I sykehjem med ustyrlig avløp - kjørt løp !?

I sykehjem med ustyrlig avløp - kjørt løp !? m I sykehjem med ustyrlig avløp -kjørt løp!? AV GISLE SCHMIDT OG SIRI SCMIDT ØVREGARD Mer enn 50 prosent av sykehjemsbeboere er inkontinente for urin. Dette er historien om Kari og Bjarne. Om deres skam, fortvilelse, frykt for å bli avslørt og vegring for å søke hjelp. I sykehjemmet handler det også om arbeids- Siri Schmidt Øvregaard er stud.med , Køben.havn, pleieass.vikar Langerud sykehjem, Oslo, legedatter. Gisle Schmidt er fastlege, Bogerud legesenter, Oslo. oppgaver, om ressursbruk og ikke minst om faglige utfordringer, kunnskap, holdninger. Kariog Bjarne nærmer seg 70, er fortsatt i godt slag, men bind og bleier er på ny blitt en del av deres hverdag. Bjarne er en av de IO prosent friske eldre menn som har urinlek.kasje. Kari tilhører de 25 prosent friske kvinner med sam.me problem. Foreløpig er det ikke verre enn at de holder ut, men det er heller ikke et tema de deler med andre, heller ikke med sin lege. Arnfinn Seim et.al. publiserte en interes.sant studie i BMJ i 1996 der de undersøkte og behandlet IOS kvinner med inkonti.nens hvorav 29 var over 70 år. Deres kon.klusjoner: • Allmennleger kan behandle urin.inkontinens med enkle midler. • Behandlingsalternativ: bekkenbunns.trening, elektrostimulering, østrogen, antikolinerge medikamenter, blære.trening og bleier. • Etter 12 mndr var de fleste kvinnene kvitt sitt lekkasjeproblem eller lekka.sjen var mye mindre (1). Årene går. Bjarne har fått skrellet ut sin prostata og anses ferdigbehandlet for sitt problem. Kari har fått konstatert litt fremfall, slappe og tynne slimhinner og hun har blitt anbefalt å bruke hormoner for det, Men urinlekkasje har blitt et økende problem for dem begge. Sjenerte og skamfulle holder de seg helst hjemme. Det har allikevel ikke vært naturlig verken for dem eller for deres leger, å ta problemet opp i sin fulle bredde. Forfallet har fortsatt og verre er det blitt etter hvert som Bjarne har fått et økende hukommelsesproblem. Kari har store problemer med førligheten, men er heldigvis klinkende klar i hodet. Det blir for vanskelig å klare alt selv. De blir nødt for å tilkalle hjelp og fremmede pleiere inntar deres hjem, endog deres intimsfære, Og til slutt: sykehjem, ikke bare på grunn av ustyrlig urinlekkasje, Bjarnes de- mens er vel så avgjørende. Det samme gjelder Karis forflytningsproblemer og ustøhet. Sykehjemslegen er ung og ny. Hun inngir tillit. Kari får god kontakt og lekkasjepro.blemet blir endelig tatt opp. Men både lege og pleiere gir bestemt inntrykk av at dette er naturlig og normalt slik situasjonen er blitt og at de må forsone seg med å være til.bake på bleiestadiet. Kari er fortvilet mens Bjarne er for glemsk og forvirret til å kunne bry seg på konstruktiv måte. Men han blir forbannet og UTPOSTEN NR .6 • 2004 UR ININKONTINENS-KAS UISTIKK m setter seg kraftig til motverge når fremmede pleiere uten Når så elendigheten er målt og veid, kartlagt og diagnosti. forvarsel sjekker hans bleier eller drar ham inn på toalettet. sert, er det tid for behandling. Kari sier klart og tydelig fra når behovet oppstår -det kom- mer gjerne bardust og voldsomt, men hun blir oppgitt og lei seg når lekkasjen oftest kommer før hjelpen! De har en datter som er lege og hun blir meget oppbrakt over tingenes tilstand. Hun hadde ikke forestilt seg at det var så ille på sykehjem! Mor og datter tar problemet nok en gang opp med sykehjemslegen: -Er det virkelig slik at alt kan skyldes demens, normale aldersforandringer og dårlig bemanning-og er det kun bleier størrelse XXL som er løs.ningen? -Kanskje ikke -innrømmer sykehjemslegen. -La meg se på saken. Og ting skjer: De blir grundig utredet og undersøkt. Deres livshistorie og sykehistorie blir gjennomgått-legen og plei.erne gjør seg faktisk kjent med dem, og ikke bare når det gjelder lekkasjeproblemene. Utredningen Registreringav væskeinntakldiurese inkludert veiing av bleier kan være nyttig for å kartlegge type og grad av inkontinens, samt følge effekt av behandling. Bør gjøresover flere døgn -ikke nødvendigvis påføl. gende. Dansk selskap for almenmedicin (DSAM) har utarbeidet en veileder for utredning og behand.lingavinkontinens der man også finner et nyttig registreringsskjema (3). Vanlig undersøkelse av urin. Resturin. Det kan være aktuelt å av.klare om infravesikal obstruksjon (prostata, større prolaps) foreligger samtidig med en overaktiv blære. Grensen for patologisk grad av resturin hos gamle er ikke absolutte. Noen eldre kan feks ha roo ml resi.dual urin uten at dette fører til pro.blemer av typen residiverende urin.veisinfeksjoner (3). Ved uttalt grad av obstruksjonkan overløps inkonti.nens spesielt hos den demente pasient være vanske.lig å skille fra annen type lekkasje. Gjennomgang av medisinering. Uhensiktsmessig og unødvendig medisinering kan utløse eller forverre urininkontinens. Det gjelder særlig hurtigvirkende diuretika, ataraksika, sovemidler og antikolinergika. Behandling Riktig drikkemengde. Mange gamle er instruert til å drikke rikelig og kan overdrive med opptil tre til fire liter pr. døgn. For de fleste rekker halvannen liter. Kaffe om kvelden kan forverre nattlig diurese. Declive ødemer som samler seg gjennom en passiv, stort sett sittende dag, tømmer seg gjerne om natta. Dette kan avhjelpes med en liten diuretikadose fem til seks timer før legetid. Støttestrømper kan også være til en viss nytte. Obstipasjonkan forstyrre blærefunksjon og forverre inkontinens. Fastedo-tider,særlig for demente, på dagtid kan medføre lengre perioder med tørre bleier. Det er selvsagt også viktig å legge godt til rette for toalettbesøk ved behov, både ved assistanse og ved å lette tilgjengelighet: god belysning, .god passasje og lignende. Østrogenbehandlingbør alltid inngå i behandling av inkontinens av postmenopausale kvinner. Adminis.trasjonsform bør avgjøres av hva som er akseptabelt og mest praktisk for kvinnen selv. Anbefalt dose er tre mg oestriol per os daglig i to til tre uker, deretter en til to mg per os/ 0.5 intravaginalt daglig i to til tre uker, og så samme dose to til tre ggr i uka (1, 3). Program for blæretrening kan utarbeides på bak. grunn av registrering: faste dobesøk, holde igjen, knipe, forsøke å tenke på andre ting dersom og når behov melder seg utenom programmet. Effekten viser seg ofte etter relativt kort tid. Bekkenbunnstrening kan være verd å forsøke, selv hos gamle, men krever sterk motivering, vilje og evne til langvarig oppfølging. Målet er å understøtte og øke sfinkterfunksjonen. At kontraksjonene gjen.nomføres på riktig måte, kan behandleren kontrol. lere med to fingre i vagina og derved hjelpe den gamle til en bedre fornemmelse av sin anatomi. Et passende treningsprogram kan være at bekken.bunnens muskler kontraheres uten bruk af buk. pressen, for eksempel 20 ggr a seks sek. to til tre ggr daglig. Det tar tid å bygge opp slapp muskultaur og man kan ikke vente full effekt før etter ca. tre mndr. Treningen må siden fortsette med samme intensitet dersom effekten skal vedvare (3). forts. UTPOSTEN NR .6 • 2004 URININKONTINENS-K ASUISTIKK m Tolteridin (Detrusitol) er en muskarin reseptor an.tagonist med relativ selektivitet for urinblære men med typiske antikolinerge bivirkninger. Anbefalt dose er r,4-2,8 mg daglig. Som generell regel anbe.fales stor grad av forsiktighet ved bruk av antikoli.nerge midler til gamle med redusert terskel for å ut.vikle konfusjon. Effekten er ofte beskjeden. Ringpessarkan avhjelpe ubehag ved fremfall og inkon.tinens som følge av dette. For å finne fram til riktige ringpessar, må man prøve seg fram. Pessaret passer, når det sitter mellom symfysens underkant og cervix/ vaginaltopp uten å gi plager eller å falle ut. Pessar kan tilpasses hos>70 prosent uten problemer. og >80 pro.sent vil kunne bruke pessar ett år etter. Med et oppføl.gingsprogram med skylling av pessar og kontroll av vagiu.;ilvegg for erosjoner hver tredje til sjette måned ser man knapt komplikasjoner ved pessarbruk (4.5). ' ..-· -11 ;:,/_J-Man Kommer \jelden helt utenom bruk av bleier. Svensk. undersøkelser tyder på at kun 22 prosent av r /. \ /(\ 1. (\ sykehjem.i:psienter hadde bleietyper som var tilpas- V/ \' set vannlatingsmønster ,og'.nYengde. Tendensen var ·-(,\ -r gjerne for 1tore bleier hvilket 11.1llegg til generelt \J ubehag kan bidra til hudi-rritasjon og skade. Man 1 1, mente dessuten å kunne påvi.e et potensiale for kostnadsr:,eduksjon ned mot r3. prosent ved å benytte i:ik.tilpassing av bl.. 1/ Det advares .ot.k av permanentkateter.Langtids.bruk øker risiko for bakteriuri, ofte med flere ulike mikrober samtidig. Det medfører også økt risiko for blæresten, kronisk uretritt, blærespasmer, hematuri, fisteldannelse og epidymitt. Ved økt bruk av per-ma.nentkateter i institusjoner kan man til og med se økt forekomst av andre infeksjoner som for eksempel pneumonier og sårinfeksjoner. Dersom man ikke kommer utenom bruk av permanent kateter vil su.prapubisk kateter ofte være å foretrekke (6). Sluttord Og utrolig nok, det lysnet: Personalet var blitt trenet og skjerpet. De gamle forsøkte på hvert sitt vis å innrette seg etter de råd og den oppfølging de fikk. De reduserte sin drikkemengde-Og så vi som trodde at rikelig drikke skulle være så sunt! De sluttet også med kaffe om kvelden men holdt fast ved sine små glass portvin, sov så godt på det. Blæretreningen var til god hjelp for Kari. Bedre do-rutiner var til nytte og glede for dem begge. Det ble forsøkt medisi.ner for å dempe deres overaktive blærer-men til liten nytte. Bjarne ble dessuten bare mer forvirret og utav seg. Kari var skeptisk til bekkenbunnstrening. Hun anså seg ferdig med den slags etter å ha drevet knipeøvelser etter alle sine tre fødsler. Men sykehjemmets iherdige fysioterapeut antydet at det kunne ha skortet på teknikken den gangen og at det kunne være bryet verdt med nytt forsøk. Hun gikk i gang med trening nok en gang etter nøye instruksjon. Hun var imidlertid usikker på nytten. Hun var også skeptisk til å få innsatt ringpessar -til å gå rundt med et stort fremmed.legeme i vagina, men hun ble positivt overrasket, og det hjalp, både på ubehaget ved framfall og på lekkasjen. Begges bleier var oftere tørre og de følte seg mer vel med bleier bedre tilpasset deres faktisk behov. Selv Bjarne virket nå mer til.freds. Han var ikke lenger så trassig og motvillig. Legedat.tera hadde beklaget seg over Bjarnes manglende kontroll, rot med bleier, vått og illeluktende tøy og at han ikke hadde vært til å være i hus med. Hun hevdet at her måtte det vel være en.klest med kateter. Men sykehjemslegen gikk ikke med på det-heldigvis for Bjarne. Og alt i alt, legedattera måtte også innrømme at her hadde det skjedd store forbedringer. Det vanket rødvin og skryt til sykehjemslege og pleiere til jul. Dette hadde ikke bare handlet om avløp og lekkasje.kontroll. Hele innsatsen var basert på at de to ble sett, pro.blemene forstått, tatt alvorlig og satt i sammenheng. Lege og pleierstab hadde lært seg godt og målrettet lagarbeid. Når de først hadde måttet bite i det sure eplet, gitt opp eget hjem og installert seg i sykehjem, så var dette slett ikke så verst. Det var tydelig at sykehjemslegen også var fornøyd, ikke bare over å ha mottatt en flaske rødvin, men over å ha erfart at det nytter å legge seg i den faglige selen, også på et sykehjem! Referanser I.Seim A, Sivertsen B, Eriksen BC, Hunskaar S.: Treatment of urinary incontinence in women in general practice. observatio.nal study. BMJ 1996; 312: 1959-62 2.Udredning og behandling af urininkontinensn i almen praksis. Dansk selskab for almenmedicin, Bibliotek for Kliniske Vejledninger www.dsam.dk 3.Dansk selskab for geriatri. Klinisk vejledning i udredning og behandling af urininkontinens hos geriatriske patienter, Nr.JO 2001 www.dadlnet/dk/klaringsrapporter/2001-10/2001 4.Sandvig,Hogne: Treatment of female urinary incontinence -an annotated evaluation of non-surgical therapeutic options www.uib/isf/people/inkter.htm 5.Sulak PJ & al: Vaginal pessaries and their use in pel vie relaxa.tion. J Reprod Med 1993;38:919-23. 6.Wu V & al: A simplified protocol for pessary management. Obstet Gynecol 1997;90:990-94. 7.SBU Rapport Behandling av urininkontinens. Statens bered.ning for medicinsk utvardering (SBU) Rapport nr. 143. 2000. www.sbu.se Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no UTPOSTEN NR .6 • 2004