Hva er god behandling av angsttilstander i allmennpraksis?

Hva er god behandling av angsttilstander i allmennpraksis? m Hva er god behandling av angs AV TRINE BJØRNER Denne artikkelen bygger på prøveforelesning over opp.gitt tema «Hva er god behandling av angst i allmenn.praksis» og på avhandlingen « Benzodiazepine and minior opiate prescribing in primary health care. Angst er i følge psykiatriens diagnoseklassifikasjonssystemer tilsynelatende klare diagnosegrupper. I allmennpraksiser begrepet videre og dekker alt fra uro, frykt, redsel til de mer veldefinerte angstlidelsene. Denne artikkelen handler litt om angst generelt, forekomst, diagnostikk og behandling-for så å sette fokus på benzodi.azepinforbruk ved angsttilstander. Hva som ideelt sett er god behandling, er ikke alltid det samme som realistisk be.handling i travel praksis, men dokumentasjon av nyere be.handling kan gi grunn til å revurdere en del av benzodia.zepinforskrivningen. Angst er noe vi daglig møter på legekontoret, og angst er sagt å være en naturlig del av mø.tet mellom lege og pasient(]), men det er når angsten blir et problem, når «angsten eter sjelen» at vi møter angst som en psykisk lidelse. Forekomst Angst er en hyppig forekommende tilstand i befolkningen, Livstidsprevalensen er 30 prosent for kvinner og 20 prosent for menn. (2). Angst er en hyppig årsak til legesøkning i all.mennpraksis, og utgjør tre til fem prosent av pasientkon.taktene (3). Over en tredel av de pasientene som presenterer et psykiatrisk problem i allmennpraksis, klager over angst. Manglende erkjennelse av behandlingstrengende angsttil.stander oppgis å være et betydelig problem. Angst er for mange pasienter assosiert med skam som hindrer dem i åta problemet opp i konsultasjonen. Vi har ofte både en doctor's delay og en patient's delay. Hvordan diagnostiseres angst? Angstdiagnosene stilles oftest klinisk. Diagnoseverktøy kan også være nyttig. De mest brukte er HADS (Hospital angst.og depresjonsskala), SPIF A (Strukturert psykiatrisk inter.vju for allmennpraksis) og Prime MD. Dessuten er MADRS Trine Bjørner f. 1953. Spesialist i allmennmedisin. Dr. med. 2003. Opptatt av legemiddelforskrivning i allmennpraksis. (Montgomery and Åsberg Depression Rating Sea le) nyttig ) fordi angst er vanlig ved en underliggende depresjon. Diagnostikk av personlighetsforstyrrelser er ikke tatt med i diagnoseverktøy for allmennpraksis, fordi slik diagnostikk er ansett som en spesialistoppgave ifølge WHO. Diagnoselisten for angsttilstander inneholder -Panikklidelse -Agorafobi -Sosial fobi -Spesifikke fobier -Generalisert angst (GAD) -Posttraumatisk stressyndrom (PTSD) -Tvangslidelse -Angst er et vanlig symptom ved depresjoner. Om man ser på livstidsprevalensen for angstlidelsene (2), er de hyppigste panikklidelse, fobier og generalisert angst. Alle unntatt GAD starter i barndom/ ungdom, har et lang.varig og svingende forløp og lidelsestrykket kan bli betyde.lig. Unngåelsesatferden kan bli stor og tilstandene kan gi betydelig funksjonssvikt og er hyppig årsak både til syk.melding og uføretrygd. De forskjellige angsttilstandene kan opptre i kombinasjon med andre psykiske tilstander; komorbiditet forkludrer selvsagt bildet betydelig og skaper diagnostiske vansker. Angst kan også være et syrn ptom på eller nært assosiert med medikamenter, alkohol, livsstil og somatisk sykdom. I tillegg til de veldefinerte angsttilstandene forekommer også uro, bekymring og helseangst som faller utenfor diag.nosesystemene. UTPOSTEN NR . 7/8 • 2003 m t tilstander i allmennpraksis? En utfordring i praksis er pasienter der angsten er en del av en personlighetsforstyrrelse. Med disse pasientene når man ofte ikke frem med vanlige tilnærminger. Diagnostikk og behandling av personlighetsforstyrrelser krever samarbeid med annenlinjetjenesten. Behandling av angst er et sammensatt kapittel De forskjellige angsttyper skal ha litt forskjellig behand.ling. Og samtidig er det ofte slik at pasientens angstproblem er sammensatt, slik at forekjellige behandlingsopplegg må kombineres og modifiseres. De aller fleste angstpasienter som søker hjelp vil først hen.vende seg til primærlegen. Mange pasienter med lettere til.stander kan ha god nytte av generell informasjon om angsttil.stander, eventuelt kortvarig samtaleterapi i allmennpraksis. Hovedstrategier for behandling er psykologisk og farma.kologisk. Psykologisk behandling består av samtaler, eksponeringsbehandling, kognitiv te.rapi og psykodynamisk terapi. Eksponeringsbehandling eller fobitrening er psykologiske mestringsteknikker som bygger på habituering: ved å av.lære seg angsten som en respons på forskjellige angstfrem.kallende situasjoner eller ting. Treningsopplegget går ut på at når man blir lenge nok i angstsituasjonen reduseres angs.ten. Neste gang man eksponeres tar det kortere tid før ang.sten reduseres. Så gjentas dette til situasjonen kan oppleves uten angst. Dette krever en motivert og treningsvillig pasi.ent. Behandlingen kan gjerne foregå i grupper. Ekspone.ringsbehanding er den mest effektive behandlingsform ved spesifikke fobier, er velegnet ved agorafobi, panikklidelse og tvangslidelse og kan også brukes som en del av behand.lingsopplegg for sosial fobi. Kognitiv terapi dreier seg om å få en intellektuell forståelse av hvordan symptomer, plager og angstopplevel.ser blir fortolket følelsesmessig, og å bruke denne forståel.sen aktivt til å takle angsten. Skjematisk går det ut på å identifisere negative tanker som automatisk oppstår i gitte situasjoner, finne frem til en forståelse av begrunnel.sen for disse negative automatiske tankene, å finne frem til UTPOSTEN NR.e7/8 • 2003 at disse tankene og handlingsmønstrene antagelig verken er særlig hensiktsmessige eller riktige -og så å komme frem til alternativer til disse negative automatiske tankene. Det har kommet flere bøker om emnet, og det arrangeres kurs. (4). Det krever nok en sterk interesse for å tilegne seg tilstrekkelig kunnskap for å bruke metodene i travel prak.sis. Behandlingen er velegnet ved de fleste angsttilstandene, og effekten av behandling er godt dokumentert (5). Psykodynamisk terapi er rettet mot mer dyptliggende indre forestillinger og fokuserer på ubevisste eller fortrengte fak.torer, som ofte handler om forbudte tema -oftest aggressi.vitet. Det handler om å identifisere ubevisste konflikter mellom ønsker og forbud og vise hvordan det er et mønster mellom konflikter i fortid og nåtid. Dette er en terapiform som krever spesialistkompetanse, og slik innsiktsterapi i klassisk forstand er langvarige terapier som krever store ressurser. Det er indisert hos et utvalg av pasienter med store angstproblemer og hos psykologisk res.sursrike pasienter. Det er lite studier og effektevaluering av psykodynamisk terapi. Farmakologisk behandling Ved siden av psykologisk behandling vil en god del av angsttilstandene ha behov for farmakologisk behandling, oftest i kombinasjon med en psykologisk teknikk eller be.handlingsmåte. Det er mye dokumentasjon av effekten av SSRI (seroto.nin-reopptakshemmere) ved flere av angsttilstandene. MAO hemmere og tricykliske antidepressiva kan også være virksomme, men er i mindre bruk. ri BEHANDLING AV ANGSTTILSTANDER SSRI gir ofte en del bivirkninger i starten, og effekten kommer ikke før i løpet av ca to uker. I den perioden kan både angst og søvnløshet øke. Informasjon til pasienten om dette er vesentlig for å komme gjennom disse startvanskene, og det kan være nyttig å gi benzodiaze. piner kortvarig i denne perioden for å få pasienten til å holde ut med bi.virkningene inntil effekten setter inn. God farmakologisk behandling må følges nøye opp, og det kreves ofte litt justeringer for å komme frem til optimal dosering. Serumkonsentrasjonsmålinger er en god hjelp. Det kan ofte være snakk om kombinasjonsbe.handling, om å skifte medisin, av å til også å revur. dere diagnosen -tenk komorbiditet. Bruk av benzodiazepiner til langvarig bruk ved kroniske angsttilstander bør unngås på grunn av fare for avhengighet. En del av den kroniske bruken av benzodiazepi. ner kunne nok vært unngått hvis dette hadde vært fokusert på ved oppstart av behandling. Benzodiazepinbruk i angstbehandling I vår studie « Forskrivning av vanendannende medikamenter i primærhelsetjenes. ten»(6) har vi sett på hvordan angstdiagnosen brukes som indikasjon for benzodiazep.inforskrivning. I en kvalitativ studie av allmennpraktikere (7) der vi benyttet benzodiazepin-forskriv.ningssituasjoner som analyseenheter (8, 9) (rn) så vi på hvordan allmennpraktikere håndterer og forstår pasienters komplekse sykehistorier. Målet for analysen var å vise hvordan pasienthistorier forstås og transformeres til en håndterbar basis for forskriv.ningsbeslutinger. I konsultasjoner der benzodiazepinforskriving er tema, vil legen ofte føle et sterkt press fra pasienter til handling; det kreves en beslutning om å forskrive, ikke forskrive og vente og se oppleves sjelden som en aktuell mulighet. Både for å komme frem til en god '_) begrunnelse og for å rettferdiggjøre forskrivningsbeslutningen i ettertid, trengs solide argumenter. Jo klarere forståelsen av en sykehistorie er, jo enklere er det å foreta beslut. ning. Sterke argumenter kan oppnås ved å vektlegge noen deler av sykehistorien, kan. skje på bekostning av annen informasjon, for så å passe historien inn i noen færre kate- gorier. Dette er velkjente metoder for å forstå og håndtere komplekse situasjoner. (11) (12). Vektleggingen av enkelte aspekter i sykehistoriene kan hjelpe til å få sortert argu. mentene inn i et håndterlig antall kategorier som kan passe inn i aksepterte normer for forskrivning. Vi identifiserte åtte slike kategorier som brukes av allmennpraktikere til å forstå og klas.sifisere pasienthistorier (7). Kategoriene presenteres i tabell r. Åtte kategorier kan sies å være oppsiktsvekkende få, og det kan tyde på at komplekse situasjoner tvinges inn i et forenklet format. Det er tidligere vist at leger ofte danner hypotese om diagnose svært tidlig i konsultasjo.nen (13), og er raske til å avbryte pasienter for å styre konsultasjonen (14). Man må mis.tenke at dette kan gå på bekostning av nyanser og helhet. Det fremgår av tabell r, at kro- UTPOSTE NR.e7/8 • 2003 '! BEHANDLING AV ANGSTTILSTANDER m nisk angst er en hyppig brukt begrunnelse for å forskrive benzodiazepiner, og at denne indikasjonen er mest brukt av leger med høy forskrivning. Dette kan være med på å forklare hvorfor benzpdiazepinfor.skrivning i så stor grad skjer til angstpasienter, og kanskje uten at annen, nyere og bedre dokumentert behandling er forsøkt. Man kan tenke både at angstdiagnosen stilles litt for «uspesifisert» og at behandlingen blir for lite skreddersydd. Mange pasienter argumenterer med at det er en fordel med benzodiazepiner fremfor SSRI, fordi medikamentet ikke må taes fast, men erfaringer viser at mange vil gli inn i et fast forbruk av benzodiazepiner med velkjente problemer med avhengighet. Det er vist at SSRI ofte ikke erstatter benzodiazepinfor.skrivning, men vil være et fast og langvarig supplement til benzodapiner (15) Doktorgrad om 8-preparatforskrivning Doktorgrad utgått fra Institutt for allmenn-og samfunnsmedisin 4.6.2003 Avhandlingens tittel:«Benzodiazepine and miner opiate prescribing in primary health care» Ved en reseptregistreringsundersø.kelse fra samtlige apotek i Oslo og Akershus i en to måneders periode ble det påvist store variasjoner i le.gers forskrivning av vanedannende medikamenter. En liten gruppe le.ger står for en betydelig andel av forskrivningen. Ifølge faglige retningslinjer er disse medikamentene primært ment for kortvarig bruk, men de forskrives li.kevel ofte for fast forbruk. Det for.skrives mest til eldre personer. Blant de legene som forskriver mest var det flest mannlige leger. I en kvalitativ intervjuundersøkelse av allmennpraktikere ble det påvist e_t misforhold mellom deres gene.relt restriktive holdninger til for.skrivning, og den faktiske forskriv.ningen. Det var en tendens til «å dele» ansvaret for beslutningen om forskrivning med den legen som først startet behandlingen og med pasienten selv. Dette kan ses som en tilpasning til konflikten mellom strenge faglige retningslinjer og kravene i legens praktiske hverdag. Forskrivning praktiseres ofte liberalt til eldre pasienter og til pasienter med flere andre sykdommer. Leger opplever ofte konsultasjoner der forskrivning diskuteres som en pres.set situasjon, der kravet til handling blir stort. I praksis har legen bare tre valgmuligheter: forskrivning, for.handling eller avvisning av pasien.tens ønsker. I disse situasjonene føler legene be.hov for solide argumenter for sine valg. Forståelsen av pasientens situ.asjon blir viktig. Det var en tendens blant legene til å gruppere sam.mensatte problemer i et begrenset antall kategorier. Vi fant åtte slike kategorier. Slike forenklede model.ler kan være nyttige for raskt å av.gjøre om pasienten skal tilbys re.sept eller eventuelt behandling uten medisiner. Samtlige av de legene som ble intervjuet benytter disse ka.tegoriene. De legene som forskriver mest medisiner fokuserer på kronisk angst og låste livssituasjoner, mens leger som forskriver mindre oftere fokuserer på søvnvansker, smerter og reaksjoner på alvorlig sykdom som begrunnelse for forskrivning. De legene som forskrev minst la vekt på pasientenes egen evne til å mestre problemer uten medika.menter. I en større spørreskjemaundersø. kelse ble det konkludert med at ikke-medisinske begrunnelser er viktige for beslutning om forskriv. ning. Det ble påvist sammenheng mellom å forskrive mye og det å være mannlig lege, å la pasientene påvirke forskrivingen, å forskrive medikamenter uten konsultasjon og å oppleve forskrivning som pro.blematisk. Resultatene av studien tilsier at kva.liteten på forskrivningspraksis kan bli bedre ved at leger mer aktivt re.flekterer over hvordan ikke-medi.sinske forhold kan påvirke forskriv.ningspraksis, og videre, ved å forbedre praksisrutiner, blant annet ved ikke å forskrive uten samtidig konsultasjon. Forbedret forskrivningspraksis kan føre til en reduksjon i avhengighet og misbruk av disse medikamen.tene. En forbedret forskrivnings.praksis betyr imidlertid ikke bare at forskrivningen reduseres, men at de pasientene som trenger behand.ling, får de riktige medikamentene forskrevet i riktig dosering og i riktig varighet. Trine Bjørner Bogstadveien legegruppe Bogstadveien 11 0355 Oslo UTPOSTEN NRe.e7/8 • 2003 BEHANDLING AV ANGSTLIDEeLSER m Høy-forskrivere (N %) Medium forskrivere (N %) Lav-forskrivere N (%) Kronisk angst 10 (19) 2 (6) Søvnvansker 3 (6) 11 (37) 8 (37) Smerte 11 (2 1) 8 (26) 7 (23) Reaksjon på somatisk sykdom 6 (12) 1 (3) 4 (1 3) 1 Kortvarig krise 1 (2) 1 Daglig strev for et verdig liv 3 1 (3) 2 (6) Sosiale situasjoner «beyond repair» 17 (33) (3) Den mestrende pasient Total 51 30 Tabell 1. Kategorier av a1gum.enterfor forskrivning av benzopdiazepiner i allmennpraksis Både i vår og i andres studier er det funnet at benzodiazepi.ner svært ofte forskrives fast (16) (17) og at det ofte etter noe tids benzodiazepinforbruk utvikler seg stilltiende kontrak.ter mellom lege og pasient om fast forskrivning. Disse kon.traktene virker ofte til å opprettholde et fast forbruk uten at medikamentbruken egentlig taes opp til di k usjon eller evalueres, eller at indikasjonen taes opp til ny vurdering. Litteratur l. Larsen JH, M.L., Det menneskelige møde i konsultationen. Tidsskr Nor Lægeforen, 2001. 121: p. 215-7. 2. Kessler, R.C., et al., Lifetim.e and 12-m.onth prevalence of DSM. II f-R psychiatric disorders in the United States. Results from. the National Com.orbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, I 994. 51(1): p. 8-19. 3.Hunskår, S.,Allm.ennm.edisin Klinisk arbeid. 1997, Oslo: Ad Notam Gyldendal. 4. Oestrich, I. and 1• Kaistrup, Kognitiv terapi i lægepraksi.-. En manual for læger. 2002, København: Dansk psykologisk for.lag. 176. 5.Stiles, T., Cognitive therapy in the mental health service. Nordisk psykiatrisk tidsskrift, 1995. 49: p. 90-92. 6. Bjørner, T., Benzodiazepine and m.inor opiate prescribing in pri. m.ary health care, in Departm.ent of General Practice and Commu. nity Medicine. 2003, University of Oslo: Oslo. p. 104. 7. Bjorner, T. and L. Kjolsrod, How GPs understand patients' sto.ries. -A qualitative study of benzodiazepine and m.inor opiate pre.scribing in Norway. The European Journal of General Practice, 2002. 8(1): p. 25-30. 8. Flanagan, J., The chritical incident technique. Psychological Bull, 1954. 51: p. 37-358. 9. Bradley, C.P., Turning anecdotes into data -the critical inci.dent technique. Fam Pract, 1992. 9( I): p. 98-103. I 0. ewble, D.I ., The critical incident technique: a new approach to the assessm.ent of clinical pe1fo1mance. Med Educ, I 983. 17 (6): p. 401-3. Vi har fått gode og praktiske gjennomførbare retningslinjer for behandling av angst (18) og retningslinjer for benzodia.zepinforskrivning (19) Kanskje er tiden inne for å stramme inn angstbegrepet og kanskje er en del av den tradisjonelle medikamentbehandlingen i allmennpraksis moden for ut.skifting? 11. D'Andrade, R.G., Cognitive Anthorpology, in New Directions in Psychological Anthropology., W .G. Schwartz T, Lutz CA, Editor. 1992, Cambridge Unioversity Press: Cambridge. 12. Holland, D., The wom.an who dim.bed up the house: som.e lim.itation of schem.a theory, in New Directions in Psycholo.gical Anthropology, W.G. Schwartz T, Lutz CA, Editor. 1992, Cambridge Unviersity Press: Cambridge. 13. Pendleton, D., et al., The ConsultationAn approach to Learning and Teaching. 1983, Oxford: Oxford University Press. 14. Beck man, H.B. and R.M. Franke!, The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med, 1984. 101e(5): p. 692-6. 15. Thormodsen, M., et al., [From. valium. to the happy pill? (see com.m.ents) /. Tidsskr Nor Laegeforen, I 999. 119(15): p. 21e57-60. 16. Dybwad, T.B., et al., Why are som.e doctors high-prescribers of benzodiazepines and m.inor opiates? A qualitative study of C Ps in Norway. Fam Pract, 1997. 14(5): p. 361-8. 17. Krogsæter, D. and J. Straand, [Benzodiazepines-quality assu.rance of prescriptions in own general practice]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2000. 120(26): p.3121-5. 18.Statens helsetilsyn,Angstlidelser-kliniske retningslinjerfor ut.redning og behandling. 2000, Statens helsetilsyn: Oslo. p. 68. 19. Statens helsetilsyn, Vanedannende legemidler. Forskrivning og forsvarlighet. 14. sept. 2001. http://www. he lseti !synet. no.trykksa kli k-2 755. h tm Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ivar Skeie. Kontakt ham på ivskeie@online.no UTPOSTeEN NR.7/8 • 2003