Bokanmeldelse

Bokanmeldelser m anmeldelser «I begynnelsen er samtalen» «Klokskap er akkumulert og anvendt kunnskap» skriver John Nessa. Sin egen erfaring og kunnskap har han som kommunlege i Hjelmeland kommune i Rogaland i 20 år og som I. amanuensis ved Universitet i Bergen hvor han også tok sin doktorgrad: «Talk as medical work». Møtet mellom pasient og lege er vårt viktigste læringssted. Selv har John Nessa hatt over 50000 konsultasjoner med pasienter i løpet av doktorlivet sitt. Refleksjon rundt disse samtalene er bokas prosjekt. Og for å forstå og lære henter han kunnskap fra andre fagfelt og andre spesialister: språk, filosofi, skjønnlitteratur og flere psykoterapeutiske tradisjo.ner. For som han sier: Vi tror vi kan samtale med våre pasi.enter, men det er vist om igjen og om igjen at det er her vi kommer til kort. «Den allmennmedisinske samtalen egner seg ikke for nybegynnere. Tvert i mot er dette en side ved klinisk praksis en aldri blir fullt utlært i». Han begynner bibelsk: «I begynnelsen er samtalen». Dette kapitlet er bokas viktigste. Her setter han dagsorden for hvor.dan han mener legekunst skal utøves i dag i Norge med auto.nome, selvstendige og meningsberettigete pasienter. Han vi.ser stor respekt for den enkelte pasient og ser store muligheter i det faget vi forvalter. Det å kunne samtale skikkelig er selve forutsetningen for å diagnostisere og behandle sammensatte helseproblemer. Dette er derfor ikke en særinteresse for dem som er opptatt av psykiatri, Nessa henvender seg til alle all- mennmleger. Som leger skal vi hjelpe våre pasienter til å møte sine hverdagsproblemer og til å styrke sin selvtillit. I kapittel 2 henter han kunnskap fra språkvitenskap og kommunikasjonsteori, og i kapittel 3, Narrativ Medisin, setter han fokus på pasientens egen historie. Vi må kjenne pasientens historie for å kunne bidra til å gi mening og ret.ning i dette menneskes liv. I kapittel 4 har han en oversikt over utviklingspsykologi. I kapittel 5 kommer han innom de psykoteraputiske tradisjonene som han mener kan bidra også innen allmennmedisin: kognitiv terapi, interpersonell psykoterapi, personsentrert terapi og eksistensiell psykote.rapi. Dette må nødvendigvis bli forenklete fremstillinger, men han peker på relevant annen litteratur til fordypning. John Nessa Medisin og eksistens. Samtale og psykodyna.mikk i allmenmedisin 208 sider. Oslo Gyldendal akademisk, 2003. Pris NOK 280 ISBN 82-05-31420-9. Til slutt omtaler han legerollen i Norge i dag. Kapitlet heter «Mellom allmakt og avmakt: Hva legen kan og ikke kan». Han viser stor respekt for pasienten som oppsøker legen, han har ikke sans for kolleger som oppfatter pasienter som vanskelige personer med urimelige krav. Vi må selv defi.nere vårt faglige ståsted, ikke være redde for å si at vi ikke kan. John Nessa låner andre yrkesrollers agenda når han sier at vi skal være «jordmødre» og «redaktører» i andre menneskers liv. Han er ambisiøs: «terapeutens (altså all.mennlegens) eksistensberettigelse er å være fødselshjelper for det livet pasienten ennå ikke har levd» Samtidig advarer han mot forandringskåtskap fra psykoterapeuters side. Vi må respektere pasienters valg. Mange kolleger vil bli skremt av en ambisjon om å spille så stor rolle i pasienters liv. Vi skal ikke leke psykologer eller psykiater, men dette er heller ikke Nessas poeng. Som all- mennleger har vi et viktig ståsted, vi undervurderer det unike møtet vi har med pasientene og det faget vi forvalter. Ikke minst etter fastlegereformen har vi som doktorer fått et stort terapeutisk potensiale. Bokas utfordring til den en.kelte lege er å reflektere, lære, og endre seg fordi relasjonen mellom lege -pasient er i stadig endring. Utfordringen til fagmiljøet er å føre en kontinuerlig diskusjon om hvor mye psykoteraputisk aktivitet en skal kunne forvente av all.mennlegen. Denne boka er et flott utgangspunkt for begge disse utfordringene. Det er en bok som kan gjøre oss til bedre leger. Bente Aschim Les den! Fastlege i Oslo føl deg hjemme! UTPOSTEN NR.S • 2004 il Finn Skårderud Andre reiser 332 sider. Aschehoug, 2004. Pris NOK 328. ISBN: 82-03-22983-2. Finn Skårderud er lege og psykiater, og en kjent skribent. Han har skrevet fagbøker, ikke minst om spiseforstyrrelser, men er også en profilert litteratur-og filmkjenner. I to bø.ker, Uro (1998) og årets Andre reiser, binder han sammen re.fleksjon om kunst med refleksjon om menneskets livs.betingelser i det «senmoderne» samfunnet, og hvilke ut.slag dette gir i vår helse og sykelighet. Jeg finner det derfor naturlig å omtale Andre reiser i Utposten, selv om det ikke er en medisinsk fagbok. Men nettopp fordi dette ikke er en fagbok, gir den andre og kanskje like viktige innfallsvinkler til å forstå vår tids men.nesker, også i rollen som legens pasienter. Åse menneskets livsproblemer og sykdom gjennom den medisinske viten.skapens filter, gir en delforståelse av menneskets virkelighet, men vi må ta oss i vare for å tro at vi gjennom denne tilnær.mingen får tak i hele sannheten. Kunst, og kanskje særlig lit.teratur, er en annen måte å tilnærme seg verden på, og kun.sten (og kanskje filosofien) kan være en kilde til en forståelse av verden og virkeligheten som ligger nærmere kjernen i fe.nomenene ( «Das Ding an sich») enn den erkjennelse vi får gjennom vitenskap alene. For å bli en klok og «god» lege, må man være noe mer enn en «flink» lege, man må ha noe mer enn det «vitenskapen alene» kan utvikle en til. Dette «noe mer» er vanskelig å definere. Det bygger ikke minst på erfaringer vi får med oss i møte med mennesker. BOKANMELDELSER Som leger, og ikke minst allmennleger, får vi innblikk i an.dre menneskers liv i et omfang og i en dybde som sannsyn.ligvis ingen andre yrkesgrupper har mulighet til. Men det er et spørsmål om kvantitet og kvalitet også her, det er re. fleksjonen over alle disse møtene som kan gi oss klokskap og den dypere innsikten enn det lærebøkene kan gi oss. Denne refleksjonen kan vi utvikle på flere måter, gjennom selv å tenke gjennom våre møter og gjennom å drøfte dem med andre, gjerne i organiserte sammenhenger. Men også de impulser vi kan få fra litteratur og annen kunst, kan være en viktig kilde til å utdype vår erkjennelse av og evne til å for.stå mennesket i vår tid, altså våre pasienter. Og det er ikke minst som inspirasjon til denne refleksjonen over våre møter, at Andre reiser kan være oss til hjelp. Med reisens mange varianter og former som inngangsport og en slags ledetråd, drøfter forfatteren en rekke sentrale sider ved det å være menneske i vår tid, den «senmoderne» æra. Han gjør dette med utgangspunkt i skjønn-og faglitteratur (særlig den nyere) og film, og dels med bakgrunn i egen er.faring som lege og terapeut. Blant de temaer Skårderud drøfter, står det moderne ar. beidslivet og hvordan det påvirker oss som arbeidstakere, sentralt. Med utgangspunkt i den amerikanske sosiologen Richard Sennet og hans bok «The corrosion of character.» The personal consequences of work in the new capitalism (,998) (på norsk: Det fleksible mennesket, Fagbokforlaget 2001) ser han nærmere på de krav som stilles i det moderne arbeidslivet, med sitt krav om «fleksibilitet», «tilgjengelig. het», «effektivitet». Skårderud skriver: Nyttig og bra om ledelse og kvalitet i kommunehelsetjenesten Førsteforfatter Øgar er velkjent aktiv fylkeslege og veile.der i allmennmedisin i Sogn og Fjordane. Gjennom noen år har kontoret der produsert utmerkede og ofte humoris.tiske årsberetninger som vitner om en effektivitet og glede i arbeidet som nå har resultert i faglig meget sterk lærebok for kommunehelsetjenesten. Medforfatter Hovland er ved samme kontor og har bakgrunn som fysioterapeut. Dette ba.lanserer fremstillingen bra og boka retter seg til alle aktører innen kommunehelsetjenesten. Boken er delt i 12 hovedkapitler. Det foreligger oppsum.mering etter hvert kapittel med gode litteraturhenvis.ninger. Slik sett bør boken ha en sentral plass såvel i håndte.ringen av den praktiske hverdag som i utdanning for de profesjonelle helsearbeidere rundt i kommunene. Som en rød tråd går kvalitetsutvikling gjennom hele boken. Forfat.terne har med sitt verk bidratt til å systematisere og kon-Petter Øgar og Tove Hovland Mellom kaos og kontroll. Ledelse og kvalitetsutvikling i kommunehelsetjenesten 260 sider. Gyldendal akademisk, 2004. Pris NOK 299. ISBN 82-05-32649-5. kretisere dette feltet. De går heller ikke av veien for politiske momenter. Disse er balansert frem. ført og er nyttige for den enkelte helse.arbeider i argumentering i lokale fora. Boken er praktisk lagt opp og man finner både ledelses.teorier og tanker om privat helsevesen så vel som en helt jordnær gjenomgang av Vågsøy kommmunes kartlegging i listeform av den enkelte brukers hjelpebehov. UTPOSTEN NR.5 • 2004 BOKANMELDELSER Twinrii Verdensf#rste vaksinemot hepatitt A og hepatitt B . Et av-Sennetts viktige poenger er hvordan den aggressive kapita.lismen setter seg ideologisk i språket vårt, uten at vi evner å re.flektere kritisk over det. Krevende ord som varsler uro, ord som fleksibilitet, dynamikk, forandring, risiko, kreativitet, til og med kaos, er blitt selvfølgeliggjorte som positive ord. Som psykiater sy.nes jeg kaos er oppskrytt. Gamle ord som rutine, vane og tradisjon er blitt suspekte. Rutine stinker av ikke-dynamikk . Selvfølgelig ønsker vi å smake det dynamiske livet, og vil være en del av det fleksible.Men hvor går grensen mellom fleksibilitet og forstrek.ning, mellom tilpasning og opportunisme? (side 131). Dette er problemer vi daglig møter hos våre pasienter, og som mange helsearbeidere også selv møter, ikke minst pga. de stadig mer omfattende omorganiseringer av helsevesenet. Skårderud er også innom fenomenet «utbrenthet», et moteord og en motediagnose i de senere år. Han drøfter med utgangspunkt i den svenske medisinhistorikeren Karin Johannisson hvordan tidsånden virker inn på kroppens og sinnets følsomhet, og hvordan den finner uttrykk i hvordan vi blir syke. Andre tider har hatt sine «motediagno.ser». Nostalgien, den sykelige hjemlengselen, var en utbredt alvorlig sykdom på r6-og 1700 tallet. På slutten av 1800-tallet var sykelig van.dring, mennesker som vandret og vandret over svære avstander og som ikke husket noe særlig fra sine vandringer, en miniepidemi i Eu.ropa, før den etter 30 år forsvant. Mer kjent er den klassiske hysterien som særlig ble beskrevet av parislegen Jean Martin Charcot, men den forsvant også etter hvert. Skårderud stiller spørsmålet om smitten også når det gjelder utbrentheten delvis sitter i språket. Og om denne typen epidemiske diagnoser er et uttrykk for utmattelsen som skifter navn et.ter tidsånden. «Men uansett», som han sier, «utmattelse er det, og vi trenger gode navn å beskytte oss bak.» Og dette er vel også et fenomen vi nærmest daglig møter på kontoret, den utmattede pasient. Dette er bare et par smakebiter på temaer Skårderud er innom. Andre er hvordan den overveldende informasjonsflommen kan slå inn over enkeltindividene og føre til tilbaketrekning og regresjon, bl.a. annet be.lyst gjennom Erlend Loe: Naiv. Super, eller skillet mellom skam-og skyldkulturer. Her er ikke plass til flere detaljer, jeg bare gjengir over.skriftene på hoveddelene i boka: Andre reiser -Kjærligheten -New York -Italia -Melankoli -De reisende -Kroppens grenser -Tidsrei.ser -Krenkelser -Siste reis -Sykdom -Hjemreiser. Anhefales, vær så go l I Ivar Skeie Ledelse, målsetting, prioritering og arbeidsprosessbeskrivelser er viet egne instruktive oversiktlige kapitler. Det er også sett på praktisk for.bedringsarbeide samt satt opp ideer til samarbeid med spesialhelse.tjenesten, mediahåndtering og et eget kapittel om arbeidsmiljø og myndighetskrav. Boka er en utmerket veileder. Den er lettlest, over.siktlig og systematisk. Twinrix Paediatric «GlaxoSmithKline» Twinrix Voksen «GlaxoSmithKline» Vaksine mot hepaliff A (inaktivert) og hepalitt 8 (rONA), (adsorbert). ATC-nr.: J07B C20 INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: Twinrix Paediatric: 0,5 ml inneh.: Inaktivert hepatitt A-virus 360 ELISA.enheter, rekombinant hepatitt 8-virus overtlateantigen (HB,Ag) 10 µg, aluminiumfosfat 0,2 mg, aluminium.hydroksid 25 µg, formaldehyd maks. 50 µg, neomycinsulfat maks. 10 nanogram, natriumklorid 4,5 mg, vann til injeksjon. Konserveringsmiddel: 2-fenoksyetanol 2,5 mg. INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: Twinrix Voksen: I ml inneh.: Inaktivert hepatitt A-virus 720 ELISA.enheter, rekombinant hepatitt B-virus overtlateantigen (HBsAg) 20 µg, aluminiumfosfat 0,4 mg, aluminium.hydroksid 50 µg, formaldehyd maks. 0,1 mg, neomycinsulfat maks. 20 nanogram, natriumklorid 9 mg, vann til injeksjon. Konseiveringsmiddel: 2-fenoksyetanol 5 mg. Indikasjoner: Twinrix Paediatric: Vaksinen er indisert for bruk til ikke-im-mune barn fra 1 år t.o.m. 15 år som er i risikogruppen for å få både hepatitt A-og hepatitt 8-infeksjon. Twinrix Voksen: Vaksinen er indisert for bruk til ikke-immune voksne og ungdommer, 16 år og eldre, som er i risikogruppen for å få både hepa.titt A-og hepatitt 8-infeksjon. Dosering: Twinrix Paediatric:Til barn og ungdommer fra 1 år t.o.m. 15 år anbefales doser å 0,5 ml. Twinrix Voksen: Til ungdommer og voksne, 16 år og eldre, anbefales doser å 1 ml. Standardskjema for primær.vaksinasjon med Twinrix Paediatric og Twinrix Voksen er 3 doser. 2. dose gis 1 måned etter 1. dose, og 3. dose 6 måneder etter 1. dose. Når avreise er forventet minst en måned etter påbegynt primærvaksinasjon, men uten at det er nok tid til å fullføre standardskjemaet for prlmæivaksinasjon, kan de 3 dosene Twjnrix Voksen gis til voksne etter følgende hurtigskjema: 2. dose gis 7 dager etter 1. dose, og 3. dose 21 dager etter 1. dose. Når dette skjema benyttes anbefales en 4. dose 12 måneder etter 1. dose. Det anbefalte skje· maet bør følges. Når vaksinasjonen er påbegynt, bør den sluttføres med samme vaksine. Behovet for en boosterdose med hepatitt A-og 8-vaksine hos friske individer som har fullført vaksinajons-skjemaet er enda ikke helt fastlagt. Hos individer som eksponeres for hepatitt 8-virus, f.eks. hemodialysepasienter eller pasi.enter med nedsatt immunforsvar, bør et beskyttende antistoffnivå> 1 O IE/liter sikres. Retningslinjer for boos.ter-vaksinasjon mot hepatitt A er basert på antagelsen om at antistoff er nødvendig for beskyttelse. Antistoff mot hepatitt A-viruset er beregnet til å vare i minst 10 år. Vaksinene er beregnet til intramuskulær injeksjon, l overarmsmuskelen (deltoidområdet) eller anterolateralt i låret hos små barn. lntradermal injeksjon eller intramuskulær injisering i glutealmuskelen skal unngås. Til pasienter med trombocytopeni eller blødnings.sykdommer kan vaksinen unntaksvis gis subkutant selv om dette kan gi suboptimalt immunsvar. Må ikke injiseres intravasku/ært. Kontraindikasjoner: Kjent overtølsomhet for vaksinens komponenter. Tegn på overtølsomhet etter tidligere vaksinasjon med Twinrix Paediatric eller Twinrix Voksen eller monovalent hepatitt A-eller hepatitt 8-vaksi.ne. Vaksinasjon skal utsettes ved akutt sykdom med høy feber. Forsiktighetsregler: Pasienter kan være innenfor inkubasjonstiden for hepatitt A-eller hepatitt 8-infeksjon ved tidspunktet for vaksinasjon. Det er Ikke kjent om vaksinene beskytter mot hepatitt A og hepatitt B i slike tilfeller. Anbefales ikke som profylakse etter eksponering. Hemodialysepasienter, personer med nedsatt immunforsvar og pasienter som får immunsuppressiv behandling oppnår ev. ikke adekvate antistofftitre etter primærimmunisering. Disse pasientene kan dertor behøve flere vaksinedoser. Adekvat respons kan likevel utebli hos immunsvekkede pasienter. Hensiktsmessig medisinsk behandling og overvåking skal alltid være lett tilgjengelig ved vaksinasjon i tilfelle en sjelden anafylaktisk reaksjon skulle oppstå etter injeksjon av vak. sinen. Rester av tiomersal, som gjenfinnes i vaksinen, kan medføre sensitivitetsreaksjoner. Interaksjoner: Twinrix Peadriatric: Det anbefales ikke at vaksinen gis sammen med andre vaksiner. Twinrix Voksen: Vaksinen kan gis samtidig med andre vaksiner dersom forskjellige sprøyter og ulike injeksjonssteder benyttes. Graviditet/Amming: Overgang iplacenta: Effekten på fosterets utvikling er ikke undersøkt, men da dette er en inaktivert vaksine foiventes det ingen skade på fosteret. Bør bare gis under graviditet dersom det forelig. ger en uttalt risiko for hepatitt A-og hepatitt 8-infeksjon. Overgang imorsmelk: Det foreligger ikke opplys. ninger om effekt på barn til ammende mødre. Kombinasjonsvaksinen skal dertor brukes med forsiktighet hos ammende kvinner. Bivirkninger: Vanligst er forbigående smerte, rødme og hevelse på injeksjonsstedet. Hyppige (>11100): Tretthet, hodepine. sykdomsfølelse, kvalme. Sjeldne ( 111000). Feber, brekninger. Svært sjeldne tilfeller av følgende uønskede hendelser er sett i tidsmessig sammenheng med vaksinasjonen: Blod: Trombocytopeni, trombocytopenisk purpura, lymfadenopati. Gastrointestinale: Kvalme, brekninger, apetittløshet, diare, mave.smerter. Hud: Utslett, kløe, urticaria. Lever: Patologiske levertunksjonsverdier. Neurologiske: Kramper. Sirkulatoriske: Synkope, hypotensjon. Øvrige: Influensalignende symptomer (feber, frysninger, hodepine, myalgi, artralgi), tretthet, svimmelhet, parestesi, allergiske reaksjoner, inkl. anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner og overtølsomhetsreaksjon lignende serumsyke. Etter omfattende bruk av de monovalente vaksi. nene mot hepatitt A og/eller hepatitt B, er i tillegg følgende uønskede hendelser rapportert svært sjelden i tidsmessig sammenheng med vaksinasjon: Hud: Eksudativ erythema multiforme. Neurologiske: Tilfeller av perifere og/eller sentrale neurologiske forstyrrelser som kan omfatte multippel sklerose, optikusneuritt, mye.litt, facialisparese, polyneuritt som f.eks. Guillain-Barr8s syndrom (med ascenderende paralyse), meningitt, encefalitt, encefalopati. Sirkulatoriske: Vaskulitt. Egenskaper: Klassifisering: Kombinasjonsvaksine av renset, inaktivert hepatitt A-virus og renset hepatitt 8-virus overflateantigen (HB,Ag), separat adsorbert til aluminiumhydroksid og aluminiumfosfat. Hepatitt A-viruset er fremstilt ved dyrking i humane diploide cellekulturer. HBesAg er fremstilt av gjærceller vha. rekombinant DNA-teknikk. Beskyttelse mot hepatitt A og hepatitt B utvikles i løpet av 2-4 uker. Det er påvist antistoffer mot hepatitt A-virus hos ca. 89% (Twinrix PaeOiatric) og ca. 94% (Twinrix Voksen) av de vaksi. nerte 1 måned etter 1. dose og hos 100% 1 måned etter 3. dose (dvs. 7. måned). Antistoffer mot hepatitt B-virus er påvist hos ca. 67% (Twinrix Paediatric) og 70% (Twinrix Voksen) etter 1. dose og 100% (Twinrix Paediatric) og ca. 99% (Twinrix Voksen) etter 3. dose. Ved bruk av hurtigskjemaet for primærvaksinasjon av voksne er andelen som er se ro positive for antistor! mot hepatitt A-virus 100%, 99,5% og 100% etter hhv. 1, 2 og 3 måneder etter den 1. dosen. Beskyttende nivåer av antistoffer mot hepatitt B-virus etter 3. dose er påvist hos 82% etter 1 uke og hos 85% etter 5 uker. 3 måneder etter 1. dose er beskyttelsesgraden mot hepatitt B 95,1%. 1 måned etter den 4. dosen hadde alle vaksinerte beskyttende nivåer av antistoffer mot hepatitt B-virus, og alle var seropositive for antistoff mot hepatitt A-virus. Oppbevaring og holdbarhet: 2-8 ° C. Beskyttet mot lys. Må ikke fryses. Destruer vaksinen dersom den har vært utsatt for frost. Andre opplysninger: Ved lagring oppstår det et bunnfall og en supernatant. Vaksinen skal ristes godt til en nesten gjennomsiktig, hvit suspensjon og kontrolleres visuelt med tanke på fremmedlegemer og/eller fysikalske forandringer før bruk. Vaksinen skal destrueres hvis den ser annerledes ut. Vaksinen skal ikke blandes med andre legemidler (inkl. vaksiner) i samme sprøyte. Pakninger og priser: Twinrix Paediatric: Endosesprøyte: 0,5 ml kr 251,20, Twinrix Voksen: Endosesprøyte: 1 ml kr 398,00, 10 x 1 ml kr 3673,20. Priser av 01.2004 • P van Damme et al. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? The Lancet 2003; 237: 1065-71 Den kan anbefales for studenter i helsefag og ledelse så vel som til den kommunansatte helsearbeider, både i diagnostikk og pleie. Steffen Stejfensrud, Spesialist iallmennmedisin UTPOSTEN NR .5 • 2004 .GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline AS, Postboks 180 Vinderen, 0319 Oslo Telefon: 22 70 20 00 Telefaks: 22 70 20 04 www.gsk.no