En manuellterapeuts erfaringer med henvisningsprosjektet

En manuellterapeuts erfaringer med henvisningsprosjektet m En manuellterapeuts erfaringer med HENVISNINGSPROSJEKTET Kort om henvisningsprosjektet (heretter kalt: Hvp) Stortinget gjorde 9. juni 1999 et vedtak som innebar at kiropraktorer og manuell terapeuter i noen for.søksfylker skulle få virke som primærkontakt. Pro.sjektet omfatter pasienter med sykdom eller skade i muskel-og skjelettsystemet. I. Henvisningskravet fra lege til manuellterapeut og kiropraktor falt bort. 2. Manuellterapeut og kiropraktor kan sykemelde inntil 8 uker. 3. Manuellterapeut og kiropraktor kan henvise til legespesialist. 4. Manuell terapeut og kiropraktor kan henvise til fysioterapeut. Manuell terapeut og kiropraktor ble likestilt med hensyn til rekvirering av radiologisk undersøkelse. Hovedformålene som ligger til grunn for vedtaket er: I. Mer effektiv og målrettet bruk av helsepersonell. 2. Raskere igangsetting av behandling og kortere sykemeldingsperiode. 3. Samfunnsøkonomiske besparelser. 4. Bedre samarbeid mellom manuellterapeut/kiro.praktor og annet helsepersonell. 5. Mer fornøyde pasienter p.g.a. bedre behandlings.tilbud og lettere tilgang. Hvp startet opp I. september 2001 i Nordland, Vestfold og Hordaland fylker. Det er til sammen 41 manuellterapeuter, 55 kiropraktorer og 788 allmennleger i disse fylkene. I Vesterålen med ca 30 000 innbyggere finnes tre manuell terapeuter, en kiropraktor og 36 leger. Prosjektet er nå inne i sluttfasen, og evalueringen vil bli avsluttet p.r. 1.9. i år. AV SVEN ERIK FREDRIKSEN 44 år, spesialist i manuell terapi, BSc fysioterapi Northwestern University, Chicago, 1981, eksamen manuell te.rapi fra daværende Bislet Høgskolesen.ter 1993. Fra januar 1994 jobbet fulltid som manuellterapeut i privat praksis i Vesterålen, siste fem år ved Institutt for manuell terapi, Sortland. Fram til 1.9.01 kom alle pasienter til meg etter henvisning fra lege. Faglig interesse: smertemekanismer i sammenheng med belastningslidelser/skader, helsepolitikk (leder i Faggruppen for manuell terapi 1994-2000). Manuellterapeuter og kiropraktorer gikk inn i Henvis.ningsprosjektet med spenning, forventning og undring. Hvordan ville vår nye hverdag bli? Etter halvannet års virke vil jeg forsøke å dele mine erfaringer så langt med Utpostens lesere. Noen resultater fra SINTEF-Unimed's rapport etter første år vil bli trukket fram og kommentert. For beredelser Lenge før oppstart av Hvp var det klart at manuell terapeu.tene i prøvefylkene ville få nye roller, som bl.a. innebar nytt og mer omfattende ansvar og nye utfordringer. Legefore.ningen var imot prosjektet, og de fleste lokale leger hadde en skeptisk grunnholdning. Det var derfor med en blan.ding av ydmykhet og pågangsmot vi gikk i gang. Rikstrygdeverket foresto en grundig skolering i trygdeme.disin tilsvarende hva leger får i sin utdanning. Naturligvis ble lover og regler for sykemelding, samt utfylling av syke.meldingsblanketten viet spesiell oppmerksomhet. Like viktig var det store engasjementet i NFFs Faggruppe for manuell terapi (FFMT). Henvisningsprosjektet repre.senterer en formidabel omveltning av flere arbeidsmessige rutiner og må ses på som en svær omstilling. FFMT gjen.nomførte «bevisstgjørings-seminar» med vektlegging på egne holdninger og nødvendigheten av forandring for å klare tilpasningen til en ny hverdag. UTPOSTEN NR .3 • 2003 HENVISNINGSPROSJEKTET m Hva er manuell terapi? Manuell terapi (MT) er en 2 årig offentlig videreutdanning (40 vt) for fysioterapeuter i undersøkelse og behandling av lidelser i nerve-muskel-og skjelettsystemet. Videre. utdanningen skal dyktiggjøre fysioterapeu. ten i analyse og vurdering av den nevro. ,.I muskulære-og biomekaniske funksjon i bevegelsesapparatet. Gjennom en generell, lokal og spesifikk undersøkelse vurderes kroppens ledd med tilhørende vevsstruktu. rer med tanke på mobilitet, stabilitet og smerte. MT omfatter spesifikke og generelle behandlingsmetoder for å bedre eller vedli. keholde funksjon, eller forsinke en progre. dierende funksjonssvikt. Behandlingen kan innbefatte manipulasjonsteknikker på ledd, det vil si hurtig mekaniske håndgrep. Mål for videreutdanning av fysioterapeuter i manuell terapi (VFMT): VFMT er en utdannelse som skal gjøre studenten i stand til å undersøke og behandle pasienter med lidelser i muskel-og skjelettapparatet på et høyt nivå. Studenten skal også videre.utvikle sin basis for kritisk tenkning og sitt forhold til fagut.vikling etter vitenskapsmetodiske kriterier. Studiet er tilret.telagt for fysioterapeuter som allerede har klinisk erfaring bak seg og som vil videreutvikle sin formelle og reelle kom.petanse gjennom å heve sine teoretiske kunnskaper, utvide sine praktiske ferdigheter, og lære seg til å anvende vitenska.pelig basert kunnskap som grunnlag for sin fagutøvelse. Det faglige ansvaret for studiet har Det medisinske fakultet, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for fysiotera.pivitenskap, Universitetet i Bergen. For mer info: www.manuellterapi.com klikk lenken Utdanning/UiB I forbindelse med oppstarten av prosjektet startet Faggrup- pen også et ambisiøst fagutviklingsprosjekt. Manuelltera. peutene i prøvefylkene har utviklet i alt seks retningslinjer. Disse er: Faglig avgrensning, undersøkelse (screening og utredning), henvisning til spesialist, henvisning til fysiote. rapi, sykemelding, og rekvirering av radiologiske undersø. kelser. Retningslinjene er på det nærmeste ferdige, og skal kvalitetssikres bl.a. ved Universitetet i Bergen (UiB) før de blir allment tilgjengelige. Videreutdanningen i manuell terapi foregår ved UiB i nært samarbeid med FFMT. Det gode samarbeidet ble nå videreutviklet og man eta.blerte oppdateringskurs innen radiologi, differensial-diag.nose og laboratorieprøver. Fritidsproblem har det neimen ikke vært mye av de siste årene! Jeg mente at egen sekretær ville bli nødvendig, og ansatte en helsesekretær i deltidsstilling. Dataprogrammet jeg og mine kolleger benytter måtte også gjennomgå en radikal vi.dereutvikling for å håndtere alle nye skjema elektronisk, forenklet oppgjørssystem m.m. Mer effektiv og målrettet bruk av helsepersonell Gode forberedelser har gjort at jeg nå bruker mer av min tid på jobb til å utøve manuell terapi enn tidligere. Min sek- UTPOSTEN R.3 • 2003 retær ivaretar det meste av administrasjon på kontoret, tar i mot pasienter, osv. Utviklingen til nå har vist en økning av antall akuttpasien. ter, særlig rygg og nakkekasus. Timelista har to timer ledig hver dag avsatt til akuttilfeller. Disse får generell undersø. kelse første gang, for å få en oversikt over hva det kan dreie seg om, alvorlighetsgrad, m.m. Det er flere som bestiller time bare for en vurdering med forslag til problemløsende tiltak. Generelt sett synes det å ha blitt en mer variert aldersspredning enn tidligere, og mer varierte problemstillinger. De faglige utfordringene jeg daglig stilles overfor er uten tvil mer samm'ensatte men også mer interessante. Undersøkelsemetodene brukt i manuell terapi gir meg et solid grunnlag for klinisk undersøkelse av pasienten med tanke både på diagnose og funksjonsvurdering. Som manuellterapeut må jeg også vurdere andre forhold av betydning for pasientens situasjon, framtidsutsikter og mu.ligheter for behandling. Mange sykdommer med sympto.mer fra muskel og skjelett må naturligvis behandles og ut. redes av fastlegen. Noe av det mest positive for meg er muligheten til å ivareta pasientens behov for behandling eller andre tiltak fra første HE NVIS NI NGSPR OSJEKTET m konsultasjon. Det er god tid til pasientinformasjon og vei.ledning, og aktuelle tiltak blir alltid drøftet med pasienten. Funksjon er et vesentlig element i manuellterapeutens til.nærming, og ligger til grunn for det meste vi gjør og fore.slår. Det gjelder også når vi vurderer behovet for sykemel.ding. Undersøkelsesmetodikken innen manuell terapi er også et svært godt redskap for å vurdere nødvendigheten av videre.henvisning av pasienten. Det kan dreie seg om henvisning til vurdering hos legespesialist eller fastlege. Behovet for ra.diologiske undersøkelser vil også kunne vurderes gjennom vår undersøkelse. En god klinisk undersøkelse kan langt på vei brukes til å avslå pasientens ønske om røntgen når jeg mener det er unødvendig. Den umiddelbare tilbakemel.dingen fra pasientene har så langt vært veldig positive, en.ten jeg kan gi svar på deres problem eller ikke. Som hoved.regel sendes alltid en skriftlig epikrise som informasjon til vedkommendes fastlege eventuelt henvisende lege. Raskere igangsetting av behandling og kortere sykemeldingsperiode Spesielt når det gjelder gruppen rygg-og nakkepasienter har det vært en markert økning i pasienter som kommer akutt og direkte uten henvisning fra lege. Nylig fikk jeg en akutt nakkepasient etter et traume. Vedkommende hadde store smerter med funksjonsforstyrrelser i nakken og smer.teutstråling til venstre arm. Nødvendig resept til smertestil.lende i akutt fase fikk han hos fastlegen. Progredierende nevrologiske tegn tilsvarende venstre C6 rot fra fredag til mandag. MR ble rekvirert, og et skiveprolaps med affek.sjon av nevnte rot ble verifisert. Pasienten fikk en grundig gjennomgang av aktuell pato.logi, konsekvenser for arbeid og daglig virke for øvrig, na.turlig forløp, sykemelding og manuell terapi behandling for å normalisere funksjon snarest mulig. For ordens skyld: Manipulasjonsbehandling inngikk ikke i tiltakene. Det er nyttig å kunne verifisere kliniske funn med MR så raskt som i dette tilfellet. Etter ei uke sykemelding var pasienten i stand til å gjenoppta sitt arbeide, og er etter fire uker i gang med trening. Prognosen videre anses god, og sjansen for kronifisering liten. Jeg mener at informasjon, avdramatisering og fokus på funk- sjoner nøkkelelementene for et forløp som i dette eksempelet. To timer daglig til akuttmottak har så langt vist seg tilstrek. kelig. Pasienter som bestiller time får en undersøkelsestime innen rimelig tid, dvs maksimalt en til to uker, ofte kortere. På bak runn av undersøkelse og funksjonsvurdering drøfter jeg nødvendigheten for sykemelding med pasienten. Til dags dato har jeg ikke opplevd noe negativt ved å avslå «øn.ske» om sykemelding. Slik mener jeg manuellterapeuter kan bidra både til færre og kortere sykemeldinger. Samfunnsøkonomiske besparelser Ennå 9pplever jeg at mange pasienter kommer med henvis.ning. Dette kan bero på Aere forhold. For det første tar det tid å forandre gamle vaner. Det har alltid vært nødvendig med rekvisisjonen til oss, mens pasienten alltid har hatt di.rekte tilgang til kiropraktorene, dog uten refusjon fra tryg.den. Først etter innføring av Helsepersonelloven kunne pasienter på lovlig vis oppsøke manuellterapeut direkte, mot å betale alle kostnader selv. P.r. i dag kommer ca 47% av pasientene via legen. Det andre momentet er geografien i Vesterålen, med lange avstander. For en akutt ryggpasient vil det derfor mange ganger være smartere å kontakte legen sin i stedet for å sette seg i bilen og kjøre ni mil til Sortland. Ofte tåles transporten også bedre etter noen dager. Et tredje moment er forholdet mellom antall fastleger og manuellterapeuter/kiropraktorer. Det sier seg selv at vi fire i Vesterålen umulig kan ta imot alle pasienter i vårt område alene. Mange kommer derfor til lege først, og noen av disse havner senere på mitt kontor med henvisning fra legen på undersøkelse eventuelt behandling. I følge SINTEF Unimeds beregninger har pasientene i prø.vefylkene spart ca kr 800000 i egenandel til lege. Ut i fra en leges synspunkt høres dette kanskje ille ut. Mitt og pasien.tens inntrykk er likevel at timelista hos legene uansett er fulle. Pasientene tjener altså på denne ordningen uten at legenetaper noe. Kanskje gir dette legene bedre tid til andre kasus som ellers ville fått et dårligere tilbud? Muligheten vi nå har til selv å henvise til legespesialist og re.kvirere radiologiske undersøkelser medfører også besparel.ser på Aere plan. Jeg slipper å bruke tid på å få tak i fastlegen for å foreslå rekvisisjon/henvisning til ulike tiltak, og legen slipper å bruke tid på utfylling av skjema osv. I tillegg går det raskere for pasienten, som også bare trenger å forholde seg til en person. Legen blir likevel alltid underrettet både om rekvisisjon og resultat. I tillegg til besparelser på individnivå, er det allerede tegn som indikerer besparelser også på samfunnsnivå. SINTEF- Unimed's rapport for første år av Hvp viser signifikante forskjeller når det gjelder sykemelding. Prøvefylkene har lavere vekst i det totale sykefraværet sammenlignet med landet for øvrig. Veksten i sykepenger (SM mer enn 16 dager) viser en enda mer markert forskjell: 7,4 % økning i UTPOSTE N NR .3 • 2003 HE GSPROSJEKTET forsøksfylkene mot 10,2% i landet for øvrig (gjelder syke.fravær knyttet til muskel-skjelettlidelser). Naturligvis er dette tall etter halvgått løp. Tendensen er li.kevel interessant, og har kanskje sammenheng med manu.ellterapeuters fokus på funksjon, funksjonsforbedrende til.tak, og vår holdning til sykemelding som ett av flere behandlingstiltak? Bedre samarbeid mellom manuellterapeut/ kiropraktor og annet helsepersonell Gjennomgående har jeg hatt et relativt godt samarbeid med henvisende lege i alle mine år som manuell terapeut. Epikri.ser etter undersøkelse og ofte etter endt behandling har bi.dratt til det, i tillegg til personlig bekjentskap. Nå kan pasi.entene velge å oppsøke manuellterapeut direkte. Forutsatt samtykke sendes i de fleste tilfeller en orientering om dette I. til fastlegen. Det opplyses om diagnose og eventuelle tiltak. Noen ganger er det nødvendig å diskutere pasienten med legen før behandling iverksettes, og enes om et felles opp-legg for det videre forløp. I Hvp har jeg inntrykk av at de utvidete rettighetene pasi.entene har fått har bidratt til større grad av samarbeid enn tidligere. Mer likestilt ansvar kan også være av betydning i denne sammenheng? Kanskje tar jeg feil. Samarbeid vil uansett til en viss grad alltid være avhengig av både person og interessefelt, og noen leger er riktig flinke til å bruke oss som ressurspersoner. Når det gjelder 2. linjetjenesten har jeg så langt benyttet meg av muligheten til å henvise pasienten til vurdering hos nevro.kirurg, nevrolog, ortoped og revmatolog. Tilbakemelding.ene fra legespesialistene indikerer at henvisningene var rele.vante. I enkelte tilfeller ble problemstillingen også diskutert med legespesialisten på forhånd. Vårt fagfelt kan i mange til.feller ha mye å bidra med i utredningssammenheng. Det hevdes at om Hvp blir landsdekkende vil det under.grave fastlegeordningen. Denne kritikken er etter min me.ning forunderlig. Mange pasienter har pr. i dag aldri vært hos sin fastlege. Mange får ikke time der og går til et variert antall andre leger, eller de oppsøker legevakta for akutte til.stander. Ingen har betenkeligheter med dette, heller ikke legene. Jeg formoder at fastlegen holdes informert om slikt på linje med den informasjonen manuellterapeuter/kiro. praktorer sender om våre pasienter. Da blir det bemerkel. sesverdig at det bare er manuellterapeuter/kiropraktorer som i følge legeforeningen kommer til å undergrave fastle. geordningen. Det eneste skillet mellom de ulike primær.kontaktene utenom fastlegen er yrkestittelen: Vi er ikke leger. Tittelen i seg selv kan ikke være noe argument. Mer fornøyde pasienter Pasientene er så langt udelt positive til ordningen. Det er et inntrykk jeg har hatt siden ordningen kom i gang. Veldig mange pasienter hadde sogar etterlyst en slik ordning lenge før den ble aktuell. De fleste pasienter er bevisste på at det er sammenheng mellom smerter i muskel-skjelettapparatet og grad av funksjon. Manuell terapi undersøkelse vil som regel kunne avdekke eventuelle sammenhenger. Veiledning og informasjon vil klargjøre hva pasienten bør foreta seg om noe. Behandling er ikke alltid løsningen, men innsikt i et problem kan gjøre «selvhjelp» lettere og mer akseptabelt. En forklaring på pasientens tilfredshet kan være at de blir fornøyd av å gjennomgå en grundig fysisk undersøkelse. Tilgjengelighet er et annet viktig element. Til nå har det ikke vært ventetid ved mitt kontor, og jeg håper det skal kunne fortsette slik. I vår skal SINTEF-Unimed foreta en brukerundersøkelse, og jeg vil bli overrasket hvis den ikke underbygger mitt og mine kollegers inntrykk. Konklusjon Henvisningsprosjektet har bidratt til mer målrettet og effektiv bruk av min kompetanse som manuellterapeut. Utviklingen for sykemeldinger synes også positive så langt. SINTEF-Unimed har i sine beregninger vist at det ligger an til gode besparelser både på individ-og samfunnsnivå. Samarbeidet mellom meg og andre profesjoner, særlig le.gene, synes mer positivt nå enn tidligere. Spesielt gledelig er det at legene jeg samarbeider med synes å ha fått en mer po. sitiv holdning til Henvisningsprosjektet. Manuellterapeuters kompetanse innenfor muskel-skjelett.tilstander anser jeg å være fullt forsvarlig til å ivareta alle si.der ved ordningen. Jeg tror alle parter i primærhelsetjenesten bør bestrebe seg på å utvikle bedre og enklere samarbeidsrutiner. Kanskje kan elektronisk kommunikasjon via for eksempel Nord.norsk Helsenett og lignende system være en katalysator for nettopp dette. For pasientenes skyld fortjener ordningen å bli varig og landsdekkende. Leger og manuellterapeuter/kiropraktorer må ta utfordringen det er å utvikle et smidig og godt samar. beid til pasientens beste! TETT PAI UTPOSTEN NR .3 • 2003