Å bygge bro mellom forskning og praksis

Å bygge bro mellom forskning og praksis m Det er vanskelig å lære en gammel hund å sitte. Gammel vane er vond å vende. Leger arbeider i en verden som er i kontinuerlig endring. Ny viten kommer til og gammel forkastes. Men ny kunnskap endrer likevel vår adferd lite. Vi gjør som vi er vant til. Hvorfor er det slik og hvor.dan kan man «bygge bro mellom forskning og praksis». Signe Flottorp har skrevet en doktor.grad om emnet, «Best possible practice», publisert i oktober 2003 (8). 0 A bygge bro mellom forskning og praksis Effekten av skreddersydde intervensjoner for å implementere retningslinjer for urinveisinfeksjoner og sår hals AV SIGNE FLOTTORP Som pasient ville jeg ønske å få empatisk omsorg og god be.handling basert på den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap. For mange kliniske problemer er det imidlertid et gap mellom evidensbasert kunnskap og rådende praksis (1 ;2). Både i første-og andrelinjetjenesten er det en stor va.riasjon i praksis som ikke kan forklares ved at pasientene er forskjellige. Behandlingen som pasienter får avhenger i stor grad av hvilken lege de kontakter. Det er vanskelig for den enkelte lege å sikre at praksis er til.strekkelig kunnskapsbasert. Flommen av medisinsk infor.masjon er overveldende. Allmennpraktikere har i liten grad vært utstyrt med systemer som sikrer at god evidens.basert informasjon er tilgjengelig i konsultasjonene (3). Kli.niske retningslinjer er et forsøk på å destillere store ;neng.der medisinsk informasjon til et praktisk nyttig verktøy for daglig praksis (4). De fleste leger er positive til retningslin.jer, men undersøkelser har vist at publisering og utsending av retningslinjer alene sjelden fører til endret praksis (5;6). I tillegg til problemene med informasjon og kunnskap, er det en rekke andre årsaker til at det er en avstand mellom forskningsbasert kunnskap og praksis. Det er gjennomført flere undersøkelser om effekten av ulike tiltak for å forbe.dre praksis, men vet vi fortsatt for lite om hva som bør gjø- Signe Flottorp (49), Fastlege Klemetsrud legesenter. Forsker ved Avdeling for helse.tjenesteforskning, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. res for å sikre at pasienter får best mulig behandling (7). Flere teorier om endring av profesjonell atferd indikerer at tiltak for å forbedre praksis er mer effektive hvis de baseres på kjennskap til faktorer som kan hindre eller fremme praksis. Jeg har gjennomført en studie i fire faser for å forsøke å bidra til å bygge en bro mellom forskning og praksis (8). De fire fasene i arbeidet var: I. Utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer for vannla.tingsplager hos kvinner og sår hals (9;10) 2. Identifisering av mulige barrierer mot gjennomføring av retningslinjene og utvikling av skreddersydde retnings.linjer for å motvirke disse hindringene (I I) UTPOSTEN NR .2 • 2004 Å BYGGE BRO MELLOM FORSKNING OG PRAKSIS m 3. En klyngerandomisert studie i 142 legekontor for å teste effekten av de skreddersydde intervensjonene på bruk av laboratorieprøver, antibiotika og telefonkonsultasjo. ner (12) 4. Prosessevaluering med kvalitativ analyse av data samlet under studien og ved spørreundersøkelser til legekonto.rene for å finne årsaker til den sparsomme effekten av in.tervensjonene (13) Hovedhypotesen for studien var at skreddersydde interven.sjoner er mer effektive enn publisering av retningslinjer alene for å bedre praksis ved diagnostikk og behandling av vannlatingsplager hos kvinner og sår hals. Retningslinjer for vannlatingsplager hos kvinner og for sår hals Fortsatt blir retningslinjer ofte utviklet på tradisjonell GOB.SAT (Good Old Boys Sat At Table) måte (I 4). Slike ret.ningslinjer bygger ofte på ekspertmeninger, ulike retnings.linjer gir gjerne sprikende anbefalinger, og de mangler ofte henvisninger til forskning som begrunnelse for an.befalingene. Jeg kunne ikke finne evidensbaserte retningslin.jer da jeg startet prosjektet. Jeg utviklet derfor retningslinjer for diagnostikk og behandling av akutte vannlatingsplager hos kvinner i alderen 16-55 år og av sår hals i samarbeid med veilederen for prosjektet, Andy Oxman, og en referanse.gruppe i NOKLUS (9;10). Retningslinjene er basert på et sys.tematisk søk etter relevant forskningsbasert litteratur, kritisk vurdering av denne forskningslitteraturen og en faglig kon.sensusprosess. Utkastet til retningslinjer ble sendt til bred høring, og jeg gjennomførte fokusgrupper med pasienter og medarbeidere for å få kommentarer til retningslinjene. Vi graderte nivået på dokumentasjonen og styrken av anbe.falingene etter eksplisitte kriterier som vi utviklet i forbin.delse med dette prosjektet (15). Artiklene om retningslinjene er tilgjengelige via Tidsskriftets hjemmesider, og inneholder omtale av grunnlaget for anbefalingene. HovEDPOENGENE KAN OPPSUMMERES SLIK Vannlatingsplager hos kvinner: • Sannsynligheten for at en kvinne med symptomer på blærekatarr har bakterier i urinen er 80 prosent. Etter en negativ urinstrimmelundersøkelse er sannsynligheten fortsatt vel 50 prosent. • Behandling med antibiotika ser ut til å gi raskere symp.tomlindring, men det er begrenset dokumentasjon fra noen få placebokontrollerte studier. Befolkningsbaserte studier viser at mange kvinner med symptomer på urin.veisinfeksjon ikke oppsøker lege. • Kvinner med typiske symptomer på urinveisinfeksjon kan få behandling uten undersøkelse av urinen. • Kvinner som har hatt urinveisinfeksjon tidligere kan til. bys behandling over telefon. • Kvinner med atypiske symptomer bør vurderes av lege. Sår hals: • Halsinfeksjoner er selvbegrensende, komplikasjonene er sjeldne og plagene ofte milde til moderate. • Penicillinbehandling forkorter symptomvarigheten og reduserer risikoen for komplikasjoner, men slik behand.ling har også bivirkninger og øker risikoen for reinfek.sioner. • Sår hals skal vanligvis behandles symptomatisk uten an.tibiotika, også steptokokktonsillitter. Pasienten kan få informasjon og råd over telefon. Rutinemessig bruk av halsprøver er ikke nødvendig. • Antibiotikabehandling er aktuelt i alvorlige tilfeller eller hvis pasienten ønsker det, men bør bare brukes ved strep.tokokk tonsillitt. Ingen av anbefalingene er gradert A (sterk anbefaling), men enten B (moderat) eller C (svak). For noen av anbefalingene manglet solid dokumentasjon, og derfor kunne ikke anbe.falingene graderes som sterke. Anbefalingen om ikke å be.handle sår hals med penicillin er basert på god dokumenta.sjon, men fordi anbefalingen er basert på en avveining av fordeler og ulemper ved å behandle, vil det være rom for ulike vurderinger i ulike situasjoner. Utvikling av skreddersydde intervensjoner Vi støttet oss ikke til noen bestemte teorier, men brukte ele.menter fra en rekke ulike teorier om læring og om endring av atferd når vi skulle utvikle intervensjoner for å støtte im.plementeringen av retningslinjene. Vi brukte også resulta.tene fra systematiske oversikter over studier om endring av praksis. Basert blant annet på fokusgruppeintervjuer med allmennpraktikere om hindringer for rasjonell bruk av la.boratorieprøver, utviklet vi en sjekkliste med 12 kategorier av mulige hindringer for å endre praksis (16). Vi brukte denne sjekklisten i en pragmatisk og repeterende prosess som inkluderte gjennomgang av litteraturen, brainstor. ming, fokusgruppeintervjuer med medarbeidere og pasien. ter, en pilotstudie og smågruppediskusjoner og uformelle intervjuer med leger som var med i prosjektet. Vi fant en rekke hindringer for gjennomføring av retnings.linjene. Vansker ved å forandre sammensatte rutiner som involverer både pasienter, medarbeidere og leger, tap av inntekt ved telefonkonsultasjoner, frykt for å overse alvor.lig sykdom, antatte og virkelige forventninger fra pasien.tene og manglende kunnskap om dokumentasjonen bak anbefalingene var viktige utfordringer ved implementering av retningslinjene. UTPOSTEN NR.2 • 2004 Vi utviket og gjennomførte et sett med intervensjoner for å motvirke disse hindringene • brosjyre med pasientinformasjon i elektronisk format og i plakatform • kortversjon av retningslinjene i elektronisk format, og i plakatform • databasert program for å gi påminnere og beslutnings.støtte under konsultasjonene • økt takst for telefonkonsultasjoner (fra 22 til 50 kroner) • trykket materiell for å sette i gang diskusjoner og støtte endringsprosesser på legekontoret • kurs for leger og medarbeidere med smågruppediskusjo.ner • poeng for legene til videre-og etterutdanningen i all.mennpraksis for deltakelse i prosjektet. Effekten av de skreddersydde intervensjonene Undersøkelsen som vurderte effekten av intervensjonene vi hadde utviklet er beskrevet i en artikkel som er fritt tilgjenge.lig på internett (]2). Fordi vi i samarbeid med Mediata hadde utviklet et dataprogram for dette prosjektet som bare fun. ( gerte i forhold til WinMed, ble undersøkelsen gjennomført i legekontor som brukte dette journalsystemet. Vi laget en liste med en tilfeldig rekkefølge over de 323 legekontorene som brukte WinMed høsten 1999. Vi kontaktet 292 av disse lege. kontorene. Av disse takket 170 legekontor ja til invitasjonen, men noen falt fra før forsøket startet. I alt ble 142 legekontor randomisert til å motta støtte for å gjennomføre retningslinjer for diagnostikk og behandling av enten urinveisinfeksjoner hos kvinner (72 legekontor) eller sår hals (70 legekontor). Kontorene som fikk støtte for gjennomføring av retningslin.jer for sår hals, var kontrollgruppe for kontorene som fikk støtte for gjennomføring av retningslinjer for urinveisinfek. sjoner, og omvendt. Vi hentet ut data fra WinMed med to separate datapro.grammer som vi utviklet i samarbeid med Mediata (17;18). Dataprogrammet som ble benyttet som beslutningsstøtte ble trigget av relevante ICPC-koder. Det kom da opp et UTPOSTEN NR.2 • 2004 skjermbilde med et spørreskjema. Programmet genererte råd om diagnostikk og behandling basert på den informa.sjonen som legen eller medarbeideren la inn i skjemaet. Det var også mulig å sjekke retningslinjer og skrive ut pasi.entinformasjon via disse «pop-up»-bildene. Dette pro.grammet var ikke i bruk ved alle kontorene i hele forsøks.perioden. Vi utviklet og benyttet derfor dataprogrammet Qtools for å trekke ut data direkte fra WinMed. Datapro.grammene ble sendt til legekontorene på diskett og ble installert av legekontorene selv. Data ble samlet 18 uker før og etter intervensjonene. Jeg sammenliknet forskjellen mellom intervensjons-og kontrollgruppene i bruk av anti.biotika, laboratorieprøver og telefonkonsultasjoner før og etter intervensjonen for pasienter med sår hals, og for kvin.ner med urinveisinfeksjoner. Jeg måtte ta hensyn til at det var legekontorene som var ran.domisert, og ikke pasientene, da jeg skulle beregne hvor mange legekontor som det var nødvendig å ha med i under.søkelsen, og ved de statistiske analysene for å vurdere effek- ten av intervensjonene. Det kalles en klyngerandomisert studie når intervensjonen gjøres på et gruppenivå (her lege. kontoret), mens data samles inn på et annet nivå (de enkelte konsultasjoner). I slike studier er det rimelig å forvente at variasjonen i hvordan pasienter blir behandlet delvis kan forklares av tilknytning til et bestemt legekontor. Tretten legekontor i vannlatingsgruppen og ni i sår hals gruppen falt fra etter randomisering, blant annet fordi det var tekniske problemer ved bruk av dataprogrammene. Til hovedanalysen fikk vi data fra 57 av 72 legekontor i vannlatingsgruppen, og 56 av 70 legekontor i sår hals grup.pen. Jeg samlet data for i alt 16939 konsultasjoner for sår hals, og 9887 konsultasjoner for urinveisinfeksjoner. Jeg fant bare en liten effekt av intervensjonene; det var 3 prosent reduksjon i bruk av antibiotika for sår hals, og 5 prosent reduksjon i bruk av laboratorieprøver for kvinner med urinveisinfeksjon sammenliknet med kontrollgrup. Å BYGGE BRO MELLOM FORSKNING OG PRAKSIS ill pen. Det var ingen forskjell mellom gruppene i de andre ut.fallene. Både når det gjaldt bruk av antibiotika, bruk av laboratori.eprøver og bruk av telefonkonsultasjoner, var det svært stor variasjon i praksis mellom legekontorene, og det var også stor variasjon når det gjaldt forandring i praksis før og etter intervensjonen. Prosessevaluering av forsøket Jeg gjennomførte en prosessevaluering for å undersøke i hvilken grad intervensjonene faktisk ble gjennomført på legekontorene, for å finne årsaken til den minimale effek.ten av intervensjonene og for å identifisere faktorer som kunne forklare forskjeller i endring blant legekontorene (13). Undersøkelsen var basert på observasjoner, spørre.skjemaundersøkelse og telefonintervju med deltakerne. De fleste legekontorene var enige i retningslinjene. 44 prosent av legekontorene rapporterte at de hadde problemer med te.lefonrutinene som gjorde det vanskelig å øke bruken av tele.fonkonsultasjoner. r 3 prosent av legekontorene hadde store problemer med intern kommunikasjon basert på våre obser.vasjoner, og det var vanskelig å få gjennomført prosjektet i 25 prosent av legekontorene. De fleste legekontorene hadde ikke problemer ved bruk av dataprogrammet som ble benyttet i prosjektet, og bare 7 prosent syntes det var vanskelig å fylle ut spørreskjemaet som kom frem under relevante konsultasjo.ner. Dataprogrammet for beslutningsstøtte ble brukt i 24 r8 av 5031 konsultasjoner for sår hals (48 prosent), og i 703 av 2522 (28 prosent) konsultasjoner for urinveisinfeksjoner. Den økte taksten for telefonkonsultasjoner ble benyttet i I r prosent av konsultasjonene. Ingen enkeltfaktor og heller ikke noe samlet sett av faktorer forklarte den observerte variasjonen i endring blant lege.kontorene. Den mest sannsynlige forklaringen på den spar.somme effekten jeg fant var den passive karakteren av in.tervensjonene og mangel på tid. Vi hadde ikke ressurser til å motvirke alle hindringene til endringer som var identifi.sert. Travelheten i daglig praksis gjorde det vanskelig for deltakerne å sette av tid for å diskutere retningslinjene og få til en endring i rutinene. Oppsummering I denne studien fant jeg bare en liten effekt av skreddersydde intervensjoner som var systematisk utviklet for å overkomme hindringer til gjennomføring av retningslinjene i praksis. Jeg fant stor variasjon i praksis mellom legekontorene når det gjaldt bruk av antibiotika, laboratorieprøver og telefon.konsultasjoner både for kvinner med symptomer på urin.veisinfeksjon og for pasienter med sår hals, og det var stor variasjon i graden av endring før og etter gjennomføringen av intervensjonene. Det er vanskelig å forandre praksis, og store forandringer på kort tid er uvanlig. Derfor er det nødvendig å bruke ri.gorøse metoder for å evaluere effekten av tiltak for å kvali.tetsforbedre praksis. Det er et paradoks at det er så lite res.surser tilgjengelig for å utvikle og evaluere gode tiltak for å forbedre praksis og sikre at pasienter får best mulig be.handling, mens store beløp sløses bort på ineffektive be.handlingsformer og ineffektive metoder for videreutdan.ning og kvalitetsforbedring. Signe Flottort ønsker også å benytte anledningen til å takke alle som har gjort denne studien mulig. Litteratur: I. Wennbcrg J, Gittelsohn. Small area variations in health care del i very. Science I 973; 182: I I 02-8. 2. Rutle 0, Forsen L. Allmennpraksis -tema med variasjonar. Ein analyse av .rsa.kene til ulike arbeidsmåtar i primærlegetcncsta. Rapport nr. 8/1984. Oslo: Gruppe for helsetjenesteforskning, SIFF, 1984. 3. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996;313: 1062-8. 4. Institute of Medicine. In: Field MJ, Lohr KN, cditors. Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington: National Academy Press, 1992. 5. Grimshaw JM, Thomas RE, Maclennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale Let al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation stra.tegies. Aberdeen: Health Services Researh Unit, University of Aberdeen, 2002. 6. Hetlevik I, Holmen J, Kruger 0, Holen A. Fifteen years with clinical guidelines in the treatment of hypcrtension -still discrepancies between intentions and practice. Scand J Prim Health Care 1997; 15:13.4-40. 7. Grimshaw J M, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero Let al. Chang.ing provider behavior: an overview of systemarie reviews of interventions. Med Care 2001; 39(8 Suppl 2): 112-45. 8. Flottorp S. Best possible practice. A duster randomised trial of tailored interven.tions to support the implementation of guidelines for urinary cract infections and sore throat. Doktoravhandling. Oslo: Institutt for allmenn-og samfunnsmedi.sin, Universitetet i Oslo, 2003. 9. Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, Hjortdahl P, Sandberg S, Vorland LH. Retningslinjer for diagnostikk og behandling av akutte vannlatingsplager hos kvinner. Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120: 1748-53. 10. Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, Hjortdahl P, Sandberg S, Vorland LH. Retningslinjer for diagnostikk og behandling av sår hals. Tidsskr Nor Lege. foren 2000; 120: 1754-60. 11. Flottorp S, Oxman AD. Tailoring intcrventions ro improve the management of urinary trace infections and sore throat: a pragmatic study using qualitative met. hods. BMC Health Serv Res 2003. 3:3. 12. Flottorp S, Oxman AD, Håvelsrud K, Treweek S, Herrin J. Clusrcr randomised controlled trial of tailored intervencions to improve the management of urinary tract infections and sore throat. BMJ 2002; 325; 367. 13. Flottorp S, Håvelsrud K, Oxman AD. Process cvaluacion of a randomised trial of inccrventions to implement guidelines in prima ry care-why is it so hard to changc practice? Fam Pract 200i; 20: iii-9. 14. Miller J, Petrie J. Development of practice guidelines. La neet 2000; 355: 82-3. 15. Oxman AD, Flottorp S, Cooper JG, Hjortdahl P, Sandberg S, Vorland LH. Nivået på dokumentasjonen og styrken av anbefalingene i kliniske retnings. linjer. Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120: 1791-5. 16. Oxman AD, Flottorp S. An ovcrview of strategies to promotc implementation of cvidence-based health care. I: Silagy C, Hai nes A, red. Evidence-based prac. tice in primary care. London: BMJ Publishing Group, 2001: 101-19. 17. Treweck S, Flonorp S, Oxman A. lmproving the qualicy of prima ry care through tailorcd incerventions and customisable software linked to the electronic medical records. Healrh lnformatics Journal 2000; 6: 212-8. 18. Treweck S, Flottorp S. Using electronic medical records to cvaluate healthcare interventions. Health lnformarics Journal 2001; 7: 96-102. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Anders Svensson. Kontakt ham på anders.svensson@bo.nhn.no UTPOSTEN NR.2 • 2004