Bruk av legemidler hos eldre

Bruk av legemidler hos eldre m Bruk av legemidler hos eldre AV OLA V SPIGSET Behandling med legemidler hos eldre komplise. res av en rekke faktorer. Både fysiologiske alders. forandringer og kroniske sykdommer vil kunne påvirke legemiddeleffektene, vanligvis med en økt risiko for bivirkninger og toksisitet. I tillegg vil kombinasjonsbehandling med legemidler øke risikoen for interaksjoner og gjøre det vanskeli. gere å ta legemidlene som forskrevet. I denne ar. tikkelen vil de viktigste prinsippene for bruk av legemidler hos eldre bli gjennomgått. Til tross for at personer over 65 år bare utgjør omtrent 1 5 prosent av befolkningen, brukes mer enn halvparten av alle legemidler av pasienter i denne aldersgruppen. I gjennom.mitt bruker personer over 70 år tre til fem legemidler fast. Hos de aller eldste er tallet enda høyere. Sykehjemspasien.ter bruker i gjennomsnitt seks til åtte legemidler daglig. Dette fører både til praktiske problemer med å ta legemid.lene og gir en økt risiko for bivirkninger og interaksjoner. Hvordan huske på åta legemidlet? Hos eldre er det enda viktigere enn hos yngre å begrense an.tall legemidler som pasienten til enhver tid bruker. Trenger pasienten alle legemidler som bukes for å forhindre hendel.ser som kanskje ligger fem til ti år fram i tid. En stor del av pasientene vil likevel ikke ta disse midlene som forskrevet. Mens andelen non-compliance er rundt 30% hos yngre og hos eldre som bruker tre eller færre legemidler, øker tallet til 65 % hos eldre som bruker fire eller flere legemidler. Satt på spissen kan man ut fra dette hevde at det å forskrive flere enn tre legemidler samtidig i beste fall ikke vil gi noen sær.lig tilleggsgevinst hos eldre; det vil bare føre til at pasienten ikke tar legemidlene som forskrevet. Siden disse tallene gjelder uten bruk av doseringshjelpemidler, er det imidler.tid grunn til å tro at situasjonen vil være bedre hvis slike hjelpemidler brukes. Det er derfor all grunn til å huske på å diskutere med pasienten hvordan han/hun rent praktisk skal huske åta legemidlene. Det kan dreie seg om bruk av dosert, om det er mulig å få hjelp fra pårørende eller andre, Olav Spigset er overlege ved Avdeling for legemidler, St. Olavs Hospital og professor i klinisk farmakologi ved Norges Teknisk-Natur.vitenskapelige Universitet. Et av hans hovedinteresseområ.der er legemiddelsikkerhet, både i forhold til bivirkninger, interaksjoner og bruk av legemidler hos gravide og ammende. eller om inntaket kan tilrettelegges slik at legemidlene kan tas på de tidspunktene på døgnet som det er lettest å huske. Jo flere legemidler pasienten bruker, jo viktigere er dette. Hva skjer med legemidlet i kroppen? En rekke fysiologiske aldersforandringer medfører at man må ta spesielle hensyn ved bruk av legemidler hos eldre. I dette avsnittet skal vi følge et legemiddels vandring gjen.nom kroppen og se på hvilke forhold som kan påvirke kon.sentrasjonen av et legemiddel hos eldre, såkalte farmakok.inetiske faktorer. Munntørrhet kan føre til forsinket effekt av legemidler som skal løses opp i munnhulen for åvirke, slik som nitroglyce.rin og buprenorfin. Nedsatt peristaltikk i spiserøret gjør det spesielt viktig å følge de anbefalingene som gjelder for legemidler som kan gi skader her, slik som bisfosfonater. Absorpsjonen av legemidler fra tarmen forandres derimot ikke i særlig grad hos eldre. Konsentrasjonen av albumin i plasma reduseres med økende alder, og albuminnivåene kan bli svært lave ved visse kroniske sykdommer og dårlig ernæringsstatus. For lege.midler som er høygradig bundet til albumin, slik som digi.toksin og fenytoin, vil da en større andel foreligge som ubun.det legemiddel i plasma. Siden det er den frie konsen.trasjonen av et legemiddel som er farmakologisk aktiv, mens en serumkonsentrasjonsanalyse måler den totale (frie + proteinbundne) konsentrasjonen, vil bivirkninger og tok.siske effekter kunne oppstå for disse legemidlene selv om plasmakonsentrasjonen ikke er spesielt høy. Ved lave al.buminnivåer vil det for denne typen legemidler derfor være fornuftig å sikte seg inn helt i nedre del av referanseområdet. Kroppsvekten reduseres hos de fleste fra 70-75 års alder, og hos enkelte blir vekttapet betydelig. Dette er en faktor som kan spille en viss rolle når det gjelder dosering av legemid- UTPOSTEN NR .4 • 2003 BRUK AV LEGEMIDLER HOS ELDRE m ler, selv om den vanligvis er ubetydelig ved langtidsbruk. Forandringer i fordelingen av kroppsvev (mer fettvev; min.dre muskelmasse) kan påvirke halveringstiden for mange legemidler, men dette spiller i praksis en svært liten rolle. Nedbrytningskapasiteten (clearance) av mange legemidler er redusert hos eldre. Dette skyldes i hovedsak nedsatt ka.pasitet hos en del av de enzymene som bryter ned legemid. > ler i leveren. For en del legemidler som metaboliseres av cytokrom P-450 (CYP)-enzymer, er effekten relativt stor. Et slikt eksempel er citalopram. For legemidler som gluku.ronideres, som paracetamol og oxazepam, er effekten deri.mot liten. Gjennomblødningen av leveren er også redusert hos eldre, og særlig hos pasienter med hjertesvikt. Derfor vil legemidler der denne faktoren er viktig for nedbrytningen, som morfin, propranolol og labetalol (såkalte høyclearance.midler), metaboliseres langsommere. Siden det er mange ulike prosesser i leveren som påvirkes i pensasjonsmekanismene som hos yngre motvirker tenden.forskjellig grad hos eldre, er det ikke mulig å gi noen gene.sen til bivirkninger. Disse forholdene betegnes med et fel.rell tommelfingerregel om hvor mye dosen av legemidler lesbegrep farmakodynamiske forhold. Eksempler på effek.som brytes ned i leveren må reduseres. Det viktigste er å ori.ter av denne typen presenteres i TABELL 2. entere seg om det er angitt noen spesielle retningslinjer for dosering av det aktuelle preparatet hos eldre, og være minst Konklusjon så forsiktig som det som er angitt. Legemiddelbehandling hos eldre kan være problematisk. Både av praktiske grunner og fordi risikoen for bivirk.Den viktigste endringen i kroppens håndtering av legemid.ninger og interaksjoner er høy bør indikasjonen for bruk av ler hos eldre er den nedsatte evnen til å skille ut legemidler legemidler være streng. Det er særlig viktig å redusere do.renalt (FIGUR 1). Dette er viktig for legemidler som utskilles sen for legemidler som skilles ut umetabolisert i nyrene, umetabolisert og det er spesielt viktig for de midlene som men også for visse legemidler som metaboliseres i leveren. J dessuten har en lav terapeutisk bredde (TABELL I). Hos el.tillegg har eldre ofte en økt følsomhet for bivirkninger. Ved dre, som ofte har nedsatt muskelmasse, gir kreatininkon.tilstander der det ikke kreves en akutt innsettende effekt sentrasjonen i serum et dårlig bilde av nyrefunksjonen. For bør man starte med en svært lav dose og trappe langsomt å få et bedre inntrykk av nyrefunksjonen, bør man derfor opp under nøye kontroll. Jo mindre terapeutiske bredde et beregne kreatininclearance. Dette kan gjøres ut fra pasien.legemiddel har, jo viktigere er det å redusere dosen, og jo tens alder, kjønn, kroppsvekt og kreatininkonsentrasjonen eldre pasienten er, jo viktigere er det å være oppmerksom på i serum (FIGUR 2). Reduksjonen i dosering er i slike tilfeller i disse retningslinjene. regelen proporsjonal med reduksjonen i kreatininclea. rance. Hos yngre friske er kreatininclearance ca. 120 ml/mi.TABELL I Eksempler på legemidler som hovedsakelig utskilles umeta.bolisert renalt nutt. Hvis beregnet kreatininclearance for eksempel ca. 60 ml/min, må dosen av legemidler som utskilles umetaboli. -Litium sert (eller har aktive metabolitter som skilles ut i urinen, slik -Digoksin som morfin) dermed som en tommelfingerregel halveres Vannløselige betablokkere: for at plasmanivåene ikke skal bli for høye. -atenolol -sotalol Økt følsomhet for legemidler -Ganciklovir Selv om man hos en eldre pasient tilpasser legemiddeldosen H,-antagonister: slik at konsentrasjonen i plasma (og på virkestedet) er den -ranitidin samme som hos yngre, kan det oppstå uønskede effekter. -famotidin -Cefalosporiner Dette skyldes at eldre kan ha en økt følsomhet for legemid. -Aminogykosider ler på virkestedet, men den viktigste årsaken er at eldre har -Metotreksat en nedsatt kapasitet til å sette i gang de fysiologiske kom- UTPOSTE NR.4 • 2003 BRUK AV LEGEMIDLER HOS ELDRE m ; I . ' I • Økt risiko for svimmelhet/ortostatisk hypotensjon av blodtrykksmidler og nitrater • Økt risiko for forvirring, sedasjon og andre ugunstige (NS-effekter av legemidler med sentralnervøs påvirkning (for eksempel antidepressiva, antipsykotika, benzodiazepiner og andre sovemidler, sentralt virkende antihistaminer og opioidanalgetika, inklusive kodein) • Økt risiko for parkinsonisme av legemidler som blokkerer dopaminreceptorer (som antipyskotiske legemidler og metoklopramid) •Økt risiko for obstipasjon, urinretensjon og ugunstige kognitive effekter av legemidler med antikolinerg virkning (tricykliske antidepressiva, høydoseantipsykotika, visse antiarytmika, sederende antihistaminer) • Økt risiko for blodtrykksøkning og hjertesvikt av NSAIDpreparater (inklusive COX-2-hemmere) • Økt risiko for ulcus/ventrikkelblødning av NSAID-preparater (inklusive COX-2-hemmere) • Økt risiko for nedsatt nyrefunksjon og hyperkalemi av ACE-hemmere og angiotensin-11-antagonister • Økt risiko for hyponatremi av SSRl-preparate TABELL 2 Eksempler på økt bivirkningsfølsomhet på grunn av reduserte homeostatiske mekanismer hos eldre FIGUR I Grad av redukdon i nyrefunksjonen med økende alder. Den heltrukne linjen viser gjennomsnittet; de stiplede linjene viser no1malvariadonen. Observer at variasjonen i nyrefunksjon mellom ulike individer øker med økende alder. 120 -.-----------------. ' ,' ' 100 ' ' ' .:;-' ', C ' ' ' ' Q) ' , . 80 ' ' ' ' ', ' , ' ' "O ' ' ,' 60 ' ,, V, ' ' ' ' C 0 40 ·. .:,,/. ' ' ' ' ' C ' ' ' ' ' ' :::, 20 0 -+---r--..--..--r--.----.,----,----.----.----, 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Alder (år) Hovedbudskap -Vær minst like restriktiv med bruk av legemidler hos eldre som hos yngre Legemidlene må ofte doseres lavere hos eldre enn hos yngre. Hos pasienter over 75-80 år, er dette spesi.elt viktig -Jo mer toksiske legemidlene er, jo viktigere er det å dosere forsiktig -Diskuter doseringshjelpemidler med pasienten FIGUR 2 Fo1mel for estimering av kreatinclearance (i ml/min) for kviner (øverst) og menn (nederst) For kvinner: (140 -alder [år]) (kroppsvekt [kgl) serum-kreatinin [µmol/I] Formenn (140 -alder [år]) (kroppsvekt [kg] x 1,2) zerum-kreatinin [µmol/I] Let målrettet etter tegn på relativ overdosering etter behandlingsstart (for eksempel rigiditet ved antipsykotika, svimmelhet ved antihypertensiva) Følg opp med måling av relevante biokjemiske para.metre etter behandlingsstart (for eksempel kreatinin, kalium, fNR) Revurder legemiddelbehandlingen ofte og seponer hvis mulig Unngå polyfarmasi UTPOSTEN NR .4 • 2003