Dykkerulykker

Dykkerulykker m AV JAN RISBERG Problemet Du får telefon under legevakt natt til lørdag: En 18 år gammel sportsdykker forteller at han kjenner nummenhet i høyre underarm. Han dykket tidligere på dagen og lurer på om det kan være noen sammenheng. Langt i bakhodet ligger det noen uklare minner om at dykkere kan få vondt i ledd hvis de har dykket for lenge. Var det ikke noe med at de må puste godt ut og gå sakte opp? Du bestemmer deg for å få han på kontoret og undersøke ham. Men hva skal du egentlig spørre om? Og hvordan bør han under.søkes? Løsningen Om ikke du leser noe annet i denne artikkelen så prøv å huske akkurat dette: Haukeland sykehus har landsfunksjo.nen i hyperbarmedisin og har døgnkontinuerlig vaktbered.skap av kvalifiserte dykkeleger. Ring Haukeland sykehus og be om AMK sentralen (eller ring 55 32 30 03 direkte) og be om råd fra en av oss som er på vakt. Det behøver ikke være alvorlig skade. Anmodningen om å skrive denne artikkelen kom gjennom en slik henvendelse! Men det hadde jo vært hyggelig om du tok deg tid til å lære litt om grunnleggende diagnostikk og behandling slik det står under. .. FOTO RUDOLF SVENSEN, WWW.UWPHOTO.NO .--------------------. (J' Jan Risberg Født 1960, utdannet i Bergen 1985. Har etter avsluttet turnustjeneste arbeidet med dykkemedisin innen forskning og klinikk. Er i dag ansatt som dyk.kerlege ved NUI a.s, assisterende dykkerlege/orlogskaptein ved Haakonsvern orlogstasjon og vakt.lege for landsfunksjonen i hyper.barmedisin, Haukeland Universi.tetsykehus. Dykkemedisinsk rådgiver for en rekke oljesesel.skap, innaskjærs dykkefirma og sportsdykkerorganisasjoner. Hva er «dykkersyke»? «Dykkersyke» er et upresist begrep og omfatter flere tilstan.der. Vi deler dykkersykdommene typisk inn i tre grupper: • Barotraumer. Dette er trykkskader som typisk rammer ører og bihuler, i sjeldne tilfeller også lunger, og skyldes direkte trykkpåvirkning på luftfylte hulrom. Mellomøre.barotraumet har de fleste merket under flyging (landing). • Gassforgiftning. Langvarig tilførsel av I 00% oksygen er skadelig for netthinnen hos premature og lungene til re.spiratorpasienter. Dykkere kan få komplikasjoner fra nervesystem og lunger ved dyp dykking eller bruk av ok.sygenanrikede pustegassblandinger. Nitrogen og kar.bondioksid kan gi andre forgiftningsmønstre. • Trykkfallssyke. Dette skyldes dannelse av gassbobler (vanligvis nitrogenbobler) i blod og vev. For å kunne puste under vann må dykkerne puste komprimert puste.gass med like høyt trykk som det omgivende vanntryk.ket. Kroppens vev vil gradvis mettes med nitrogengass .i prinsippet likt det som skjer ved tilførsel av anestesigas.ser. Følger dykkeren aksepterte prosedyrer ved oppstig.ning vil vanligvis dette gass-overskuddet bli eliminert gradvis uten noen organskade. Går dykkeren for fort opp kan det dannes bobler -altså trykkfallssyke. I prinsippet kan alle organer bli affisert, men symptomgivende orga.ner er vanligvis nervesystemet, hud, ledd eller lymfekar. Hvem får det? Vi behandler ca 50-60 dykkere (de aller fleste sportsdyk.kere) med trykkfallssyke hvert år i Norge. Fordelt på antall dykk som gjennomføres er risikoen i størrelsesorden tre til UTPOSTEN NR .4 • 2003 fem per ro ooo dykk. Vær klar over at man kan få trykk. fallssyke selv om alle prosedyrer er fulgt. Ca halvparten av de som blir behandlet i Bergen har dykket «innenfor tabell» og uten at vi finner noen sikker forklaring. Trykkfallssyke kan etterlate alvorlig senskade, men er i praksis ikke døde.lig. Det omkommer imidlertid seks til ti sportsdykkere hvert år som følge av drukning. Symptomer og funn De fleste får symptomene kort tid etter dykk, 90% vil ha fått symptomer innen seks timer etter avsluttet dykk. Sympto.mer som debuterer 24 timer eller senere etter et dykk skyl.des svært sjelden trykkfallssyke. Symptomene er avhengig av hvor boblene sitter. Det vanligste er nevrologisk trykk.fallssyke (ryggmargsaffeksjon er vanligst). Parestesier, ho.depine og tretthet er vanlige symptomer. Kraftsvekkelse, blære-eller tarm parese inntreffer i sjeldnere og mer alvor.lige tilfeller. Smerter i ledd er ikke så typisk som mange tror, men kan være vanskelig å skille fra belastningsskader. Disse «knaggene» kan være til hjelp: • Smerter ved trykkfallsyke rammer typisk store synnovial.ledd og vanligvis bare ett. Symmetriske leddsmerter og smer.ter i små eller mange ledd skyldes sjelden trykkfallssyke. • Ingen smerter ved palpasjon av leddet Elektronmikroskopibilde fi'a ryggmarg ved el(sperimentell Trykkammer trykkfallssyke hos hund. DYKKERULYKKER «Storegutt« trykkammer • Smertelindring ved å holde leddet semiflektert, liten en- dring av smertene ved aktiv eller passiv bevegelse i leddet Funn vil være avhengig av organsystemet som er affisert. Utfall fra nervesystemet vil avhenge av hvor i nervesyste.met boblen(e) sitter. Trykkfallssyke i hud gir fluktuerende erythem med kløe, av og til marmorering. Trykkfallssyke i lymfe (sjeldent) gir ensidig lymfeødem (femoralt, abdomi.nalt, pectoralt eller overarm). Prehospital behandling Ved mistanke om trykkfallssyke må dykkelege kontaktes (55 32 30 03). Det er til stor hjelp om du har avklart spørsmål omkring sykehistorien og gjort en enkel nevrologisk un.dersøkelse (se under). Ved mistenkt trykkfallssyke skal pa.sienten transporteres til trykkammer med medisinsk be.redskap. Det finnes slike i Tromsø, Bergen, Krsitiansand og Oslo. (I tillegg finnes elet en rekke mindre kammer uten medisinsk beredskap, men disse brukes sjeldent.) Det er viktig at pasienten medbringer dykkejournal, evt dykke.computer til kammeret. Meddykker bør være med hvis dykket har brutt med anbefalte prosedyrer, men dette må vurderes individuelt. • Rehyclrer pasienten (ele fleste som har dykket er noe de.hydrert pga skaden og kombinert kulde/immersjonsdiu.rese). Bevisste pasienter som ikke er kvalme kan rehydre.res med vanlig drikke (ikke kaffe, te eller alkohol). Bevissthetspåvirkede pasienter rehydreres parenteralt med 0.9% NaCl eller Ringer til diuresen er godt i gang (1000 ml er vanligvis tilstrekkelig). • Gi 100% 0, på maske, gjerne med reservoar. Uten reser.voar bør flow være 12-151/min. • Pasienten leies behagelig. Riktig gamle lærebøker anbe.falte at pasienten ble lagt med hodet ned «for at boblene ikke skulle gå til hjernen». Dette fraråder vi nå pga po- UTPOSTEN NR .4 • 2003 DYKKER ULYKKER m tensiell risiko for forverring av hjerneødem ved nevrolo.gisk trykkfallssyke. • I tidligere retningslinjer ble det anbefalt å gi Promiten/ Rheomacrodex og Decadron rutinemessig ved nevrolo.gisk trykkfallssyke. Det er ikke vitenskapelig belegg for dette og vi anbefaler ikke lenger rutinemessig medika.mentell behandling. Sjekkliste for anamnese og klinisk undersøkelse ANAMNESEN • Dykkeprofil: Når ble dykket/dykkene gjennomført (dato/ tid), maks dybde, varighet? Stopp i sjø på vei opp (de.kompresjonsstopp eller sikkerhetsstopp)? • Komplikasjoner iforbindelse med dykket: Utligningsproble.mer (ører)? Tekniske problemer med utstyret? Tungt, slitsomt eller kaldt dykk? Hurtig eller ukontrollert opp.stigning? Alkoholinntak før/etter dykk? Flyging etter dykk? • Er dykket korrekt gjennomført i henhold til dykketabell eller dykkecomputer? • Når kom symptomene ( «tving» pasienten til å være kon.kret i tidsangivelse i forhold til avslutning av dykket) og hvordan utviklet de seg? • Spør om pasienten har hatt noen av disse symptomene: Øresmerter, Brystsmerter, Tungpustethet, Leddsmerter, Hudkløe, Hodepine, Tretthet, Parestesier, Kraftsvek.kelse. UNDERSØKELSEN • Otoscopi: Tegn til injeksjon i trommehinne? Normal -bevegelighet? • Lunger: Normale auskultasjonsfunn (obs pneumothorax) • Forenklet nevrologisk undersøkelse. Vurder kraft, tempo, koordinasjon og sensibilitet i over-og underex. Balanse, stående stilling og gange. Reflekser -husk abdo.minalreAeks! Finner du ikke noe ved disse undersøkel.sene er det sjeldent noe å linne ved undersøkelse av kra.nialnervene, så her synes jeg du har lov til å jukse litt . .. (Se også «Slik gjør jeg det» Utposten nr I for 2003) Har du lyst til å lære mer? Hva med å melde deg på et kurs i dykke.medisin? De arrangeres (en ukes varighet) to ganger i året på Haakonsvern (mars og september), kontakt Sjøforsvarets UVB. dykkerlege på tlf 55 50 21 59. Et skandinavisk svært grundig kurs arrangeres på Maldivene (sic!) ultimo oktober hvert år (godkjent av DnLF). Gå www.divemed.net. På web-sidene til NUI (www.nui.no) er det en rekke nyheter og en litteraturliste i dykkemedisin som også inneholder referanser til nasjonale og internasjonale faglige fora. KRITISK SYK/SKADET DYKKER Blir du tilkalt til en dykkerulykke med kritisk syk/skadet dykker (Dykker med påvirket respirasjon, sirkulasjon eller bevissthet) er disse differensialdiagnosene mest sannsynlig: Diagnose Anamnese Nærdrukning Komparentopplysn. Tom for luft? Dyspne. Lungeødem Hjertesykdom? Dyspne. Pneumothorax Uerfaren dykker? Panikk? Hurtig/ukontrollert oppstigning. Hodepine, Respirasjons-avhengige brystsmerter Cerebral arteriell Uerfaren dykker? Panikk7 gassemboli (CAGE) Hurtig/ukontrollert opp- stigning. Hodepine, tretthet Trykkfallssyke Brutt dekompresjons-prose. dyrer? Langt og/eller dypt dykk? Kløe, leddsmerter, parestesier, hodepine eller tretthet. Funn Tachypne, cyanose, hoste, ekspektorat, (evt respir/sirk stans) Allmenpåvirket, tachypne, cyanose, tachykardi, hypotensjon (Vanligvis ingen/få. Evt. Svekket respir. lyd/ hypersonor perkusjonslyd, cyanose) Bevissthetspåvirkning. Nevrologiske utfall forenlig med hjerneskade (hemiparese) Ingen obligate funn. En eller flere av følgende: Svekket kraft, tempo, koordinasjon, balanse eller sensibilitet. Sjelden symmetrisk. Behandling HLR, Oksygen, Innleggelse sykehus Oksygen, hevet overkropp, innlegges sykehus (Nitro.glycerin, Morfin, Diuretika) Oksygen, innlegges sykehus Oksygen, overføring til trykkammer. Rehydrer (Ringer/NaCl) Oksygen, overfør til trykk.kammer. Rehydrer (peroralt eller Ringer/NaCl). Varsling: Primært til lokal AMK (organisere transport). Dykkelege (AMK Haukeland sykehus: 55 32 30 03) bør kontaktes i alle tilfeller for å diskutere differensialdiagnoser. UTPOSTEN NR .4 • 2003