Lærerike kastuistikker

 HISTORIER FRA VIRKELIGHETEN ra «Det due', har eg vore -og det eg e', skal du verta ! » Den fasen av aldersdemensen da minnet begynner å svikte mens den demente er klar over det, kan være smertefull og bitter, men kan også ha sine underfundige sider. To små - helt korte -historier kan illustrere det. Overskrifta er et sitat fra mor mi, som i sine siste leveår ble senil dement. Hun skjønte at hun var i ferd med å sløves og at hukommelsen stadig ble dårligere. På en biltur rundt i byen mens jeg var i turnus på Gjøvik, klarte nok ikke søn.nen helt å skjule sin lett oppgitte irritasjon da hun for tolvte gang spurte hvor mange innbyggere det var i Gjøvik nå. Re.aksjonen fra henne kom skarpt på hennes klingende har.dangerdialek t: «Eg høyrer at eg har spurt før!» Og så kom fyndordet i overskrifta, den satt som «kniv i veggen», og sønnen har husket den og gjenfortalt den til denne dag! Men det jeg egentlig skulle fortelle var ei anna historie, fra samme turnusperiode, og med samme klangbunn. Det var primærvakt på kirurgen, det var rundt midnatt, og inn kom ei gammel dame fra Toten, 87 år, med brukket lårhals. Som vakthavende turnus.lege tok jeg opp journal, og skjønte at orienteringsevna nok var noe svekka hos den eldre damen. Jeg ville høre om hun bodde aleine, og eventuelt hvordan det skulle gå nå. Da så hun opp på meg og svartee: «Nei, je bur sammen med mæ'n mor å a' far, je.» Men da hun så mitt overbærende smil, la hun raskt til: «men dom æ' grådi' gamle,dom æltså!». Ivar Skeie I denne spalten ønsker vi å trykke kasuistikker som har gjort spesielt inn.trykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. For har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar til slutt om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen Bidrag sendes Ivar Skeie (red.) Lærerike ivskeie@online.no. Kast dere frampå, folkens! kasuistzkker Det er i møtet med pasientene det skjer. Det gyldne øyeblikk-I grunnutdanningen, på kurs og i veiledningsgruppa lærer vi teknikker som skalfinslipe kunsten å møte mennesker som trenger hjelp. Det var etter å ha delt en videokonsultasjon med veiledningsgruppa jeg fikk inspirasjon til å prøve noe nytt med en av mine kjære «gamle damer», med uventet resultat. Astrid er 80 år. Hun hadde en vanskelig barndom som foster.barn. Hun giftet seg tidlig. Mannen var fisker og var borte i lange perioder. Når han var på land var hjemmet preget av en autoritær mann som styrte med jernhånd, både bokstavelig og billedlig. Jeg lærte henne å kjenne i forbindelse med at man.nen ble syk for mange år siden. Hun bor nå alene i et hus uten naboer og venner i nærheten. Hun har i mer enn ti år vært pla.get med residiverende depresjoner preget av apati, initiativ.løshet og trøtthet. Vi har flere ganger vært innom årsakene til hennes plager. Vi hadde en ikke uttalt enighet om at depre.sjonene nok hadde sin årsak, men at det ville ha liten hensikt å snakke om det. I perioder hun har vært plaget, har hun kommet til kontoret regelmessig omtrent hver tredje uke. Konsultasjonene var korte og ukompliserte. Hvordan har du det? Hvordan fungerer medisinen, sover du om natta, har du spist noe. Hvordan går det med datter og barnebarn? Vi har prøvd behandling med en rekke forskjellige antidepressiva, som har blitt seponert enten grunnet manglende effekt eller bivirkninger. ECT behandling har også vært vurdert, men hun har ikke ønsket det. Hun har blitt henvist til psykiater uten at noe særlig kom ut av det. Hun hadde en svært fin sommer. Barnebarna hadde vært på besøk nesten hele sommeren, noe som gledet henne. Hun var aktiv, ved godt mot og følte at energien hadde kommet tilbake. Men da hun kom til kontroll i september, var hun igjen svært tung og trøtt. Residiv. Som mange ganger tidligere når Astrid har kommer til meg på kontoret følte jeg meg maktesløs. Ingenting hjelper jo. Jo da, noe hjelper: Hun var jo mye bedre i sommer når barnebarna var på besøk. Kan.skje kan jeg få henne til å fokeusere på det positive i dette og slik bidra til å snu hennes depressive tankebaner. Kanskje kan hun selv finne gleder i livet som hun kan hvile i når tunge perioder kommer. Kanskje kan jeg få henne til selv å komme med forslag til tiltak som kan bedre hennes depre.sjon. Tenkte jeg. Jeg hilste på henne og spurte som vanlig hvordan hun hadde det. Hun svarte at det var ille, at hun var så trøtt og at hun følte at hun ikke orket noen ting. Hun satt tung og stille i stolen. Trøtte øyne og stiv i ansiktet. «Ja vel» sa jeg. Hendene i fanget. «Kan du fortelle noe mer om hvordan du har dete» spurte jeg. «Jeg er så trøtt» sa hun. Grå og sliten. UTPOSTEN NR.Ie• 2004 il LÆRERIKE KASUISTIKKER Jeg satt tyst og ventet på ytterligere opplysninger. Stillheten noe som fikk henne til å føle seg bedre. (Med barnebarna i varte og varte og hun begynte å se utilpass ut. Jeg ble også litt tankene). «Nei» svarte hun kontant. «Ingenting?» sa jeg. forstyrret og lurte på hvor jeg skulle se. Ikke på henne, for Stillheten smøg seg på igjen. Den gode kontakten vi hadde det mislikte hun tydelig, og ikke på klokken, for den gikk hatt i alle år var borte vekk. «Hva tenker du på?» spurte jeg. så langsomt. jeg spurte til slutt om hun hadde noen tanker «Du bryr deg jo ikke om meg.e» Det føltes som om hun om hvorfor hun var så trøtt og sliten. Hun sa ingenting. skrek ut ordene. «Jeg liker ikke når du ser på meg slik, uten Og en trykkende stillhet fylte rommet. Jeg sneglet på klok.å si noe. Det er ekkelt.» «Jeg liker det ikke» fortsatte hun. ken. Femten sekunder gikk. Tjue sekunder. Tikk tikk. «Det er jo ikke noe hyggelig å komme hit dersom du ikke 30 sekunder. Til slutt spurte jeg om hun kunne tenke seg sier noe.e» Anders Svensson - John Nessa har skrevet en doktorgrad med tittelen «Talk as medical work». Han er også aktuell med boka Medisin og eksistens: samtale, psykodynamikk og psykoterapi i allmennmedisin (Gyldendal akademisk 2003). Utposten har bedt ham kommentere konsultasjonen. Det er relasjonen som hjelper Astrid på 80 har ikkje så my kje igjen her i livet. Ikkje mann, ikkje så mange eller så lenge det har vore tale om. Men nok ikkje naboar, ikkje vener i nærleiken. Ho har barnebarn. piller til at ho med ein rimeleg grad av godt samvit kan sjå Og når ho har dei hos seg, er det ikkje noko problem med legen i augo og insistere på at det ikkje var effekt, berre bi.depresjonen. Sommaren er fin. Men når september kjem, verknader. Ho liker ikkje ta piller, og greier seg godt uran. og barnebarna er «seponert», er depresjonen, apatien, initi.Men ho kan jo ikkje skuffe legen sin. Og ho vil ikkje lyge. ativløysa der igjen. Det fine med den, er at den er adgangs.Så litt piller går ho med på å tygge frå tid til anna. Men då billetten til legekontoret. Dr. Svensson kan rett nok ikkje han føreslo sjokkbehandling, sette ho foten ned. Det får erstatte barnebarna. Men han er ikkje så verst likevel. As.vere grenser. Ho er då ikkje sinnssjuk. trid kan greie seg lenge dersom ho får gjennomført sin kla.gesang kvar tredje veke. Astrid på 80 har alltid forstått po.Kjære kollega. enget med klagemuren i Jerusalem. Og når klagemuren Du vil diagnostisere og behandle pasienten din. Pasienten attpåtil ikkje berre er stein og granitt, men ein levande og veit med seg sjølv at det er sjølve møtet med deg som hjel.lyttande ung mann som faktisk viser interesse for korleis ei per. Ja, nettopp møtet med deg. fkkje møtet med psykiata.gama! kjerring på 80 har det, kan ho ikkje nekte for at ho ren. Men med deg. Ho har valgt deg. Du har ikkje valgt faktisk set pris på det. Astrid på 80 er ikkje innbilsk eller henne. Det er ein asymmetri i lege-pasientforholdet vi sjel.dum. Ho forstår sjølvsagt at ho er ikkje den einaste dr. dan snak kar om. Det å få komme og prate om seg sjølv i 15 Svensson viser interesse for. Likevel veit ho å setje pris på minutt kvar tredje veke har sin pris, både praktisk, økono.dei 15 minutta audiensen varer kvar tredje veke. misk og psykologisk. Likevel er det ein god investering. Det er verdt prisen, for å seie det slik. Det paradoksale er at du Det er berre eit problem med dr. Svensson. Og det er at han får først grepet på pasienten når du gir opp ambisjonane om stadig vil leike vere-sjuk-og-få-behandling leiken. Sjølv.å behandle henne på tradisjonelt vis. Du har i mange år slitt sagt forstår ho også det. Sjølvsagt forstår ho at det er ein del med å få henne på banen -ho har hatt regien. Slik har det av legens plikter. Det er di for ho ikkje protesterer direkte. vore. Og slik bør det vere. Til eit visst punkt. Med ditt sterkt Til eit visst punkt er ho med på leiken. Men berre til eir visst manipulatoriske grep (ho kunne ha blitt psykotisk av min.punkt. Ho har fått han til å forstå utan å seie det direkte at dre, om ho hadde hatt anlegg for det) tvingar du henne no årsaka til hennar skjebne har det lite hensikt å rote opp i. til sjølv å komme på banen, sjølv å komme med diagnosen, Ho synest ho har fortalt nok om si fortid, og vil helst ikkje sjølv å komme med svaret. Og du tar ikkje eit nei for eit nei. snakke om den. For det vonde skal ein prøve å gløyme. Det Med opne augo og lukka munn tar du regien. Og då tvingar har ho lært. Og det har fungert godt i hennar liv. Det er for diagnosen seg fram. Det er relasjonen det handlar om: «Du så vidt okay for henne at han kallar henne deprimert, berre bryr deg jo ikkje om meg». Ein magisk augneblink i eit ho får ha regien over kva dei skal, og-ikkje minst -k va dei stort k vardagsdrama. ikkje skal snakke om. Klara re kunne det ikkje vore sagt. Og det var viktig at det Ho har oppfylt sin del av kontrakten. Tatt dei pillene ho har blei sagt. For med det er det skjulte spelet-det om diagnose blitt bedt om, besøkt den psykiataren ho har blitt henvist til. og behandling -slått over ende. Du har tvinga henne til å Rett nok har ho ikkje tatt alle dei pillene ho skulle, og heller uttrykke kva det handlar om. Og ho har tatt utfordringa. • UTPOSTEN NR 2 0 0 4 SLIK GJØR (NÅ} JEG DET! m Vi lever i en foranderlig verden og det vi en gang lærte, blir modifisert, langsomt og umerkelig til vi plutselig ser at det som en gang var« slik skal det gjøres» har blitt til «slike gjør jeg det» Slz{gjør;: Vi håper at denne faste spalten i Utposten skal bidra ?J . f na/ til at flere leger deler sine personlige løsninger på hverdagens utfordringer med Utpostens lesere. Jeg det/ Behandling av ekstern otitt Ekstern otitt er en vanlig tilstand som vi ser ofte i allmenn.praksis. Behandlingen er velkjent-Terracortril Polymyxin B-dråper. Men av og til er øregangen så hoven og trang, at dråper ikke kommer til det affiserte området. For å få he.velsen til å gå ned kan man da bruke en tamponade med 1 % alsolsprit: Bruk en l cm tamponade som legges i en skål og dynkes med sprit. Du trenger en ekstern lyskilde, enten en lampe og ørespeil eller en hodelykt. Bruk en krokodilletang uten krok. (Det er relativt enkelt å file bort kroken dersom du al.lerede har en med krok). Dytt tamponaden så langt inn i øregangen som er mulig. Dersom du er alene på kontoret kan du be pasienten holde skålen selv -du trenger begge hendene. Dersom det er vanskelig å få tamponaden inn i øret er det lurt å bruke en vattert smal pinne. Tamponaden får ligge til neste dag. Pasienten kan få med seg litt alsolsprit hjem, for eksempel i en sprøyte som han/hun kan bruke for å holde tamponaden våt. Tamponaden kan ligge i to dager, men Jeg pleier å la pasienten komme til kontroll dagen etterpå. Når hevelsen er gått ned kan Alsoltamponaden skiftes til en Terracotri I tam ponade. Anders Svensson Utstyr: Du trenger ikke mye utstyr. Alsolsprit kan kjøpes på apotek Krokodilletang: Uten haker gjør at tamponaden ikkefast- Prosedyre: Ferdig: Pasienten kan godt hjelpe tll Ferdig resultat. Be pasienten dryppe alsolsprit til neste kontroll Ho blei ikk je psykotisk. Berre frustrert. Begge to fortener honnør for at de ikkje trekte dykk under denne holm.gangen. Dette var ein intervensjon frå di side som verkeleg har rått fart på sakene. «Det er jo ikke noe hyggelig å komme hit dersom du ikke sier noe». På den andre sida er det ikk je noko hyggeleg for deg å sitje der og stadig kjenne deg makteslaus, utan å innkassere gevinsten av at det er faktisk du, og ikkje pillene, som betyr noko for henne. No kan du gå vidare og slappe av for ambisjonen om å finne ein sjukdom som ikkje eksisterer i dette tilfellet. Du kan forlate den terapeutiske dirskursen og velge ein meir avslappande diskurs. Den du har hatt suksess med tidle.gare: Hvordan har du det, hvordan går det, sover du bra? Og NB: Det er ikkje svaret, det er ikkje informasjonsver.dien som er poenget. Det er sjølve spørsmålet, som signali.serer at ein bryr seg. Du er ikkje lenger makteslaus. Du kan by på deg sjølv, prate hyggeleg med henne i 15 minutt, og få henne til å gå nøgd heim utan piller, henvisningar eller ECT. Ho veit med seg sjølv at ho har fått ekte vare: «For han bryr seg jo om meg». Ein framifrå konsultasjon. Og framifrå legekunst av dr Anders Svensson. Hvordan gikk det til slutt? jeg Lovet at jeg aldri mer skulle gjøre slik-Jeg booket henne på time annenhver uke i to måne.derfor å bøte på den tillitskrisen denne konsulta;jonen skapte mellom oss. Jeg har truffet henne tre ganger etter dette og John Nessa har rett. Vår relasjon har endret seg. Jeg er ikke Lenger Dr Svens. son, kommunelege, men i større gi-ad Anders, venn. Balansen har endret seg og grensene Lagt om. Noe som gir nye mulig. heter, men også nye hull å falle i. UTPOSTEN IR.l • 2004