Take my advice, I am not using it !

Take my advice, I am not using it ! m Take my advice, I am not using it! 0 0 SYNSPUNKTER PA SAMFUNNSMEDISINSK RADGJEVING I folkehelsearbeidet skal samfunnsmedisinen gje råd om forhold knytt til helse og sjukdom skriv Geir Sverre Braut, ass. direktør Statens helse. tilsyn og førstelektor i helse-og tryggleiksfag ved Høgskolen Stord/Haugesund, spesialist i sam. funnsmedisin og tidlegare fylkeslege i Rogaland. Artikkelen byggjer på eit innlegg halde i Oslo 6. mai 2003. Overskrifta har eg frå ei t-skjorte eg hadde ein gong i tida. Den gongen var det faktisk litt snert i påskrifta, for alle såg den indre inkonsistensen i utsegna. I modernismens ånd skulle det vere konsistens og orden. Slik er det ikkje no. Vi or kar ikkje lenger undre oss over at folk ikkje følgjer det som blir gjort gjeldande som allmenne råd. Det skulle liksom berre mangle at vi ikkje skulle få bestemme over oss sjølve! Utgangspunktet mitt er såleis at individualismen er folke.helsearbeidets utfordring og samfunnsmedisinens problem. Med individualisme vil eg her meine at kvar einskild men.neske sine preferansar blir rekna for å vere av det gode så framt dei ikkje skadar andre menneske. Dette står i motset.nad til det som til dømes sjukepleieteoretikaren Kari Mar.tinsen kallar kollektivisme. Kollektivismen i hennar teoriar tek utgangspunkt i at mennesket alltid står i relasjonar og er avhengige av kvarandre. Kollektivismen legg til grunn at menneskets frie vilje blir modulert av dei relasjonane og banda vi har og er vi ljuge til å akseptere. Det tradisjonelle samfunnmedisinske perspektivet er kol.lektivistisk. Dette tykkjer eg kjem godt fram både hjå nor.ske forfattarar og internasjonalt; les t.d. Strøms, Schiøtz' og Roses bøker på litteraturlista nedanfor. Den vekta som gjennom 1900-talet blei lagt på massestrategiske interven.sjonar kan rene som døme på det. Utan tvil er denne strategiske tilnærminga under press for tida. Det er ikkje mogeleg å få brei oppslutnad om mange viktige folkehelsesatsingar. Noko så «sjølvsagt» som grup- ,{o.J..e, . (W.>J\efa) r /ht nob u-5iNa i-tl peretta førebyggjande tiltak mot tobakkskadar finn sine motspelarar også i samfunnsmedisinen sine rekkjer. Om eg i tillegg tek med rådande trekk innanfor alkoholpolitikken, treng eg ikkje fleire døme på at det kollektivistiske grunn.laget for samfunnsmedisinen ligg på sotteseng. Den sviktande kollektivismen er sjølvsagt ikkje noko som berre gjeld samfunnsmedisinen. Det handlar om dei store trekka i samfunnsutviklinga i vestverda. Samfunnsforska.rane Zygmunt Bau man og Anthony Giddens er mellom dei som har gjort oss ettertrykkeleg merksame på dette. Bauman peikar på den skjøre balansen mellom ein individut.slettande kollektivisme og kollektivnedbrytande individua.lisme. Han ser sjølv for seg at vi i tida framover må balansere mellom dei tre posisjonanef-idom, skilnad (som så å seie er re.sultatet av fridomen) og solidaritet. Han set opp solidariteten som det nødvendige vilkåret. Interessant nok ser han på soli.dariteten som det vesentlege kollektivistiske bidraget for i det lange løpet å sikre fridom og høve til å vere ulike! Men så er problemet at solidaritet ikkje nødvendigvis gagnar kvar einskild av oss, i alle fall ikkje på kort sikt. Nokre av oss UTPOSTEN NR.5 • 2003 SAMFUNNSMEDISINSK RÅDGJEVfNG m elskar å leve med risiko, også om den går ut over kollektivets interesser. Giddens peikar på at slett ikkje alle av oss er like gode i livsspelet der risktaking er styrkesporten. Den vinn som best mak tar å finne ut av kva som er fate/ul moments, lag.nadsstunder der ein står framfor val som kan vere avgje.rande for personen si framtid. Dess friare val vi har, også når det gjeld helse, dess større sjanse for tap har dei som vel feil, og dess større sjanse for å vinne har dei som vel rett. Og då er vi ved slutten av denne analysen: Samfunnsmedi.sinen og folkehelsearbeidet si normative oppgåve kan då lett synast å vere å hindre alt for mange i å falle alt for djupt. Ulempa ved dette er at samstundes med at vi sik rar nokon, hindrar vi andre i å nå deira livs mål. Det ligg utanfor medisinens oppdrag. Dette etiske Damokles-sverdet seier meg at samfunnsmed. isinen bør fri seg frå sine maktlenkjer. Samfunnsmedisinen må ikkje ta på seg å vere normativ på vegne av samfunnet. Det må vere dei demokratiske styringsorgana som skal ha dei normative oppgåvene. Kort sagt: samfunnsmedisinen må fri seg frå folkehelsear. beidet. Folkehelsearbeidet er ein sak for dei styrande. Men i dette arbeidet treng dei styrande sjølvsagt råd. Det er dei medisinsk-faglege råda inn mot dei styrande organa som samfunnsmedisinen skal ta seg av. Medisinsk årsaks-verknadstenking og validering av medi.sinsk kunnskap vil stå sentralt i rådgjevinga. Samfunns.medisinaren må vere klår over at det medisinske perspekti.vet tradisjonelt er mykje meir mono-og oligokausalt enn dei årsaks-verknadsperspektiva ein finn innanfor sam.funnsvitskap og økonomi. Dette medfører at det medisin.ske perspektivet stundom må finne seg i å korne i bakgrun.nen av andre. Likevel er det fascinerande på godt og på vondt å sjå korleis frykta gjer at folk i pressa situasjonar klam rar seg til medisinens monokausalitet både som synde.bukk og forløysar. Døme på det så vi under sars-epidemien. Noko av den same snevre kausaliteten ser vi i forholdet mellom naturvitskap og miljøvern. I den relasjonen har dei etablert eit sett med samhandlingsformer mellom fag og makt under overskrifta konsekvensutgreiingar. lnnanfor tekniske fag har dei noko liknande gjennom bruk av risiko.analysar. Konsekvensutgreiingar og risikoanalysar er ar.beidsmåtar for å synleggjere fagleg kunnskap og vurde.ringar overfor dei som til sist skal ha det avgjerande ordet. Det er di for gledeleg at den nye folkehelsemeldinga har lagt stor vekt på helsefaglege konsekvensutgreiingar som verk.emiddel for å byggje alliansar for folkehelse. Dette er ei.gentleg eit gammalt påfunn. Eg vil hevde at tanken har følgt oss si dan sunnheitsloven frå 1860, men i modernis.mens ånd var den faglege konsekvensvurderinga tett kopla til avgjerdsmakta. Vi har, for ein stor del, lovverket for å få dette til. Kommu.nehelsetenesteloven (§ 1-4 og kapittel 4a), plan-og byg.ningsloven (kapittel VIl-a) og alkoholloven (§ l-7d) kan tene som døme på relevante lovheimlar for rådgjeving ut frå konsekvens-og risikotenking. Men samfunnsmedisinen som fag har ikkje makta å følgje opp. For å få fart i dette arbeidet trur eg at samfunnsmedisinen må sikre at alle praktikarar får eit godt grep om å ten kje: • populasjon • risiko • kausalitet. Her kjem vi ikkje utanom den epidemiologiske tenkinga. Samstundes må vi nytte eit vidare omgreps-og modellappa- rat enn det tradisjonelt kliniske, som også pregar epidemio. logien. Dette må til for å sikre grunnlaget for sakleg sam- handling med andre faggrupper som er med på å leggje til rette for dei som fattar vedtak på vegne av kollektivet. Ikkje minst trur eg at fag som økonomi, sosialantropologi og sosi. alogi kan vere nyttige å få innsikt i for den som skal drive samfunnsmedisinsk praksis. Kort sagt: La samfunnsmedisinen få gje råd til dei som skal nytte seg av dei ! Så langt eg bar sett, er det knapt noko eller nokon som bind rar den i det. Snara re tvert om, ropet etter samfunnsmedisinske råd er skrikande. Sars-epidemien minna oss om det på ein påtrengjande måte. Vil ikkje dette vere å fjerne samfunnsmedisinen frå medisi.nens moralske handlingsimperativ? Nei, eg trur ikkje det. Den moralske utfordringa vil framleis liggje der gjennom makta til å peike på forhold som rammar folk og folkegrup.per ulikt og som medisinen ser tydelegare enn andre eller som medisinen kan gjere noko med. Det er i kjernen av dette vi må arbeide dersom vi skal kunne vente oss respekt for faget. Litteratur Alvsvåg Herdis og Eva Gjengedal {red). Omsorgstenking. En innføring i Kari Martinsens fo,fatterskap. Bergen: Fagbok forlaget, 2000. Baurnan, Zygmunt. Vi vantrivs i det pustmodema. Goteborg: Daidalos, 1998. Fugelli, Per og Jan Helge Solbakk. Su1111hetspolitiet umyndiggjørfolket. Aften. posten {morgenutgave). 3.5.2003. Giddens, Anthony. Modernityand self-identiry. Stanford: Stanford University Press, 1991. Rose. Geoffrey. The strategy of preventive medici11e. Oxford: Oxford Medical Publications, 1992. Schiøtz, Aina. Folkets helse-la11dets styrke, 1850--2003. Oslo: Universitetsforla. get, 2003. Stortingsmelding nr. r6 (2003-2003). Reseptfor et sunnere Noreg. Folkehelsepoli. tikken. Oslo: Helsedepartementet, 2003. Strøm, Axel. Velferdssamfunn og heLre. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 1980. UTPOSTEN NR .5 • 2003