Folkehelse, samfunnsmedisin og tidsåndens tyranni

Folkehelse, samfunnsmedisin og tidsåndens tyranni m Folkehelse, samfunnsmedisin og tidsåndens tyranni Innledning til seminaret «Naiviteten ifolkehelsearbeidet og samfunnsmedisinens framtid» Det er vanskelig å drive offentlig folkehelse. arbeid i privatiseringens individorienterte samfunn. Et språklig skille mellom samfunns. medisin og folkehelsearbeid, en oppdatering av fagets innhold og et bredere engasjement blant flere yrkesgrupper på alle nivåer i helsevesenet kan være hjelpemidler for å snu utviklingen i positiv retning. Vi feirer i år 400-års jubileum for det offentlige helsevesen i Norge. Bakgrunnen for det er at legen Villads Nielsen (ca. 1564-1616) i 1603 ble ansatt som ordinario medico i Bergen med lønn fra det offentlige. Historikeren Ole Georg Moseng har beskrevet tre områder der staten på den tid ut.formet noe som kan kalles grunnlaget for et offentlig helse.stell (1): • Pestbekjempelse ved hjelp av karantene, isolasjon og a vsperrmg. • Utbygging av institusjoner for å ta vare på de svakeste; de fattige, gamle og sinnsyke. • Ansettelse av helsearbeidere; leger, jordmødre, bartskjæ.rere og apotekere. Utviklingen gjennom de fire århundrene er, som en del av jubileumsmarkeringen, beskrevet av Ole G. Moseng, Aina Schiøtz og Maren Skaset i et to binds historisk verk som nylig er utgitt (2,3). Dagens offentlige helsevesen er et kom.binert resultat av økende medisinsk innsikt og kunnskap samt hver tids eksisterende helsetrusler på den ene side og den allmenne samfunnsutvikling, spesielt det rådende syn på statens oppgaver og enkeltindividers rolle og betydning, på den annen side (4). Oppgavene til det offentlige helseve.sen er dramatisk endret gjennom århundrene. Mens vekten tidligere ble lagt på å forhindre at sykdom oppstod, bl.a. på grunn av manglende terapeutiske tiltak, er det i dag diag.nostikk og behandling som får størst ressurser og mest opp.merksomhet. Samtidig har velstandsvekst, globalisering, ut- Det norske medicinske Selskab, Oslo 6. mai 2003 MAGNE NYLENNA magne.nylenna@samfunnsmed.uio.no Institutt for allmenn-og samfunnsmedisin Universitetet i Oslo danningseksplosjon og informasjonsoverflod store konse.kvenser for samfunnets verdier og holdninger. Tids.ånden prioriterer frihet framfor trygghet, individ framfor fellesskap, impuls framfor tradisjon og endring framfor sta.bilitet (5). Kollektive, og særlig offentlige tiltak, som har til hensikt å fremme helse og forebygge sykdom på lengre sikt, kommer i skyggen av den kurative, individorienterte og ak.sjonspregede medisin. Forsøk på livsstilsintervensjon fra helsemyndighetenes side blir stemplet som formynderi, ikke bare fra liberale journalister og populistiske politikere, men også fra fagfolk. « ... i år 2003 er det ikke regjeringen, men folket som er opplyst. I 2003 består. .. Norge av 4,5 millio.ner. .. selvstendige og kunnskapsrike enkeltmennesker som er vant med å ha makt og ta ansvar for eget liv, innbefattet egen helse», skriver Per Fugelli og Jan Helge Solbakk (6). I tillegg har vår tids spesialiserte samfunn overlatt en rekke av det offentliges sykdomsforebyggende tiltak, som renova.sjon, drikkevannssikring og næringsmiddeltilsyn til instan.ser og organer på siden av det tradisjonelle helsevesen. Det gjør at samfunnsmedisin som medisinsk spesialitet er under sterkt press. Historisk er det en spesialitet som har sine røt.ter i distriktslegevesenet. Nå er rekrutteringen dårlig med kun en håndfull nye spesialister årlig de siste årene. «Sam.funnsmedisinere utdannes knapt lenger -og ingen savner dem», hørte jeg en kollega si. «Samfunnsmedisin som aka.demisk disiplin er uklar og vanskelig definerbar» skriver historikeren Aina Schiøtz (7) som har tatt doktorgrad på distriktslegevesenets historie. «Samfunnsmedisinen mang.ler identitet og teoretisk overbygning», sier andre. Til det er det fristende å replisere: Hvor er nevrologiens teorigrunn.lag eller pediatriens overordnende ide? Alle medisinske spesialiteter, som for øvrig inndeles på svært ulikt grunnlag, er i hovedsak empiriske både i sin opprinnelse og sin fagut.vikling. Helsetrusler og sykdommer identifiseres og define.res, tiltak utprøves, kunnskap erverves og etter hvert utvik- UTPOSTEN NR .4 • 2003 SEMI NAR IN NLED NI NG m les effektive metoder til forebygging og behandling. Grup. peorientert medisin er i så måte ikke mye annerledes enn individorientert medisin. Samfunnsmedisin og folkehelsearbeid Det er nettopp i gruppeperspektivet samfunnsmedisinen har sitt særpreg. En gruppe består av minst tre personer, som regel mange flere, og det er arbeidet med grupper som er karakteristisk for samfunnsmedisinen. «Samfunnsmedi.sin som fagområde har sin oppmerksomhet rettet mot hel.setilstanden i hele eller deler av befolkningen, samt på livs.miljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i» heter det i målbeskrivelsen for spesialiteten samfunnsmedisin (8). Verdens helseorganisasjon har definert public health, som best kan oversettes med folkehelsearbeid, slik: « The science and art of preventing disease, prolonging life and promo.ting health through the organised efforts of society» (9). På norsk er dette oversatt og omskrevet som « Vitenskapen om og aktiv deltakelse i samfunnets organiserte anstrengelser for å forebygge sykdom, forlenge liv og fremme livskvalitet og bedre helse» (] 0). Kanskje kan det være en fordel å skille folkehelsearbeid og samfunnsmedisin fra hverandre? Sam.funnsmedisin kan brukes om det mer avgrensete fagområdet med sine oppgaver og metoder, på linje med psykiatri og kirurgi. Folkehelsearbeid kan brukes om det tverrfaglige og omfattende arbeidet som kan oppsummeres nettopp som «samfunnets organiserte anstrengelser» for bedre helse. Det er i all hovedsak er et politisk prosjekt. Vi har nylig fått en stortingsmelding om folkehelsepolitik.ken i Norge (I]). I praksis er det slike dokumenter som fast.setter både hva som inkluderes i folkehelsebegrepet, hva som ansees som det viktigste i folkehelsearbeidet og ikke minst hva som er ikke bør prioriteres. l i '1 i I I I ,I Tilsvarende arbeides det med en ny spesialistutdanning og et nytt regelsett for legespesialiteten i samfunnsmedisin. Tre teser I . Så lenge det finnes folk og helse finnes det folkehelse. Så Lenge det finnes samfunn og medisin finnes det også sam.funnsmedisin. Det er en utvilsom og veldokumentert sam.menheng mellom helsen og samfunnet vi lever i. Hvorvidt det er god eller dårlig rekruttering til studier av og arbeid med denne sammenhengen er ikke avgjørende for om sammenhengen eksisterer. Diskusjonen om legenes plass i samfunnsmedisinen (12) kan lett bli en avsporing i forhold til mer strategiske valg. Det er et, av påfallende mange pa.radokser i dagens helsevesen, at jo mer vi vet om og kan gjøre med folkehelseproblemer, jo lavere er feltets status, jo større er frustrasjonen og jo mindre er entusiasmen. Kan det skyldes manglende utvikling av faget? 2. Samfunnsmedisinens innhold må oppdateres til dagens situa. sjon og behov. Tradisjonelt har hygiene og forebyggende medisin utgjort kjernen i samfunnsmedisinen. Epidemiologi og mikrobiologi har vært de viktigste metodene. Fortsatt er smittevern og infek.sjonsbekjempelse blant de mest åpen.bare begrunnelser for populasjonsbasert UTPOSTEN NR .4 • 2003 SEMINARINNLEDNING m helsearbeid. Men etter hvert som helsevesenet blir mer og mer rettet mot behandling og medisinens rolle i samfunnet endres må også samfunnsmedisinen omdefineres. Begrepet «new public health» er introdusert om en utvidet sam.funnsmedisin (13). Fremtidens gruppeorienterte medisin må inkludere helsepolitikk, helseøkonomi, ledelse og infor.masjonshåndtering. Den kan derfor heller ikke begrenses til primærhelsetjenesten (tab !.). Men samtidig som sam.funnsmedisinen må tilpasses dagens samfunn, må ikke vik.tige fellesskapsverdier og grupperettede prinsipper ofres på tidsåndens alter. 3. Samfunnsmedisin er et viktig fag for alle yrkesgrupper og på alle nivå i helsevesenet. På samme måte som alle leger, og for den del andre helseprofesjoner, må ha en basal innsikt i indremedisin, kirurgi og psykiatri uansett hva man ar.beider med, må alle også ha en samfunnsmedisinsk grunnkompetanse. Grupper og systemer er noe alt helse.personell må forholde seg til både i arbeidsform, mål.gruppe og faginnhold (! 4). At folkehelsearbeidet her i landet har vært så nært knyttet til primærhelsetjenesten har kanskje mer historiske og praktiske enn ideologiske begrunnelser. Fremtidens samfunnsmedisin må få bedre fotfeste både i spesialisthelsetjenesten og i den sentrale helseforvaltning. Det er for tiden der de største ressursene forvaltes. Om noe er sikkert med hensyn til samfunns.medisinens mulige innflytelse, er det at man må være med der de viktigste prioriteringer gjøres og der de av.gjørende beslutninger fattes. I norsk helsevesen er denne arenaen for tiden ikke kommunene, men helseforeta.kene, sosial-og helsedirektoratet og helsedepartementet. «Old public health» «New public health» Hygiene Helsepolitikk Forebygging Helseøkonomi Mikrobiologi Ledelse Epidemiologi Informasjonshåndtering Medisinsk Tverrfaglig Distriktsleger Samfunnsmedisinere Kommunenivå Regionalt og nasjonalt nivå TABELL , . Samfunnsmedisinens innhold bør utvides og endres i tråd med endringer både i samfunn og helsevesen Litteratur I. Moseng 0. Den tidligmoderne staten og ansvaret for undershtenes helse. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:2546-7. 2. Moseng OG. Ansvaret for undersåttenes helse 1603-1850. Oslo: Uni.versitetsforlaget, 2003. 3. Schiøtz A. Folkets helse-landets styrke 1850-2003. Oslo: Universi.tetsforlaget, 2003. 4. Nylenna M. Norsk offentlig helsevesen jubilerer. Tidsskr Nor Læge.foren 2003; 123:xx 5. Eriksen TH. Øyeblikkets tyranni. Oslo: Aschehoug, 2001. 6. Fu geil i P, Solbakk J H. Sunnhetspolitiet umyndiggjør folket. Kro.nikk. Aftenposten 3.5.2003. 7. Schiøtz A. Samfunnsmedisinen og legerollen. Nytt Norsk Tidsskrift 200l;nr.2: 150-62. 8. Målbeskrivelse for samfunnsmedisin. Oslo: Den norske lægeforening, 2001 http://www.legeforeningen.no/index.db2?id= 1560 9. WHO. Expert Committee on Public Health Administration. Tech.nical report Series no. 55, Geneve: WHO, 1952. I 0. Nylenna M, red. Utdanningshåndbok I samfunnsmedisin. Lysaker, Den norske lægeforening, 1995. 11. St. meld. Nr. 16 (2002-2003). Resept for et sunnere Norge. Folkehel.sepolitikken. 12. McPherson K, Taylor S, Coyle E. Public health loes not need to be led by doctors. BMJ 2001;322:1593-6. 13. Baum F. The new public health. Melbourne: Oxford University Press, 1998. 14. Larsen Ø, Alvik A, Hagestad K, ylenna M. Samfunnsmedisin-et fagfelt og en tenkemåte. I. Larsen Ø, Al vik A, Hagestad K, Nylenna M red. helse for de mange. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003. blad for allmenn. UTPOSTEN og samfunnsmedisin Sjøbergvn. 32 -2050 Jessheim Tlf. 63 97 32 22 -Fax 63 97 16 25 -E-mail: rmrtove@online.no Unn deg et eget eksemplar av UTPOSTEN Det koster kr. 425,-pr år! Jeg ønsker å abonnere på UTPOSTEN: Navn ............................................................................................................................................................................................. . Adresse ........................................................................................................................................................................................ . Poststed ....................................................................................................................................................................................... . UTPOSTEN NR .4 • 2003