Kvantesprang i kvalitet i primærhelsetjenesten i Storbritannia?

Kvantesprang i kvalitet i primærhelsetjenesten i Storbritannia?  Kvantesprang i kva i primærhelsetjenesten.. -----, i Storbritannia? AV KJELD MALDE Tredve prosent lønnsøkning over tre år!! I april 2003 har de britiske allmennlegene stemt over et for.slag til ny kontrakt med National Health Service (NHS) og derved det britiske helsedepartementet. Gulroten i forsla.get er en formidabel økning i beløpet som går til primær.helsetjenesten bl a med 30 prosent lønnsøkning for legene. I motytelse skal allmennlegene dokumentere at de yter tje.nester med forbedret kvalitet. Et overveldende flertall stemte ja til forslaget. Bakgrunnen for forslaget er et økende problem med rekruttering til primærhelsetjenesten og også et problem med å beholde allmennlegene som allerede er i arbeid. Som i Norge og andre land har ikke minst vaktarbeidet vært mer og mer belastende. I Storbritannia har de kontrakter som til nå er inngått mellom legene og helseadministrasjonen om.fattet en forpliktelse til å yte service overfor listepasientene 24 timer i døgnet alle dager i året. Det har noen steder blitt innført ordninger med legevakter slik vi har, men avtalene har dog understreket det totale døgnansvaret. Et særtrekk ved det britiske systemet er også at det ikke er egenbetaling fra pasientene. Egenbetaling blir av legene sett på som skattlegging av folket og skatter får finansministeren hente inn. Men det fører kanskje med seg økt legesøkning? I det nye systemet vil ikke lenger pasientene stå på en leges liste, men stå på fellesliste i praksisen, dog slik at man hvis ønskelig kan insistere på å se den samme doktoren ved hvert legebesøk. Man ønsker en helhetlig holistisk tanke.gang i opplegget. Listene i Storbritannia har nok vært større enn i Norge. Nå vil man ha en liste på r8oo innbyggere som normalliste. I oppbyggingen av nye avtaler er innholdet legene skal bidra med tredelt. Alle skal yte en grunnleggende helse.tjeneste (essential services) som er nærmere definert ved at man skal ta seg av dem som er syke eller tror seg syke og i tillegg spesielt yte helsehjelp til terminalt syke og ikke minst til de kronisk syke. For denne tjenesten vil man få en grunnsum (global sum) som er fastlagt etter et knippe krite.rier som professor Carr-Hill ved York Universitet har utar.beidet, derfor kalt «the Carr-Hill formula». Her tar man inn listelengde og sammensetning samt liv r praksisen lig.ger. Det tas hensyn til avsidesliggende områder så vel som «inner city»-problemer i storbyene. Målet er bedre ekrut.tering til praksiser som kan være vanskelig å fylle. Utover dette kan kan praksisen gi tilleggsytelser (additional services) som vil gi økt inntekt. For oss i Norge vil noen av disse være en naturlig del av vår praksis, andre vil være utenfor en norsk allmennpraksis. Først og fremst kan le.gene velge å stå utenfor vaktordningene. Men avtalen inne.bærer likevel plikt til å holde åpent 45 timer i uken og vakt.ordningen er mellom 18.30 og 08.00 hverdager, hele helgen og på helligdager. Siden grunnsummen inkluderer vak.tene, vil de som velger å stå utenfor vaktordninger få fra.trekk i basistilskuddet. Ekstra tilbud i praksisene vil være vaksinering, mor/barn helsetjeneste, cervix-cytologi og prevensjonsveiledning samt småkirurgi. Disse tjenestene vil hver for seg gi ekstra inntekt til praksisene. Det tredje nivået av tjenester, såkalt utvidet tjeneste (enhanced services) kan innebære ytterligere kirurgiske til.bud, eller andre ytelser som enkeltleger har spesiell inter.esse for. Det kan være lokale tilbud og noen steder med lang vei til spesialist og sykehus vil man måtte yte mer spesiali- Kjeld Malde leder av Kvalitetssikringsfond 1 og medlem i Kvalitetsforbedringsut.valget i DNLF. Tidligere mdlem av Fagutvalget og styret i APLF. Har vært aktiv i Legevaktsaker og skrev med Odd Kvamme heftet «Legevakt« for APLF. Leder av Aust-Agder Lægeforening i 6 år. Leder i spesialistkomiteen for allmennmedisin UTPOSTEN NR.5 • 2003 PRIMÆRHELSETJENESTEN STORBRITANNIA ill serte tjenester enn i andre mer urbane strøk. Man vil også premiere ytelser som fører til at tjenester overføres fra an- drelinjetjenesten til primærhelstjenesten. Vaktarbeidet og ytelser overfor pasientene i de praksisene som kun yter de grunnleggende tjenestene skal organiseres gjennom de lokale Primary Care Organisations (PCO) som er avtalepartner overfor legepraksisene. Disse kan inngå avtaler med andre tjenestebydere eller selv opprette stillinger som dekker opp vaktene og de ekstra og utvidete tjenestene som noen praksiser ikke yter overfor sine liste.pasienter. Kvalitetsøkning Man har villet innføre evidence based medisine (EBM) så langt det har vært mulig. De økte utbetalingene til praksi.sene er avhengig av dokumentert bedring i kvaliteten på tjenestene. Dette går over fire områder. Først og fremst det kliniske hvor man har laget 76 kvalitetsindikatorer, men også hvordan praksisen er organisert er det 56 indikatorer. Dessuten dekkes fire av områdene innen ekstratilbudene (cervix-screening, mor og barn helse og prevensjonsveiled.ning) med ti indikatorer og til slutt, men kanskje ikke minst, må man foreta undersøkelser hos pasientene om hvordan de føler servicen har vært, med fire indikatorer. Til bruk for det siste området er det utarbeidet to validerte skjemaer som skal brukes. lmproving Patient Question.naire fra Exeter universitet og General Practice Assessment Questionnaire fra National Primary Care Research and Development Centre i Manchester. Forslaget innebærer et kvantesprang i kvalitetsforbedrings. tiltak innen primærhelsetjenesten. Man peker ut ti kroniske tilstander og setter opp indikatorer og standarder innen disse. Her har man satt opp strukturindikatorer (finnes et register for sykdommen?), prosessindikatorer (er indikato.ren målt og er nødvendig intervensjon gjort) og resultatin.dikatorer (er behandlingsmålet oppnådd?). Områdene er hjertesykdom, slag og TIA, hypertensjon, hypothyreose, di.abetes, mental helse, kronisk obstruktiv lungesykdom, astma, epilepsi og kreft. Først skal praksisene dokumentere at de har oversikt over pasientene med disse lidelsene. Der.etter settes det opp kliniske kriterier som skal oppfylles i mi.nimum 25 prosent av tilfellene, men opp til varierende mål fra 50 til 90 prosent av pasientene. Alle indikatorene skal ikke implementeres umiddelbart. Men det er klart ønsket at man skal innføre disse så fort som mulig. De ulike indikatorer gir en viss poengsum og hvert poeng vil gi ekstra inntekt til praksisen. Hver praksis skal sette opp et mål for sitt k valitetsforbedringsarbeide og man vil få en del av summen utbetalt i begynnelsen av året og resten utbetalt etter hva man har oppnådd løpet av året. Det er forsøkt å lage indikatorer som man likevel bør eller skal registrere i sitt journalsystem. Alt dette er avhengig av datamaskiner i praksisen, og det er gjennom en såkalt Gross Investment Guarantee lagt opp til en storstilet satsing ikke bare på datautstyr, men også lokaliteter. Dette data.utstyret skal PCO betale og vedlikeholde. Uten økt satsing på data innen praksisene er systemet ikke mulig å gjennomføre. Man har villet vektlegge en forbedret balanse mellom ar.beide og fritid for allmennlegene. Videre ønsker en å øke muligheten for bedre drift av praksisene. Det er vanlig i Storbritannia at man har egen Practice Manager som en slags kontorsjef i legepraksisen. Det er ofte en eldre kollega, men kan også være en yngre kollega som ønsker dette som sitt fagfelt. Det er også lagt inn incentiver for å bedre ar.beidsforholdene for hjelpepersonellet, og det er ønskelig å engasjere sykepleiere og annet kvalifisert personell i om.sorgen for pasienter med kroniske sykdommer. Mye av tan.kegangen er vel preget av LEON-prinsippet, lavest effektiv omsorgsnivå. Enkelte indikatorer på kvalitet Alle de kroniske sykdommene har som strukturindikator at det finnes et register over pasientene som har sykdommen. Ved hjertesykdom gis det høyest poengsum hvis praksisen kan vise til at 70 prosent av pasientene har et blodtrykk på 150/90 eller mindre. Det gir 19 poeng mens man får 7 poeng for å ha notert blodtrykket innen siste 15 måneder på 90 pro- sent av hjertepasientene. Hvis 70 prosent av pasientene med hjertesykdom og venstre ventrikkel dysfunksjon er satt på ACE-hemmer eller A2 antagonist skårer man ro poeng. In- nenfor hypertensjon skårer man 10 poeng ved å kunne doku. mentere at røkere er tilbudt røkesluttråd, og ro poeng hvis man har journalført røkestatus. I diabetesomsorgen får man 16 poeng hvis 50 prosent av pa.sientenes sist målte HbA!c verdi er under 7,4. Hvis 85 pro.sent av pasienten med diabetes har en siste måling under ro får man 1 I poeng. I god sammenheng med retningslinjer er det 17 poeng å få for at 55 prosent av diabetespasientene har et blodtrykk på 145/85 eller lavere. Man vil premiere god praksis og innen KOLS-omsorgen ønsker man å gi poeng for å registrere røkevaner og også at diagnosen er verifisert ved spirometri. Hvis 85 prosent av KOLS-pasientene har fått influensavaksine siste året får man 6 poeng. Innen epilepsiomsorgen får man 6 poeng for å ha 70 prosent av pasientene anfallsfrie siste 12 måneder. Hvis man kan dokumentere at man for 90 prosent av pasi- UTPOSTEN NR .5 • 2003 PRIMÆRHELSETJE ESTE N STORBRITANNIA entene med langvarige mentale sykdommer har gjort en vurdering av somatisk helse, vurdert og kontrollert medi. kasjon samt har en oversikt over samarbeidspartnerene i omsorgen, får man hele 23 poeng. Tilsvarende har man for de andre nevnte kroniske sykdommene. Innenfor praksisorganisering har man en lang rekke indi. katorer. Det gjelder hvordan pasientene får informasjon, det kan gjelde hvordan man håndterer epikriser, patolo. giske svar, informasjon vedrørende pasientenes kontakt med andre leger og legevaktsorganisering. 25 poeng får man hvis man har oppdaterte kliniske oversikter over minst 60 prosent av pasientene. Ytterligere 7 poeng hvis 80 prosent av pasientjournalene inneholder slike. Noen av kriteriene går på forebyggende helse, at man har målt blodtrykk og notert røkevaner. Det er også premiering for at alle innen praksisen har gjennomgått hjerte-lungeredningstrening, at man har rutiner for åta opp pasienters klager og at man dis.kuterer hendelser av alvorlig karakter. Årlige medarbei.dersamtaler og evaluering av ansatte er poeng-givende. Interessant er at man gir 30 poeng hvis pasient-«timene» er over ro minutter og 40 poeng for å ha gjennomført en pasientundersøkelse i året. Ytterligere 15 poeng gis hvis man har brukt vurderingene fra pasientene for å endre praksis og iallfall reflektert over resultatet. Det er også ønskelig å ha pasienter med i slike diskusjoner, 15 poeng ekstra. Man vil basere overvåkningen av at disse målene oppnås på besøk til praksisene, men også på rapporter som en slags «selvangivelse». Hvordan er økonomien? Grunnbeløpet vil variere fra praksis til praksis etter den så.kalte Carr-Hill formelen. I gjennomsnittspraksis med 1800 innbyggere med middels pasientbehov vil utbetalingen (glo.bal sum) være ca fl05900. Hvis man ikke vil gjøre for ek.sempel vaksinasjon av barn mister man 1 prosent av sum.men, dvs f 1059. Å utelate prevensjonsveiledning fra praksisen gjør at 2,4 prosent av betalingen faller bort (f2658) Hvert poeng vil i 2004/5 gi f 75 og skal stige til f 120 i 2005/6. Betalingen for kvalitetsarbeidet vil være tredelt. De første 3 årene får man utbetalt i gjennomsnitt f9000 per praksis som et grunnbeløp uansett poeng, men beløpet her vil også følge Carr-Hill formelen. Deler av pengene for poengene utbeta.les som en sum når man har bestemt seg for antall poeng man antar å oppnå i året. Dette fordi det kan være nødven.dig med investeringer for å få til kvalitetsforbedringene. Fullt beløp utbetales ved årets slutt etter hvor mange poeng man reelt har oppnådd. Andre momenter Den nye avtalen vil øke lønnen for leger som har arbeidet lenge i systemet. Man vil se på legens karriere og se på fer- digheter, kunnskap og erfaring. Man øker derfor lønn for eldre leger. Det står intet i avtalen om forskjell på spesialis.ter og ikke-spesialister i avtalen. Det er også innbakt ord. ninger for foreldre-permisjoner og ikke bare ved egne barns fødsel, men også ved adopsjon. Man legger også inn såkalt beskyttet tid (protected time) slik at legen kan delta i utenforliggende aktiviteter. Avtalen omtaler også økte pen- sjoner for legene. Innføring Som nevnt har legene i Storbritannia stemt ja til dette radi.kale forslaget i april 2003. Nå satser man på at implemente.ring av opplegget starter allerede i inneværende år og skal være gjennomført innen 3 år. Det er avhengig av en del lov.givning og utarbeidelse av forskrifter. Hvorvidt dette blir gjennomførbart og kan la seg realisere som planlagt blir spennende å følge. Spørsmålet om bedring av kvaliteten i helsevesenet er det flere land som diskuterer. Faktum er jo at det i stor grad har vært fokusert på kvalitetsforbedring i sy.kehus og ikke så mye i primærhelsetjenesten hvor tross alt størsteparten av pasientbehandlingen foregår. Også derfor er det en spennende reform som nå planlegges gjennomført. UTPOSTEN NR .5 • 2003