Et somatiserende feilspor? Alternative forståelser av multisymptompasientene

d Et somatiserende feilspor? Alternative forståelser av multisymptompasientene AV DAG BRUUSGAARD De fleste har plager og mange plager er verst Natvig og medarbeidere fant at 85 prosent av befolkningen i løpet av ett år hadde plager fra muskel-og skjelettsystemet, og at 15 prosent hadde plager hver dag, hele året (1). Aarflot undersøkte forekomst av muskelplager og de syv såkalte mi.norkriteriene for fibromyalgi i befolkningen i Østfold (2). Han fant at dess flere symptomer som ble rapportert (he.velse/spreng i hendene, nummenhet, spent muskulatur, ner.vøsitet, dårlig søvn, tretthet, rumling i maven) dess flere om.råder med muskelsmerter ble registrert (se figur r side 8). Sammenhengen var lineær og meget sterk. Selv om både rapportering av utbredte muskelplager og de nevnte til.leggssymptomene er hyppigst hos kvinner, fant han at sam.menhengen mellom grad av utbredthet av muskelsmerter og øvrige symptomer var omtrent lik for kvinner og menn. En undersøkelse blant skolebarn viste at søvnproblemer og psykiske problemer økte med antall smertere. gioner (3). Eriksen og medarbeidere fant at 75 prosent i en normalbefolkning rap- inn i våre diagnostiske og tera.porterte minst en av et utvalg plager peutiske systemer. Begrepet fra ulike organsystemer i løpet av en SVE-pasienter (svie-verke. 30 dagers periode (4). brenne-pasienter) er ment å be.skrive slike personer, men sier Norges Fibromyalgiforbund vel mer om våre dårlige hold. markedsfører seg som en fore.ninger og manglende kompetanse. ning med medlemmer som ved siden av kroniske utbredte Befolkningsundersøkelsene har ikke muskelsmerter også har andre kunnet gi noen god forklaring på disse symptomer, delvis i tråd med sykdomstilstandene. Det ser ikke minorkriteriene. ut som om det er noen terksel.verdi når det gjelder antall og I de diagnostiske kriteriene omfang av symptomer. Vi vet for fibromyalgi er imidlertid minorkriteriene fjernet (5). Grunnen er at symptomer fra andre organsystemer er så hyppig forekommende at de ikke bidrar til bedre og sik.rere diagnostikk. Klinikken Resultater fra befolkningsundersøkelser kan ikke uten vi.dere overføres til den kliniske hverdag. Ikke alle med pla- Dag Bruusgaard Professor dr. med. Universitetet i Oslo Fastlege for 350 pasienter Frogner helsesenter ger oppsøker helsevesenet, og det er heller ikke sikkert at folk meddeler seg på samme måten til en doktor som til et spørreskjema. Det kan se ut som om mange lever bra på tross av diverse plager, mens hos andre blir plagene så uut.holdelige at de går ut over både livskvalitet og funksjon. Disse pasientene kjenner vi godt, pasienter med mange pla.ger der symptomene ofte skifter og varierer i intensitet. Her kommer helsevesenet til kort, og pasientene passer dårlig bare at dess flere symptomer og dess flere områder med smerter, dess dårligere livskvalitet og dårligere funksjon. Lokaliserte smerter har en helt annen og bedre prognose. Sjansen for langvarig sykefravær hos pasienter med lokali.serte ryggplager er omtrent lik sjansen hos pasienter som ikke rapporterer smerter. Med økende smerteutbredelse i tillegg til ryggsmertene øker imidlertid faren for langvarig fravær (6). UTPOSTEN NR.7/8 • 2003 d ET SOMATISERENDE FEILSPOR? Hva kan det dreie seg om? Det hele dreier seg om kontroversielle tilstander der alle tenkelige årsaker har vært lansert: infeksjon, forgiftning, hormonell ubalanse, allergi, fysisk traume, fysiske belast.ninger, overgrep, psykososiale belastninger. Tilsvarende har tilstandene fått ulike betegnelser som fibromyalgi, kro.nisk tretthetssyndrom, kronisk nakkesleng, el-allergi, amalgamisme, jappe-syke, utbrenthet, candidasyndrom. Andre betegnelser har vært brukt med utgangspunkt i en antagelse om at det hele dreier seg om plager utløst av psy. kososiale belastninger, slik som somatiseringstilstander, psykosomatiske sykdommer, funksjonelle lidelser og soma- toforme tilstander. Likt eller ulikt? Ser vi på de ulike tilstandene, er det påfallende likhetstrekk der smerter, tretthet, konsentrasjonsvansker og ulike psy. kiske symptomer går igjen hos de Reste. Noe av diskusjo. nene har gått på hvorvidt vi bør tilnærme oss tilstandene med fokus på likhetstrekkene, at det muligens dreier seg om samme sykdomsprosess, eller hvorvidt det dreier seg om genuint ulike tilstander. Flere pasientforeninger føler seg provosert av forsøk på å fokusere på likhetene og vil hevde at nettopp deres tilstand er spesiell. De ønsker ikke å bli plassert i en sekk med andre kontroversielle tilstander. Også det meste av forskningen har tatt utgangspunkt i en.kelttilstandene, og Tidsskrift for den Norske lægeforenings serie om funksjonelle lidelser i 2002 hadde ulike artikler om irritabel tarm, funksjonell dyspepsi, kroniske bekkensmer.ter, kroniske nakkeslengsyndrom, fibromyalgi og kronisk tretthet. Et forsøk på systematikk Tabell 1 viser en systematisk tilnærming til problemfeltet, der vi ser på årsaker, sykdomsprosesser og sykdomsbilder. Modell A tar utgangspunkt i at ulike årsaker via ulike syk.domsprosesser gir ulike sykdomsbilder; traume gir kronisk nakkesleng, infeksjon gir kronisk tretthet, intoksikasjon gir amalgamisme. At det er påfallende likheter mellom de ulike sykdomsbildene skyldes en tilfeldighet. Smerte, trett.het, konsentrasjonsvansker og depresjon er så vanlige ved de Reste kroniske sykdommer at det er å vente at sykdoms- Tabell 1. Mulige modeller for å forstå multisymptom pasientene Modell Arsak Sykdomsprosess Sykdomsbilde A Ulik Ulik Ulik B Lik Lik Lik C Ulik Lik Lik 8 7 )> 6 5 3 It) 4 3 CUo 2 0 Antall symptomer Figur I. Sammenhengen mellom områder med muskel. smerter og antall rapporterte minor-kriterier (jfr. tekst) bildene har mange likhetstrekk. Modell A er altså basert på ulikhet i årsak, sykdomsprosess og sykdomsbilde. En slik tilnærming har blant annet resultert i at de kroniske smer. tepasientene er forsøkt forstått ved muskel-og smertefysio.logiske tilnærminger. Modell B tar et helt annet utgangspunkt. Her er ønsket å finne en enkel løsning der en årsak, gjennom en sykdoms.prosess gir ett sykdomsbilde. Psykososiale belastninger er lansert som den fellesnevner som ad delvis ukjente veier gir opphav til de nevnte sykdomsbilder. At sykdomsbildene varierer er delvis et resultat av pasientenes (feilaktige) års.akstenkning. Egentlig dreier alt seg om det samme. Til.standene er meget godt beskrevet i ICD-10 der det under psykiatrikapitlet om somatoforme lidelser står: Hovedkjennetegnet er gjentatt presentasjon av somatiske symptomer i kombinasjon med stadige anmodninger om medisinsk utredning, til tross for gjentatte negative funn og forsikringer fra legene om at symptomene ikke har so.matisk grunnlag. Hvis somatiske lidelser skulle være til.stede, forklarer de verken symptomenes art eller omfang, eller pasientenes engstelse og opptatthet av symptomene. Under F45.0: Somatiseringslidelser utdypes bildet ytterli.gere med å beskrive symptomer som ofte forandrer seg og pasienter som har: ... en lang og komplisert sykehistorie som omfatter kon.takt med både primærhelsetjeneste og spesialister, med mange resultatløse utredninger og/eller forgjeves eksplo.rative operasjoner. Videre heter det: Når de somatoforme plagene er mangfoldige, vekslende og vedvarende, men det fullstendige og typiske kliniske bilde av somatiseringslidelse ikke er oppfylt, skal udiffe.rensiert somatoform lidelse overveies (F45. I). UTPOSTEN NR . 7/8 • 2003 ET SOMATISERENDE FEILSPOR? Også F45.3: Somatoform autonom dysfunksjon og F45.4: Vedvarende somatoform smertelidelse omhandler multi.syrn ptom pasientene. Disse kriteriene fra ICD-10 er dekkende for en stor del av pasientene med uklare og utbredte symptomer. Det kan virke besnærende å akseptere denne form for årsaks.tenkning der det vi ikke forstår blir psykologiforklart, en form for pakkeløsning på et kontroversielt og vanske.lig problem. Modell C tar utgangspunkt i at ulike årsaker via en felles sykdomsprosess gir ett sykdomsbilde som forståelig nok er noe modulert av den bakenforliggende årsak. Dette er en måte å tenke på som dels bryter med tradisjonell medisinsk tenkning om at lik årsak gir lik sykdom og ulik årsak gir ulik sykdom. Årsaken kan dessuten være summen av ulike belastninger der en øyensynlig bagatellmessig tilleggsbelast.ning kan være dråpen som får begeret til å flyte over. Det kan også hende at denne type sykdomsprosesser bare, eller som oftest, settes i gang hos individer med en medfødt eller ervervet sårbarhet. Mens vi ikke kan definere noen terskel.verdi for belastninger i befolkningsundersøkelser, kan det meget vel hende at enkeltindivider har sin egen toleranseter.skel. Slik bryter tankegangen med et annet årsak-postulat, at økt eksponering fører til økt eller forverret sykelighet. Forskjellige forklaringer er lansert for hvordan plagene oppstår. Clauw og Chrousos (7) har postulert at ulike utlø. sende årsaker eventuelt hos spesielt disponerte personer gjennom sentralnervøse mekanismer resulterer i multi. syrn ptomsyndromer. Triggerpunkter ved fibromyalgi Hvilken modell skal vi velge? Det er mye vi ikke forstår, i en situasjonen med så mye uklarhet bør vi være pragmatiske, og gå etter de forklaring.ene som hjelper pasientene best i dag, og som gir størst mu.lighet til økt forståelse i fremtiden. Når det gjelder å hjelpe pasientene, er det ikke sikkert det er så stor forskjell på de ulike modellene. Vår mangel på kunnskap tilsier imidlertid at pasientenes synspunkter må tillegges stor vekt. Når det gjelder målrettet arbeid for å få en bedre forståelse av problemene, vil imidlertid valg av modell kunne få stor betydning. AdmodellA Når vi møter pasienter vi ikke forstår, der vår medisinske kunnskap ikke strekker til, er det viktigere enn ellers å lytte til pasientene og deres forståelse av problemet. Kanskje har de registrert noe som vi har oversett, noe som kan bidra til en bedre forståelse. Pasientene er imidlertid ofte ute etter en forklaring på sine plager og en spesifikk diagnose. Enkelte pasienter, og i høyere grad noen av pasientforeningene har en nesten militant holdning, med krav på å forstå mer enn vi som fagfolk kan gå med på. Utgangspunktet er vanligvis en oppsplitting i ulike tilstander med ulike sykdomsbilder og ulik behandling. Denne diagnosespesifikke tilnær.mingen er ofte en kombinasjon av forsvarer for egen til.stand og avstandtagen fra andre og tilgrensende lidelser. Forskning med utgangspunkt i enkelttilstandene har heller ikke bidratt vesentlig. Så langt har modell Amer bidratt til båstenkning og forsvar for posisjoner enn til kreativ nytenkning. Ad modellB Selv om kognitivt orientert adferdsterapi synes å ha en viss effekt på mange av pasientene, er dette ikke noe bevis på at plagene er av psykiatrisk art. Øvrig psykiatrisk/psykologisk behandling har skuffende liten effekt, og det psykiatriske hjelpeapparat er på ingen måte innstilt på åta imot slike pa.sienter. Den besnærende enkle somatiseringsmodellen bi.drar til å lukke debatten og hindre søking etter andre, alter- UTPOSTEN NR.7/8 • 2003 ET SO M ATISERENDE FEILSPOR ? m native forklaringer. Det hele blir liksom for lett. Modell B er for konkluderende og sementerende, for lite åpen og spørrende. Modellen tar dessuten utgangspunkt i en ellers delvis forlatt psyke-soma dualisme. Ingen av de to andre modellene stenger for psykologiske delforklaringer. Hvor mye som for fremtiden vil bli tillagt psykologi, er imidlertid i dag uavklart. Ad modell C Modell C er lansert som et alternativ til de to foregående, basert for det første på den påpekte likheten i sykdomsbil.dene, at det dreier seg om multisymptom-syndromer, dess.uten på det faktum at forskning med utgangspunkt i en.kelttilstandene har gitt svært lite. Også denne modellen følger et spor som kan vise seg å være et blindspor. Modell C inkludert årsakssummasjon, terskeltoleranse og sårbarhet kan imidlertid i heldigste fall bidra til en bedre forståelse av våre vanskelige multisymptom pasienter. Øker problemene? Denne artikkelen diskuterer primært ulike forståelser av multisymptom pasientene. Det er uklart hvorvidt det er en reell økning av plagsomme symptomer (inkludert muskel-og skjelettrelaterte plager) i befolkningen. Andelen personer som mottar uførepensjon øker imidlertid. Årsakssummasjon, toleranseterskel og sår.barhet kombinert med modell C kan eventuelt forklare hvorledes selv moderate økninger i eksterne påvirkninger kan resultere i at begeret blir fullt for flere. Med en rikelig og fargerik symptom flora i normalbe folkningen er mange potensielle multisymptom pasienter, det er lett å forstå at små endringer i samfunnets krav, det være seg i familie eller arbeidssituasjon vil kunne influere på antall som ikke lenger fungerer. Foreløpig holder ikke multisymptom-syndrom som diag. nase når vi søker uførepensjon for pasientene, men som for. ståelsesmodell er det en hypotese som er verdt å forfølge. Referanser l.Natvig B, Nessiøy I, Bruusgaard D, Rutle 0. Musculoskeletal symptoms in a local community. Eur J Gen Practice l995;1:25-8. 2.AarflotT. Is chronic widespread musculoskeletal pain part of a multisymptom syndrome? Oslo: University of Oslo; 1999. 3. Bruusgaard D, Smedbråten B, Natvig B. Bodily pain, sleep problems, and mental distress in schoolchildren. Acta Paediatr 2000;89:597-600. 4.Eriksen H, Ihlebæk C, Ursin H. A scoring system for subjec.tive health complaints. Scand J Soc Med 1999;1:63-72. 5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumato.logy 1990 Criteria for the Classification ofFibromyalgia. Re.port of the Multicenter Criteria Committee [see comments]. Arthritis & Rheumatism 1990;33(2): 160-72. 6.Natvig B, Eriksen W, Bruusgaard D. Low back pain as predic.tor oflong-term work disability. Scand J Public Health 2002;30:288-92. 7. Clauw D, Chrousos G. Chronic pain and fatigue syndromes: overlapping clinical and neuroendocrine fea tures and potential pathogenic mechanisms. Neuroimmunomodulation 1997;4: 134-53. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ivar Skeie. Kontakt ham på ivskeie@online.no lnfodoc for Windows • Sikker • Funksjonell • Hurtig • Pålitelig Ring 55 52 63 00 og vi demonstrerer programmet hos deg infodoc as BRUKERVENNLIGHET SATT I SYSTEM Bergen: lnfodoc as, P.B. 183, Bønes, 5849 Bergen Tlf. 55 52 63 00 -Fax. 55 52 63 29 Oslo: lnfodoc as, Kilenveien 45, 1366 Lysaker Tlf. 67 59 27 60 -Fax. 67 59 27 69 www.infodoc.no UTPOSTEN NR.7/8 • 2003