Påvisning og behandling av høyt blodtrykk - problemområder

Påvisning og behandling av høyt blodtrykk - problemområder m I ,-tl'-S O ,.s, . 0 4J tf'l > 'Z z. . 0 • ? e ·.Occc1-:.'.: • • Disse sidene i Utposten blir en stafett fra de 4 allmennmedisinske seksjonene. Siden vil inne.holde: Informasjon om forskning, undervisning, prosjekter og annen aktivitet på instituttene som vi tror kan være av interesse for allmennpraktikere på grasrota og andre lesere av Utposten. Påvisning og behandling av høyt blodtrykk -probletnotnråder Irene Hetleviks presentasjon på «endelig tirsdag» Mitt ståsted: Spesialist i allmennmedisin, arbeider halv stil.ling i allmennpraksis, bl. a. med blodtrykksbehandling. Majoriteten av blodtrykksbehandling skjer i allmennprak.sis. Førsteamanuensis i allmennmedisin ved Institutt for samfunnsmedisinske fag, NTNU (50 prosent) der jeg bl.a skal undervise fremtidige leger i problemstillinger relatert til at den friske befolkning skal få indiviuell forebygging på allmennlegekontoret. Mitt hovedbudskap er: 1. Det er for mye fokus på risiko hos de friske i helsetjenes.ten, helseskade i befolkningen kan bli resultatet 2. Allmennlegene må prioritere de syke! For å få til det må vi slutte å bruke så mye tid på indiviuell forebygging, slik som blodtrykksbehandling. 3. Det får vi ikke lov til, fordi sykehusspesialister i stor grad avgjør hva allmennleger skal gjøre, f.eks mener de at vi skal bruke mer tid på blodtrykksbehandling hos de friske og an.vende mere medikamenter enn det som allerede gjøres. 4. Om nødvendig kan samfunnet i stedet forebygge ved å bruke massestrategier, f.eks senke prisen på frukt og grønnsaker, bygge gang-og sykkelstier, kreve lavt salt.innhold i ferdigmat og drive røykesluttkampanjer 5. Det er vanskelig å kommunisere om risko og risikore.duksjon, noe som medfører en fare for at pasientene som blir utsatt for denne aktiviteten ikke forstår hva det dreier seg om. Men siden de fleste holder seg friske uan.sett, så er de ofte takknemmelige til helsetjenesten, men det har ikke helsetjenesten nødvendigvis fortjent. 6.Høyt blodtrykk er en god modelltilstand, problemområ.dene gjelder for de andre også (f.eks diabetes type 2 og osteoporose). Høyt blodtrykk er den første risikotilstan.den i helsetjenesten -vi vet derfor mest om den. Å påvise risiko Generelt om blodtrykk? Hjertet pumper blodet rundt med et visst trykk. Trykknivået varierer i en befolkning, av ulike grunner. Arv og livsstil har størst betydning. I en befolk.ning vil de fleste ha et middels nivå på blodtrykket, noen vil ha lavt og andre vil ha høyt -det kalles «en normalforde.ling». Dette gjelder både «overtrykk» (systolisk trykk) -der hjertet aktivt pumper-og «undertrykk» (diastolisk trykk) -der hjertet hviler. Alle har naturlig nok et blod.trykk og dette varierer i stor grad i løpet av dagen. Det er la.vere om natten når vi hviler og høyere om dagen når vi er i aktivitet. En joggetur kan medføre betydelig blodtrykks.stigning og likevel være bra for kroppen. Hva er så proble.met med at blodtrykk er «forhøyet»? Problemet oppstår når blodtrykket er forhøyet hele tiden, også når vi hviler, f.eks om natten. På den måten kan slitasjen på blodårene -rørsystemet-øke. Det kan igjen medføre at det etter som ti.den går blir «lekkasje», f. eks en hjerneblødning, men også at blodkarene forandrer seg ved at det kommer belegg («rust»), og at de i verste fall tettes til.Hvis dette skjer i hjer.tets blodårer kan det bli «trange blodårer» som gir hjerte.krampe (angina) som gjør at personen får smerter når hun anstrenger seg , eller «tette blodårer» som gir hjerteinfarkt og så kraftige brystsmerter at hun øyeblikkelig må innleg.ges på sykehus. På denne måten er «forhøyet blodtrykk» ikke noen sykdom -personen har ingen plager av at blod- UTPOSTEN NR .4 • 2003 NYTT FRA INSTITUTTENE m trykket er forhøyet -det er legen som oppdager det ved sin måling-men heller en risikofaktor som medfører økt sjanse for å bli syk i fremtiden . Ut fra det ovnestående kan problemstillingen virke enkel: «Finn alle med høyt blodtrykk og behandle dette slik at man kan hindre at folk får hjerneslag og hjerteinfarkt!» Det ville vært ønskelig, men slik er det ikke -årsakene må beskrives. Når er blodtrykket for høyt? Det finnes ikke noe nivå der alle er enige om at «nå er blodtrykket for høyt» -det foreligger hypertensjon. Det er riktigere å si at «all tensjon er hyper». Det betyr at risiko for hjerte-og karsykdom øker fra de helt lave bloddtrykksverdier. Som eksempler har man høyere risiko for å få problem med lekkasje eller tiltetting hvis blodtrykket er 160/90 mm Hg enn hvis det er 150/80 mm Hg. Men risikoen øker mye mer hvis blodtrykket økes fra"180/roo til 190/r ro, selv om den tallmessige økningen er lik. Spesialister mener at blodtrykket over 140/90 mm Hg er for høyt. Hvis den verdien anvendes vil det medføre at 60 prosent av befolkningen over 40 år blir «hypertonikere», ca 1 million nordmenn. Dette inkluderer de Reste gamle som blir hypertonikere når man anvender definisjoner som sier at gamle skal ha samme blodtrykk som unge. Hvis en million skal få 1 time individuell oppfølging per år på legekontoret medfører det at r/5 av konsultasjonskapasiteten i allmenn.praksis brukes opp til denne friske befolkningsgruppen. Ikke bare blodtrykket som teller. Blodtrykket var den første risikofaktor for hjerte-og karsykdommer som ble oppda.get. Nå er ca 300 faktorer identifisert. Mest kjent er koleste.rol, røyk, arv, kjønn. Kunnskapen om disse faktorene må settes sammen for å beregne risiko -lage «risikoestimater». Legen kan da. feks finne ut at en person i de neste ro år har 20 prosent risiko for å få hjerte-og karsykdom. Det innebæ.rer naturlig nok at 20 av roo «som han» blir syk mens 80 av roo «som han» holder seg frisk, legen kan ikke vite hvem som blir syke eller forblir friske. Å redusere risiko Generelt: Alle personer har risiko for ett eller annet, siden det handler om at man i forskningen har klart å finne statis.tiske samrnenenger mellom en måleverdi og fremtidig syk.dom/død. Alle skal bli syke og dø, så alle har slike markører -og kan derfor bli potensielle pasienter ( «innlemmes I hel.setjenestens territorialkrav»). Høyt blodtrykk er bare en slik markør. Uansett -ingen er tjent med å få påvist helse.risiko hvis det ikke resulterer i at risiko reduseres -slik at man kan oppnå en prognoseforbedring. UTPOSTEN NR. 4 • 2003 ende1;8 tirsdas D1skusjonscøfe med gratis åndelig påfyll NVITAS )tt.O . Høytrykk mot blodtrykk Legene burde behandle virkelig syke folk, i stedet for å bruke all sin tid på mulige risiko.DfBATTlfDfR: pasienter i framtida OySlein Syrstad INNlfDERE: • forsfeomanuensis Irene Hetlevik, NTNU • Professor Tor-frik Wideroe, NTNU Tirsdag 4. mars Theatercafeen Kunstneriske innslag Trondelag teater Kl. 19, gratis inngang (dorene opner kl. 1 B) IIIDNTNU Invitasjonen fra NTNU til publikum Risikoreduksjon kan oppnås på to måter: 1. Livsstilsendring ( mosjon, sunn kost, ikke røyk, lite stress) 2. Medikamenter Kunnskapen om sunn livsstil er stor i befolkningen, selv om den ikke nødvendigvis følges. Det handler om at individet ikke nødvendigvis har «sunnhet» og «lengst mulig liv» som eneste rettesnor i sin tilværelse Når helsetjenesten dessuten stiller strenge krav til hvilke måleverdier individet bør ha , f.eks for blodtrykk, så kom.mer man ikke utenom bruk av medikamenter -medikali.seringspotensialet er stort og det øker fordi antall risikotil.stander øker og inklusjonsgrensene endres («Ayttes inn i normalbefolkningen») slik at stadig Aere friske blir «risi.kanter». Ca 400 ooo nordmenn behandles i dag for høyt blodtrykk, det brukes blodtrykksmedisiner for mer enn r milliard kroner og en like stor sum til kolesterolsenkende medisiner. Til tross for dette har bare 25 prosent av hyper.tonikerene oppfylt de kravene som blodtrykksspesialister (forts. s. i 4) il Diagnostikk og behandling av høyt blodtrykk -en spesiell tanke rundt problemstillingen mild ukomplisert hypertensjon Hva er problemet, eventuelt hvorfor er det der? Uenighet fremkommer lett. Stort sett er vi alle uenige i det meste. Egentlig liker vi mennesker uenighet. Derfor er det vanskelig å definere en sannhet. Hvorfor er det slik? Vi mennesker har ett spesielt stort problem -å sette seg inn i andre personers ståsted, og derfra deres erfaring som grunnlag for å tolke en problemstilling og anbefaling for problemløsing. I medisinen er dette ressurskrevende og til tider driver det kostnadene til diagnostikk og behandling ut av kontroll. Nærhet i arbeid betyr kommunikasjon, og sam.arbeid ville spart pasientene for problemer og det norske samfunn for milliardbeløp hvert år. Jeg snakker om den al.lerede eksisterende, men også voksende avstand mellom primærhelsetjenesten og institusjonshelsetjenesten. Derfor er en samfunnsmedisiner og en organspesialist uenige i hvordan vi skal forvalte medisinsk kunnskap -om mild Tor-Erik Widerøe Professor i medisin og sjef for Seksjon for nyresykdommer, St. Olavs Hospi.tal i Trondheim fra 1984. Ved siden av arbeidet med ulike temaer innen nefrologi, har interessen vært spesielt knyttet opp mot essensiell hyperten.sjon. I 1985 grunnla han en sam.arbeidsgruppe mellom allmenn.medisin og spesialisthelsetjenesten, -Hypertensjonsgruppa i Trondheim. Dette samarbeidet har gitt alle med. lemmene en unik forståelse av hva hypertensjon er både i allmennpraksis og relatert til sykehusarbeid. Med. lemmer i gruppen har vært forskningsaktive, ivrige artikkelforfattere og foredragsholdere. På St. Olavs Hospital har det gjennom en årrekke vært etablert en godt fungerende ·og i økende grad benyttet blodtrykkspoliklinikk. /forts fras. 13) har stilt til blodtrykket -de argumenterer derfor for bruk av mere medikamenter i denne friske befolkningen, noe legemiddelindustrien ikke sier nei takk til. Individperspektivet: I studier der man har undersøkt effekt av blodtrykksmedi.siner har man funnet følgende: Hvis en person som har 20 prosent risiko for å få hjerte-og karsykdom de neste 10 år bruker blodtrykksmedisin så kan han redusere sin risiko til ca 15 prosent ved å bruke medisin. En annen måte å formu.lere dette på er at når 200 middelaldrende personer med høyt blodtrykk behandles i fem år med blodtrykksmedisin, så vil to unngå slag og en unngå hjerteinfarkt I denne peri.oden. Effekten er litt større hos de gamle, fordi de har høy.ere risiko. Uansett, det betyr at 197 bruker medisin uten å ha nytte. Mange har bivirkninger og det brukes mye helse.ressurser på oppfølging av dette. Legen som behandler de 200 kan heller ikke her vite hvem som er de tre med effekt av behandlingen. De som holder seg friske vil kunne tro at det skyldes behandlingen, men det er en urettmessig tak.knemmelighet til helsetjenesten. Det er uansett et problem for helsetjenesten å formidle hvilke effekter som kan oppnås, slik at pasienten kan bli del.aktig i beslutningen om de ønsker behandling eller ikke. For legen er det sikrest å behandle, slik at hun ikke i etter.tid blir beskyldt for «mangelfull behandling». Det er et enda større problem å sikre at en person ikke får en «risi.komerkelapp» som han godt kunne tenke seg å være for.uten. Samfunnsperspektivet For samfunnet har det betydning at helsetjenesteressurer anvendes der de er mest nyttige, både penger og personer. Det er fristende å tenke at forebygging fjerner sykdom men det er ikke tilfelle. Selv om man i Norge valgte å følge spesialistenes anbefalinger om å gjøre en million nordmenn til «hjerte-risikanter» og å behandle dem med blodtrykks.medisiner, så vil ni av ti likevel få hjerte-infarkt -med be.hov for helsetjeneste. Da er det viktig at ikke helsetjenesten er så opptatt med de friske at de syke ikke kommer inn i tide og får den oppfølging de trenger i etterkant .. For samfunnet er det dessuten viktig å anvende en «kost.nad-nyttevurdering» -det gjelder også legene som forval.ter samfunnsressurser. Det innebærer at man ikke anven.der unødvendig dyre medikamenter, hvis billige varianter gir samme nytteeffekt. Det er et problem i Norge i dag at spesialister i blodtrykksbehandling og legemiddelindus.trien har styrt utviklingen slik at man i dag i hovedsak an- UTPOSTEN NR .4 • 2003 NYTT FRA INSTITUTTENE ukomplisert hypertensjon. På grunn av hvert vårt ståsted har ingen av oss rett. Samfunnsmedisineren har debatten om risikantbegrepet. Hos organspesialisten vil en del av disse «risikantene» på et senere stadium være organsyke. Jeg vil prøve å sette sammen noen av de forhold jeg baserer min innstilling og anbefaling på. Bakgrunn i medisinsk epidemiologi I Norge har ca 2b% av den norske befolkning over 25 år et blodtrykk over et definert normalområde (2 140 mmHg TABELL I Prevalens av hypertensjon (> 140 elter 90 mmHg). Siste av tre målte blodtrykl( (H UNT 1995-1997) Møtt SBT 3 > 140 eller DBT3 > 90 Alder antall antall % 40-49 13 178 3 956 30,0 50-59 10 660 5 223 49,0 60-69 9 015 5 844 64,8 70-79 7 682 5 797 m systolisk eller 290 rnmHg diastolisk). Ca halvparten av disse får medikamentell blodtrykksreduserende behandling. Prevalens av høyt blodtrykk fra Helseundersøkelsene Nord-Trøndelag er gjengitt i tabell I (!). Tabellen viser at ca 50% av den norske befolkning over 40 år har for høyt blodtrykk ved vanlig blodtrykksmåling. Tilsvarende tall for prevalens finnes både fra Bergens.undersøkelsen og fra Fylkesundersøkelsene gjennomført av Statens helseundersøkelser. Årlige utgifter til blodtrykksreduserende medikamenter i Norge er ca en milliard kroner (2). Av de som behandles oppnår bare ca 20% normalt blodtrykk (3). Det er interna.sjonal enighet om at ikke-medikamentelle tiltak slik som vektreduksjon, fysisk trening og generell omlegging av livsstilen bør være grunnleggende krav enten alene eller som tillegg til den medikamentelle behandlingen av høyt blodtrykk. Dette er vanskelig å gjennomføre. Det stiller krav til samarbeidet mellom pasient og helsepersonell. In. 80-89 2 326 1 790 77,0 90 + 127 104 81,0 40 + 42 988 22 714 52,8 vender dyre medisiner. For Aere av dem gjelder at vi faktisk ikke vet om de hjelper med hensyn til å fore.bygge sykdom og for tidlig død. Samfunnet og individet Både for samfunnet og individet er det et problem at selv om risikoredukjson kan påvises i forskning så finner man ikke de samme effektene i vanlig praksis. Det kan derfor hende at når man sier at 3 av 200 hy.pertonikere kan spares for hjerte/karsykdom ved åta medisiner i fem år, så er det bare en «teoretisk effekt», dvs at man ikke klarer å få det til i praksis. Vi vet fak.tisk ikke om det er noen effekter av blodtrykks.behandling i vanlig praksis. Noen studier tyder på det motsatte. Det kan handle om at pasientene ikke gjør «som fore.skrevet» -dvs de lever ikke så sunt de burde og de tar ikke medisinene som forskrevet. Det kan også hende at legene ikke utfører dette arbeidet godt nok. Det kan igjen skyldes mangel på kunnskap, men også at det ikke er praktisk mulig å klare dette på en god nok måte i tillegg til andre oppgaver med høy prioritet og de kan også opp.leve at denne kunnskapen ikke er anvendelig for pasien.tene de behandler. UTPOSTEN NR. 4 • 2003 formasjon og undervisning for å gi kunnskap og en sann forventning til en behandling er nødvendig for et godt re.sultat. Kompetansen vil i vesentlig grad være avhengig av et godt organisert tverrfaglig samarbeid mellom ulike profe.sjoner innen helsepersonell. En slik klinisk kompetanse ek.sisterer imidlertid ikke i norsk helsevesen. I Norge har for eksempel klinisk ernæringsfysiologi vært et ikke-prioritert fagfelt, og antall stillinger per sykehusseng eller per befolk.ningsenhet er vesentlig lavere enn i land det er naturlig å sammenligne seg med. I realiteten har helsetjenesten ikke engasjert seg i helsefremmende tiltak slik som i primært fo.rebyggende arbeid for å redusere utvikling av hjerte-og karsykdommer. Dette er en av de sykdomsgrupper som be.laster norsk helsevesen mest. Nasjonale og internasjonale retningslinjer og behandlings kriterier Høyt blodtrykk deles inn i mild, moderat og alvorlig hyper.tensjon. Likeledes skilles det mellom de som samtidig har hjerte-og karsykdom eller skade (komplisert) og i de som ikke har det (ukomplisert). Alle bør mene at det er riktig å behandle alle med moderat og alvorlig hypertensjon og alle med komplisert hypertensjon. Den store massen er imidler.tid de som har mild ukomplisert høyt blodtrykk. WHO og USA har gitt retningslinjer for behandling av høyt blod.trykk. Det går frem av disse at alle personer med mildt høyt blodtrykk -selv uten andre risikofaktorer -skal behandles. Dette vil i Norge medføre to-til tredobling av antall pasien.ter i medikamentell blodtrykksreduserende behandling. De retningslinjer som er gitt av Norges forskningsråd angir noe strengere krav (4): Behandlingsindikasjon foreligger hoved.sakelig hos de med ukomplisert mildt forhøyet blodtrykk og