Fastlegeordninga i Sogn og Fjordane - suksess eller fiasko?

Fastlegeordninga i Sogn og Fjordane - suksess eller fiasko?  m Fastlegeordninga i Sogn og Fjordane -suksess eller fiasko? AV PETTER ØGAR Artikkelen drøftar ulike sider ved allmennlege.tenesta i Sogn og Fjordane og kva innføringa av fastlegeordninga har hatt å seie for denne. Allmennlegetenesta i fylket står overfor store utfordringar og vanskar som i første rekke skuldast mangel på søkjarar til ledige fastlegelister. Statistikk frå trygdeetaten med tal pr. 30.09.02 synte at 18,6% av fast.legelistene var utan lege. Ingen andre fylke hadde så stor ledigheit. Allmennlegetenesta og legedekninga før fastlegereforma Legedekninga i Sogn og Fjordane dei seinare åra går fram av tabell r. Fram til om lag midten av 1990-talet var det re.lativ stabil legedekning, men ca. 10% av stillingane var til ei kvar tid ledige. På grunn av dei små tilhøva var her i røynda langt på veg eit fastlegesystem i dei Reste kommunane. Mange kommunar hadde og røynde kommunelegar som medisinsk faglege rådgjevarar. Ja, Sogn og Fjordane var i ein periode det fylket i landet som hadde Aest legar med samfunnsmedisinsk spesialistkompetanse i des se stilling.ane. TABELL,: Allmennlegedekninga i Sogn og Fjordane før fastlegeordninga Ar Oppretta sti/lingar tkkje besatt % ledige stilfingar 1990 88 7 8,0 % 1994 94 10,5 11,2% 1995 92,7 10,0 10,8% Frå midten av 1990-talet utvikla det seg ein tiltakande mangel på legar i landet, i første rekke på grunn av ukon.trollert oppretting av nye stillingar, særleg på sjukehusa. Gode lønsoppgjer for sjukehuslegane og fallande interesse for allmennlegearbeid gjorde at legemangelen særleg råka allmennlegetenesta. Sviktande nyrekruttering førte også til aukande gjennomsnittsalder hjå allmennlegane. Eit au.kande tal allmennlegar i fylket syner teikn på slitasje som mellom anna kjem til uttrykk som ønskje eller krav om vaktfritak, Aukt frå samfunnsmedisinsk arbeid og skifte av arbeidsfelt. Fleire allmennlegar har dei siste åra gått over i psykatrien, noko som har vore til velsigning for denne te.nesta i fylket, men ikkje for allmennlegetenesta. Gjennom opprettinga av Nasjonalt råd for spesialistutdan.ning av legar og legefordeling i 1999 fekk ein eit effektivt verkemiddel for å regulere den offentlege legemarknaden. Samstundes har utdanningskapasiteten vorte kraftig auka. I 1998 vart det utdanna 580 nye legar, i år 2000 605, og i 2004 1996 99,2 1997 100,1 11,9 11,9% 7,6% vert det utdanna 790 nye legar. I tillegg kjem utanlandsstu. dentane. Legedekninga i landet har auka dramatisk frå vi på 1980-talet hadde om lag ein lege pr. 500 innbyggjarar til 2000 99 Ca. 13 Ca. 13% vi i dag berre er om lag 270 innbyggjarar per lege. Korleis Kjelde: Årsstatistikk for kornmunane, SSB. alle lesse legane skal få meiningsfullt arbeid utan å sjuke- UTPOSTEN NR .4 • 2003 Ei FASTLEGEORDNINGA leggjere befolkninga gjennom overdreven diagnostikk, kontroll og behandling og utan å belaste samfunnet med unødvendig store økonomiske utlegg, er for meg ei bekym.ringsfull gåte som få andre førebels synest å bry seg med. Auka kontroll med stillingsmarknaden og auka utdanning har ført til ei monaleg betring av legemarknaden i nasjonalt perspektiv. Prognosane tilseier balanse i legemarknaden i åra som kjem. Men sjølv om legemarknaden nasjonalt sett er i betring, har vi førebels ikkje merka my kje til det i Sogn og Fjordane. Årsakene til dette vert drøfta seinare. Fastlegeordninga Fastlegeordninga vart innført frå 01.06.01. Hovudmålset. tinga var å skape eit ster kare og meir forpliktande tilhøve mellom lege og pasient. Det skulle gje betre kontinuitet i lege-pasientforholdet og pasientane større tryggleik. Konti.nuitet vert rekna som ein viktig kvalitetsfremjande faktor. Legen og pasienten vert godt kjent med kvarandre, og det er lettare å gje rett og god behandling. Særleg er dette viktig for dei med kroniske og samansette sjukdommar. I ein situasjon med legemangel og hyppig skifte av legar i Rei re kommunar seier det seg sjølv at denne hovudmålset.tinga ikkje kan realiserast fullt ut. For dei som vert råka av legemangelen og i tillegg vert informert gjennom eit stan.dardisert, framandgjerande brev frå eit fjerntliggande by.råkratkontor om at dei er tildelt fastlege NN, som ikkje finst, er det lett å skjønne at fastlegeordninga framstår som ein dårleg vits. Difor er det maktpåliggande å løyse lege.mangelen, men det er og viktig at befolkninga vert infor.mert om stoda på ein forståeleg måte. Fastlegeordninga har vorte kritisert frå Reire hald og for ulike tilhøve. Dei viktigaste ankepunkta har vore mangel på faste legar, dårlegare tilgjenge enn forventa, særs lite høve til å skifte fastlege, vanskar med å få legehjelp ved trong for øyeblikkeleg hjelp og vanskar med å få legehjelp frå andre enn fastlegen. Problema med legedekninga har vorte større etter at fastle. gerodninga vart innført. Medan ein andre stadar i landet no ser ei klår betring i legedekninga, er det ikkje teikn til slik betring her i fylket. Pr. 30.09.02 var 18,6% av fastlegelistene utan lege. I nest dårlegaste fylke (Finnmark) var 9,8% av lis. tene utan lege, og på landsbasis galdt det 3,1 % av listene. Alt helsepersonell har ei lovmessig plikt til å yte øyeblikke- leg helsehjelp, men det gjeld berre i alvorlege tilfelle der helsehjelp er påtrengande nødvendig. Med øyeblikkeleg hjelp tilstandar meiner ein til vanleg tilstandar som må vur. derast og behandlast i løpet av dagen. Berre dei færraste av desse tilstandane har ein alvorsgrad og hastegrad som ut.løyser hjelpeplikta etter helsepersonellova. I avtalene mel.lom fastlegane og kommunane er det føresett at legane set av tid til dei øyeblikkeleg hjelp tilfella som oppstår hjå eigne pasientar i arbeidstida. Men fastlegen er av og til borte (fe.rie, kurs, sjukdom), og kommunen må di for sikre seg at det er eit system også på dagtid som kan ta seg av øyeblikkeleg hjelp tilfelle slik legevaktordninga gjer det utanfor arbeids.tid. Det er ikkje slik nok re synest å tru, at fastlegen har an.svaret for pasientane sine døgnet rundt. Det er mi oppfat.ning at alvorlege øyeblikkeleg hjelp tilfelle vert ivaretekne på ein forsvarleg måte i fylket. Det same gjeld det store Reir. tal av mindre alvorlege tilfelle. KonRiktane synest å oppstå der folk har mindre alvorlege øyeblikkeleg hjelp tilfelle, og der deira fastlege ikkje er til stades eller ikkje finst. Fastlegeordninga føreset at du kan skifte fastlege inntil to gonger i året. Dei Reste fastlegane i Sogn og Fjordane har fulle lister. Bytteretten er med det ikkje reell. Sjølv om det kjem legar i alle stillingane, og listekapasiteten er større enn folketalet, vil det likevel vere slik at mange legar har fulle lister, og bytteretten vil vere avgrensa. Slik vil det tru leg og vere mange andre stader i landet. Samfunnsmedisinske oppgåver og anna offentleg legearbeid Etter kommunehelsetenestelova skal kommunane ha ein el.ler Rei re medisinsk fagleg rådgjevande legar. Desse har lov.festa oppgåver knytt til beredskap, smittevern, psykisk helse.vern og miljøretta helsevern. I tillegg har det vore føresett at dei skal gje medisinsk faglege råd til kommunane i andre spørsmål som har med helsetenesta å gjere, til dømes i plan.leggingssaker. Fleire kommunar manglar i dag medisinsk fagleg rådgjevande lege, eller har slik lege i så lita deltidsstil.ling at det ikkje er rom for å løyse dei oppgåvene som er fø.resett. Det offentlege helsevesenet skal feire 400-års jubileum i 2003. For den delen som er knytt til tradisjonelt offentleg le.gearbeid bør dette jubileet truleg utformast som eit gravøl. Kor kje legar, kommunar eller samfunn for øvrig sy nest å øn.skje offentleg, samfunnsmedisinsk arbeid i nemnande grad. Det har vore ein eintydig nedovergåande tendens som kan sporast tilbake til innføringa av kommunehelsetenestelova. lnnanfor allmennlegetenesta har alltid eit monaleg tal legar vore sjølvstendig næringsdrivande utan særleg tilknytning til den kommunale organisasjonen. Sjølv dei fastlønna le. gane har hatt ein høgst variabel kommunal identitet. Med innføringa av fastlegeordninga har dei aller Reste allmenn. legane vorte næringsdrivande utan spesiell identifikasjon med, omsorg for eller lojalitet til den kommunale organisa. sjonen. Dei er private leverandørar av legetenester til kom. munane, og tenestene dei skal levere er regulert i sentralt og UTPOSTEN NR.4 • 2003 FASTLEGEORDNI GA m lokalt inngåtte avtaler. Det er grunn til å spørre om kom.munane hadde eller skaffa seg tilstrekkeleg bestillarkom.petanse da ordninga vart innført og avtalene inngått. Vi re.gistrerer at fastlegane i aukande grad er fråverande på møte, konferansar og andre arenaer som vedkjem mellom anna samhandling, planleggings-og utviklingstiltak og fø.rebyggande aktivitetar. Frikjøp av fastlegar til deltaking i ulike slike aktivitetar kostar om lag 4500 kr. pr. dag, og det har ikkje kommunar eller andre arrangørar råd til. Tilsyn med tenestene til barn og unge med psykiske vanskar i 2002 avdekka at fast!egane i stor grad var fråverande i tverrfag.lege møte knytt til oppfølginga av desse pasientane. Fastle.gane er med dette utanfor viktige arenaer dei absolutt burde vore på, og det er bekymringsfullt. Legevakt Etablering av større, felles legevaktdistrikt har vore ei ønskt utvikling frå statlege helsestyresmakter si side, og det er løyvd pengar til Aeire slike prosjekt i vårt fylke. Grunngjevinga er at det vil lette arbeidstil høva for legane og med det verke rekrut.terande og stabiliserande på legedekninga. Dessutan vil bruk av legevaktsentral med betre utstyr og eventuelt tilgang på hjelpepersonell kunne gje eit betre fagleg tilbod. Ordninga er prøvd ut i Namdalen med tilfredsstillande evaluering. Det har vore utarbeidd framlegg til slike legevaktordningar Aeire stader i fylket, men dei har møtt motstand i befolk. ninga på grunn av auka avstand til lege og uvilje hos legane til å etablere lokale bakvaktordningar. Fleire kommune. styre har difor gått imot ordninga ne, og dei har ikkje vorte etablert. Det er og eit poeng at ordningane Ayttar utgifter frå staten over på kommunane. Med mange ledige fastlegestillingar, manglande etablering av felles legevaktordningar ogeitaukande tal legar med rett på vaktfritak har fleire kommunar monalege problem med å få til vaktordningar som er akseptable både i kostnadsperspektiv og eit vaktbelastningsperspektiv. Dette er ein situasjon som i seg sjølv verkar negativt på rekruttering av nye legar. K vifor er legemangelen så stor i Sogn og Fjordane? Årsakene til situasjonen er ikkje klårlagd, men fleire til.høve kan vere aktuelle: • Sogn og Fjordane vert i full grad oppfatta som eit dis.triktsfylke i ei tid der Ayttestraumen går mot sentrale og urbane strok. Distriktsfylke byr på utfordringar knytt til m.a. små fagmiljø, hyppige vakter og problem med å få jobb til ektefelle. Dei monalege rekrutteringsvanskane også innanfor spesialisthelsetenesta støttar opp under denne årsaksfaktoren. • Kommunane i fylket er små og har relativt liten tradi.sjon og avgrensa ressursar og kompetanse til å handtere vanskelege rek rutter i ngssi tuasjonar. • Statlege rekrutteringstiltak har ikkje vorte tekne i bruk i same grad og like lenge som i dei nordlegaste fylka. • Den dårlege legedekninga vanskeleggjer i seg sjølve rekruttering gjennom at fagmiljøa er enno mindre og arbeidsbelastninga urimeleg stor. • Problema knytt til legevakt som både skuldast mangel på legar, eit aukande tal legar med rett til vaktfritak og at ein ikkje har lukkast i å få til interkommunale legevakt.ordningar. • Relativt dårlege lønstilhøve har vore føreslege som mo.geleg årsak, men det er ikkje dokumentert at lønsnivået er spesielt lågt her i fylket. Det vil uansett vere (helse)po.litisk vanskeleg å oppmode kommunar i store økono.miske vanskar som må seie opp personell innanfor pleie.og omsorgssektoren, å gi ekstra lønsmidlar til ei gruppe helsepersonell som betaler meir i skatt enn dei andre hel.searbeidarane har i brutto løn. Nokre konklusjonar og tankar om vegen vidare Fastlegeordninga har korkje vore ein suksess eller fiasko i Sogn og Fjordane. Det er legedekninga som har vore den dominerande utfordringa. Fastlegeordninga har vore god for dei kronisk sjuke og mange andre som har hatt ein fast lege, men dei Aeste av desse hadde også i praksis ein fast lege før ordninga vart innført. Det politisk vektlagde frie lege. vaiet er særs avgrensa, og slik er det også truleg mange an- dre stader i landet. Fastlegeordninga har gjennom sin til. knytningsform for legane bidrege til (ytterlegare) å fjerne allmennlegane frå den kommunale organisasjonen og har vanskeleggjort realiseringa av ein integrert og samhand. lande kommunehelseteneste. Ordninga har truleg også bidrege til ei ytterligare svekking av offentleg legearbeid og ivaretaking av samfunnsmedisinske oppgåver. Dei viktigaste tiltaka for å betre legerekrutteringa i Sogn og Fjordane er å få på plass interkommunale legevaktordningar og å satse på å ulike faglege nettverk og fagutviklingstiltak. For å få på plass dei interkommunale legevaktordningane må staten rette opp urimelege økonomiske skeivfordelingar overfor kommunane og legane må vere villege til å gå inn på lokale bakvaktordningar i ein prøveperiode. Det bør etable.rast ressurskommunar og stipendordningar for faglege pro.sjekt som i Nord-Noreg. Den faglege rettleiarordninga for turnuslegar må vidareførast. Dei faglege tiltaka krev økono.misk støtte frå staten, og at seksjon for allmennmedisin ved Universitetet i Bergen vedkjenner seg eit ansvar for fag.utvikling og distriktsmedisin på Vestlandet. Endeleg må kommunane vere med på å legge til rette for at legearbeid i distrikta kan vere sosialt og fagleg gode yrkesval. UTPOSTEN NR .4 • 2003