Prosedyrer: Nødvendig onde eller grobunn for faglig og personlig utvikling i det pasientrettede arbeidet? Erfaringer fra helsesekretærprosjektet ved legekontor i Tromsø kommune

Prosedyrer: Nødvendig onde eller grobunn for faglig og personlig utvikling i det pasientrettede arbeidet? Erfaringer fra helsesekretærprosjektet ved legekontor i Tromsø kommune m Prosedyrer: Nødvendig onde eller grobunn for personlig utvikling i det pasientret ERFARINGER FRA HELSESEKRETÆRPROSJEKTET VED LEGEKONTOR I TROMSØ KOMMUNE I denne artikkelen rettes søkelyset på arbeids. oppgavene som helsesekretærene utfører, og hvordan disse kan forbedres, hovedsakelig i ek. spedisjonen (skranken). Dette belyses gjennom funn fra en kartleggingsundersøkelse fra 2001 og erfaringer fra Helsesekretærprosjektet som pågikk i 2002. Innledning Internkontroll, kvalitetssikring, kvalitetsutvikling, kvali. tetsforbedring og fagutvikling. Mange uttrykk brukes om arbeidet for å forbed re de pasientrettede helsetjenestene. Helsetjenesten er regulert av lover og forskrifter som også le.gekontoret er forpliktet til å følge i det daglige arbeidet. M yn.dighetene skal føre tilsyn med at lover og forskrifter følges. Mange gode tiltak er satt i verk, men min påstand er at mye gjenstår for at hver enkelt medarbeider skal oppleve myn.dighetenes krav som meningsfylte, konkrete og nære i det daglige arbeidet. Toril Martinsen og Håkon Toft sier i sitt kapittel «Kvalitet i kommunehelsetjenesten» i «Kvalitet i helsetjenesten» som ble utgitt på Universitetsforlaget i 1993, at selv om helsetjenesten er regulert av lover og forskrifter, er det en kjent sak at prosessen med kvalitetsforbedrende arbeid ikke kan vedtas, men må skapes, eies og drives av helsearbeiderne selv. Hvordan kan man forene myndighete.nes krav og ønsker om forbedring av helsetjenesten med helsearbeidernes ønske om det samme, når hverdagen kan oppleves uoversiktlig og med et stort arbeidspress? Helsesekretærene har en viktig funksjon på legekontoret. Den fagkompetanse de innehar og den service de utøver overfor pasientene, har stor betydning. Liten oppmerksom. het har vært rettet mot helsesekretærenes samlede rolle, funksjon og ansvarsområde i allmennlegetjenesten. Hva ar. beidsoppgavene består i og hvordan hverdagen oppleves og Berit Forsgren. s3 år gammel. Utdannet legesekretær i 1973 ved Sogn Yrkesskole i Oslo og cand.mag med fagene medisin grunnfag, sosiologi og offentlig poli.tikk og administrasjon fra Universitetet i Tromsø 1993. Har arbeidet ved flere sykehus i forskjellige stillinger, sist som kontorfagleder ved Regionsykehuset i Tromsø, ni Universi.tetsykehuset i Nord-Norge i 10 år. Deltok aktivt i organisasjonsendringene ved RiTø på slutten av åttitallet, og har vært opptatt av tverrfaglig samarbeid, kvalitetsforbedring og fag.lig utvikling. Var i mange år leder for Styringsgruppen for kontorfagleder og kontorledere i sykehus. Fra 2001 fram til februar 2003 har hun vært prosjektleder for Helsesekretærprosjektet ved legekontor i Tromsø. takles, har i liten grad vært kartlagt eller beskrevet. Et av de få arbeidene som har synliggjort medarbeiderne er Med- arbeiderprosjek;et i allmennpraksis fra 1999 av Rutle, Tove et al. Allmennlegetjenesten i Tromsø ønsket våren 2001 å se nær.mere på helsesekretærenes funksjon, rolle og ansvar på le.gekontoret. Meldinger fra helsesekretærene selv var bl.a. fø.lelse av utilstrekkelighet, stort arbeidspress og manglende rekruttering. Denne kartleggingsundersøkelsen resulterte i rapporten «Mellom pasient og lege -Helsesekretærenes hverdag på fem legekontor i Tromsø». Metode En kvalitativ tilnærming ble benyttet i undersøkelsen. Jeg hadde samtaler med helsesekretærer og observerte dem i ar.beidet gjennom en hel dag ved fem legekontor. Samtalene og observasjonene ble nedtegnet underveis, og ble deretter renskrevet. Ved bearbeidelsen ble disse systematisert i ho.ved-og undertema med bruk av sitater og egne notater som eksempler. Min bakgrunn som legesekretær bidro nok til bedre å forstå hva arbeidet gikk ut på. Viktige funn fra kartleggingsundersøkelsen Helsesekretærene trivdes godt i arbeidet. Arbeidet opplev. des meningsfylt, selv om hverdagen var hektisk med mange oppgaver og mange raske vurderinger som må tas. Arbeids- UTPOSTEN NR.5 • 2003 PROSEDYRER m faglig og tede arbeidet? byrden opplevdes stor i den travle hverdagen, ofte skiller de på liv og død. Det medfører et stort ansvar å være helsese.kretær. En må være årvåken hele tiden for å unngå feil som kan få store konsekvenser. Helsesekretærene var opptatte av å utføre arbeidet best mulig for pasientene. Det ble også uttrykt bekymring for at unge kvinner ikke ønsker å gå inn i et slikt ansvarsfullt yrke med lav lønn. Dert kom også fram at det også kan være vanskelig å fortsette i yrket fram til pensjonsalderen på grunn av arbeidspresset. Arbeidet i ek.spedisjonen opplevdes som det vanskeligste, også for de er.farne helsesekretærene. Det er her prioriteringene skjer. Arbeidsmiljøet opplevdes bra, det kom fram at det var en god tone mellom helsesekretærene og legene. På tross av dette, ble det avdekket at legene nok ikke helt forsto helse.sekretærenes store arbeidsmengde. Mange var opptatte av at dette ofte ikke bestemmes av legenes tilstedeværelse. Det kan ofte være mer å gjøre når legene er borte. Det kom også fram at helsesekretærene har flere oppgaver enn legene ten.ker over i hverdagen. Noen av legene jeg fikk i tale uttrykte at de var klar over at det var krevende å være helsesekretær. Flere uttrykte at de var helt avhengige av helsesekretærenes innsats. Helsesekretærenes arbeidsområder og arbeidsfordeling mellom ekspedisjonen (skranken), laboratoriet og skiftes.tua ble også belyst i undersøkelsen. Alle kontorene i materi.alet praktiserte jobbrotasjon mellom de ulike funksjonsom.rådene. At de har samme bakgrunn og tilhører samme yrkesgruppe, opplevdes effektivt og rasjonelt. Dette inne.bærer bl.a. at de kan bistå hverandre ved behov. Det forelå få nedskrevne prosedyrer for arbeidet. Disse var hovedsa.kelig oppslagsbøker eller håndbøker som var utarbeidet av andre. Helsesekretærene ved Sentrum Legekontor (gruppebildet): Fra venstre: helsesekretær Hildegunn Fras, helsesekretær Åshild Lingrasmo, prosjektleder Berit Farsgren, prosjektmedarbeider Lena Mortensen, helsesekretær Frøydis Nilssen og helsesekretær Elli Andreassen UTPOSTEN NR.5 • 2003 m PROSEDYRER Prosjektmedarbeider Lena Mortensen. Flere områder ble belyst. Rapporten kan leses i sin helhet på www.tromso.kommune.no/assets/4403/1319/Rapportl.doc Prosjektbeskrivelse Hensikten med kartleggingsundersøkelsen var å avdekke hvilke områder som eventuelt kunne forbedres, først og fremst innenfor helsesekretærenes arbeidsfelt. Det ble sendt søknad om midler til Kvalitetsfond I i legeforeningen. Følgende hovedmål ble formulat: Gjennom forbedring av kvaliteten på helsesekretærenes arbeid ønsker man å bidra til økt kvalitet på service og tilgjengelighet til befolkningen i Tromsø som benytter seg av allmennlegetjenesten. Dette skulle bl.a. gjøres ved å • Utarbeide gode skriftlige arbeidsprosedyrer med felles standard på det enkelte legekontor • Utarbeide gode rutiner for kontinuerlig søking på forbe. dringsområder Noen av delmålene i prosjektet ble formulert slik: • Å synliggjøre forbedringsområder vil rette fokus på saken • Gjennom å utarbeide felles standard for utføring av de ulike funksjonene som finnes på legekontoret, vil dette gi trening i å gå rett på sak, forbedringsområdene vil kon. kretiseres og personer vil ansvarliggjøres • Å få oversikt over alle arbeidsområder og beskrivelse av standard for hvordan disse skal utføres. Dette vil øke tryggheten i utførelsen av arbeidet, minske slitasje, øke tilfredshet samt gi faglig og personlig utvikling • Større trygghet i det pasientrettede arbeidet • Bedre utnytting av ressurser, bedret organisering og plan.legging av arbeidet Hvorfor er prosedyrer viktige? Prosedyre er utledet fra det latinske verbet procedere som betyr å gå fram. Prosedyrene beskriver altså en framgangs.måte, hvordan vi skal gå fram i arbeidet. Prosedyrene danner grunnlaget i virksomheten. Gjennom prosessen med utforming av prosedyrer, utvikles både den personlige-og den kollektive kompetansen. Manglende kunnskap avdekkes, som igjen fører til at ny kunnskap sø.kes. I tillegg oppnås også at selvevaluering foretas ved hver enkelt henvendelse. At hensikten projiseres øyeblikkelig, er et av målene ved kvalitetsforbedrende arbeid. For pasienten skal opplevelsen være bedre enn forventet. Om prosjektarbeidet Kvalitetsfond I innvilget midler til prosjektet og to lege.kontor ønsket å delta. I januar 2002 startet arbeidet ved Sen.trum Legekontor med utarbeidelse av prosedyrer for ek.spedisjonsarbeidet. Helsesekretær Lena Mortensen har vært prosjektmedarbeider og koordinator innad i dette le.gekontoret. I tillegg deltok Sørbyen Legesenter. Dette lege.senteret var i sin planleggings-og oppstartsperiode, og ønsket å delta med utforming av prosedyrer for skifte.stuearbeidet. Helsesekretær Anne Asia Bentzen har vært prosjektmedarbeider. Disse prosedyrene ble ikke ferdig.stilte i prosjektperioden. Arbeidet kom godt i gang i løpet av våren og sommeren. Da Sørbyen Legesenter åpnet I. sep.tember 2002 ble det nødvendig å legge dette arbeidet til side. Det ble nødvendig å utarbeide prosedyrer for ekspedisjons.arbeidet som har en sentral plass i legekontoret. Leger og helsesekretærer hadde forskjellig praksis og erfaringer med seg fra tidligere arbeidssteder. Utkastet fra Sentrum Lege. kontor viste seg å danne et godt grunnlag for utarbeidelse av egne rutiner i ekspedisjonen. I tillegg til oppstarten av prosjektarbeidet ved disse to lege. kontorene, ble det opprettet en referansegruppe av helsese. kretærer fra fire andre legekontor i Tromsø. Disse fulgte prosessen og ga råd og innspill til prosjektleder underveis. Samarbeidsutvalget i Allmennlegetjenesten skulle i ut. gangspunktet fungere som styringsgruppe. Dette viste seg vanskelig, da vi måtte finne veien i prosjektet etter hvert UTPOSTEN NR.5 • 2003 PROSEDYRER m som arbeidet skred fram. Samarbeidsutvalget ble holdt lø.pende orientert om progresjonen i prosjektet, og kom også med råd og innspill underveis. Forhold som ble synliggjort gjennom prosjektarbeidet og som hadde en allmenngyldig interesse, ble tatt opp i dette organet. I løpet av høsten ønsket fire andre legekontor å delta i pro.sjektet. Dette var referansegruppens legekontor. Nødven.dige orienteringsmøter om prosjektet ble avholdt på tre av disse legekontorene. På to av disse ble det igangsatt pro.sjektarbeid med beskrivelse av prosedyrer i ekspedisjonen. På disse to kontorene ble prosjektmedarbeider utpekt med ansvar for prosessen i eget legekontor og med nært samar.beid og oppfølging av meg. Sentrum Legekontor's prosedy.reutkast dannet grunnlaget for utarbeidelse av deres arbeid. Ett av disse kontorene kom «i mål» ved prosjektslutt, det andre kom godt i gang. Så tok pengene slutt. Arbeidsmåte Vi formulerte en skriftlig avtale mellom prosjektleder og legekontor om ansvar og plikter i prosjektarbeidet. Dette innebar bl.a. tidsperiode, frikjøp av prosjektmedarbeider og deltakelse fra de andre helsesekretærene samt ansvarlig legekontakt ved legekontoret. Det var vanskelig å komme i gang med beskrivelse av pro- sedyrene. Jeg veiledet prosjektmedarbeiderne individuelt i deltakende legekontor.'Etter mange frustrasjoner, prøving Frøydis Nilssen (foran) og Åshild Ligrasmo (bak) og feiling, men også under mye latter, fant vi etter hvert en god måte å jobbe på. Den første utfordringen for prosjekt.medarbeider var å formulere arbeidsoppgavene skriftlig. Det ble viktig å tenke seg at prosedyrene skulle forstås og brukes av en nyansatt på legekontoret. I denne prosessen var det nødvendig å rette søkelys på pasienten behov. Mange spørsmål ble stilt og observasjoner nedtegnet. «Hva trenger pasienten når han henvender seg?» «Hva må jeg som helsesekretær huske å spørre pasienten om?» «Er det noe som går igjen?»Dette er noen av de mange spørsmål som ble formulert. Etter hvert som prosedyrene fant sin form, hadde helsese.kretærene interne møter hvor prosedyrene ble gått gjen.nom. Denne delen av prosessen var særs viktig. På disse mø.tene kom det fram at helsesekretærenes ofte hadde forskjellige måter å utføre arbeidet på, uten å være klar over det. Faglige diskusjoner kom i gang, og enighet (konsensus) om hvordan arbeidet heretter skulle gjøres ble avtalt. Der.etter ble prosedyrene lagt fram på fellesmøter med legene og eventuelle innspill og endringer tilføyd. Min rolle var å følge prosessen gjennom veiledning og kontakt med pro.sjektmedarbeider. Utfordringene var å formulere det prak.tiske arbeidet slik det utføres på en skriftlig, lettfattelig måte, slik at det kunne forstås og følges av andre. Alle møter og alt arbeidet med prosedyreutformingen fore- gikk i arbeidstiden. UTPOSTEN NR. 5 • 2003 PROSDYRER m Ut på vårparten 2002 utformet vi en mal for prosedyre. utformingen. Denne dannet grunnlaget for det videre ar. beidet. Denne så slik ut: Huskeliste ved prosedyreutforming • Bruk et enkelt språk. V ær konkret. Beskrivelsen skal for-ståes umiddelbart; det skal ikke være den minste tvil om hva som menes. • Beskriv arbeidsoppgavene detaljerte. Forestill deg at du be.skriver arbeidsoppgavene til en ny(utdannet) medarbeider. • Tenk deg inn i pasientens sted, der det er nødvendig og mulig. Hva skal beskrives? De3 V'er: Prosedyrer som er Vanlige, Viktige, Vanskelige De4H'er: HVA Hva handler denne prosedyren om? Overskrift og gjerne en kort beskrivende innledning HVORFOR Hensikten med prosedyren? Er det noe som er (spesielt) viktig? (TIL) HVEM Retter prosedyre seg mot spesielle pasienter, pasientgrupper? Gi eksempler HVORDAN Beskrivelse av hvordan prosedyren skal utføres Der det er mulig å utarbeide sjekkliste, gjøres dette. Denne skal inneholde hva som er viktig å notere seg av nødvendige opplysninger/beskjeder, slik at prosedyren utføres riktig første gang. Er det noe spesielt pasienten skal få beskjed om -skriftlig/muntlig? Erfaringer fra prosjektdeltakerne Prosjektet er under evaluering, men noen tilbakemeldte er.faringer fra helsesekretærer så langt er bl.a. • vi føler oss mye tryggere i jobben, nå vet vi hvordan vi skal gjøre det hos oss • ante ikke at vi hadde så mange oppgaver • nå har jeg prosedyrene i hodet og sjekker hele tiden om jeg følger det vi har skrevet ned • er blitt mye mer bevisst på hvordan jeg skal gjøre arbeidet mitt • blir ikke så fort sliten • mye morsommere å jobbe • lettere å få gehør hos legene • stolt av arbeidet mitt Mine refleksjoner som prosjektleder Prosjektet har vist at det nytter åta tak i egne faglige og per- sonlige utfordringer. Ved at deltakerne selv oppdager forbe. dringsområdene, får mulighet til å diskutere seg fram til den beste løsning, får de et større eierforhold til arbeidet. Ved å ha gode prosedyrer for arbeidet, er det lettere å navigere ved nye utfordringer. Handlingsberedskapen økes, og pasientene vil oppleve en bedre service i de utførte tjenestene. Terskelen for å komme i gang er høy, virksomhetens travle hverdag har lett for å ta over. Selv om helsetjenesten er re.gulert av lover og forskrifter som er tydelige på ansvar og forpliktelser, har dette prosjektet synliggjort at kvali.tetsforbedrende arbeid må skapes, eies og drives av de menneskene som arbeider i den enkelte virksomhet. Men arbeidet må gjøres synlig og bli en del av de daglige opp- gavene. ,, Min erfaring er at det var nødvendig med veiledning og hjelp utenfra. Som pådriver og tilrettelegger for endrings.arbeidet var det også viktig at jeg ikke hadde noen forhisto.rie i legekontoret. At jeg har samme fagbakgrunn og forstår arbeidssituasjonene, var også avgjørende for en god prosess. Disse faktorene bidro til at det var lett å skape tillit, både i forhold til helsesekretærene, men også til legene. Å etablere trygghet, åpenhet og tillit var viktige rammefaktorer for å få en god prosess. Arbeidet startet med små skritt og av.grensede oppgaver. Da er det enklere å lykkes. Forbe.dringsarbeidet oppleves mulig og overkommelig. Forbedringsarbeid har best effekt når arbeidet baseres på det daglige, praktiske arbeidet. Dette er beskrevet av flere. Bl.a. nevnt som et av de viktigste prinsippene når det gjel. der kontinuerlig profesjonell utvikling i primærhelsetje. nesten og anbefalt av EQUIP og EURAT i punkt 2 i deres Summa ry of recommendations. Basic principles. Det er helt nødvendig å sette av tid og midler til å drive og vedlikeholde kvalitetsutviklende arbeid -i arbeidstiden. Det må synliggjøres at kvalitetsutviklingsarbeid er en vik.tig del av virksomheten. Prosessen har på mange måter vært like viktig som det ferdige produkt-en prosess som jo aldri egentlig blir ferdig ... Takk til legekontorene i Tromsø som deltok i prosjektet og til Kvalitetsfond I i legeforeningen som bevilget midlene som gjorde prosjektet mulig. Forfatteren kan kontaktes på e-post: CHAR-Fo@oN LINE. NO UTPOSTEN NR. 5 • 2003