Kronisk obstruktiv lungesykdom

Kronisk obstruktiv lungesykdom d Kronisk obstruktiv lungesykdom AV ARNULF LANGHAMMER Pasientene har oppdaget den nye farlige sykdommen Aviser har de siste par år fokusert på den «nye» alvorlige lungesykdommen KOLS. Folk har dermed blitt familiære med begrepet, og mange har begynt å uttrykke uro for selv å ha denne tilstanden. Det er i grunnen ganske utrolig, men helsevesenet har unnlatt å forklare pasienten at hun har KOLS ut fra tro på at det sannsynligvis ville være vanskelig for henne å forstå. Vi har heller kalt det en form for astma, kronisk bronkitt eller emfysem. Sykdommens kompliserte navn og forkortelse har nok delvis ført til denne feilaktige forenkling overfor pasienter. Selv om media ikke hadde rett i at dette var en ny sykdom, har de på kort tid klart det vi med våre pedagogiske evner ikke har lykkes med. Helsetjenesten har gjenoppdaget KOLS Et forklarelsens lys over KOLS ser imidlertid også ut til å ha bredt seg innen helsetjenesten. Dette er nok delvis et resul.tat av en kontinuerlig prosess der man tilstreber konsensus angående diagnostiske kriterier, utrednings-og behand.lingsanbefalinger gjennom «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)». Andre viktige aktø.rer har også de siste år fokusert sterkt på denne pasient.gruppen. Farmasøytisk industri har oppdaget at disse pasi.enter er og vil være viktige potensielle brukere av deres produkter, og har derfor gitt til kjenne sine løsninger gjen. luftveisinfeksjon, diagnostisere med spirometri og be.handle også eventuell obstruktivitet! Kunne du si noe om medikamentell behandling av hostende, lett obstruktive små barn også? (Timen er maksimalt utnyttet!) Barn med hoste behandler en ofte med efedrin , men det er ikke dokumentert effekt av dette. Det hadde vært interes.sant å finne ut om det virkelig hjelper. Bivirkningene med urolige barn gjør jo at en helst skulle visst at det hadde effekt. .2-agonister vet man at ikke har effekt før etter I 1\2 års alder, men da fungerer de ofte bra! Arnulf Langhammer (48) allmennpraksis i Steinkjer fra 1983 og deltids engasjement ved HUNT Forskningssenter Verdal, siste 10-12 år. nom sterke markedsføringstiltak. Deres engasjement har imidlertid vært nyttig for å øke helsetjenestens oppmerk.somhet på KOLS. Det er imidlertid betenkelig at det medi.sinske miljø ikke tidligere har vært mer offensiv på dette felt. Vi skulle ha vekket hverandre, beslutningstakere, be.folkning og pasienter. Det viktigste behandlingstiltak for KOLS, røykeslutt, har jo vært kjent lenge. På legevakt PASIENT r. En 45 år gammel kvinne kommer på legekontoret grunnet hoste og tung pust. Hun vil ha antibiotika for sin bron.kitt. Hun hadde gjentatte bronkitter i barnealder, og var mye pla.get med høysnue i skolealder. Hun har aldri røykt,får symptomer på rhinitt i møte med naboens hund, og blir tungpust ved forsøk på fysisk aktivitet. Hun hm· siste måneder våknet med tung og pi.pende pust to-tre ganger per uke. Ved auskultasjon hører du pi- Ellers er det fint at foreldre får ansvar for barnet med astma, det gir dem trygghet og de lærer seg å takle forverrelser. Det har vært en tydelig utvikling med færre alvorlige astmaanfall og det skyldes nok for en stor del bedre egen.behandling. Dessuten har inhalasjonssteroidene gjort mye bra for både barn og voksne. «Astma-angsten» både hos pasienter, pårørende og innad i hel.sevesenet er på tur nedover. Tiygghet hos så vel foreldre som hos legene har nok en tendens til å smitte. Kanskje kan vi takke ild.sjeler som Hasse for økt trygghet? Han har i Løpet av timen i alte fall gitt meg tips i mine trygghetskapende rela,joner. Lunge-ly- UTPOSTEN R.6 • 2003 d KOL S pelyder og knatrelyder, lett forlenget ekspirium. Som kveldens lege velger du spirometri framfor forskrivning av antibiotika. Denne viser et forsert ekspiratorisk volum innen et sekund (FEVi) som er 60 prosent av forventet verdi og 68 prosent av for.sert vitalkapasitet (PVC). Etter /32-agonist (salbutamol etler terb.utalin) er FEVi 76 prosent av forventet og 73 prosent av PVC. Har pasienten KOLS? Du konkluderte med astma og ga Prednisolonkur, kort.tidsvirkende .ragonist og inhalasjonssteroid 500-800 µg per døgn med avtale om kontroll hos hennes faste lege etter fire uker. PASIENT 2. Senere samme aften dukker det opp en mann på 49 år. Han klager også over hoste, tung pust og at han ikke klarer gå opp trappen til andre etasje hjemme pga. pusten. Ville legen være så vennlig å gi ham antibiotika slik at han også denne gang kunne bli kvitt den halvårlige bronkitten? Han har de siste par år merket nedsatt toleranse for fysisk aktivitet, men stort sett har det gått bra. Hans hudfa1ge, magre framtoning og røykelukt gjør at du umiddelbart innhenter informasjon som avdekker en investering i 20 sigaretter per dag i 27 år. Over lungene hører du også denne gang pipelyder og knatrelyder, og -litt forlenget ek.spirium, hvis du da tenker over det. Spirometri viser et FEVi som er 60 prosent av forventet og 62 prosent av PVC. Etter {32.agonist endrer disse seg til henholdsvis 62 prosent av forventet og 60 prosentav PVC. Har denne pasienten KOLS? Du valgte riktig, -der og da kom hans diagnose for dagen. Du ga Prednisolonkur i tillegg til .2-agonist eller atrovent. Men, inhalasjonssteroidene da? Ganske riktig -dette var ikke tidspunktet for å vurdere start av dette. Dette var imid.lertid rett sted og tid for en kort orientering om behov for og nytte av røykeslutt. Videre oppfølging hos fastlege etter fire til seks uker. Dette virket da ganske uproblematisk. Uten kompliserte utredninger kunne du gi pasientene korrekte diagnoser og adekvat behandling. Ville alle våre norske kollegaer gjort som deg? Virkeligheten er dessverre at vi legene i alt for liten grad oppdager disse pasientene, både fordi vi ikke er oppmerk.som på den snikende utviklingen, bruken av tobakk, og i tillegg unnlater bruk av spirometri. Legene er imidlertid ikke alene om ansvaret for mangelfull diagnostikk. Pasien.tene selv tenker ofte ikke over sine begrensninger og tar derfor heller ikke opp slike symptomer med sin lege (I). Dermed ender vi faktisk med en situasjon hvor allmenn.praktikere har kjennskap til kun 25-50 prosent av egne KOLS-pasienter (2). Som om ikke det var nok, når vi først har oppdaget disse pasientene, kaller vi (eller noen av oss) det astma, setter igang ureflektert bruk av medikamentell behandling, og unnlater senere fortløpende vurdering av forsøk på avkortning av pasientenes medikamentlister. Dette var da nokså sørgelig lesning. Men, mange har et stort potensiale for bedring. Man skal derfor ikke se bort ifra at du som orker lese resten av artikkelen kan få et lite for.sprang på dine kollegaer (som attpå til ikke abonnerer på Utposten). Hva er egentlig KOLS? Det er en sykdomstilstand som preges av luftveis obstruk.sjon som ikke er fullstendig reversibel. Forandringene er vanligvis både progredierende og forbundet med en unor.mal betennelsesreaksjon i lungene etter eksposisjon for ska.delige partikler eller gasser (3). KOLS og astma har ulike inflammatoriske kjennetegn, men enkelte pasienter kan ha begge tilstander. Dette gjel.der pasienter med astma som etter lang tids røyking utvik.ler tillegg av irreversibel obstruksjon. En slik utvikling kan imidlertid også sees hos pasienter med mangeårig astma, -de oppfyller spirometrikriterier til KOLS, men har ikke hatt den skadelige eksposisjonen. KOLS pasienter kan ha kronisk bronkitt, men en pasient med kronisk bronkitt er ikke nødvendigvis obstruktiv (i tid.lig fase), og da har hun ikke KOLS. Pasienter med KOLS har ikke nødvendigvis emfysem. Emfysem er først og fremst en patologisk anatomisk diagnose, men kan nå sannsynlig.gjøres ved mer sofistikerte undersøkelser på sykehus, -vi ute i felten derimot, kan ikke gi denne diagnosen. KOLS er vanlig Verdens Helseorganisasjon anslår KOLS til å være den femte vanligste sykdom i verden og den rangerer som num.mer fire som årsak til død. I den industrialiserte verden har det blitt angitt ulike tall på forekomst av KOLS pga. bruk av forskjellige kriterier. Noen studier har angitt prevalens ut fra selv-rapporterte symptomer, mens andre har brukt kri.terier som bronkial obstruksjon eller legediagnose. En norsk undersøkelse fant en prevalens på fem prosent blant voksne i alderen 18-73 (diagnose verifisert med spirometri) (4). Forekomsten øker med alder og røykebelastning (vanligvis angitt som «Pakk-år» = antall sigaretter per dag• antall år røykt dividert med 20). En stor amerikansk studie viste en prevalens på 14 prosent blant røykere, sju prosent blant eks.røykere og tre prosent blant de som aldri hadde røykt (3). Over 90 prosent av tilfellene kan tilskrives tobakksrøyking, en liten andel forurensning, og et fåtall manglende a1 -anti- UTPOSTEN NR.6 • 2003 KOL S a KOLS stadieinndeling og behandling (GOLD). STADIUM O STADIUM I Underrisiko Mild • Kroniske symptom • FEV,IFVC 70 % • FEV,IFVC 70 % • FEV,IFVC 70% • FEV,IFVC 70% (hoste og oppspytt) • FEV1 > 80% • 50% FEV1 80% • 30% FEV1 50% • FEV1 > 30% • Normal spirometri av forventet av forventet forventet av forventet • Med eller uten • Med eller uten • Med eller uten • Eller lungesvikt eller symptomer symptomer symptomer høyre sidig hjerte. svikt Unngå risikofaktorer (røyking)+ gjennomfør influensa vaksinering Kort-tidsvirkende 13ragonist ved behov Regelmessig behandling med en eller flere bronkodilatatorer l Rehabilitering trypsin. Det er interessant å høre i hvilken grad mangeårige storrøykere selv anser eksposisjon for luftforurensninger over kortere tidsrom som viktigste årsak til sykdomsutvik.lingen. Det er fortsatt flest menn som har KOLS, men nå da kvin.nene har overtatt hegemoniet blant røykerne, ses økende fo.rekomst først og fremst hos disse. I 2001 røykte 30 prosent av kvinner og 29 prosent av menn i alderen 16-74 år i Norge. Norske menn ligger på 62. plass i WHO ranking over dagligrøykere, mens norske kvinner inntar en andre.plass, -kun slått av danske søstre (tall fra 1998). Økende dokumentasjon på at kvinner i tillegg synes å være mer sår.bare enn menn for tobakkens skadevirkninger, gir grunn til bekymring for spesielt stor økning av alvorlige røyke-rela.terte lungesykdommer som KOLS og lungekreft nettopp hos disse. Dette framtids scenariet er årsaken til at jeg innen dette tema fraviker likestillingskravet om bruk av den kjønnsnøytrale frormen «han/hun», og bruker bare «hun» i dagsaktuelle og framtidsrettede skrivelser. Ved informasjon om skadeeffekt av tobakksrøyk mht KOLS er det viktig at vi er ærlige overfor pasientene. Stu.dier tyder på at 25-50 prosent av røykere utvikler KOLS, disse har i gjennomsnitt et årlig tap i FEV1 som er dobbelt så stort som hos ikke-røykere. Vi vet ikke hvorfor noens lunger ser ut til å tåle tobakksrøyken bedre, men det må ikke underslås. Våre anbefalinger om røykestopp for KOLS pasienter kan ellers lett bli avfeid med historier om 95-åringer i nabolaget som har røykt alle sine dager uten å være syke. UTPOSTEN NR .6 • 2003 l lnhalasjonssteroider dersom hyppig eksaserbasjoner Behandle l komplikasJoner Oksygenbehandling Eventuell k1rurg1 Hvordan diagnostisere KOLS? ANAMNESE Mistenk KOLS hos pasienter med typiske symptomer som hoste, oppspytt og tung pust ved anstrengelse. Symptomene har oftest utviklet seg gradvis over flere år og er nesten all.tid forutgått av en lang karriere som dagligrøyker. Røykere bagatelliserer ofte hoste og anser det som et normalt feno.men. Begrensning av aktivitetsnivå kan også være vanske.lig å oppdage, pasienten kan jo opprettholde tidligere for.flytninger ved økt bruk av motoriserte transportmidler som bil og heis. Mange av disse pasientene oppdages først i for.bindelse med eksaserbasjoner pga. infeksjoner, men ofte blir det mange kurer med antibiotika før tentativ diagnose bakterielle bronkitter skrinlegges. LUNGEFUNKSJON,SMÅLINGER Mistanke om KOLS skal etterfølges av spirometri. Aktuell sykehistorie kombinert med FEV/FVC 0.7 gir diagnosen KOLS. Inndeling i alvorlighetsgrad avgjøres av FEV1 i pro.sent av forventet. Det har ikke forenklet tilværelsen for oss som jobber i felten at det har vært ulike diagnostiske krite.rier og stadieinndelinger av KOLS. Den oppdaterte all.mennpraktiker skal imidlertid nå forholde seg til 2003 opp.datering av 2001 GOLD Retningslinjer (3;5): se tabellen over. KOL S m Du mener kanskje at PEF-måler kan erstatte spirometer i diagnostikk av KOLS. Slike pasienter kan opprettholde ri.melig bra maksimal ekspirasjonsflow (PEF) til tross for re.duksjon i FEV1 • PEF har derfor for lav sensitivitet for tidlig KOLS. Forutsatt korrekt gjennomført spirometri, FEV1 er den beste parameter for å følge grad av bronkial obstruk.sjon både ved KOLS og astma, og FEV/FVC er den beste parameter for å påvise lett bronkial obstruksjon. Dette burde tilsi at du skifter mening. Kast dog ikke PEP-må.lerne, -de er glimrende hjelpemidler ved tvil om astma for å se om det er patologisk døgnvariasjon ved hjemmeregis.treringer. BEGRENSNINGER AV SPIROMETRI VED KOLS • Mange KOLS pasienter rapporterer symptomatisk ef.fekt av bronkodilatatorer uten at vi påviser signifikant økning av FEV1 eller FVC (>12 prosent og > 0.2 L). Disse pasientene kan ha økt residualvolum (hyperinfla.sjon) som forklarer mye av den økte tetthetsfornem.melse og trettbarhet som disse pasientene har. Reduk.sjon av hyperinflasjonen kan dermed virke symptom.lindrende uten at dette gjenspeiles i endret FEV1 eller FVC. Vurdering av behandlingseffekt innebærer derfor rett og slett å spørre pasienten direkte om dette. Det er utarbeidet engelsk språklige indekser for tung pust som har vist god korrelasjon med symptomer, men slike in.strument er foreløpig ikke klargjort for allmennpraksis i Norge. • Bedømmelse av funksjonsnivå er heller ikke enkelt ut fra spirometri. Pasienten kan ha relativt uttalt emfysem til tross for rimelig bra FEV1 • Hun vil da naturlig nok oppleve anstrengelsesdyspnoe pga. økt respirasjonsar.beid for å opprettholde adekvat oksygenering. FEV1 bør derfor ikke benyttes i trygdesaker for å beskrive pasien.tens funksjonsnivå. • Lungefunksjonen inkludert FEV/FVC avtar med alde.ren hos friske personer. I henhold til GOLD vil et resul.tat 70 prosent innebære KOLS. Hardie et al fant at bruk av denne grense ville bidra til at 50 prosent av aldri.røykende personer over 80 år oppfylte kriteriene for KOLS (6). De anbefaler derfor bruk av grense 70 prosent ved alder under 70 år, 65 prosent ved alder 70-80 år, og 60 prosent ved alder over 80 år. ANDRE UNDERSØKELSER • Ved KOLS hos pasienter 40-45 år bør a-antitrypsin 1 måles. Mangel på dette nødvendiggjør sterkere motiva.sjonsarbeid mht røykestopp. • Hemoglobin og røde blodlegemer -obs sekundær poly.cytemi • Røntgen toraks for å utelukke differensialdiagnoser som tuberkulose og malign sykdom • Pulsoksymetri kan være velegnet ved kontroll av alvor.lig KOLS og eksaserbasjoner Oppsporing av pasienter Det er viktig å finne disse pasientene tidligst mulig for å sikre sekundærprevensjon mht tobakksrøyking og riktig medika.mentell behandling. Det anbefales derfor spirometri av alle røykere eldre enn 45 år som svarer bekreftende på spørsmål om langvarig hoste eller andre lungesymptomer (7). Behandling av KOLS PASIENT OPPLÆRING Det er viktig at pasienten har forståelse for egen sykdom, ri.sikofaktorer, behandlingsprinsipper og hvordan eksaserba.sjoner skal takles. Dette gjelder også råd om reduksjon av uspesifikke irritanter. (Jeg er imidlertid for feig/høflig til å påtale dette når stivpyntede KOLS-damer møter til konsul.tasjon med massiv overdosering av parfyme.) RØYKESLUTT Dette er det eneste tiltak som reduserer tapet i lungefunk.sjon. Det hjelper uansett hvor dårlig lungefunksjonen er, men best effekt ses tidlig i forløpet. Vi skal imidlertid ikke bagatellisere problemene med å slutte å røyke, -nikotinav.hengighet er på linje med heroin og kun ti prosent er røyk.frie et år etter røykestopp uten noen form for oppfølging eller støttebehandling. Sammenhengen mellom lunge.symptomer og røyking må nevnes eksplisitt ved hver kon.sultasjon hvor dette faller naturlig. Fastlegen bør i tillegg til å motivere for røykestopp, tilby oppfølging og eventuell nikotin erstatningsprodukter eller bupropion (Zyban). Det er sørgelig å følge pasienter på deres vei ned mot FEVpå 1 0.7-0.8 liter, og så endelig lykkes med røykestopp når lang.tidsbehandling med oksygen er aktuelt. SYMPTOMATISK BEHANDLING Mange av disse pasientene har betydelige symptomer og fy.siske begrensninger, det er derfor en fare for at velmenende leger stadig forlenger listen over deres medisin. For å unngå dette skal kun et medikament utprøves ad gangen, og der.som pasienten ikke merker symptomatisk effekt skal det se.poneres! Inhalasjon av bronkodilatatorer er viktig for å forhindre og begrense symptomer, og kan hos noen også gi en viss øk.ning av lungefunksjon. Ved lettere stadier brukes korttids.virkende anticholinergika (Atrovent) eller .ragonister (Airomir, Bricanyl, Buventol, Salbuvent, Ventoline). Ved mo.derat til alvorlig KOLS tyder studier på at bruk av langtids.virkende .ragonist (formoterol (Foradil, Oxis) eller salmete.rol (Serevent)) og langtidsvirkende antikolinergika (tiotro.pium (Spiriva)) har gunstigere effekt på symptomer, aktivi- UTPOSTEN NR .6 • 2003 KOLS m tetsnivå og livskvalitet (8). Effekten av disse medikament. gruppene synes å være relativt lik. Teoretisk skulle kombi. nasjonen være nyttig pga. ulik virkningsmekanisme. Det er imidlertid foreløpig ikke dokumentasjon som gir grunnlag for å anbefale slike kombinasjoner i allmennpraksis. Bruk av orale Pz-agonister bør stort sett unngås grunnet bi.virkninger. Bruk av spray på inhalasjonskammer gir god deponering av medikament i luftveier, og kan også brukes av de eldste pasientene. Pasienter som ellers klarer å inha.lere pulver, har ofte behov for aerosol på inhalasjonskam.mer i perioder med eksaserbasjoner. Ved å gjenta dosen 8-ro ganger i løpet av en time oppnås effekt som er vel så bra som ved bruk av forstøverapparat, og det gir mindre bi.virkninger. Teofylliner brukes lite, men kan være aktuelt å prøve hos noen KOLS-pasienter. De har et smalt terapeutisk vindu og interaksjoner med a'ndre medikamenter (f.eks. erytromycin) gjør at en bør være forsiktig med bruk av disse. Man kan bruke en dose om kvelden ved nattlige pla.ger selv om man med det ikke når nedre anbefalte serum.nivå. Ved bruk av vanlig dosering må konsentrasjonen i serum følges. lNHALASJONSSTEROIDER (ICS) Både astma og KOLS er kronisk inflammatoriske sykdom.mer. Inflammasjonen er imidlertid forskjellig ved de to sykdommer, og dette forklarer ulik effekt av IeS. Det er påvist klar nytte av res ved astma, men deres plass ved be.handling av KOLS er fortsatt under debatt. Den siste opp.datering av GOLD (5) har begrenset indikasjonen for IeS til å omfatte kun de som har alvorlig KOLS og hyppige eksaserbasjoner. Flere randomiserte kontrollerte studier (ReT) har doku.mentert at res ikke påvirker reduksjonen i lungefunksjon (FEV1 ), og på denne bakgrunn anbefales ikke IeS ved lett til moderat KOLS. Det er imidlertid hos de med alvorlig KOLS dokumentert gunstig effekt i form av begrensning av symptomer, hyppighet og alvorlighetsgrad av eksaserba.sjoner og bruk av helsetjenester, i tillegg til bedret livskvali.tet (9). En observasjonsstudie fra engelsk primærhelsetje.neste har vist høyere tre års overlevelse hos KOLS pasienter som brukte res alene eller i kombinasjon med langtidsvir.kende Pz-agonist sammenlignet,med de som ikke brukte slik medisin (79 prosent versus 64 prosent) (10). På den an.dre siden fant canadiske forskere ikke mindre tendens til sykehusinnleggelser for pasienter som bruker res ved al.vorlig KOLS (11 ). Denne diskusjonen er derfor ikke avslut. tet, og allmennpraktikere bør forholde seg til de gjeldende anbefalinger fra GOLD. Ved de fleste studier som har dokumentert effekt av IeS er det benyttet høydose behandling (fluticason 1r000 µg, bude- son ide 1600 µg og bechlometasone 1r000-2000 µg per døgn). Ved vurdering av nytteeffekt må man derfor også ta med muligheten for potensielle bivirkninger (munnsopp, hås.het, hudblødninger, cataract og osteoporose). EKSASERBASJON ER Ved eksaserbasjoner opplever pasientene økt hviledyspnoe, mindre toleranse for anstrengelse, økt hoste og eventuelt oppspytt. Disse behandles med Prednisolonk ur (30-40 mg x r i 1r0-14 dager). Det er fortsatt uavklart hvorvidt pasien.tene skal ha antibiotika, men dersom pasienten har > 2 av følgende tre symptomer: økt dyspnoe, økt ekspektorat og økt purulens, anbefales bruk av bredspektrede antibio.tika (amoxicillin, tetracycliner, eventuelt trimetoprim sulfa). Dersom pasienten ikke har typiske infeksjontegn kan man avvente effekt av kun prednisolon i to til tre dager før man tar stilling til behov for antibiotika. Hos pasienter med alvorlig KOLS bør begge medikamenter startes sam.tidig. Pasientene bør ha prednisolon og eventuelt antibiotika hjemme, de har ellers en tendens til å utsette nødvendig be.handling lengst mulig. Man bør helst unngå vedlikeholdsbehandling med perorale steroider. Noen erfarer imidlertid såpass tydelig symp.tomatisk effekt (kanskje først og fremst anabol effekt), at man velger tillate dette. Dette øker viktigheten av neste avsnitt. 0STEOPOROSEFOREBYGGENDE TIL TAK KOLS pasienter har økt risiko for osteoporose pga. lavt aktivitetsnivå, mangeårig tobakksrøyking, bruk av pero.rale steroider og/eller bruk av høy dose res og mangelfull kost med lite inntak av calcium og D-vitamin. Pasientene bør informeres om betydningen av fysisk aktivi.tet, røykestopp, kost, soleksponering, kalsium og vitamin D tilskudd. Forebyggende tiltak mht. fall bør også drøftes. Pa.sienter med etablert osteoporose bør gis østrogen, selektiv østrogen reseptor modulatorer eller bisfosfonater. Studier tyder på at i:i1an bør vurdere slik behandling allerede ved T-skår lavere enn -1.5 hos de som har kortisonindusert osteoporose. VAKSINER Årlig influensavaksine anbefales. I tillegg er det i Norge tradisjon for å gi pasienter med moderat til alvorlig KOLS pneumokokkvaksine. forts. neste side UT POSTEN NR.6 • 2003 . KOLS REHABILITERING Pasienter med alvorlig KOLS bør få tilbud om deltagelse i rehabiliteringsgrupper. Fysisk trening er vist å ha effekt både på fysisk kapasitet og livskvalitet. De dårligste pasien.tene har dessuten stor nytte av opphold ved lungesykehus, men for å ha langvarig effekt tyder studier på at disse bør være av lengre varighet enn det som tilbys i Norge. Hvem hør ta seg av KOLS pasienter? Dette er en sykdom med høy prevalens, og både utredning og behandling bør gjennomføres i allmennpraksis for de fleste pasienter. Dette forutsetter imidlertid årvåkenhet, gjerne program for oppsporing av pasienter, bruk av spiro.metri i henhold til anbefalinger og aktiv holdning til medi.kamentbruk. Ved følgende situasjoner bør pasienten henvises til lunge.lege: 1. Stor diskrepans mellom symptomer og lungefunksjons. nivå 2. FEV, 35-40 prosent av forventet 3. 02 mm-metninge 91-92 ved pulsoksymetri 4. Samtidig hjertesykdom -obs utvikling av pulmonal hy.pertensjon. Lungelegen kan foreta måling av diffusjonskapasitet, resi.dualvolum (bodypletysmografi) og arbeidskapasitet (ergo.spirometri). I tillegg er måling av arterielle blodgasser nød.vendig ved lav oksygenmetning. Ved Pao2 7.5 er det indikasjon for langtidsbehandling med oksygen for å be.grense utvikling av pulmonal hypertensjon. Slik behand.ling forutsetter imidlertid at pasienten har sluttet å røyke og er motivert for å bruke oksygentilskudd minst 15 timer per døgn. KOLS -Forventninger til primærhelsetjenesten • Engasjement i primær-og sekundærforebyggende arbeid mht tobakk • Tidlig oppsporing av pasientene • Livsstilsråd og medikamentell behandling i tråd med oppdaterte anbefalinger Referanser I. van Schayck CP, Cha vannes NH. Detection of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Eur Res pir J Suppl 2003; 39: I 6s-22s. 2. Tirimanna PR, van Schayck CP, den Otter JJ, van Weel C, van Herwaarden CL, van den BG et al. Prevalence of asthma and COPD in general practice in 1992: has it changed since 1977? Br J Gen Pract 1996; 46(406):277-281. 3. Pauwels RA, Buist AS, Ma P, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: National Heart, Lung, and Blood Institute and World Health Organization Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): executive summa ry. Respir Care 2001; 46(8):798.825. 4. Bakke PS, Baste V, Hanoa R, Gulsvik A. Prevalence of ob.structive !ung disease in a general population: relation to oc.cupational tide and exposure to some airborne agents. Thorax 1991; 46( 12):863-870. 5. Fabbri LM, Hurd SS. Global Strategy for the Diagnosis, Ma.nagement and Prevention of COPD: 2003 update. Eur Respir J 2003; 22(1):1-2. 6. Hardie JA, Buist AS, Voll mer WM, Ellingsen f, Bakke PS, Mork ve 0. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J 2002; 20(5): 1 1 17-1 122. 7. van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, Akkermans RP, Wessel ing GJ. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case linding study. BMJ 2002; 324(7350):1 370. 8. Tennant RC, Erin EM, Barnes PJ, Hanse! TT. Long-acting beta 2-adrenoceptor agonists or tiotropium bromide for pati.ents with COPD: is combination therapy justified? Curr Opin Pharmacol 2003; 3(3):270-276. 9. vand, V, MonninkhofE, van der PJ, Zielhuis G, van Her.waarden C. Effect of discontinuation of in ha led corticoste.roids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(1 0): 1358-1363. 10. Soriano JB, Vestbo J, Pride NB, Kiri V, Maden C, Maier WC. Survival in COPD patients after regular use of Auticasone propionate and salmeterol in general practice. Eur Respir J 2002; 20(4):819-825. 11. Bourbeau J, Ernst P, Cockcoft D, Suissa S. Inhaled corticoste.roids and hospitalisation due to exacerbation of COPD. Eur Respir J 2003; 22(2):286-289. meldirJger om og fr.a • den gode pr1mærmed1s1n UTPOSTEN NR.6 • 2003