Har p-verdier betydning for folkehelsen?

Har p-verdier betydning for folkehelsen? m Harp-verdier betydning for Epidemiologi som premissleverandør for samfunnsmedisin AV ØYVIND NÆSS Innledning Resultater fra epidemiologiske studier av individers leveva.ner slås imellom stort opp i media som viktige risikofakto.rer av betydning for helsa. I etterkrigstiden har jakten på slike individuelle risikofaktorer blant kroniske sykdommer preget mye av den epidemiologiske forskningen. Mange viktige årsaksfaktorer har blitt identifisert på denne måten, særlig kolesterol og røyking. Imidlertid har forskningen om disse faktorene også gitt mange tvetydige resultater, som eksempel beta karoten og senest hormonsubstitusjon post.menopausalt. Etter hvert har det blitt reist mye kritikk mot denne risikofaktorepidemiologien fordi den i altfor stor grad har fokusert på indvidnivå uten åta hensyn til hvor.dan levevaner er betinget av det ytre sosiale miljø. Det antas at de faktorene som bestemmer individenes helse (som ge.netiske faktorer) er forskjellig fra de som bestemmer hele befolkningers helse (strukturelle faktorer i det sosiale og fy.siske miljø). Epidemiologi har alltid vært viktig premissle.verandør for folkehelsearbeid selv om fokuset ikke alltid har vært hele populasjonens helse. Dersom epidemiologi fortsatt skal spille en viktig rolle i arbeidet med å bedre fol.kehelsen, er det avgjørende å identifi sere hvilken type epi.demiologisk kunnskap som kan ha betydning i dette arbei.det. Dessuten er det nødvendig å se om denne kunnskaps.avgrensningen reAekteres i offentlige dokument som skal ta for seg folkehelsepolitikken. Folkehelsevitenskap og/eller epidemiologi Enkelte kritikere av epidemiologi har ment at faget i seg selv er et av hovedproblemene for folkehelsen fordi folk skremmes fra å ha et aksepterende forhold til sine egne le.vevaner. Et mindre ekstremt syn har vært at epidemiologi har beveget seg bort fra sitt kjernefokus og sin hovedberet.tigelse, nemlig å studere faktorer av betydning for folkehel.sen. Istedenfor har faget konsentrert seg om risikofaktorer på individnivå med et perspektiv man har antatt var verd.inøytralt og uten helsepolitiske undertoner. Likefullt blir epidemiologi ansett som et av hovedfagene i folkehelsevi.tenskap -det er tross alt det faget som studerer sykdomsri.siko. Istedenfor å konsentrere seg utelukkende om assosia.sjoner på individnivå har enkelte ment at faget bør søke å integrere biologiske faktorer med ytre sosiale betingelser for å finne de faktorene som virkelig har betydning for hele befolkningens helse. Folkehelsevitenskap kan defineres som et knippe av fag med pragmatisk mål om å bedre fol.kehelsen. Både epidemiologi og de andre folkehelseviten.skapene har demos (gr. folk) som utgangspunkt. Derfor har nettopp befolkningsbegrepet hatt stor betydning for intern debatt om epidemiologifagets kjerne. Hvis epidemiologi har sin hovedberettigelse i å identifisere faktorer av betyd.ning for folkehelsen, blir spørsmålet hvilket befolknings.perspektiv vi skal bruke. Epidemiologiske paradigmer Utviklingslinjen fra midten av 1800-tallet frem til i dag for.teller oss mye om hvilken forståelseshorisont epidemiologi har hatt for å lete etter sykdomsårsaker. Før bakteriene ble identifisert, var sanitærbevegelsen på midten av 1800-tallet opptatt av at sykdomsårsakene lå i miljøet i vid forstand. Å bedre hygienen innebar blant annet å rydde opp illeluk.tende søppel uten at man visste hva innholdet var av syk.domsfremkallende årsaker. Kommentatorer peker på at epidemiologi på dette tidspunktet tok utgangspunkt i be.folkningens helse, og tiltakene som fulgte hadde positiv be.tydning for helsetilstanden selv om mekanismene var uk jente. I perioden som så fulgte frem til andre verdenskrig spilte mikrobiologien en viktig rolle. Etter hvert som infek.sjonssykdommene ble erstattet av kroniske sykdommer en.dret også det epidemiologiske perspektivet seg fra syk.domsagens, bakteriene, til levevaner (den multifaktorielle årsaksmodell). Faktorer i individenes levevaner kunne iso.leres, og det ga mening å snakke om disses uavhengige effekt. Framingham-studien la grunnen for en modell hvor risikoberegninger for høyt blodtrykk, kolesterol, fysisk UTPOSTEN NR.6 • 2003 m folkehelsen ? L aktivitet, røyking og overvekt kunne brukes til å fastslå hvor mye effekt endring av hver av disse kunne få for indi.vider. Og deretter kunne dette fortolkes på befolknings.nivå. Disse epidemiologiske paradigmene avgrenset hvilke sykdomsårsaker som det var normalt å lete etter, og de lå under som viktige premisser i folkehelsetiltak. Den høye fo.rekomsten av magesår med tildels dødelig utgang, illustre.rer en epidemi som kom på tvers av to epidemiologiske pa.radigmer. Epidemien ble forklart med den moderne sivilisasjons stress i etterkrigstiden i en tid de kroniske syk.dommer var den normale modellen. Bakterien helicobacter pylori ble oppdaget ved en tilfeldighet og kom som en over.raskelse fordi få hadde regnet med at en årsak knyttet til en annen tid kunne forklare epidemien. Geoffrey Rose -plasserte vi ham på museum for tidlig ? Geoffrey Rose demonstrerte for tyve år siden at årsakene til enkelttilfeller av sykdom og årsakene til en befolknings sykdomsforekomst er forskjellige. Han viste at hvis man deler befolkningen i de med høy og lav serum-kolesterol og behandler individene med høy verdi, har dette mindre be.tydning for befolkningens sykdomsrisiko. Skal denne redu.seres, er det viktigere at fordelingen av en risiko i hele be.folkningen endres. Japanere har gjennomsnittlig lavere serum-kolesterol verdier enn skotter. Lavere forekomst av hjerteinfarkt blant japanere forklares av hele denne forde.lingen og ikke at de har færre individer med høye verdier. Denne logikken har blitt brukt på andre sykdommer som høyt blodtrykk. En av Rose sine poenger er at årsaken til be.folkningsfordeling av risiko ofte er sosialt betinget. Han har blitt mye sitert og er vel nå å regne som en klassiker i sam.funnsmedisin. Men det kan synes som om han ble plassert på museum i tidligste laget før betydningen av disse to til.nærmingene ble tydelig i forskning og helsepolitikk. Han demonstrerte ikke bare et poeng mange siden har trukket på skuldrene av. Han identifiserte også en stor epidemiolo.gisk forskningsagenda som først nå begynner å spille en sentral rolle. Hva bestemmer sykdomsrisiko av betydning for folkehelsen og hvilke faktorer vil ha størst utslag hvis de endres på? For å besvare slike spørsmål er det ikke nok å karakterisere individer med høy risiko. Det er viktigere å spørre seg om hvilke faktorer som gjør at en hel befolkning utsettes for risiko. Befolkningsrisiko på to ulike måter: St.meld. 16 om folkehelse og WHOs årsrapport 2002 Helsepolitiske dokumenter gjenspeiler valg av risikoper.spektiv. Stortingsmelding r6 har mange ambisjoner om å bedre folkehelsen. Den legger vekt på å avgrense ansvars.forholdet mellom den enkelte og samfunnet i å nå dette må.let. Dessuten anerkjenner den betydningen av tiltak utenfor helsesektoren. Perspektivet i rapporten åpner til tider opp for ambisiøse satsinger. Men i konkretiseringen av dette fremtrer disse ambisjonene mer tvetydig. Det gjøres i liten grad eksplisitt rede for skillet mellom høyrisiko og popula.sjons strategi og hvilken kunnskap slike tiltak eventuelt må hvile på. I avsnittet om kunnskapsutvikling nevnes all epi.demiologisk aktivitet i Norge. Og selv om det etterlyses mer kunnskap om effekten av tiltak, gjøres det ikke rede for hva slags kunnskap dette i så fall skal være. Å evaluere individ.rettede tiltak er lettere enn å evaluere populasjonsrettede tiltak. Flere har kommentert at man begår en samfunns.medisinsk feilslutning hvis samme metode brukes. Spørs.målet om hvilken befolkningsrisiko som har betydning blir kritisk hvis man skal velge tiltak som har stor betydning for folkehelsen. Slike befolkningsrettede tiltak kan fort bli po.litisk kontroversielle. Istedenfor å gjøre rede for hva vi vet og ikke vet om slik befolkningsrisiko velger meldingen til.feldig befolkningsrettede tiltak som virker politisk og øko.nomisk uproblematiske, som for eksempel abonnements. ordning for frukt i skoler. Der Stortingsmelding r6 pakker kunnskapsgrunnlaget inn, velger WHO i sin årsrapport dette fokuset bevisst. Den gjør det klart at befolkningsrettede strategier har størst betyd.ning, men at vi vet lite om hvilke. Med dette utgangspunk.tet presenterer rapporten en forskningsbasert gjennomgang av hvilke risiki som har størst betydning globalt og til hvil.ken pris. Den tradisjonelle måten å regne befolkningsrisiko har vært å ta hensyn til hvor stor proporsjon av befolk.ningen som utsettes for en risiko og slik regne ut befolk.ningstilskrivbar risiko. Dette gir et viktig; men urealistisk bilde for helsepolitiske beslutninger fordi sammenlignings.grunnlaget er totalt fravær av en risiko. Slik rapporten og Geoffrey Rose peker på bør risiko i mange tilfeller heller de.fineres kontinuerlig. Derfor har WHO regnet ut hvor stor betydning det vil få å endre noe på risikofordelingen i en be.folkning, som for eksempel at fordelingen av kolesterol i Skottland nærmer seg fordelingen i Japan. Denne måten å regne befolkningsrisiko kaller WHO «avoidable burden». WHOs rapport forsøker å knytte all sykdomsbyrde i verden til noen globalt definerte risikofaktorer. Begrepet risiko er problematisk blant annet fordi det avhenger av hvilke deler av årsakskjeden man velger ut. Det er høyst diskutabelt om avgrensningene av risiko er gyldige. Og rapporten kan godt kritiseres for at den velger å utelate faktorer som tradisjo- UTPOSTE N NR.6 • 2003 m nelt hører hjemme utenfor samfunnsmedisinens virkefelt dom. Andre har ment at når vi studerer samspillet mellom som for eksempel fattigdom. Blant annet pågår det for tiden individuelle risikofaktorer og det sosiale miljø er vi faktisk en intens debatt om de etablerte risikofaktorene for hjerte.på sporet av de faktorene som virkelig betyr noe på popula.karsykdommer forklarer det meste av forekomsten eller sionsmvå. om, uavhengig av disse, andre viktige faktorer som psyko.sosialt stress har betydning. WHO gjør eksplisitt rede for Det er nødvendig å skille mellom teori og praksis slik epi.hvilke antagelser de har tatt om dette og viser dermed hvor demiologi og andre folkehelsevitenskaper i en viss grad står usikkert kunnskapsgrunnlaget er. selvstendig i forhold til praktisk samfunnsmedisin. Det praktiske arbeidet med folkehelsen vil alltid være påvirket Har p-verdier betydning for folkehelsen? av politiske omstendigheter epidemiologi som vitenskap Kunnskap om tobakkens skadevirkning har i beskjeden må søke å stille seg kritisk i forhold til. Epidemiologer pro.grad endret andelen røykere. Denne kunnskapen om røy.duserer faktagrunnlaget for mye av folkehelsearbeidet, kingens skadevirkning har hatt enorm betydning, men for.men bør også reflektere over premissene for denne kunn.klarer alene ikke hvorfor så få i lavere sosiale grupper hol.skapen. Hvis det siste utelates, og faget ikke relaterer seg til der fast på vanen. Epidemiologiske studier har etter hvert prosjektet om å bedre folkehelsen, vil det være å lukke øy.påvist andre statistisk signifikante assosiasjoner mellom nene til hvordan kunnskap brukes -i seg selv et verdivalg. livsstilsfaktorer og helse. Selv om dette har gitt oss verdifull På samme vis må de som arbeider med praktisk samfunns.kunnskap om faktorer av potensielt stor betydning for fol.medisin bevisst vurdere hva slags epidemiologisk kunnskap kehelsen, har flere kommentert at kunnskap om nye risiko.de skal etterspørre. Det er med andre ord ikke et spørsmål faktorer i liten grad gir oss et grunnlag for forebyggende om p-verdier har betydning slik enkelte hevder, men hvilke helsearbeid. Det betyr at ikke all kunnskap om epidemiolo.p-verdier det er nyttig å bruke. gisk risiko er like nyttig for dette. Leeds-erklæringen slo i Litteraturliste: Henvendelse forfatteren. 1993 fast at epidemiologiske studier av risiko i fremtiden Korrespondanse: også bør se på faktorer lenger bak i årsakskjeden. Slike sosi.Øyvind Næss, Institutt for allmenn og samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo, ale faktorer har av mange epidemiologer blitt oppfattet som E-mail: oyvind.nass@samfunnsmed.uio.no støy i etableringen av biologiske årsaksmekanismer for syk-Tlf: 22 85 06 06 ATC-nr.: A03A K06 INHALASJONSAEROSOL 25/50, 25/125 og 25/250: Hver dose inneh.: Salmeterol. xinaf. aeqv. salmeterol. 25 µg et fluticason. propion. 50 µg, resp. 125 µg et 250 µg, nortluran (1,1,1,2-tetrafluoretan). T INHALASJONSPULVER 50/100, 50/250 og 50/500 i Oiskus: Hver dose inneh.: Salmeterol. xinaf. aeqv. salmeterol. 50 µg et fluticason. propion. 100 µg, resp. 250 µg et 500 µg, lactos. Indikasjoner: Astma: Vedlikeholdsbehandling av bronkialastma, der en kombinasjon av langtidsvirkende beta2-agonist og kortikosteroid er indi· · sert. Kronisk om (KOLS): Symptomatisk behandling av pasienter FEV1 50% av forventet verdi) som har hatt gjentatte som har vesentlige symptomer på tross av jevnlig bruk av bronkodilaterende legemidler. Dosering: Preparatene må brukes regelmessig, også i symptomfrie perio.der, for optimal behandlingseffekt. Terapeutisk effekt av flutikason inntrer etter 4-7 dager. Behandlingen må ikke avsluttes brått, og dosen endres kun etter avtale med lege. Dosen justeres til en oppnår kontroll, eller lavest mulig dose som gir tilfredsstillende klinisk effekt. Når symptomkontroll opprettholdes med laveste styrke (dvs. 50/100) 2 ganger daglig, kan neste steg være et forsøk med dosering 1 gang daglig, dersom dette anses å kunne opprettholde symptomkontroll. Alternativt kortikosteroid alene. Ved dosering 1 gang daglig gis dosen fortriennsvis om kvelden ved nattlige symptomer, respektive om morgenen til de pasienter som har mest symp.tomer om dagen. Dersom aktuell dosering ikke dekkes av preparatet, for.skrives passende dose beta-agonist og/eller kortikosteroid. Astma: /nhalasjonsaerosol: Voksne og barn over 12 år: 2 inhalasjoner (å 25/50) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 2 inhalasjoner (å 25/125) 2 gang· er daglig (morgen og kveld) eller 2 inhalasjoner (il 25/250) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Tilstrekkelig data for behandling av barn under 12 år med inhalasjonsaerosol foreligger ikke. Jnha/asjonspu/ver: Inhaleres ved hjelp av Oiskus. Voksne og barn over 12 år: 1 inhalasjon (50/100) 2 gang.er daglig (morgen og kveld) eller 1 inhalasjon (50/250) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 1 inhalasjon (50/500) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Barn: 4-12 år: 1 inhalasjon (50/100) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Oata foreligger ikke for behandling av barn 4 år. KOLS: lnha/asjonspu/ver: Voksne: 1 inhalasjon (50/500) 2 ganger daglig. Dosejustering ikke nødvendig for eldre eller pasienter med nedsatt nyre.eller leverfunksjon. Pasienter bor skylle munnen og gurgle halsen med vann etter hver inhalasjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstottene. Forsiktighetsregler: Både heshet og candidainfeksjon kan forebygges ved gurgling av hals og skylling av munnhule med vann etter inhalasjon. Symptomgivende candidainfeksjoner kan behandles med fungicider til lokal bruk, samtidig som behandling med preparatet fortsetter. Paradoksal bronkospasme kan inntreffe umiddelbart etter dosering og preparatet sepo,. neres da straks. Pasienten behandles deretter med korttidsvirkende bron.kodilatator til inhalasjon, med raskt innsettende effekt. Etter klinisk vurde-.ring av pasienten gis alternativ terapi dersom det er nødvendig. Preparatet er ikke til behandling av akutte anfall, men for regelmessig behandling. Pasienten trenger en bronkodilatator med raskt innsettende effekt og kort virketid (f.eks. salbutamol) til behandling av akutte symptomer. Dersom pasienten må oke forbruket av beta2·agonister med kort virketid for å kon.trailere symptomene, tyder dette på en forverring av sykdommen og pasi.enten bør kontakte lege. Plutselig og tiltagende forverring av astmasymp-.tomene er potensiell livstruende og pasienten bør umiddelbart undersøkes av lege. En bør vurdere å øke dosen av inhalert kortikosteroid. For pasien.ter med astma eller KOLS bør en ved økende symptomer vurdere tilleggs.behandling med systemisk kortikosteroid og/eller et antibiotikum dersom det er en infeksjon med i sykdomsbildet. Systemiske effekter kan forekom.me ved høye doser brukt over lengre tid. Ved langtidsbehandling av barn anbefales kontroll av høyde. Pga. mulig svekket binyrebarkrespons, bør pasienter som overføres fra oral steroidterapi til inhalasjonsterapi følges nøye og binyrebarkfunksjon kontrolleres jevnlig. Etter introduksjon av inha.lasjonsbehandling, reduseres oral behandling gradvis. I tiden etter overfø.ring fra peroral behandling kan pasientens binyrebarkrespons være svek.ket. Vurder tillegg av systemiske steroider ved stress, f.eks. forverring av astmaanfall, infeksjoner eller kirurgiske inngrep. Overgang fra systemisk behandling til inhalasjonsterapi kan også avdekke tidligere steroidmaskerte allergier. Oisse behandles symp-tomatisk. lnhalasjonsbehandling kan i sjeldne tilfeller avdekke underliggende eosinofile lidelser (f.eks. Churg Strauss syndrom). Disse tilfellene har stort sett forekommet ved reduksjon i, eller opphør av kortikosteroidbehandling. En direkte årsakssammenheng er ikke fastlagt. Både selektive og ikke-selektive bela-blokkere bor unngås, med mindre det er svært tungtveiende grunner for bruk av disse. Preparatet bor brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig kardiovaskulær syk. dom inkl. hjertearytmier, ubehandlet hypokalemi, lungetuberkulose og/eller tyreotoksikose. Interaksjoner: Forsiktighet ved samtidig administrering av kjente sterke CYP 3A4-hemmere (f.eks. ketokonazol, ritonavir) da det er sjanse for økt systemisk eksponering av flutikasonpropionat. GraviditeVAmming: Overgang i p/acenta: Ikke klarlagt. Dyrestudier viser reproduksjonstoksiske effekter (ganespalte, forsinket forbening), som indi.kerer en mulig risiko for fosterskader. Kombinasjon av salmeterol og fluti.kason skal kun brukes ved graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risi· ko. Overgang imorsmelk: Går over i melk hos rotte. Det er ikke klarlagt om barn som ammes påvirkes. Bivirkninger: Som for salmeterol og flutikasonpropionat hver for seg. Hyppige (>11100): Flutikasonpropionat: Candidainfeksjoner i munn og svelg. Heshet. Salmeterol: Palpitasjoner, hodepine, tremor, muskelkram. per, irritasjon i svelg. Sjeldne ( 1/1000): legemidler som inhaleres kan via uspesifikke mekanismer gi opphav til bronkospasme. Flutikasonpropionat: Overfølsomhetsreaksjoner. Det er rapportert noen få tilfeller av ødem i ansikt og svelg. Mulige systemiske effekter er: Binyrebarksuppresjon, veks. themming hos barn og ungdom, redusert bentetthet, katarakt og glaukom. Salmeterol: Hypokalemi, overfoelsomhetsreaksjoner (utslett, odem, angioø.dem), takykardi, artralgi. Arytmier (inkl. atrieflimmer, supraventrikulær takykardi og ekstrasystoler) er rapportert hos utsatte pasienter. Overdosering/Forgiftning: Symptomer på overdosering av salmeterol er tremor, hodepine og takykardi. Behandling: Antidot er kardioselektiv beta.blokker som skal brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent bron. kospasme i anamnesen. Dersom behandling med preparatet må avbrytes pga. overdosering av betaagonistkomponenten, bør hensiktsmessig ste. roidterapi opprettholdes. Ved overdosering kan hypokalemitendens for. sterkes og kaliumbehandling bor overveies. Overdosering med flutikason er lite sannsynlig. Inhalasjon av flutikasonpropionat i doser som i betydelig grad overstiger anbefalte doser kan føre til forbigående binyrebarksuppre. sjon. Ved overdosering av flutikasonpropionat kan behandling fortsette i laveste effek1ive dose. Binyrebarkfuenksjonene vil normaliseres i løpet av noen dager og dette kan verifiseres med plasmakortisolmålinger. Egenskaper: Klassifisering: Kombinasjonspreparat av kortikosteroid med høy lokal antiinflammatorisk aktivitet (flutikason) og selektiv langtidsvir. kende beta2-agonist (salmeterol). Virkningsmekanisme: Flutikasonpropionat: Potent antiinflammatorisk effekt i lungene og forebyg. ger eksacerbasjoner. Salmeterol: Relakserer bronkialrnuskulatur og virker symptomforebyggende. Den bronkodilaterende effekten inntrer etter 10-20 minutter og varer i minst 12 tim-er. Absorpsjon: Flutikasonpropionat: Systemisk biotilgjengelighet er ca. 10-30%. Ubetydelig oral biotilgjengelig.het ( 1%). Salmelerol: Maks. plasmakonsentrasjon etter 1 dose (50 µg) er ca. 200 pg/ml. Proteinbinding: Flutikasonpropionat: I plasma ca. 90%. Fordeling: Flutikasonpropionat: Distribusjonsvolum ca. 300 liter. Halveringstid: Flutikasonpropionat-reseptorkomplekset i lungevev: Ca. 10 timer. Terminal halveringstid ca. 8 timer. Metabolisme: Flutikasonpropionat Hovedsakelig i lever via CYP 3A til en inaktiv karbok. sylsyremetabolitt. Salmeterol: Utstrakt hydroksylering i lever. Hovedmetabolitten er aktiv, men effekten er av kortere varighet. Utskillelse: Flutikasonpropionat: Hovedsakelig via fæces. Clearance 1, 1 liter/minutt. Salmeterol: Hovedsakelig via fæces. Oppbevaring og holdbarhet: lnhalasjonsaerosol: Oppbevares ved 25'C. Beskyttes mot direkte sollys. Effekten av legemidlet kan reduseres dersom aerosolen er nedkjolt. Må ikke fryses. Andre opplysninger: lnhalasjonspulver: Til inhalasjon ved hjelp av Oiskus. Administreringsmåte: Se pakningsvedlegg. lnhalasjonsaerosol: Preparatet inneholder freonfri drivgass. Volumatic inhalasjonskammer kan brukes som hjelpemiddel til inhalasjonsaerosolen. Volumatic har en enveisventil som hindrer at utåndingsluften kommer inn i inhalasjonskammeret. Høyst 2 spraydoser utløses i Volumatic og inhaleres derfra, om nødvendig i flere åndedrag. Ved behov gjentas behandlingen. Rekvireringsregel: lnhalasjonsaerosol: Behandlingen bor være instituert ved sykehus eller av spesialist i lungemedisin. lnhafasjonspulver: Behandlingen av barn skal være instituert ved sykehus eller av spesialist i lungemedisin eller pediatri. Behandlingen av voksne bor være instituert ved sykehus eller av spesialist i lungemedisin. Pakninger og priser: lnhalasjonsaeroso/: 25/50: 120 doser kr 331,80, 25/125: 120 doser kr 467,80, 25/250: 120 doser kr 611,80, lnhalasjonspulver: 50/100: 60 doser kr 360,70, 3 x 60 doser kr 1075,40, 50/250: 60 doser kr 477,20, 3 x 60 doser kr 1413,00, 50/500: 60 doser kr 617,40, 3 x 60 doser kr 1954,90. Priser av 06.2003 SPC: 09.07.2003 Oppdatert 31.07.2003 Referanser: Godkjent Felleskatalogtekst. D.A. Mahler, P. Wire, D. Horstman, C.-N. Chang & al., Effectiveness of flu.ticasone propionate and salmeterol combination delivered via the Diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease, Am. J. Aespir. Crit. Gare Med. 2002; 166: 1084-91. J. Vestbo, A.A. Pauwels, P.M.A. Calverley, P.W. Jones & al., Salmeterol/flu. ticasone propionate combination produces improvement in lung function detectable within 24 hours in moderate to severe COPD, Am. J. Respir. Crit. Gare Med. 2003; 167: A89. P.M.A. Calverley, A.A. Pauwels, J. Vestbo, P.W. Jones & al., Combined sal. meterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial, The Lancet 2003; 361: 449-56. J.B. Soriano, J. Vestbo, N.B. Pride, V. Kiri & al., Survival in COPD patients atter regular use of fluticasone propionate and salmeterol in general prac. tice, Eur. Aespir. J. 2002; 20: 819-25. .GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline AS Forskningsveien 2 A, Postboks 180 Vinderen, 0319 Oslo Telefon: 22 70 20 00 Telefaks: 22 70 20 04 www.gsk.no