Normalitet sett fra allmennlegekontoret

Normalitet sett fra allmennlegekontoret  m sett fra allmennlegekontoret AV JANECKE THESEN Artikkelen er første gang publisert i seminarrapport nr 512004 fra Den nasjonale forskningsetiske komite for medisin ved UiB. Den trykkes her i lett omarbeidet versjon for Utposten. Mennesket er en del av naturen. Naturen er mangfoldets mester. Ikke et hårstrå på hodet mitt er nøyaktig likt et av de andre hårstråene på samme hode. Ikke et sandkorn på stranden er nøyaktig likt et annet. Som liten var jeg fasci.nert av snø-og iskrystallene som falt på vottene mine, jeg kunne fryde meg over dem i timevis. Etterhvert fikk jeg forstørrelsesglass, så mikroskop -jeg kunne nyte av mang.foldet i naturen i både mikro-og makrokosmos. Samtidig ble jeg oppdradd i en naturvitenskapelig, positi.vistisk kultur. Vitenskapen, «det sanne», handlet om tall, kategorier og fellestrekk. Jeg gikk naturfaglinjen og hadde et imponerende herbarium. Far, en meget kjærlig mann, tok meg med ut i naturen før jeg kunne gå. Han flettet blomsterkranser til håret mitt, viste meg alle fargene i en fluevinge, fortalte vidunderlige historier og sang sanger som jeg husker den dag i dag. Men også for ham var kate.goriene, det lærde, det man lærte på Universitetet, «det egentlige», «det sanne». Folk med blå øyne sprer aids. Folk med blå øyne snylter på fellesskapet. Folk med blå øyne snyter på sosialen. Folk med blå øyne går med kniv. Folk med blå øyne formerer seg som kaniner. Folk med blå øyne lukter vondt. Folk med blå øyne skulker trappevasken. Folk med blå øyne smugler narkotika. Folk med blå øyne passer ikke på ungene sine. Folk med blå øyne vil ikke lære norsk. Folk med blå øyne burde sendes ut av landet. Folk med blå øyne rotter seg sammen. Folk med blå øyne kan holde seg langt unna dattera mi Janecke Thesen Fastlege ved Valestrand legekontor DA. Spesialist i allmennmedisin og i samfunns.medisin.Førsteamanuensis ved seksjon for allmennmedisin UiB Hun er både universitetsansatt og allmenn.praktiker på landet, med hovedprosjekt «det gode liv». Som doktor i snart 30 år er hun opptatt av en allmennmedisin som ikke krenker pasienter, og som holder god nok kvalitet.Hun er særlig opptatt av kommuni. kasjon, samhandling, veiledning og makt/ avmaktsperspektiver. Hun ønsker seg en gjenoppliving av samfunnsmedisinen. Verden og livet var lenge ukomplisert. Jeg visste tidlig at jeg ville bli lege. Syk og frisk var entydige kategorier, og jeg kastet meg over medisinstudiet med glupende appetitt -og stortrivdes. Jeg frydet meg over så mye kunnskap, gledet meg over mine nye ferdigheter, og dro avgårde med mann og barn til en fjellsprekk på landet der vi skulle drive god medisin til nytte for folket. Og det tror jeg faktisk vi gjorde. Den første lille uroen slo inn da jeg sammen med de andre i kvinnegruppa på studiet gjorde en undersøkelse av hvordan kvinnelige leger fordelte seg på det medisinske ar.beidsmarkedet etter eksamen (I). Vi fant at de slett ikke for.delte seg etter de statistiske lovene vi hadde lært med begeistring. Vi kunne heller ikke forklare fordelingen med gjeldende myter, som antall barn, år etter eksamen osv. Vi sto igjen med at den mest sannsynlige forklaringen var forestillinger om mannlighet og kvinnelighet, inkludert den om at menn er sjefer, og kvinner holder seg et skritt bak. Da vi gjentok undersøkelsen, var den generelle ten.densen opprettholdt (2). Den første lille uroen var: Hvis kvinner er mennesker, og det er sant at vi har likestilling i orge -hvorfor er ikke kvinnelige kirurger like naturlig, vanlig og normalt som mannlige kirurger? Hva er egentlig normalt-og hvorfor? Den andre lille uroen korn etter eksamen. Jeg hadde -igjen med begeistring -oppdaget Bayes theorern, om fal.ske positive og sanne negative funn. Jeg så den økende uroen gravide kvinner ble påført etterhvert som bruken av ultralydundersøkelser skjøt fart i Norge. Etter hvert fikk UTPOSTEN NR .S • 2004 NORMALITET SETT FRA ALLMENNLEGEKONTORET m Diagnoser... flere og flere påvist «noe vi ikke er helt sikre på hva kan være -det er best at vi kontrollerer deg ekstra hyppig». Men jeg så også fordelene ved enkel overvåking -i et leserbrev i Tidsskrift for Den norske lægeforening hadde jeg lest om nytten av symfyse-fundus-målinger Jeg hadde tegnet av kurven på rutepapir, mangfoldiggjort den med en kopimaskin og innførte målinger for «mine» gravide. Skjebnen ville det slik at den første gravide avvek positivt tidlig i svangerskapet. Slik ble tvillinggraviditeten hennes erkjent raskt, og vi kunne avlaste henne fra den fy.sisk tunge jobben hun hadde. Jeg var også med på å innføre tre-årig nasjonal screening for cervixcancer-forstadier, etter å ha latt meg overbevise om en god nytte/kostnadsbalanse for et slikt tiltak. Men jeg slåss innbitt mot mammografis.creening, en sak der jeg den dag i dag er nokså sikker på at vi er lurt av en allianse mellom multinasjonal teknologiin.dustri og innflytelsesrike medisinere. Vi er lurt til å tro at nytte/kostnadsbalansen er mer positiv enn den er og der.med til å innføre screening i størstedelen av den vestlige verden. Den andre lille uroen som fulgte av mange screen.ingdebatter var: Hvis det skal være mening i å identifisere noen som muligens avvikende -noen som ikke har hatt symptomer og selv initiert kontakten med helsevesenet -må ikke da totalregnskapet gå i balanse for dem det gjelder -nemlig alle de screenede -inkludert de falske positive og falske negative? Er det nok at det er nyttig for de sanne po.sitive eller for industrien, inkludert de legene som tufter sine karrierer på framveksten av nye medikamenter eller teknologi? Den tredje uroen kom da jeg ledet et psykiatriprosjekt i Indre Sogn. Brukerne fortalte om et stigmatisert og en.somt liv i fattigdom, der «bygdedyret» herjet med dem. De fortalte om diagnosens rolle i dette. Unntaksvis mente de selv at den hadde vært til nytte -langt oftere til forban.nelse (3). Jeg satte meg inn i hva psykiatriske diagnoser egentlig er, og lærte om diagnosesystemer som vedtas ved konsensus av de mest innflytelsesrike psykiaterne. Det bæ.rer diagnosesystemene også preg av: Skal man følge en be- stemt diagnose gjennom de forskjellige versjonene av f.eks. DSM', har man en innfløkt jobb. Tilstandene skifter stadig navn og innhold, kan være tilsynelatende borte i en utgave, for så å komme tilbake under et annet navn i neste utgave. Jeg begynte å gjennomgå journalene til de av mine pasien.·&_. ter som hadde en langvarig karriere innen psykiatrien. Det eneste fellestrekket jeg fant, var at alle hadde fått mange for.skjellige diagnoser, mange av dem skulle man tro var gjensi.dig ekskluderende. Den tredje uroen var ikke lenger liten og kunne formuleres slik: Hvis helsevesenet er til for å hjelpe syke mennesker, bl.a. ved å stille diagnoser -må ikke da diagnosen oppleves som nyttig av dem som får den? Skal helsevesenet fortsette å stille diagnoser som oppleves som livstidsdommer av pasientene? Den fjerde uroen kom da jeg selv ble rammet av klas.sifikasjonssystemene. Fra min trygge A4-tilværelse med mann og barn, katt og hund i fjellsprekken, forelsket jeg meg i en kvinne. Etter hvert valgte jeg å dele livet med henne, noe som førte til store omkostninger for meg selv og kjæresten min, men først og fremst for mine barn, mine foreldre, og ham jeg forlot. Igjen lærte jeg mye: jeg regis.trerte reaksjonene omkring meg, og fikk etterhvert (for) lange lister over venner som ikke var der lenger. Jeg ble kjent med mange lesbiske kvinner og homofile menn; like sterke, flotte og mangfoldige som folk flest. Jeg satte meg inn i lesbisk og homofil historie, og leste om da Ameri.can Psychiatric Association -APA-stemte over hvor vidt homofili var sykdom -og heldigvis kom til det motsatte i 1973. Men avstemming? Var det dette far hadde en slik dyp respekt for innen de akademiske tradisjonene -var dette vitenskap? Uroen steg, og jeg kunne ikke lenger ta syk og frisk for opplagte, entydige kategorier. Hvorfor var det blitt slik på allmennlegekontoret at der jeg før kunne dele folk inn i tre kategorier: «syk», «frisk» og «må avklares ved kontroll», var frisk-kategorien blitt nesten borte. Hvis folk 4 DSM st h forDiagnostic and Sratistical manual of Mental Disorders. Der er et ameri.kansk ogutbredt klassifikasjonssystem for psykiske sykdommer og revideres jevnlig. Da.gens system kalles DSM-IV. Alternative systemer (ICO = The International Statistical Classification of vDiseases andRelated Health Problems, og ICPC = International Classi.fication for Prima ry Care) omfatter både kroppslige og psykiske tilstander. I ICPC kan man også kode symptomer, der sikker diagnose ikke kan stilles. UTPOSTEN NR.5 • 2004 NORMALITET SETT FRA ALLME LEGEKONTORET Kv'A ER bÆT? som søkte min hjelp ikke havnet i kategorien syk-noe flere qg flere gjorde -havnet de i en stadig økende gråsone som risikant eller kanskje-syk. Hvis jeg skulle følge alle ret.ningslinjer, måtte jeg ta dem alle til kontroll en gang i frem.tiden. Jeg hadde en økende opplevelse av at dette ikke var (r bra for folk. Den fjerde uroen steg til alarm, og inkluderte påtrengende spørsmål om medisinens makt, bl.a. defini. sjonsmakt: Hva er egentlig sykdom, og hvem bestemmer hva som er ikke-sykdom, og følgelig, i medisinens verden: normalt -for ikke å si naturlig? Hvilke konsekvenser får dette for dem som rammes, og tidvis utstøtes ved hjelp av medisinens definisjonsmakt? Grensene for det normale i vårt samfunn Jeg fikk trøbbel med min faglige identitet, og måtte ta et oppgjør med min naive barnetro om medisinen som et fag som utelukkende hjelper syke mennesker. Jeg begynte å ut.forske normalitet slik den var utformet 1 min medisinske hverdag på slutten av det tyvende århundret, og laget en modell for grensene for normalitet i vårt samfunn (bearbei.det fra (4): PSYKISK SYK NORMAL FYSISK SYK (ICD, ICPC, OMS) psykisk frisk (ICD), ICPC) fysisk frisk AVVIKER (uakseptabel oppførsel, og/eller annet stigma) FIGUR I.Grensene for normalitet i vårt samfunn.Det er tre måter åfalle ut på, via psykisk sykdom, via fysisk sykdom og via andre avvik. Det er lett å forstå at samfunnet har gitt medisinere mandat som grensevakter for psykisk og somatisk sykdom -via di.agnosesystemene DSM, ICD og ICPC. Men mer problema.tisk er det at medisinere også har vært aktive og levert be.grepene ved den tredje grensen: avvikerne. Eksempler på dette er medisinernes rolle i å definere begreper som kvinne (som avviker fra mannen), som rase (som avviker fra den hvite rase), som homofil (som avviker fra den heterofile), som misbruker, kriminell osv. osv. Uansett avvikerkategori jeg har undersøkt, har medisinerne levert betydelige bidrag -både til begrepsfesting og ofte som grensevakter. Jeg måtte etterhvert motvillig innse at den profesjonen jeg med begeistring hadde gått inn i, var en av samfunnets mektig. ste premissleverandører for utstøtelsen -i tillegg til at vi i mange tilfeller faktisk hjelper folk. Så hva er normalt, dvs. ikke-sykt, i medisinens mektige ver.den? Er sykdom objektivt og vitenskapelig fundert, dvs. verdifrie tilstander som mennesker kan ha, og som kan oppdages av alle som har lært de empirisk funderte kriterier og evidenskrav for å stille diagnosen? Eller er sykdom uønskede, dvs. verdiladede og dermed subjektive katego.rier som påføres mennesker av andre mennesker med mer makt enn dem selv? Sykdom kan neppe være ethvert avvik fra en statistisk norm. Som middelaldrende kvinne med akademisk karriere, høy inntekt og fremgangsrike barn av. viker jeg sterkt fra en statistisk kvinnenorm. Ingen ville imidlertid klassifisere det som sykdom. Verre da med min lesbiske livsstil. Trass i at Norsk psykiatrisk forening i 1977 vedtok at homofili ikke lenger burde brukes som sykdoms. diagnose, og at samme forening i 2000 uttalte at «Homofili er ingen sykdom eller sykelig tilstand, og,kan derfor ikke være gjenstand for behandling», stiller psykiatere villig opp som eksperter på møter, seminarer osv. der homofili proble. matiseres. Konsekvenser av min uro Dersom jeg tar på alvor min uro r-4, må jeg også akseptere at diagnoser og dermed grensen mellom normalt og unor.malt i medisinen ikke kan trekkes uten å vurdere verdier (for ikke å si moral) og dermed subjektive faktorer. Hvor.dan skulle vi ellers forklare den i amerikanske sørstater ut.bredte diagnosen «drapetomani», som betegnet en svart slaves tvangspregede tendens til å flykte fra sin herre (5)? Eller «dyaesthesia aethiopica» som fikk svarte individer til å neglisjere eiendomsrett (6)? Eller personlighetsforstyrrel- UTPOSTEN NR .5 • 2004 'I NORMALITET SETT FRA ALLMENNLEGEKONTORET ser, nå anslått å gjelde 10 -15 prosent av befolkningen, og Torill osv. Alle med en vidunderlig eller forferdelig, helt definert som «et mønster av indre opplevelser og ytre atferd spesiell historie å fortelle, ofte med en forhistorie jeg kjen. som avviker markert fra det som forventes i personens om. ner, og der jeg gleder meg spent til fortsettelsen. Hver givelser og kultur» (7)? Det er mange fordeler ved å hevde eneste dag forbløffes jeg av styrken, begeistres jeg av uthol. at medisin er tuftet på et verdifritt, objektivt vitenskapelig denheten, fortviles jeg av elendigheten og gledes jeg av grunnlag -såkalt non-normativisme (8). I vår kultur er det kjærligheten mine pasienter lar meg ta del i. Og av mang. nærmest unødvendig å begrunne det å bedrive naturviten. foldet og kompleksiteten i menneskelivet. Verken to Trine. skap, og medisinen kan slik unnslippe diskusjoner om dens Liser eller to diabetikere er like. Som arbeidsredskap har mål og mening. For normativistene, derimot, er det umulig jeg på doktorskolen lært å objektivere, kategorisere i et å avgjøre om en tilstand representerer helse (normalitet) diagnosesystem, behandle og stille prognoser. I livets skole eller sykdom (avvik) uten referanse til verdier. Caplan til. og i det allmennmedisinske faglige fellesskap har jeg lært å byr et kompromiss mellom normativister og non-normati. bruke meg selv som instrument, og å anerkjenne, styrke og vister ved å tilby en posisjon der man gjennom debatt kan dele min kunnskap med dem som søker min medisinske oppnå konsensus om verdier så vel som fakta. Da kan man hjelp. Begge deler er viktige, begge deler fremmer helse og definere «sykdom som uønsket dysfunksjon, der dysfunk. motvirker sykdom. Men i dagens medisinske kultur har det sjon er definert ut fra både menneskelige målsetninger og første arbeidsredskapet fått en urimelig forkjørsrett. Ob- oppbygning av menneskekroppen (og sjelen, i den grad jektivering og kategorisering fører altfor ofte til stigmatise- man kan vite noe om den). Helse ville da være verd- ring, der jeg som lege og medmenneske ubevisst faller inn satt funksjon, optimal eller maksimal, i systemer eller vev.» under rådende kulturelle fordommer, og medvirker til den II (8, min oversettelse). Det er en pragmatisk definisjon som krenkelse og den utstøting som pasienter lavt i medisinske er mulig å akseptere, men som introduserer et klart poli. statushierarkier opplever i helsevesenet (4). Min pragma. tisk element som Ca plan ikke problematiserer: Uønsket av tiske løsning på dette er å avstå fra å stille diagnoser som hvem? Verdsatt av hvem? At de forskningsetiske komiteer ikke er nyttige for noen, først og fremst som ikke er nynt. nå vurderer å inkludere de samfunnsmessige konsekven. tige for pasienten. Jeg ønsker meg et samfunn der grensene sene av nye «normalitets-tatt-for-gitt-heter» (9) er løfte- for det normale utvides, der det blir romsligere å være men- rikt, men forutsetter at det tydeliggjøres hvis interesser som neske uten å bli stemplet som avviker. fremmes -gitt de forskjellige alternativene. Referansene finnes på http://www.etikkom.no/HvaGjorVi/ Tilbake i den mangfoldige hverdagen Publikasjoner/normalitet Jeg er tilbake på mitt allmennlegekontor, på en hverdag i bygde-Norge. Ca. 20 mennesker, så mangfoldige og ulike som bare mennesker kan være, snakker med meg, blir undersøkt av meg, får ofte en diagnose av meg på 12 .13 minutter. Ytterligere 10 .15 mennesker formidler sitt bud. skap, sitt problem, sin appell til meg via brev eller telefon. Fem til seks mennesker blir kjølig kategorisert, vurdert og gitt anbefalinger for behandling av spesialisthelsetjenesten via epikriser eller polikliniske vurderinger som tikker inn via elektroniske overføringer. Automagisk ! Fabelaktig! Det er lett å fanges, lett å blendes: I dag har jeg forholdt meg til ett ankelbrudd, to p-pille-behov, to hypertonikere, tre dia. betikere, to hemorragiske cystitter, ett akutt hjerteinfarkt, fire depresjoner, en smertepasient, to nyseparerte, fire coro. narsyke, to ryggpasienter, fem langtidssykemeldte, en parkinsonist, en polymyalgiker osv. osv. Eller: i dag har jeg truffet Tone og Per F og Per N, Nils og Sofie, Anne-Grete og Ingeborg, Anna P og Anna G, Lise og Mette, Frank og Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen1 Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ola Nordviste. Kontakt ham på nord-ola@frisurf.no UTPOSTEN NR .5 • 2004