ut over å gi dem metadon/bu.prenorfin som erstatning for heroin. Dessuten mener jeg at legene ikke bør gå inn i substitusjonsbehandling alene uten et tett samarbeid med behandlere i sosialtjenesten og rus.middelomsorgen. Gjør man det, blir man lett offer for ma.nipulering fra misbrukernes side, og man setter seg i en po.sisjon der misbrukerens livskaos og krise kan s_Jå over på legen, med svært negative konsekvenser. Det finnes ikke få eksempler på at leger som i utgangspunktet har hatt et vel. 1 Stoffmisbruk(ere)-en utfordring for fastlegen, Ivar Skeie Utposten nr. 1/2003 2 Allmennlegens rolle i behandlingen av narkomane -legemiddelassistert rehabili. tering, Aplf august 2002 (hefte) UTPOSTEN NR .3 • 2003 BEHANDLING AV STOFFMISBRUKERE m ment, men kanskje noe naivt ønske om å hjelpe misbrukere i en fortvilt livssituasjon, har havnet i bindingsforhold til misbrukere med uforsvarlig forskrivning av narkotika som har virket ødeleggende for begge parter. Sett i dette per.spektivet bør vi som leger ikke overdramatisere at noe av vårt suverene behandlingsansvar må begrenses til fordel for tverrfaglige overveieleser og beslutninger. Tvert om, det at ulike fagfolk er inne på arenaen vil heller bety at det er flere støttespillere og færre ensomme, vanskelige valg. Hippokrates kontra «atferdsterapi» Etter å ha arbeidet med misbrukere som allmennlege gjen.nom mange år, synes jeg kanskje andre grunnleggende fag.spørsmål er vanskeligere og mer kontroversielle. Er det slik at det kan være mer grunnleggende forskjeller i behand.lingsfilosofi mellom de ulike faggruppene som samarbeider rundt misbrukerne? Er det en konflikt mellom en «lege. etisk» medisinsk tradisjon blant leger kontra en «atferdste.rapeutisk» tradisjon i rusmiddelomsorgen? Legens etiske forpliktelse er å hjelpe, helbrede hvis mulig, lindre, be.grense lidelse, smerte og skade og å gi lindrende hjelp ved alvorlige sykdommer som ikke kan helbredes (palliasjon). En «atferdsterapeutisk» tilnærming legger vekt på «straff/ belønning», behandlingskontrakter og konsekvenser av brudd på kontrakter og avtaler som virkemidler for å kor.rigere uønsket atferd. Et slikt «atferdsterapeutisk» tiltak kan være utskrivning fra behandlingsinstitusjon ved brudd på kontrakt, for eksempel narkotikautslag på urinprøver, selv om det innebærer at pasienten sendes tilbake til et liv i større elendighet. Jeg sier ikke at dette nødvendigvis alltid er galt, men det er etter mitt syn i alle fall etisk problema. tisk. «Skadebegrensning» kontra «full rehabilitering» Innen rusmiddelbehandlingen, og spesielt innen LAR, foregår en debatt om skadebegrensning kontra full rehabi. litering. I utgangspunktet har målet for LAR i Norge vært å se på medikamentell substitusjon som et utgangspunkt for en mest mulig helhetlig rehabilitering av misbrukeren. Skikkelig bolig, ordnet økonomi på legalt anskaffeJe miJ.ler, arbeid eller annen organisert virksomhet og bedret psy.kisk og somatisk helse og et liv uten misbruk av rusmidler har vært målet for den enkelte. Dessuten har man hatt en høy terskel for å komme inn i LAR, mest fordi man i ut.gangspunktet har ønsket å satse på medikamentfri behand.ling. «Skadebegrensning» -å gi substitusjonsbehandling for å minske misbrukerens somatiske, psykiske og sosiale problemer uten at «full rehabilitering» er målet, og uten at LAR-pasienten gir avkall på alle andre rusmidler, har ikke vært godtatt etter retningslinjene for LAR. I praksis er nok skillet mellom rehabilitering og skadebegrensning mindre skarpt. Forfatteren (nr. tofv.) på ansvarsgruppemøte. Etter mitt syn bør forholdet mellom skadebegrensning og rehabilitering vurderes ganske nyansert. Skadebegrensning kan være to forskjellige ting (med nyanser i mellom). Der.som man velger å gi substitusjon til heroinavhengige uten sosiale hjelpe-og rehabiliteringstiltak -som et billig be.handlingsprogram, og med reduksjon av kriminalitet og sjenanse for storsamfunnet, «oss andre», som hovedmålset.ting -da er jeg enig i kritikken av «skadebegrensnings.linja.» Dette er det som pga. for små ressurser til sosial reha.bilitering i betydelig grad nå skjer i Oslo, der LAR.pasienter f. eks. blir boende i hybelhus sammen med aktive misbrukere med liten annen oppfølging. Problemet er imidlertid her ikke at disse pasientene får substitusjonsbe.handling, men at den sosiale rehabiliteringen ikke blir prio.ritert og fulgt opp. Og å ta metadonet eller Subutexen fra disse pasientene bedrer neppe livsbetingelsene deres! Og dersom samfunnet ikke ser seg råd til å satse på rehabi. litering for disse LAR-pasientene, er kanskje substitusjon uten sosial rehabilitering bedre enn heroin uten sosial reha. bilitering. Dette er et spørsmål om organisering og ressur.ser, og i siste instans et politisk spørsmål. Men dersom skadebegrensning er å gi substitusjonsbehand.ling til misbrukere, som trass i et rimelig støtte-og rehabili.teringsapparat ikke klarer å oppfylle sine tiltaksplaner, men som likevel får et klart bedre liv i LAR, da er jeg tilhenger av skadebegrensning. For meg er det ganske innlysende at en heroinmisbruker som slutter å injisere -og dermed unn.går de helsekader som direkte er knyttet til injiseringen, som økt overdoserisiko og infeksjoner -får bedret livskva.litet. Det å frata en slik pasient metadon eller buprenorfin fordi hun innimellom røyker hasj eller tar en pille hun ikke skulle ta, blir for meg absurd og helt feil og uetisk. UTPOSTEN NR.3 • 2003 BEHANDLING AV STOFFMISBRUKERE m Metadon på allmennlegekontoret Vi må ikke la «det beste bli det godes fiende», det må være mulig å stå på mer enn ett bein, ha Rere tanker i hodet sam. tidig, og alle misbrukere kan ikke behandles etter samme mal og med samme mål for rehabilitering. «Palliasjon» -kontra «helbredelse» For mange heroinmisbrukere vil opiatmisbruket være en «uhelbredelig sykdom», i den forstand at de ikke vil kunne klare å oppnå et «normalisert» liv selv om de mottar substi.tusjonsbehandling og i tillegg får sosialfaglig og miljømes.sig oppfølging. Men med metadon eller Subutex vil livet kunne bli noe bedre, og helseskadene noe mindre. Og de ne.gative konsekvensene for andre (de nære: familien) og for samfunnet (bl.a. kriminalitet) vil bli noe, kanskje ganske mye mindre. I en slik setting blir substitusjonsbehandling mer å anse som «palliasjon» ved en uhelbredelig sykdom, og det å gi god palliativ behandling er i tråd med de beste medisinske og fagetiske prinsipper. Å straffe pasienter som bryter målene i rehabiliteringsplanen med åta fra dem sub.stitusjonsmedikamentet, blir for meg i mange tilfeller ue.tisk. Rett nok finnes det tilfeller der kontraktsbruddene er så grove at utskrivning blir naturlig, for eksempel ved om.setting av metadon og annen narkotika, men da er det mer de sikkerhetsmessige avveininger som gjør det rett med ut.skrivning. Det samme kan være tilfelle ved massivt side.misbruk, da er det også de sikkerhetsmessige årsaker som gjør det rett å ta vekk substitusjonsmedikamentet, slik at det ikke skal komme på toppen av et kaotisk misbruk av an.dre stoffer. I denne sammenhengen er det ikke «straff» som er det sentrale, men å ikke «skade» pasienten med vår behandling, altså i tråd med Hippokrates' imperativ om «aldri å skade pasienten». «Det generalpreventive hensyn» Det kan være et problem at omfattende brudd på behand.lingskontraktene kan undergrave den generelle respekten for behandlingsprogrammet blant misbrukerne og spesielt LAR-pasientene. Dette kan være et argument for at det kan være rett å skrive noen ut av programmet for å «statuere et eksempel». Jeg er imidlertid skeptisk til å tenke på denne måten. Tendenser til slik utglidning i LAR-programmene bør takles på andre måter, med tettere oppfølging, innleg.gelse i institusjon for stabilisering med mer. Utskrivning kan bli aktuelt, men da må det være vurderingen av den enkelte som ligger til grunn og ikke «avskrekkings»-perspektivet. Det kreves en helhetsvurdering av hva som tjener den en.kelte pasient og samfunnet best. Her skiller ikke misbru.kerbehandling seg prinsippielt fra behandling av andre syk.dommer med samfunnsmedisinske konsekvenser, som allmennfarlige infeksjonssykdommer. Men ideer av typen å «ofre den enkelte, for å redde de mange» virker mer «vete-rinærmedisinske» enn forankret i en humanistisk medi.sinsk tradisjon. «Oss» og «de andre» Det har vært vanlig å se på stoffmisbrukere som moralske avvikere, og derfor mindreverdige. Men i medisinsk be.handling vil de Reste imidlertid ikke tolerere en slik mora.listisk og utstøtende tilnærming. Vi kan ikke ha noen regler for «oss normale» og andre regler for «dem, avvikerne». Kan vi tolerere at misbrukere kan fratas mulig livreddende behandling som «straff»? Vil vi behandle andre pasient.grupper på en slik måte, med straff og belønning? Ville vi for eksempel tolerere at folk som spiser for mye junk.food eller er for feite, og som ikke klarer å følge legenes råd, skulle nektes medisinsk behandling for hjertesykdom eller diabetes? Eller at KOLS-pasienter som fortsetter å røyke skulle nektes «palliativ» medikamentell behandling? Neppe, de aller Reste ville finne det etisk uakseptabelt. Og da er det kanskje like uakseptabelt å bruke ja eller nei til substitusjonsbehandling som belønning/straff for misbru.kerne? For det skal vel ikke gjelde andre regler for misbru.kerne, de «moralsk forkastelige», enn for «oss andre»? Pasienten i sentrum i de fagetiske vurderingene Jeg har prøvd å problematisere en del valg som vi som leger og behandlere stilles overfor i møtet med stoffmisbrukerne som pasienter. De medisinske og etiske avveiningene i be.handlingen av disse pasientene, ikke minst i LAR-sammen.heng, er ofte vanskelige og her som ellers finnes det sjelden enkle svar på vanskelige spørsmål. Det er ikke min mening at legene alltid skal være «snille» og godta alt fra misbru.kerne uten at det skal få konsekvenser for behandlingen, like lite som jeg mener at behandlere med annen fagbak.grunn gjennomgående er «slemme». Mitt poeng er at vi bør tenke gjennom hvordan behandlingsapparatet møter mis.brukerne som pasienter, sett i lys av de allmenne etiske grunnprinsipper som vi mener helsevesen og legetjeneste skal bygge på. Og når valg av behandlingsopplegg og evt. skifte i behandlingsstrategi bestemmes, må det være det hel.hetlige hensynet til den enkelte pasientens beste som legges til grunn. UTPOSTEN NR.3 • 2003