Er det så viktig med tidlig diagnostisering av aldersdemens? Allmennpraktiserende leger svikter sin oppgave

Er det så viktig med tidlig diagnostisering av aldersdemens? Allmennpraktiserende leger svikter sin oppgave m Er det så viktig med tidlig diagn Allmennpraktiserende leger svikter sin oppgave AV HARALD A. NYGAARD Innledning Aldersdemens er en folkesykdom. Høy alder er den viktigste risikofaktor for å utvikle en demenssykdom. Blant eldre over 90 år er en tredel rammet (1). Folkesyk.dommer er vanligvis et område hvor allmennpraktise.rende leger har store interesser, men engasjementet er ikke fullt så imponerende når det gjelder åta hånd om diagnostisering av aldersdemens. Det kan synes som om det er et generelt fenomen innen primærhelsetjenesten å sky disse problemstillingene. Situasjonen er nemlig ikke enestående for norske forhold. Både i USA, Sverige, Storbritannia og Norge synes det som om dette er et nedprioritert arbeidsfelt (2-6). Nylig gjennomgikk jeg 100 henvisninger til geriatrisk poliklinikk for utredning av de- mens i den hensikt å se nøyere på hvilke konkrete diagnose- relaterte opplysninger de inneholdt. Henvisning til spesialist.helsetjenesten bør jo konkretisere en problemstilling basert på forutgående egenvurdering. Førtiseks prosent av søkna.dene inneholdt omtrent ingen opplysninger som reAekterte at henvisende lege hadde foretatt noen faglig vurdering. Tju.een prosent var godt eller meget godt fundert. Selv om Mini Mental Status Examination (MMSE) ikke sier all verden, gir den i et hvert fall en grov pekepinn på vedkommendes kog.nitive funksjoner. MMSE var angitt i 20 prosent av henvis.ningene. (MMSE var heller ikke et krav for at henvisningen ble oppfattet som god). Omtrent like mange var ledsaget av opplysninger om relevante laboratorieprøver. Min fortolk.ning er at allmennpraktikeren i mange tilfeller ikke hadde gjort det minste forsøk på å komme til en diagnostisk avkla.ring før henvisning til spesialisthelsetjenesten fant sted. Jeg har ofte fundert på hvorfor allmennpraktikeren er så fraværende i denne sammenhengen. Allmennpraktikerne vil jo, enten de liker det eller ei, sitte med ansvaret for disse pasientene. Hva skjer når disse personene skal undersøkes og behandles for andre sykdommer? Hvor gode er ele anamnestiske opplysninger man bygger sin vurdering på? Er dette ensbetydende med at en person er mentalt intakt dersom hun/han svarer «rimelig greit» for seg? Det skal medgis at elet ikke alltid er enkelt å stille en de. mensdiagnose. En ting er de differensialdiagnostiske av- Harald A. Nygaard Professor dr. med. Universitetet i Bergen Seksjon for geriatri Institutt for samfunns.medisinske fag og Geriatrisk seksjon Haraidsplass ) Diakonale Sykehus Ulriksdal 8 c L--5009 Bergen grensningene som må finne sted. Men demens er en klinisk diagnose og baseres i stor grad på intervju med pasient og pårørende. Dette kan stundom være en tidkrevende øvelse. Det er min oppfatning at den vesentlige del av demensdiag.nostikken og behandlingen skal finne sted i primærhelsetje.nesten. Det er Aere forhold som taler for at allmennpraktike.ren har fordeler som spesialisthelsetjenesten ikke er i besittelse av. Ifølge målbeskrivelsen for allmennmedisin' er allmennmedisin den generelle, forebyggende og behand.lende medisin. Videre heter elet: «Et karakteristisk trekk for allmennmedisin er bl.a. også det kontinuerlige arbeid med pasienter. Den er individ-, familie-eller grupperettet .... og har kontakt over tid med individ, familie, ... kunnskap om samspill mellom individene i familie og miljø og har et bredt medisinsk ansvar for individets helsemessige og sosiale situa.sjon ... ». Allmennpraktikeren sitter derfor midt i smørøyet hva gjelder forutsetninger for å stille en demensdiagnose. Demensdiagnosen -jo senere den stilles jo bedre? Man kan saktens finne argumenter for at elet ikke er så pres.serende med tidlig diagnose. For det første har vi ingen vir.kelig god medikamentell behandling å tilby. Man kan ikke se bort fra at dersom diagnosen stilles i et tidlig stadium vil dette kunne medføre en psykisk belastning både for ved.kommende selv og for familien, med depressive reaksjoner (som må behandles) som en alvorlig konsekvens. For en.kelte kan det sogar få yrkesmessige konsekvenser. Ved- 'www.legcforeningen.no/indcx.db2?id= 1130 UTPOSTEN NR.6 • 2003 ostisering av alders kommende kan føle seg stigmatisert. Dessuten er utred.ningen er tidkrevende og man føler seg muligens ikke kom.petent. På toppen av det hele kommer at det kanskje er ube.hagelig for legen. Diagnosen kan for legen medføre ringvirkninger av sjelesørgerisk og informasjonsmessig ka.rakter ikke bare overfor pasienten. Forhold som taler for diagnostisering av tidlig demens Demens er etter min mening å sammenlikne med en ma. lign lidelse: Årsaken er ikke kjent, det finnes ingen kausal behandling, den kan ikke helbredes, behandlingen er i prinsippet av palliativ natur og sykdommen er dødelig. Vanligvis er man av den oppfatning at det er viktig å stille en malign diagnose så tidlig som mulig, og at pasienten har krav på å vite om egen helsetilstand. Tidlig diagnose gir pasienten mulighet til å treffe viktige disposisjoner. Det finnes en del eldre som post mortem ikke har fått sitt testamente «godkjent» fordi en arving har anfektet testamentets gyldighet. Hva med å opprette sitt livstestamente? Tidlig diagnose gir mulighet til in.formasjon til pårørende på et tidspunkt hvor de har mulighet for å anvende informasjonen. Kunnskap hos pårørende fører til bedret forståelse, toleranse og mestring og øker muligheten for å bli boende lenger i eget hjem (7). Men DEMENS TEAMET pårørende trenger stundom hjelp til åta det første skritt. asjonalt kompetansesenter for aldersdemens har utarbei. det en pakke for utredning av demens i primærhelsetjenes.Det er mulig at eldres dårlige renomme som bilførere til ten'. Det anbefales at man lokalt etablerer demensteam dels har sammenheng med at leger ikke er påpasselige når hvor forskjellige aktører ivaretar spesielle oppgaver og hvor det gjelder å utstede helbredsattest til bilførere over 70 år teamet blir enig om hvorledes pasienten og pårørende i (8). Den senere tids diskusjon om at retten til å utstede hel.fremtiden skal følges opp. Legen har en viktig rolle i dette bredsattcst i forbindelse med kjøretillatelse for eldre skal teamet, og den endelige diagnosen stilles på bakgrunn av forbeholdes et begrenset antall leger, må sees på denne bak.innspill fra hele teamet. Opplegget har vært utprøvd i noen grunn. kommuner. Erfaringene har vært gode, bortsett fra at det ofte er vanskelig å få legen på banen. Den nye fastlegeord.To innfallsvinkler til demensutredning ningen burde gjøre det lettere å etablere en slik ordning. Det er et karakteristisk trekk at mange personer med de.Men dette systemet trer jo først i kraft når sykdommen har mens ikke har innsikt i sin egen situasjon. De kan kokettere ført til synlige symptomer og ofte sosiale konsekvenser. Re.med sin glemsomhet, men dersom de blir konfrontert med fusjonsordningen sikrer at legen ikke går bankerott' grun.konsekvensene av lidelsen (f.eks. inndraging av sertifikat), net arbeid med demens (I 0). blir de overrasket, stiller seg uforstående og har mange ar. 2 Skjema med testerkan bestilles hos Nasjonalt kompetansesenter for alders. gumenter for at legen tar feil. Oftest er det familien som demens, postboks 65, 3107 Sem bringer spørsmålet på banen og som tar initiativet til en ut.3 Følende takster kan komme ril anvendelse ved utredning av demens (10) g lf2ad, 2cd, 2dcl, I le, 612a, 615,616. 617a. 701.1 tillegg kommer laboratorie.redning. prøver og EKG UTPOSTEN NR .6 • 2003 ALDERSDEMENS m CASE FrNDING Demens slik som den er definert i ICD-10, er en klinisk diagnose. (Se faktarute). Kognitive tester (f.eks. MMSE .Mini Mental State Examination) er strengt tatt ingen forut.setning, men de kan være en hjelp og gode å ha som doku.mentasjon. Men hva er i veien for at man benytter de anled.ningene som byr seg til å vurdere en mulig kognitiv svikt? Dersom allmennpraktikerens målsetting skal tas på alvor er jo de eldre nettopp den pasientgruppen hvor man kan ta i bruk de fortrinn som allmennpraktikeren er utstyrt med. Jeg mener ikke at man skal overfalle alle eldre med en kog.nitiv test i håp om å knipe Aest mulig tilfeller av demens i tid.lig stadium. Under forutsetning av at det over lengre tid har funnet sted en kommunikasjon mellom lege og pasient, vil man kunne registrere endringer i «kvaliteten» på konsulta.sjonen. Det finnes også situasjoner hvor det ikke kan være problematisk å informere en pasient om at f.eks. depressive symptomer, angst, mistanke om lavt stoffskifte, tilstand etter hjerneslag eller annen akutt alvorlig sykdom kan ledsages av kognitiv svikt og at man gjerne vil ta en slik test. Ved utste.delse av legeerklæring for førerkort går man også god for at vedkommende er mentalt intakt. Det kan ikke være vanske.lig å flette en kognitiv test inn i denne sammenhengen. Nettopp fordi tidsfaktoren er avgjørende i allmennpraksis har man i lengre tid forsøkt å utarbeide stadig kortere scree.ningtester. De har alle sine svakheter, og nettopp når det gjelder tidlig demens risikerer man at mange faller utenfor. En kompleks diagnose som aldersdemens kan ikke stilles på et blunk, men hvem skal man vie mer tid? Her burde all.mennpraktikerens tidligere kunnskap om pasienten virke.lig komme til sin rett. MMSE er velkjent, men åpenbart re.lativt lite brukt. Enkelte har anbefalt klokketegning', men meningene om hva den presterer som eneste screeningin.strument er delte. Borson og medarbeidere har konstruert et instrument kalt Min-Cog (I 0). Den benytter seg av ett spørs.mål fra MMSE (huske tre ord) og klokketegning. Dette en.kle settet som kun tar et par minutter å utføre, er vist å være like god som MMSE. Jeg har kun prøvet den i et par tilfeller hvor MMSE var innen referanseområdet. Svaret på Mini.Cog var imidlertid patologisk. Det kunne vært en oppgave for allmennpraktikere å sette i gang med en prospektiv un.dersøkelse om dette var en enkel og likevel brukbar metode. Medikamentell behandling av Alzheimers sykdom Nåværende legemiddelbehandling er kun symptomatisk. Den er ingen erstatning for ikke-medikamentelle tiltak for å stimulere og å opprettholde kognitiv og generell fungering lengst mulig. (Kfr. den gode effekt i placebogruppen i kon- • F.eks. tegn en klokke med alle tallene og med visere som angir et bestemt klokkeslett, for eksempel 11.25. trollerte forsøk med kolinesterasehemmere (KEH)). Ut fra tankegangen at nevronene fungerer be t jo mindre skadet de er, er det en generell oppfatning at behandlingen bør starte så tidlig som mulig etter at diagnosen Alzheimers syk.dom er stillet. Men jo mindre de kognitive funksjonene er ramponert, dess mindre vil også den målbare behandlingsef.fekten være. Det er ikke dokumentert at man kan oppnå en slik protrahert effekt med KEH. Teoretisk er muligheten for en slik effekt muligens større med den nye typen antide.mensmedisin (ADM) memantin, en NMDA antagonist. Siden demensdiagnosen i vesentlig grad er knyttet til kog.nitiv svikt var det naturlig at den initiale utprøvingen av ADM fokuserte på endringer i kognitive funksjoner. Der.som man legger relativt strenge kriterier til grunn for effek.ten av behandlingen (både kognitive testing og global vur.dering) vil man i gjennomsnitt oppnå en forskyvning av ) sykdomsforløpet med ca. ett år. « Numbers needed to treat» er da fem til seks ( 11 ). Etter hvert har man erfart at det er andre symptomer hos personer med demens som kan være vel så viktige med hensyn til å fungere i dagliglivet. Ifølge pårørende er bedre oppmerksomhet, og at pasienten er «mer tilstede» endringer som er mer påfallende enn en eventuell bedring av hukommelsesfunksjonene. Det er også påvist bedring av evnen til å planlegge og å gjennomføre praktiske daglige oppgaver. I en undersøkelse fant man at pasienter som fikk aktiv behandling trengte nesten en time mindre tilsyn daglig sammenliknet med placebogruppen (12). Undersøkelser har også vist at KEH også kan påvirke atferdssymptomer i gunstig retning (13). Det er sjelden at disse endringene oppleves som «revolusjonerende». Men ofte representerer de positive opplevelser i forbindelse med en sykdomsutvikling som ellers utelukkende kjennetegnes av negative erfaringer. Det finnes ingen allment aksepterte retningslinjer for når man skal starte, hvorledes pasientene skal følges opp og når behandlingen skal stoppes. år diagnosen Alzheimers syk.dom av lett (MMSE over 15 poeng) eller moderat (MMSE I 0-14 poeng)grad er stillet, bør behandling overveies. Etter min mening bør alle som oppfyller de diagnostiske kriteri.ene vurderes med henblikk på behandling. Men først må man forvisse seg om at muligheten for å etterleve doserings.forskriftene er tilstede. Det er ikke akseptabelt at en pårø.rende eller hjemmesykepleier gjør i stand en ukedosett, og at den demente selv ellers administrerer behandlingen. Pa.sienter som vanligvis nekter åeta medikamenter er ikke eg.net for behandling. Det må med andre ord være et nettverk omkring pasienten. De første ukene er det toleransen som må overvåkes. Gastrointestinale plager er vanligste bivirk.ninger. Mange demente er ikke i stand til å gi uttrykk for subjektive plager. Appetitten må overvåkes. UTPOSTE NR .6 • 2003 ALDERSDEMENS m Kriterier for demens (ICD 10) I. (1) Svekket hukommelse, især for nyere data (2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner (f.eks. abstraksjon, dømmekraft, tenkning, planlegging (svikt i en funksjon er tilstrekkelig). Den kognitive svikten må in{luere på dagliglivets funksjoner: Mild: påvirker normale daglige aktiviteter. Moderat: kan ikke klare seg uten hjelp av andre. Alvorlig: Nødvendig med kontinuerlig pleie og overvåkning. li. Bevart bevissthet tilstrekkelig til at pkt I kan bedøm.mes Ill. Svekket emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd med en eller flere av følgende: (1) Emosjonell labilitet (2) Irritabilitet (3) Apati (4) Unyansert atferd IV. Varighet i minst 6 måneder. Pårørende må observere endringer i oppmerksomhet, in.teresse for omgivelsene, atferd, sosial atferd og interaksjon og kognitiv fungering. Man må avvente fire til seks måne.der før man avgjør om behandlingen har hatt noen effekt. MMSE skal følges, men nytten må vurderes på bakgrunn av en global vurdering. Det skal innrømmes at det kan være vanskelig å vurdere behandlingseffekten. For den enkelte pasient kan det være så store variasjoner mht til poengsum.men på MMSE, at testen ikke anses som brukbar som eneste effektparameter. Det er bare å beklage at Legemiddelver.ket baserer effeketvurderingen utelukkende på MMS. Stabil eller bedret MMSE over tid er ett mål på at behandlingen har effekt. Hos ubehandlede pasienter regner man med at MMSE i gjennomsnitt taper seg med ca. fire poeng pr. år. Det finnes heller ikke klare kriterier for hvor lenge den me.dikamentelle behandling bør/skal pågå. Man må tilstrebe en helhetlig vurdering når man overveier å seponere be.handlingen. Personlig har jeg ofte benyttet meg av en prø.veseponering. (Det kan være aktuelt selv om MMSE er over 10-12.) I løpet av 7-12 dager vil man se om det inntrer en brå endring i pasientens tilstand. Hos noen pasienter har dette ført til at behandlingen har blitt re-instituert. Avsluttende kommentarer Den samlede årlige estimerte insidens av demens i Norge er ca. 8300. Fordelt på landets allmennpraktiserende leger (2255 iAg. legestatistikken) skulle utredningen samlet sett ikke re.presentere en urovekkende belastning. Jeg mener ikke at all.menn praksis skal fungere som et veldedighetstiltak. Men som enhver forretningsdrivende må også allmennpraktikeren regne med at ikke alle ekspedisjoner gir like god avkastning. Kriterier for Alzheimers sykdom (ICD 10) A. Generelle demenskriterier oppfylt. B. Annen hjerne.organisk eller psykoaktiv stoffbetinget etiologi utelukket Tidlig debut: A. Alder under 65 år. B. En eller flere av følgende: (1) Hurtig start og progresjon; (2) Multiple kortikale forstyrrelser (afasi, apraksi, agrafi, akalkuli, aleksi). Sen debut: A. Alder 65 år eller eldre B. En eller flere av følgende: (1) Langsom snikende start og progresjon (2) Hukommelsesforstyrrelsene er mest fremtredende Kriterier for vasku/ær demens (ICD 10) A. Generelle demenskriterier oppfylt B. Den kognitive svikten er ujevnt fordelt C. Bevis for fokal hjernelidelse med en eller flere av føl.gende: (1) Spastisk hemiparese. (2) Ensidig refleksover.vekt. (3) Patologisk patellarrefleks på en side. (4) Pseu.dobulbær parese D. Bevis for cerebrovaskulær lidelse Litteratur I. Hofman A, Rocca W, Brayne C, et al The prevalence of de.mentia in Europe: a collaborative study of 1980-1990 fin.dings. Int J Epidemiol 1991;20:736-48. 2. Valcour V, Masaki K, Curb D, Blanchette P. The detection of dementia in prima ry care setting. Arch lnt Med 2000; 160:2964-8. 3. Olafsd6ttir M, Foldevi M, Marcusson J. Dementia in prima ry care: why the low detection rate? Scand J Prim Health Care 2001;19: 194-8. 4. Renshaw J, Scurfield P, Clokem L, Orrell M. General practi. tioners' view on early diagnosis of dementia. Br J Gen Pract 2001 ;51:37-8. 5. Engedal K. Organisation of dementia assessment teams in prima ry and specialist health cares services. Review Series Dementia. 2002(1):2-7, 23. 6. 1ygaard H, Ruths S. Missing the diagnosis: senile dementia in patients admitted to nursing homes. Scand J Prim Health Care 2003. (in press) 7. Mittelman M, Ferris S, Shulman E et al. A family interven.tion to delay nursing home placement of patients with Alz.heimer disease. J AMA 1996;276: 1725-32. 8. Viitanen M, Johansson K, Bogdanovic N et al. Alzheimer changes are common in aged drivers killed in single car cras. hes and at interesctions. Forensic Sei lnt. I 998;96: I I 5-127. 9. Brækhus A. Behov for «demenstakster». Tidsskr or Læge. foren 200 I; 121:2994. I 0. Scanlan J, Borson S. The Mini-Cog: receiver operating cha.racteristics with expert and na°ive raters. Int J Geriatr Psychia.try 200 I; 16:216-22. 11. Livingston G, Katona C. How useful are cholinesterase inhi.bitors in the treatment of Alzheimer's disease? A number ne.eded to treat analysis. lnt J Geriat Psychiatry 2000;15:203-7. 12. Feid man H, Gauthier S, Hecker Jet al. Efficacy of donepezil on maintenance of activities of daily living in patients with moderate to severe Alzheimer's disease and the effect on care.giver burden. J Am Geriatr Soc 2003;51 :737-44. 13. Cummings J, Anand R, Koumaras Bet al. Rivastigmine pro.vides behavioral benefits to Alzheimer's disease patients resi.ding in a nursing home: findings from a 26-week trial. Neu.rology 2000; 54 (Suppl 3): A 468. UTPOSTEN NR.6 • 2003