Allmennlegen må være en aktiv akuttmedisinsk ressurs! - er norske allmennleger engasjerte og motiverte for prehospital akuttmedisin?

Allmennlegen må være en aktiv akuttmedisinsk ressurs! - er norske allmennleger engasjerte og motiverte for prehospital akuttmedisin? ri Allmennlegen må være en aktiv akuttmedisinsk ressurs! -er norske allmennleger engasjerte og motiverte for prehospital akuttmedisin? AV MADS GILBERT Vil norske allmennleger lede de lokale akuttme. disinske teamene, eller er nye faggrupper i ferd med å overta allmennlegens medisinske funksjo. ner i akuttsituasjonene? Har allmennlegene en klar fagpolitikk på dette feltet? Standarder? Krav til kompetanse, trening og utstyr? Skal norske allmennleger fortsatt rykke ut ved akutt livstruende skade og sykdom -eller bli bokstave. lig talt forbikjørt av mer motiverte ambulanse. fagfolk og overflydd av mer motiverte akuttme. disinere fra sykehusene? Hvor går grensene for ansvaret og motivasjonen for oppgavene? Prehospitale akuttmedisin har utviklet seg kraftig de siste 20 åra. Jeg har fortsatt grafiske minner som ung akuttinte.ressert kommunelege i Karlsøy kommune i Troms på mid.ten av 70-tallet: «Ho Aud» på den velfungerende, døgnbe.mann. manuelle telefonsentralen på Hansnes varslet meg presist om sannsynlig hjertestans i nabobygda. Vi rykket ut alt remmer og tøy kunne holde, distriktslegen og den en.mannsbetjente ambulansen med «han Svein». Vi startet hjerte-lungeredning, og jeg intuberte. Så av gårde. Jeg aleine bak med pasienten, Svein sjåfør foran, i vill fart for å nå ekstraferga over Kvalsundet. Vi måtte til byen for å nå den viktigste behandlingsressursen: Defibrillatoren. Den fantes bare der, på sykehuset -som ellers i landet «på den tida». Pasienten var selvsagt stein død da vi ankom «Motta.gelsen» på Sentralsykehuset i Tromsø. Hvorfor? Fordi vi var organisert slik at vi måtte tape kampen mot klokka. Vi nådde den livgivende defibrillatoren håpløst seint, omlag Mads Gi/bert Prof. dr. med Avdelingsleder Akuttmedisinsk avdeling Universitetssykehuset Nord-Norge mads.gilbert@unn.no to timer etter hjertestansen. Futilt? Kanskje det. Men «sys.temene» gjorde sitt beste, både fagpersonell og logistikk. Til lite annen nytte enn at familien var sikre på at «alt ble gjort». Mager trøst, men viktig nok. Vi visste ikke da hvor viktig tiden var -fra ventrikkelflimmeren startet-til første støt med defibrillatoren. Vi hadde mager forskning åelene oss på, og det meste av akuttbehandling var lokalisert på sykehusene. I dag er det selvsagt at ambulansene i Karlsøy kommune har avanserte, datastyrte halvautomatiske defibrillatorer og sertifisert fagpersonell som kan sin hjerte-lungeredning (HLR), avansert HLR (A-HLR) inklusive tidlig defibrille.ring i tråd med nasjonale retningsliner (1). De kan vene.kanylere og bruker «protokoll»-medikamenter adrenalin og atropin ved hjertestans på stående delegering fra lege, og de behersker bruk av andre viktige akuttmedikamenter. Ambulansefagfolkene varsles kjapt sammen med vaktha.vende kommunelege fra døgnbemanna fagsentraler på et eget radionett. Det tas som en selvfølge at kommunen har døgnkontinuerlig tilgang til topp utstyr i de tomannsbe.tjente ambulansebilene, og til offentlig ambulansehelikop.ter fra Statens Luftambulanse med redningsmann og anes.tesilege i Tromsø. Ambulansepersonellet kan gjennomføre prehospital trombolyse (PHT) ved akutte ST-elevasjon myokardinfarkt (STEMI), og de behersker forutsetningene for denne beh,,rndlingen: Ta opp en sykehistorie, registrere og sende et r2-avledningers EKG til AMK og kommune.lege, gi grunnbehandling («MONA»: morfin, oksygen, ni.tro, ASA). Alt dette hjemme hos pasienten med eller uten UTPOSTEN NR .3 • 2004 PR EHOSPITAL AKUTTMEDISIN m allmennlegen i vakt tilstede. Ambulansepersonellet beher.sker grunnleggende undersøkelsesteknikk og stabilise.rende innsats ved akutte skader (PHTLS). De tar lederopp.gaver som «operativ leder sanitet» (OPS) på ulykkessteder og samhandler effektivt med politiet. De bruker samme hastegrader og samme grunnleggende terminologi som ambulansepersonell i Bergen og Mehamn fordi de kan sin «Indeks». Karlsøy kommune 2004 har et «prehospitalt akuttmedisinsk system». Mange nye forkortelser? Ja, det har faktisk utviklet seg en ny nomenklatur for det nye fagfeltet prehospital akuttme.disin som kan brukes både inkluderende og ekskluderende. Noen av de mest aktive pådriverne for en styrket prehospi.tal akuttmedisin var allmennlegene selv. Nok å nevne Jens Moe som gjennom eget klinisk og organisatorisk arbeid la grunnlaget for det som seinere skulle bli den landsomfat.tende Statens Luftambulanse, og allmennlegene i Nord.kapp kommune som var de første til å tilby prehospital trombolyse til pasienter med akutte hjerteinfarkt. Tenkningen: Team, tempo, trygghet og kvalitet Det har vært et dramatisk skifte i tenkingen rundt prehos.pital akuttmedisin siste tiår. Stikkord for denne utviklingen er vitenskapelig begrunnete behandlingstiltak, «tids.vindu», tverrfaglige team, tempo, trygghet for ivaretakelse og kvalitet. Fokus er nå på dynamiske, samhandlende «akuttmedisinske kjeder» eller «overlevelseskjeder». Det som mest kjennetegner slike «kjeder» eller akuttmedisin.ske systemer er at de skal være forutsigbare systemer, ikke personavhengige. De skal bygge på faste nasjonale og inter.nasjonale konsensusbaserte faglige retningslinjer og lokale systembøker, robust dokumentasjon av hver enkelt pasient.situasjon, ha klare faglige ansvarsforhold og fungerende system for avviksmeldinger. De skal levere behandling som i størst mulig grad er bygget på vitenskapelige, konsensus.baserte anbefalinger. Er norsk allmennmedisin med på denne utviklingen? Livreddende behandlingstiltak er «Ayttet» stadig lengre fram til pasienten der sykdom eller skade oppstår. Det ut.vikles stadig nye strategier for skadebegrensende tiltak som «kjøper tid», før definitiv behandling på sykehus. Kampen om klokka er kraftig skjerpet, og de ulike leddenes tids.bruk dokumenteres med sekunders nøyaktighet i AMK.sentralenes datasystemer. Allmennlegene har sin selvsagte plass som ledere i disse sys.temene -hvis de vil og hvis de tar faglig ansvar for egen kompetanse i akuttmedisin og ledelse. Allmennlegene er også svært viktige for de strukturelle oppgavene som må lø- Allmennleger trener, for e1faring mangler -heldigvis. ses og skjøttes for å få gode lokale systemer. Stikkord er opplæring, delegering og sertifisering av personell som skal fungere som «legens medhjelper», helsepolitisk aktivisme for å bedre ambulansesystemene og sikre god akuttbered.skap på lokalsykehusene. Team Tiden for den paternalistiske, antatt omnipotente legen er ute. Teambasert samhandling på tvers av profesjoner og kompetanse basert på tverrfaglig respekt er svaret på vari.erte og krevende utfordringene i prehospital akuttmedisin. Ambulansefagfolk og allmennlege sammen med pleieper.sonell på lokal legevaktsentral/sykestue/ legekontor -ved behov supplert med akuttmedisiner fra nærmeste sykehus.base -jobber best i team med en tydelig ledelse. Mye henger igjen av gamle oppfatninger om at teoretisk kunnskap lett omsettes i god klinisk praksis i akuttsituasjoner-bare legen «kan nok». Slik er det ikke. God ledelse av teamet er forutsetning for mobilisering av det enkelte teammedlemmets teoretiske kunnskap, og frag.mentert innsats fra enkeltpersoner gir tidstap, frustrasjon og dårlig sluttresultat (2). Teamtrening for akutt samhand.ling er lite utviklet både på sykehus og i primærmedisinen. Bare halvparten av norske akuttsykehus driver slik trening regelmessig (årlig) (3). Enkelte distrikt har startet arbeidet med teamtrening i format av «BEST»-konseptet («Bedre og Systematisk Traumebehandling») for trening av tverr.faglige team (4-5). UTPOSTEN NR .3 • 2004 PREHOSPITAL AKUTTMEDISIN m Vi har gjennomført omfattende trening av prehospitale tverrfaglige team på lokalsamfunnsnivå i fattige land med en enkel opplæringsmodell og en enkel lærebok i prehospi. tal akuttmedisin (6). Opplæringen resulterte i vel funge. rende lokale innsatsteam som kan takle de vanligste livs.truende akuttmedisinske utfordringene. Resultatet er en dramatisk reduksjon i dødelighet ved alvorlige skader i områder med svakt utbygde akuttmedisinske systemer og lange avstander til akuttsykehus (7). Kanskje slik tverrfag.lig teamtrening bør etableres i norsk allmennmedisin for styrking av prehospital akuttmedisin? Tempo I livstruende akuttsituasjoner er tiden en godt dokumentert kritisk faktor. Ved bevisstløshet må luftvegskontroll iverk.settes umiddelbart og følges opp av kvalifisert personell sna.rest. Ved andre akutte luftvegsproblemer er «tidsvinduet» sek.under til minutter. Ved ventrikkelAimmer (VF) reduseres overlevelesmulighetene med 10 prosent for hvert minutt som går før det første DC-støtet gis (8); ved akutt myokard.infarkt er de første 90 minuttene avgjørende for maksimal effekt av reperfusjonstiltak (trombolyse, PCI) (9-10); ved alvorlige skader må livreddende stabiliserende tiltak iverk.settes straks og skadebegrensende kirurgi i løpet av de før.ste 30 minuttene ved ukontrollert blødning i kroppshulene (Il). Skal vi møte slike tempokrav, kreves det effektive varslings-responssystemer. Allmennlegen må kunne de medisinske prinsippene, rekkefølgen av tiltak, beherske de praktiske ferdighetene, kunne lede -og derfor ha trent sammen med de andre i teamet som skal jobbe sammen! Tverrfaglig tillit må erfares gjennom trening, virkelig inn.sats og oppsummeringer. Planer er ikke nok. Prehospitale responstider i akuttsituasjoner varierer bety.delig mellom byer og distrikter. Få kommuner oppfyller Helsedepartementets krav til prehospitale responstider (ti.den fra innringer slår nødnummer TI3 til ambulansen er fremme). Forsinkelsene kan være til dels betydelige (12). Kortere responstider for ambulanse og allmennlege har større effekter på overlevelsen ved for eksempel hjertestans enn utplassering av «publikumshjertestartere» (13-14). Prisverdige, men få, erfaringer med forsøk på «tempoge.vinst» der kommuneleger driver opplæring av lekfolk i spredt befolka områder er publisert (15). Trygghet Gode lokale akuttmedisinske systemer er ett av Aere viktige sosiale nettverk befolkningen har behov for. Trygghet for ivaretakelse i akutte situasjoner forutsetter at lekfolk er trent i førstehjelp, vet hvor de skal varsle og vet at de får rask hjelp når de trenger det. Uansett utfall av en akutt hen-deise, vil familie og lokalsamfunn forvente rask og fagmes. sig respons fra allmennlege og resten av det lokale akutt. medisinske teamet. Alle i det lokale akutteamet må være trygge på egne ferdig.heter og roller for å yte optimalt i situasjonen. Kvaliteten på den primære akuttmedisinske innsatsen er sårbar fordi akuttsituasjonene ikke er veldig hyppige i den primærme.disinske konsultasjonshverdagen. Desto viktigere er det der for å ha robuste og veltrente lokale systemer med klar rollefordeling som sikrer at prosedyrer iverksettes uten tidstap, med tydelig ledelse og god kvalitet. Mange norske allmennleger føler seg utrygge på akuttme.disinske prosedyrer og utfører dem sjelden. I en undersø.kelse hadde halvparten av allmennlegene satt færre enn fem intravenøse kanyler siste 12 mnd., 20 prosent hadde ikke ut.ført noen av de undersøkte prosedyrene (ventilering med bag/maske, defibrillering, håndtering av rygg-og multi.traumatiserte pasienter) (16). Økt trygghet kan lett oppnås gjennom regelmessig samtrening av slike praktiske ferdig.heter. Mange kommuner har sporadisk tverrfaglig samtre.ning for innsats i ulike ulykkessituasjoner, noen øver på innsats ved for eksempel hjertestans. Tverrfaglige teamø.velser med ulike akutt-scenarier bør være minst like selvføl.gelige og regelmessige som obligatoriske brannøvelser. Vi har drevet team fokusert teamtrening av allmennleger med fokus på Region Nord de siste 25 år i regi av Legefore.ningens videre-og etterutdanning, men først i år ble det pu.blisert «knoppskyting» i form av systematisk lokal teamtre.ning der allmennlegen tar lederansvaret (17). Kanskje slike kursopplegg eksklusivt for allmennleger er feil? Bør tverr.faglige, Lokale kurs være reglen og ikke unntaket? Kvalitet Det er lite forskning på norsk prehospital akuttmedisin i en distrikts-eller allmennmedisinsk kontekst. Vi vet at pasien.tene i konsultasjons-situasjonen verdsetter den nære, lyt.tende og personlige legen der følelsen av ikke å måtte skynde seg betyr mer enn antall minutter hos legen (18). Vi vet ikke hvilke tilsvarende kvalitative forventninger be.folkningen har til allmennpraktikeren i akuttsituasjoner. Vi må kunne anta at folk venter at legen skal være kunn.skapsbasert, handlingsorientert og lede arbeidet på en trygg måte. Eller har be folkningen denne forventningen mest til ambulansepersonell og «Aygende marer» -dvs. anestesile.ger som klaprer inn med ambulansehelikoptre? Vi vet også for lite hva som er best medisinsk praksis i livs.truende akuttsituasjoner. Bortsett fra retningslinjer for en- UTPOSTEN NR.e3 • 2004 PREHOSPITAL AKUTTMEDISIN keite «standardiserte» akuttsituasjoner som hjertesans (VF), er det forbausende lite ekstakt og kunnskapsbasert kunnskap om hvilke typer trening, utstyr og opp.gavefordelinger som gir best kvalitet (19). Det er svært få randomiserte, kontrol.lerte studier av allmennpraktikerens rolle og behandlingsvalg i ulike akutt.situasjoner og prehospital akuttmedisinsk forskning etterlyses (20). De Reste pre.\ hospitale studiene belyser kvalitetsvariabler for ambulansepersonell, «parame.dics», spesialambulanser og legebemannete ambulanser med akuttmedisiner f eller anestesilege som rykker ut fra sykehus. Mye av denne litteraturen kommer fra land der allmennlegene normalt ikke har den typen prehospital ansvar som i Norge. Allmennlegene behersker neppe standardene godt nok, og må passe seg for ikke å bli det svakeste leddet i den akuttmedisinske kjeden (21-22). Vi trenger mer forskning på relevante norske forhold -i regi av allmennlegene. Struktur: utfordrende endringer Det er ikke bare den faglige basisen som har utviklet seg. Prehospital struktur har også utviklet seg kraftig: • Utvikling av nasjonale og internasjonale konsensus-og evidensbaserte faglige anbefalinger og praktiske behandlingsstandarder for mange akuttmedisinske sykdoms-og skadetilstander basert på anerkjente internasjonale standarder • Etablering av medisinsk nødmeldetjeneste med nødnummer 113, legevakt.sentraler (LV-sentraler) og akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK-sentraler). • Etablering av et nasjonalt helseradionett med forskriftsmessig plikt for vakt.havende lege i legevaktsdistriktet til å bære og kunne bruke helseradio hele døgnet. Dette åpner for tettere, kjappere og bedre samhandlingsmønstre i akuttsituasjoner -hvis vaktlegen bruker helseradio, vel og merke. • Nasjonal «programvare» for håndtering av medisinske nødssituasjoner i « orsk Indeks for medisinsk nødhjelp» skal sikre likeverdig behandling og tastsetting av hastegrad uavhengig av hvem som ringer og hvor det ringes til (AMK-eller LV-sentral). • Sykehusreformen forankret ambulansetjenestene i de akuttmedisinske miljø.ene på sykehusene ved at hvert helseforetak nå skal ha en medisinsk syste. mansvarlig for de prehospitale akuttmedisinske systemene (ambulanse-og nødmeldetjenesten) • Trass i stor motstand gjennomfører de enkelte helseforetakene tildels hard.hendt sentralisering av lokalsykehusenes akuttberedskap og kalkulerer med at kommuneleger i vakt og ambulansesystemene skal kom pensere for bortfall av denne akuttberedskapen. • Akuttmedisinen kan generaliseres langt mer, men tendensen er spesialisering. Helsemyndighetene krever for eksempel nå at man må være spesialist i aneste.siologi for å forskrive ketamin (Ketalar®) til egen praksis, til tross for at dette er det sikreste, mest anvendelige og mest «fysiologiske» analgetikum/anestesti.kum allmennlegene kan bruke på skadepasienter (7). Tross rivende faglige og strukturelle utviklingen, en snart seks år gammel NOU om akuttmedisinsk beredskap og en Stortingsmelding om samme viktige tema, har de sentrale helsemyndighetene enda ikke klart å ferdigstille en avklarende forskrift for prehospital akuttmedisin (24-25). Dermed blir mange sittende på gjerdet og vente mens ting skjer usystematisk og ustrukturert. Det er det motsatte av et kvalitetssystem og stikk i strid med målene om ensarta standarder og lik struktur på landsbasis. UTPOSTEeN NR.e3 • 2004 ri PREHOSPITAL AKUTTMEDISIN Nye faggrupper utfordrer allmennlegene Stadig nye faggrupper utvikler akuttmedisinsk kompe. tanse og akuttmedisinske kvalitetssystemer. Vi har få felles møteplasser for disse faggruppene og enda færre felles pla.ner og mål med klar ansvarsdeling. Tilfeldighetene rår. Diskusjonen går i mange miljøer, og et tilbakevendende tema er allmenn-legens plass i de prehospitale akuttsyste.mene. Nye grupper har skaffet seg ny kompetanse og har planer for framtida: • Ambulansepersonell er ikke lenger «sjåfører», men fag.medisinsk personell med til dels betydelige kompetanse, høye ambisjoner og seriøse planer for egen fagutvikling. Nylig ble det første nasjonale, høgskolebaserte etter.utdanningstilbudet for ambulansepersonell etablert som forsøksordning («Paramedicutdanningen» på Høgsko.len Lillehammer, se: http://paramedic.hil.no/#). Målet er regionale høgskoletilbud for paramedicutdanning i hele landet. • AMK-operatørene skolerer seg og følger nasjonale stan.darder for fastsetting av hastegrader, telefonråd til inn.ringer og prehospitale responsmønstre. • I mange områder har ambulansepersonell delegert myn.dighet fra lege til å gjennomføre behandlingstiltak på et høyere nivå enn for eksempel sykepleiere på sykehjem eller i lokalsykehusenes akuttmottak. • Det er innført både fagbrev og autorisasjonsordning for ambulansepersonell. • Redningsmenn i den statlige nasjonale luftambulansetje.nesten skaffer seg bred kompetanse og skal i løpet av kort tid ha samme faglige kompetanse som ambulansefag.arbeidere. • Mange «prehospitale akuttsystemer» jobber systematisk med utvikling av kvalitetssystemer med grundig doku.menterte «systembøker» der prosedyrer og handlings.mønstre er fastlagt og revideres regelmessig. Dette skjer ofte i regi av de nye helseforetakenes «driftsorganisasjo.ner» for ambulanse-og nødmeldetjenesten. • Menneskelige faktorer (human factors) og lederskaps.kvaliteter har avgjørende betydning for kvaliteten på te.amarbeidet i akuttsituasjoner. Uansett profesjonstilhør.lighet forventes at teamleder er veltrent ikke bare mht algoritmer og formalkunnskaper, men også gir teamet struktur og trygghet i akuttsituasjonen (26). • Det arbeides med etablering av nasjonale registrerings.systemer som vil kunne måle systemkvalitet i form av overlevelse og sykelighet etter livstruende hendelser ( « Utstein»-basert hjertestansregister, nasjonalt traume.register, nasjonalt hjerteinfarktregister) • Det er etablert flere prehospitale kompetansesentra både regionalt og nasjonalt, men stort sett drives disse av syke.husbaserte akuttmedisinere Felles for mange av «ikke-legegruppene» er at de jobber svært strukturert med opplæring, systemforståelse, leder. trening og prosedyredisiplin. Tilsvarende systematisk tre.ning savnes blant allmennleger. Seks forslag til enkle tiltak For å komme i takt, utvikle samhandlingsrutiner og sikre allmennlegenes faglige lederskap i prehospital akuttmedi.sin, kan det være nyttig å etablere noen felles strukturer og møteplasser i lokalsamfunnet. Forslaget om «lokale akutt.medisinske team» som ble presentert i «Akuttmeldingen» var et reflektert forslag om å etablere et strukturert sam.spill mellom kommuneleger, fagpersonell på sykehjem og LV-operatører og lokalt ambulansepersonell (25). Lite har skjedd, og noe må skje. Her er noen enkle forslag til tiltak som burde kunne diskuteres og gjennomføres nasjonalt uten store investeringer for å heve kvaliteten på den prehos.pitale akuttmedisinen: I. Alle allmennleger med vaktansvar gjennomfører regel.messig praktisk akuttmedisinsk teamtrening og utstyrs.kontroll sammen med lokale LV-sentraloperatører, sykehjemspersonell, legekontorets personell og ambu.lanse-personell -gjerne organisert av ambulanseperso.nell slik det gjøres bl.a. i Tana kommune (5). Treningen er obligatorisk og dokumenteres. Vikarer må gjennomgå trening før selvstendig vaktansvar. 2. Allmennleger sertifiseres årlig minst i standard AHLR.rutiner sammen med ambulansepersonell i tråd med den nasjonale kursmodellen (27). 3. Det utvikles en kursmodell for tvenfaglige, årlige kurs i prehospital akuttmedisin med spesielt fokus på distrikts.kommuner med lang avstand til sykehus. Kursene kan med fordel gjennomføres for hvert enkelt akuttsykehus sitt lokalsykehusområde. 4. Hvert legevaktdistrikt har et eget tvenfaglig råd for akuttmedisin som har ansvar for lokale rutiner, system.bøker og regelmessig gjennomgang av akuttsituasjoner som har vært i distriktet. 5. Aplf / NSAM etablerer et eget forskningsutvalg for pre.hospital akuttmedisin finansiert av Helsedepartementet og Legeforeningens kvalitetsmidler. 6. Det arrangeres en egen nasjonal, årlig kongress i pre.hospital akuttmedisin -eller kanskje bedre: «Distrikts.akuttmedisin». Framtida: Allmennlegen -på veg ut eller inn? Det er ikke tilgjengelig dokumentasjon som kan belegge påstanden om at mange allmennleger vegrer seg mot å enga.sjere seg faglig og fagpolitisk i prehospital akuttmedisin. Likevel er det en klar tendens til at mange kolleger i all.mennmedisinen vegrer seg for å ta en aktiv og oppsøkende rolle i forhold til nye utfordringer i akuttmedisinen. Det er UTPOSTEN NR.e3 • 2004 PREHOSPfTAL AKUTTMEDf SfN m lett å skjønne at travle kontordager og nye krevende admi.nistrative oppgaver spiser av overskudd til egentrening, lederutvikling og teambygging i eget lokalmiljø. Når fag.personell i ambulansetjenesten villig påtar seg stadig Aere oppgaver, og AMK sender sykehusbaserte spesialressurser før allmennlegen får tid til å reagere, er det selvsagt lett å re.signere. Mange allmennleger tar likevel et aktivt ansvar for lokale akuttmedisinske systemer. Mange, kanskje spesielt unge, allmennleger er entusiaster og pådrivere for utvikling av lo.kale akuttmedisinske kvalitetssystemer. Dessverre ofte ganske aleine som «ensomme svaler». De holder seg oppda.terte, passer på at rutiner utvikles, fu ngerer og følges, tar ansvar for medikamentopplæring og formell delegering til områdets ambulansepersonell. De stiller opp i akuttsitua.sjoner og fungerer som gode ledere for det «lokale akutt.medisinske team». De organiserer psykososialt støttearbeid og tar vare på egne fagfolk etter innsats. Og på seg sjøl, får vi håpe. Tar dere utfordringen? Det er viktig at norsk allmennmedisin nå bestemmer seg for å spille en ledende rolle i dette fagfeltet. Allmennlegen -som oftest er den geografisk nærmeste legeressursen -er en viktig forutsetning for bygging av kvalitetsteam for på.regnelig kjapp og fagmessig prehospital innsats i lokalsam.funnet. Slik innsats redder liv og leveår. Befolkningens tillit til helsevesenet måles blant annet etter funksjon i kritiske situasjoner. Det kan godt gå dårlig, men systemene må fun.gere. Det kravet stiller befolkningen med rette. Tar allmennlegene utfordringen eller skal oppgavene over.tas av nye høyspesialiserte legegrupper og ambulanseperso.nell? Saken omtalt i rammen nederst på siden vakte nylig oppmerk.somhet i media fordi Helsetilsynet mente den aktuelle tilsyns.legen ved et sykehjem ikke gjorde nokfor å ta ansvar både for undersøkelse og behandling av en pasient med pustevansker. Spesielt fokuserer de andre teammedlememene fi·aværet av le.delse. Det er flere syn på allmennlegens oppgave og ansvai-i det lokale akuttmedisinske teamet, og det ei-lett å forstå at mange fristes til å overlate ansvaret for akuttsituasjonene i stadig større grad til ambulansefagfolkene som sjøl tar et betydelig ansvarfor egen kompetanse og vedlikehold av ferdigheter. Noen -kanskje mangee-mener at akuttmeedisineen ikke er kvan.titativt viktig i en travel primærmeedisinsk hverdag. De tar seg ikke tid til egen faglig oppdatering og glemmer snart å «spille pi.ano». Ferdigheter svekkes i prosedyrer som basal og avansert gjenoppliving, luftvegskontroll og venekanylering, De kJennei.ikke etablerte algoritmer og behandlingsstandarder. Motivasjoe.nen for aktiv ledelse av akuttinnsats styrkes ikke av dette. Referanser I. Lexow K, Skogvoll E, Sude K, Steen PA. Nye retningslinjer for basal og avansert hjerte-lunge-redning av barn og voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:282-4 2. Marsch S, Muller C, Marquardt K et al. Human factors affect the quality of cardiopulmonary resuscitation in simulated car.diac arrests. Resuscitation 2003; 3. Brattebø G, Wisborg T. Organisering av traumemottak ved nor.ske sykehus. Tidsskr Nor Læreforen 200 I; 121 :2364-7 4. Brattebø J. Brattebø G, Wisborg T, Lønn R, Pillgram-Larsen J, Brønstad A. Hvordan øve kirurgiske team i skadebegrensende kirurgi? Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:1513-5 5. Brandstorp H. Personlig meddelselse 6. Husum H, Gilbert M, Wisborg T. Save Lives Save Limbs. Pe.nang, Malaysia: Third World Network 2000 (Boka kan bestilles fra Tromsø Mineskadesenter på www.traumacare.no) 7. Husum H, Gil bert M, Wisborg T, Van Heng Y, Murad M. Ru.ral Prehospital Trauma Systems lmprove Trauma Outcome in Low-lncome Countries: A Prospective Study from North lraq and Cambodia. J Trauma. 2003;54: 11 88-1 196 Tilsynet krever ledelse og aktiv handling Handlingslamma og passiv, slik karakteriserer både tilsette ved Årdal sjukeheim og ambulansepersonell legen si fram.ferd. Då ein pasient fekk pustevanskar la pleiepersonellet pasienten i stabilt sideleie med oksygentilførsel. Tilsynslegen blei oppringt og bedt om å komme. Til helsetilsynet forklarar legen sjølv at han auka oksygentilførselen og brukte munn til munn-metoden. Han tok blodtrykk og målte pulsen. Då pasienten blei borte for dei, seier legen han starta hjerte.kompresjon, og sidan overlet han dette til ein sjukepleiar. Gjorde ikkje nok Men dei tilsette er svært misnøgde med korleis legen takla si.tuasjonen. Dei forte! han berre såg på og ikkje sette i gang akutt behandling. Ein av dei tilsette oppfatta legen som handlingslamma, og ambulansepersonellet er ikkje mindre nådige. Dei skriv at pasienten ikkje hadde frie luftvegar då dei kom, og at det ikkje blei gitt munn til munn. Også dei seier legen var passiv, og at han ikkje gav instruksar. Då pa.sienten fekk hjertestans og ambulansepersonellet starta gjenoppliving, var legen igjen passiv. Dei meiner legen ikkje utførte nødvendige og livreddande tiltak. Fleire klagar Som einaste lege på staden hadde tilsynslegen det over.ordna ansvaret, og skulle straks ha gitt den hjelpa det var be.hov for. Helsetilsynet vil ikkje seie legen handla uforsvarleg, men meiner han ikkje tok nok ansvar for undersøking og behandling av pasienten. Kilde: http://www. nrk. no/nyheter/distrikt/nrk_sogn_ og_f jordane/365823 7 .html UTPOSTEN NR.3 • 2004 AKUTTMEI DISIN Twinrii 8. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic mode!. Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-8. 9. Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier throm.bolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Antistreplase Trial (GREAT). J Am Coil Cardiol 1997; 30: 1181. 10. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. La neet 1996; 348: 771-5. 11. Lecky F. Woodford M, Yates DW. Trends in trauma care in England and Wales I 989-97. La neet 2000;355: 1771-5 12. Holtan Folkestad E, Gil bert M, Steen-Hansen JE. Når det haster -prehospitale responstider I Vestfold og Troms I 2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:324-8 13. Pell JP, Sire! JM, Marsden AK, Ford I, Cobbe SM. Effect of reducing ambulance response times on deaths from out of hospital cardiac arrest: co hort study. BMJ 200 I; 322: 1385-8. 14. Rørtveit S, Meland E. Utplassering av hjertestartarar -nyttar det? Tidsskr or Lægeforen 2004: 124:316-9 15. Rørtveit S, Meland E. Hjertestartargrupper med lekfolk i spreiddbygde område. Tidsskr Nor Lægeforen 2004: 124:320-1 16. Wisborg T,Brattebø G. Confidence and experience in emergency medicine procedures. Scand J Prim Health Care 2001;19:99-100 17. Thesen J, Mosevoll TD, Malterud K Hjerte-lunge-redning i kommunehelsetjenesten -enkelt program for opplæring og vedlikehold. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 322-3 18. Steine S, Finset A, Lærum E. Hva er viktig for pasienten i møtet med allmennpraktikeren? Tidsskr Nor Lægefore.ning 200; 120:349-53 19. Lewis RJ. Prehospital care of the multiple injured patient. The challenge of figuring out whet works. J AMA 2004; 291 :1382-4 20. Loumann Nielsen S, Lippert FK. Præhospital og akut.medicinsk forskning-en nødvendighed med vanskelige vilkår. Ugeskr Læger 2003;45:4283 21. Bjørshol CA. Ferdigheter i basal hjerte-lungeredning. En undersøkelse blant helse-og redningspersonell utenfor sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 1996;116:508-11 22. Lexow K. Unødvendig hjertedød -en utfordring! Tidsskr Nor Lægeforen 1999;119:781 23. European Resuscitation Council. International guidelines 2000 for Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Resuscitation 2000;46: 1-448 24. Norges offentlige utredninger. Hvis det haster ... Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap. NOU 1998: 9. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1998. (http://odin.dep.no/hd/norsk/publlutredninger/ NO U/030005-020022/i ndex-dok000-b-n-a.h tm I (I 1.9.2002).) 25. St.meld. nr. 43. (1999-2000). Om akuttmedisinsk bered.skap. (http://odin.dep.no/hd/norsk/publ/stmeld/030001.040003/index-dok000-b-n-a.h tml (I 1.9.2002).) 26. Cooper S, Wakelam A. Leadership for resuscitation teams: «Lighthouse Leadership». Resuscitation 1999;42:27-45 27. AHLR. Norsk grunnkurs i avansert hjerte-lungeredning. Torsk Resuscitasjonsråd Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com UTPOSTEN NR.3 • 2004 Verdens f#rste vaksine mot hepatitt A og hepatitt B . C Twinrix Paediatric "GlaxoSmithKline" C Twinrix Voksen "GlaxoSmithKline" Vaksine mot hepatitt A (inaktivert) og hepatitt 8 /rDNA). (adsorbert). ATC·nr.: J07B C20 INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: Twinrix Paediatric: 0.5 ml inneh.: Inaktivert hepatitt A-virus 360 ELISA. enheter, rekombinant hepatitt B-virus overtlateantigen (HB,Ag) 10 µg, aluminiumfosfat 0,2 mg, aluminium.hydroksid 25 µg, formaldehyd maks. 50 µg, neomycinsulfat maks. 10 nanogram, natriumklorid 4,5 mg, vann til injeksjon. Konserveringsmiddel: 2-tenoksyetanol 2,5 mg. INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: Twinrix Voksen: 1 ml inneh.: Inaktivert hepatitt A-virus 720 ELISA. enheter, rekombinant hepatitt B-virus overtlateantigen (HB,Ag) 20 µg, aluminiumfosfat 0,4 mg, aluminium.hydroksid 50 µg, formaldehyd maks. 0,1 mg, neomycinsulfat maks. 20 nanogram, natriumklorid 9 mg, vann til injeksjon. Konserveringsmiddel: 2-fenoksyetanol 5 mg. Indikasjoner: Twinrix Paediatric: Vaksinen er indisert for bruk til ikke-im-mune barn fra 1 år t.o.m. 15 år som er i risikogruppen for å få både hepatitt A· og hepatitt B-infeksjon. Twinrix Voksen.-Vaksinen er indisert for bruk til ikke-immune voksne og ungdommer, 16 år og eldre, som er i risikogruppen for å få både hepa.titt A· og hepatitt B-infeksjon. Dosering: Twinrix Paediatric:Til barn og ungdommer fra 1 år t.o.m. 15 år anbefales doser a 0,5 ml. Twinrix Voksen: Til ungdommer og voksne, 16 år og eldre, anbefales doser a 1 ml. Standardskjema for primær.vaksinasjon med Twinrix Paediatric og Twinrix Voksen er 3 doser. 2. dose gis 1 måned etter 1. dose, og 3. dose 6 måneder etter 1. dose. Når avreise er forventet minst en måned etter påbegynt primærvaksinasjon, men uten at det er nok tid til å fullføre standardskjemaet for primærvaksinasjon, kan de 3 dosene Twinrix Voksen gis til voksne etter følgende hurtigskjema: 2. dose gis 7 dager etter 1. dose, og 3. dose 21 dager etter 1. dose. Når dette skjema benyttes anbefales en 4. dose 12 måneder etter 1. dose. Det anbefalte skje.maet bør følges. Når vaksinasjonen er påbegynt, bør den sluttføres med samme vaksine. Behovet for en boosterdose med hepatitt A· og B-vaksine hos friske individer som har fullført vaksinajons-skjemaet er enda ikke helt fastlagt. Hos individer som eksponeres for hepatitt B-virus, f.eks. hemodeialysepasienter eller pasi.enter med nedsatt immunforsvar, bør et beskyttende antistoffnivå> 1 0 IE/liter sikres. Retningslinjer for boos.ter-vaksinasjon mot hepatitt A er basert på antagelsen om at antistoff er nødvendig for beskyttelse. Antistoff mot hepatitt A-viruset er beregnet til å vare i minst 1 0 år. Vaksinene er beregnet til intramuskulær injeksjon, i overarmsmuskelen (deltoidområdet) eller anterolateralt i låret hos små barn. lntradermal injeksjon eller intramuskulær injisering i glutealmuskelen skal unngås. Til pasienter med trombocytopeni eller blødnings. sykdommer kan vaksinen unntaksvis gis subkutant selv om dette kan gi suboptimalt immunsvar. Må ikke injiseres intravaskulært. Kontraindikasjoner: Kjent overlølsomhet for vaksinens komponenter. Tegn på overfølsomhet etter tidligere vaksinasjon med Twinrix Paediatric eller Twinrix Voksen eller monovalent hepatitt A· eller hepatitt B-vaksi.ne. Vaksinasjon skal utsettes ved akutt sykdom med høy feber. Forsiktighetsregler: Pasienter kan være innenfor inkubasjonstiden for hepatitt A· eller hepatitt B-infeksjon ved tidspunktet for vaksinasjon. Det er ikke kjent om vaksinene beskytter mot hepatitt A og hepatitt Bi slike tilfeller. Anbefales ikke som profylakse etter eksponering. Hemodialysepasienter, personer med nedsatt immunforsvar og pasienter som får immunsuppressiv behandling oppnår ev. ikke adekvate antistofflitre etter primærimmunisering. Disse pasientene kan dertor behøve flere vaksinedoser. Adekvat respons kan likevel utebli hos immunsvekkede pasienter. Hensiktsmessig medisinsk behandling og overvåking skal alltid være lett tilgjengelig ved vaksinasjon i tilfelle en sjelden anafylaktisk reaksjon skulle oppstå etter injeksjon av vak.sinen. Rester av tiomersal, som gjenfinnes i vaksinen, kan medføre sensitivitetsreaksjoner. Interaksjoner: Twinrix Peadriatric: Det anbefales ikke at vaksinen gis sammen med andre vaksiner. Twinrix Voksen: Vaksinen kan gis samtidig med andre vaksiner dersom forskjellige sprøyter og ulike injeksjonssteder benyttes. Graviditet/Amming: Overgang iplacenta: Effekten på fosterets utvikling er ikke undersøkt. men da dette er en inaktivert vaksine forventes det ingen skade på fosteret. Bør bare gis under graviditet dersom det forelig.ger en uttalt risiko for hepatitt A· og hepatitt B-infeksjon. Overgang i morsmelk: Det foreligger ikke opplys.ninger om effekt på barn til ammende mødre. Kombinasjonsvaksinen skal dertor brukes med forsiktighet hos ammende kvinner. Bivirkninger: Vanligst er forbigående smerte, rødme og hevelse på injeksjonsstedet. Hyppige (> 11100): Tretthet, hodepine, sykdomsfølelse, kvalme. Sjeldne / 1/1000): Feber, brekninger. Svært sjeldne tilfeller av følgende uønskede hendelser er sett i tidsmessig sammenheng med vaksinasjonen: Blod: Trombocytopeni, trombocytopenisk purpura, lymfadenopati. Gastrointestinale: Kvalme, brekninger, apetittløshet, diare, mave. smerter. Hud: Utslett, kløe, urticaria. Lever: Patologiske levertunksjonsverdier. Neurologiske: Kramper. Sirkulatoriske: Synkope, hypotensjon. Øvrige: Influensalignende symptomer (feber, frysninger, hodepine, myalgi, artralgi). tretthet. svimmelhet, parestesi, allergiske reaksjoner, inkl. anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner og overtølsomhetsreaksjon lignende serumsyke. Etter omfattende bruk av de monovalente vaksi.nene mot hepatitt A og/eller hepatitt B. er i tillegg følgende uønskede hendelser rapportert svært sjelden i tidsmessig sammenheng med vaksinasjon: Hud: Eksudativ erythema multiforme. Neurologiske: Tilfeller av perifere og/eller sentrale neurologiske forstyrrelser som kan omfatte multippel sklerose, optikusneuritt, mye.litt. facialisparese, polyneuritt som f.eks. Guillain-Barres syndrom (med ascenderende paralyse). meningitt, encefalitt. encefalopati. Sirkulatoriske: Vaskulitt. Egenskaper: Klassifisering: Kombienasjonsvaksine av renset, inaktivert hepatitt A-virus og renset hepatitt B-virus overtlateantigen (HB,Ag), separat adsorbert til aluminiumhydroksid og aluminiumfosfat. Hepatitt A-viruset er fremstilt ved dyrking i humane diploide cellekulturer. HB,Ag er fremstilt av gjærceller vha. rekombinant DNA-teknikk. Beskyttelse mot hepatitt A og hepatitt B utvikles i løpet av 2-4 uker. Det er påvist antistoffer mot hepatitt A•virus hos ca. 89% (Twinrix Paediatric) og ca. 94% (Twinrix Voksen) av de vaksi.nerte 1 måned etter 1. dose og hos 100% 1 måned etter 3. dose (dvs. 7. måned). Antistoffer mot hepatitt B-virus er påvist hos ca. 67% (Twinrix Paediatric) og 70% (Twinrix Voksen) etter 1. dose og 100% (Twinrix Paediatric) og ca. 99% (Twinrix Voksen) etter 3. dose. Ved bruk av hurtigskjemaet for primærvaksinasjon av voksne er andelen som er seropositive for antistoff mot hepatitt A-virus 100%, 99,5% og 100% etter hhv. 1, 2 og 3 måneder etter den 1. dosen. Beskyttende nivåer av antistoffer mot hepatitt B-virus etter 3. dose er påvist hos 82% etter 1 uke og hos 85% etter 5 uker. 3 måneder etter 1. dose er beskyttelsesgraden mot hepatitt B 95, 1 %. 1 måned etter den 4. dosen hadde alle vaksinerte beskyttende nivåer av antistoffer mot hepatitt B-virus, og alle var seropositive for antistoff mot hepatitt A-virus. Oppbevaring og holdbarhet: 2-a•c. Beskyttet mot lys. Må ikke fryses. Destruer vaksinen dersom den har vært utsatt for frost. Andre opplysninger: Ved lagring oppstår det et bunnfall og en supernatant. Vaksinen skal ristes godt til en nesten gjennomsiktig, hvit suspensjon og kontrolleres visuelt med tanke på fremmedlegemer og/eller fysikalske forandringer før bruk. Vaksinen skal destrueres hvis den ser annerledes ut. Vaksinen skal ikke blandes med andre legemidler (inkl. vaksiner) i samme sprøyte. Pakninger og priser: Twinrix Paediatric: Endosesprøyte: 0,5 ml kr 251,20, Twinrix Voksen: Endosesprøyte: 1 ml kr 398,00, 10 x 1 ml kr 3673,20. Priser av 01e.2004 • P van Damme et al. Hepatitis A booster vaccination: is the re a need? The Lancet 2003; 237: 1065-71 .GlaxoSmithK\ine GlaxoSmithKline AS, Postboks 180 Vinderen, 0319 Oslo Telefon: 22 70 20 00 Telefaks: 22 70 20 04 www.gsk.no