PRAKSISKONSULENT - en konsulent på sykehus fra allmennpraksis

PRAKSISKONSULENT - en konsulent på sykehus fra allmennpraksis il PRAKSISKONSULENT -en konsulent på sykehus fra allmennpraksis En måte å bedre det pasientnære samarbeidet mellom allmennpraksis og sykehus AV UNNI RINGBERG I det følgende vil jeg beskrive ordningen med praksiskonsu.lenter ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) og gi en kort historikk om praksiskonsulentordningen generelt. Historikk Ideen med å ha allmennpraktikere som faste konsulenter/ rådgivere på sykehusavdelinger kommer fra Danmark. Per Grinsted, allmennlege i Odense, samarbeidet med laborato.rieavdelinger ved Odense sykehus. Han erfarte at det utvi.dede perspektiv og den kunnskap som laboratorielegen og allmennlegen hadde til sammen, var meget fruktbart for avdelingens arbeid og service overfor allmennpraksis. Dette kom også pasientene til gode. På begynnelsen av 1990-tallet ble ideen unnfanget om å etablere faste deltidsstillinger for allmennpraktikere på flere avdelinger ved Odense sykehus. Slik ville en bedre det pasientnære samarbeidet mellom de respektive avdelinger og allmennpraksis. Ordningen bygger på en erkjennelse av at enhver person, også leger, formes av det arbeidssted en har, og at perspek.tivet og kunnskapene dermed formes av ens ståsted. For å få et mer helhetlig pasientperspektiv, må leger med ulikt per.spektiv og ulik kunnskap om det samme fenomen (eks. ut.redning av symptomer hos en pasient) møtes. Dette vil på sikt gagne pasientene slik at det ikke skapes problemer når en pasient henvises mellom de forskjellige deler av helseve.senet. Erkjennelsen om at ståsted skaper forskjellige per.spektiv/kunnskap er en av faktorene som har bidratt til framvekst av annet gruppebasert arbeid, tverrfaglig samar.beid, ansvarsgrupper osv. Etter en prøveperiode i Odense på to år med påfølgende po. sitiv evaluering, spredte ordningen seg raskt til hele Dan- Unni Ringberg 49 år. Spesialist i allmennmedisin. Fastlege ved Nordbyen legesenter i Tromsø, koordinator for praksiskonsulentordningen ved UNN,veileder i allmennmedisin. mark. I Norge fikk noen allmennleger interesse for denne måten å arbeide på. Odd Kvamme startet et prosjekt med praksiskonsulenter ved Stord sykehus, og dette resulterte i en doktorgradsavhandling. I Stavanger/Haugesund ble en ordning med praksiskonsulenter etablert omkring 1998. Det er etablert ordninger med praksiskonsulent ved Orkanger sykehus /St. Olavs sykehus, der også andre faggrupper er konsulenter: fysioterapeut og sykepleier. Det er i gang ord.ning i Kristiansand. Det blir nå etablert praksiskonsulent.ordning ved Aker universitetssykehus og i Vestfold. I Troms holdt Per Grinsted et foredrag i 1994 for Forum for kommunelege 1 i Troms. Fylkeslege Gerd Ersdal, som for- umets sekretær, fikk i oppgave av forumet å etablere et pro.sjekt med en praksiskonsulentordning ved UNN (davæ.rende RiTø). I 1995 ble Terese Fors og undertegnede hver '1 ansatt i halv stilling som koordinatorer med sikte på å eta.blere en praksiskonsulentordning ved UNN. For å for.ankre tiltaket både i allmennpraksis og på sykehuset, ble det etablert en styringsgruppe med deltakelse av fylkeslegen, sjefslegen ved UNN, sjef for med. serviceavdelinger ved UNN, kommuneoverlegen i Tromsø og leder for forum for kommunelege 1 i Troms. Finansiering av prosjektet kom fra flere hold, og Gerd Ersdal gjorde en uvurderlig jobb i å søke på midler fra Kvalitetssikringsfond i legeforeningen, Helsetilsynet, Departementet og UNN. Fra 2001 har prak.siskonsulentene vært ansatt og lønnet av UNN. Fra 2002 har også koordinator vært ansatt og lønnet av UNN. Organisering Ved etablering av en praksiskonsulentordning, må koordi. nator først ansettes ved sykehuset. Koordinator har som en viktig oppgave å rekruttere praksiskonsulenter. Det er for UTPOSTEN NR .6 • 2004 m tiden ansatt ni praksiskonsulenter ved UNN. De er ansatt av sykehuset på vanlige vilkår. De har et lønnsnivå som kan sammenlikenes med overleger ved fylkestrygdekontorene. De er ansatt i ti prosent stilling, dvs. en halv dag i uka eller en dag hver 14. dag. I de resterende 90 prosent av arbeids.uka, arbeider de i sin praksis som fastleger. I Tromsø er det en muntlig aksept for at arbeidet som praksiskonsulenter teller med i de 7,5 timer en kan forpliktes til å gjøre kom.munalt arbeid. Forankringen i allmennpraksis er basis for arbeidet som praksiskonsulent. Praksiskonsulentene er hver tilknyttet en/flere avdeling(er). Flere avdelinger ved UNN har hatt konsulenter som har sluttet. Noen praksiskonsulenter har byttet avdeling, og noen få forholder seg til flere avdelinger. Rekruttering har skjedd ved vanlig utlysning, men de Reste er rekruttert ved «headhunting» av koordinator. Konsulentene bør være er.farne allmennpraktikere, gjerne ha kjenneskap til avde.lingen og har interesse for kvalitetsutviklingsarbeid. For tiden er følgende leger med i praksiskonsulentord. ningen ved UNN: Bernt Stueland Tromsø Radiologisk avdeling og medisinske avdelinger Sirin Johansen Tromsø Revmatologisk avdeling Eldrid Liljedal Målselv Kreftavdelingen, arbeider også mot brystdiagnostisk senter og avd. for urologisk/ endokrin kirurgi Sigbjørn Rønbeck Tromsø Ortopedisk avdeling. Arbeider også mot nakke/ rygg poliklinikk Anton Giæver Tromsø Prosjekt for forbedring av flere poliklinikkers arbeid Dag Nordvåg Tromsø IT avdelingen Trygve Deraas Tromsø Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy Helen Brandstorp Tana Akuttmedisinsk avdeling Trond Brattland Tromsø Barneavdelingen Praksiskonsulentene har avdelingsoverlegen som sin nær.meste overordnede. Koordinator er faglig veileder og på.driver. Praksiskonsulentene skal ikke arbeide med pasien.ter, men drive kontinuerlig kvalitetsutvikling av sam.arbeidet mellom avdelingen og allmennlegene. Når en praksiskonsulent starter på en avdeling, følges van.ligvis følgende prosedyre: Praksiskonsulent, overlege og ko.ordinator har et innledende møte med fokus på hvilket tema praksiskonsulenten skal arbeide med, kontorplass og andre praktiske forhold, oppfølging på avdeling og klargjøring av koordinators rolle. Det arrangeres så et fellesmøte med av-delingens leger og evt. annet personell, praksiskonsulentene og praksiskoordinator. Hensikten er å idemyldre rundt tema: Hva kan bli bedre i det pasientnære samarbeidet mel.lom denne avdeling og allmennpraksis. Slik får en ideer til hvilke temaer praksiskonsulentene skal arbeide med. Prak.siskonsulenten hospiterer deretter i tre dager på avdelingene for å bli introdusert for personell og rutiner/arbeid ved avdelingen. Deretter møtes avdelingsoverlege, praksiskon.sulent og koordinator igjen for endelig å bestemme hvilke(t) tema i samarbeidssonen konsulenten skal fokusere på. Ar.beidsform og tidsperspektiv blir også diskutert. Disse møter bidrar til å forankre ordningen med praksiskonsulent i avdelingsledelsen. Denne forankring er svært viktig for at praksiskonsulentens arbeid skal kunne gi resultater. Denne måten å arbeide på er uvant for de Reste allmenn.praktikere. Det er derfor viktig å etablere praksiskonsulen.tene som en gruppe som kan inspirere og støtte hverandre og være et forum for faglig diskusjon rundt samarbeidste. maer. Gruppen av praksiskonsulenter møtes derfor jevnlig, for tiden fire-fem ganger per år. I tillegg har koordinator veiledningsmøter med enkeltkonsulenter. Hva gjør praksiskonsulentene på avdelingene? Arbeidsområdet/terna for praksiskonsulentene er sarnar.beidssonen, gråsonen mellom allmennpraksis og sykehus.medisin og det som skjer og skal skje der. Kjente tema er pa.sientens ventetid, innleggelsesskrivets kvalitet, hva er rimelig å forvente av utredning fra allmennpraktikeren før henvisning (heri såkalte prosedyrer/retningslinjer), epi.krisetid og epikrisens kvalitet og relevans for allmennprak.sis. Dessuten kontrollrutiner for noen kronikergrupper -hvor skal kontrollene skje, i allmennpraksis eller på syke.hus, eller begge steder. Andre temaer er utvikling av kunn.skaper og ferdigheter i prehospital akuttmedisin, elektro.niske henvisninger og epikriser, elektronisk laboratoriesvar. Men vel så viktig som konkrete delprosjekter, er at syke.husleger og primærleger møtes. På den måten kan de bli kjent med hverandres ståsted og informere hverandre om sin arbeidshverdag. Det er viktig at leger i tillegg til sitt ar.beid med pasienten på kontoret, på avdelingen eller på ope.rasjonssalen, også har blikk for pasientens Ryt mellom av.delinger og nivåer. Jevnlige møter mellom sykehuslege og primærlege kan bidra til å utvide hverandres perspektiv og øke respekten for hverandres arbeid. Hva gjør koordinator? I Tromsø arbeider nå en koordinator i 40 prosent stilling ved UNN, dvs. to dager i uka. De øvrige 60 prosent arbeider ko.ordinator som fastlege. Denne forankring i allmennpraksis er essensiell. Koordinator er også en rådgiver for sykehuslede!. UTPOSTEN NR.6 • 2004 m sen og deltar på ledelsesmøter. Koordinator er en represen.tant i sykehusledelsen fra allmennpraksis. Koordinator deltar i endringsprosesser der fokus er samarbeidet mellom nivåene. Utdyping av noen resultater Forenkling av pasientforløp med ventetidsreduksjon Forenkling av pasientforløp for pasienter med artrose 1 hofte -eller kneledd med dramatisk ventetidsreduksjon. Ventetiden til operasjon for primær artrose i hofter og knær med innsetting av protese ved ortopedisk avdeling var ca to år inntil 2000. Inntil 2000 ble pasientene først undersøkt av primærlegen. Røntgenbilder ble tatt ved UNN. Pasientene ble henvist ortopedisk poliklinikk der lite annet skjedde enn at allmennlegens funn stort sett ble konfirmert, og pasien.tene ble satt i ventekø til operasjon. Totaltid fra henvisning ble sendt fra primærlege, til pasient ble innlagt for operasjon, var altså ca to år. Pasientforløpet ble forenklet ved at en sløy.fet den polikliniske undersøkelse ved ortopedisk avdeling og kvalitetssikret henvisningen fra allmennlegen. Allmenn.legene ferdigutreder nå pasientene med hofteledds-eller kneleddsartrose med klinisk undersøkelse inklusiv vurde.ring av risikofaktorer (hjertelungeforhold, diabetes etc.) for operasjon og røntgen. Det er laget skriftlig prosedyre for krav til henvisning som skal dokumentere nødvendige me.disinske forhold (sykehistorie, faste medisiner, andre kom.pliserende sykdommer, klinisk undersøkelse og røntgen). Ventetiden for innsetting av protese ved kneleddsartrose er redusert fra to år til fire-åtte uker. For hofteleddsartrose er ventetiden redusert fra omtrent to år til omkring seks-ti uker. Noen viktig forutsetninger må være tilstede for å forenkle pasientforløp på denne måten. Tilstanden må være enkel å diagnostisere. Det må være enighet mellom sykehusspesia.listene (her ortopedene) om hvilken utredning og behand.ling som er adekvat for tilstanden. Sykehuslegene må ha til.lit til allmennlegene slik at den preoperative vurderingen kan overføres til allmennlegene. Kliniske retningslinjer Basis for gode utredningsrutiner, henvisningsskriv, utskri. vingsrutiner og epikriser er konsensus om di sse tema mel- _ lom sykehusleger og allmennleger i et nedslagsfelt. Det fin.nes gode nasjonale og internasjonale retningslinjer for ut.redning og behandling av symptomer og sykdommer. Like.vel er det store variasjoner mellom leger og mellom geografiske områder. Ved UNN har flere praksiskonsulen.ter laget retningslinjer i samarbeid med sykehusspesialistene i en prosess hvor det inngår høringsrunder på andre sykehus og blant erfarne allmennpraktikere utenfor praksiskonsu.lentgruppen. Det er laget retningslinjer /prosedyrer for store og viktige pasientgrupper. Disse retningslinjer beskriver ut.redning og behandling i allmennpraksis og i spesialisthelse.tjenesten slik at pasienter sikres mer lik behandling, og slik at henvisningstidspunkt blir tydelig. Her kan nevnes ret.ningslinjer innen kardiologi, gastroenterologi, endokrine sykdommer, lungemedisin, revmatologi og temaer innenfor kreftbehandling (cytostatika, trygderegler etc.). Avslutning og utfordringer Det er mange utfordringer i arbeidet med å videreutvikle ordningen med praksiskonsulenter ved UNN og i Norge. Det er omkring ti år siden den første praksiskonsulentord.ningen ble etablert i Norge. Ordningen har til nå vært dre.vet av få ildsjeler, men skal den få større slagkraft, må de fleste sykehus i Norge med i ordningen. Siste året har Aplf blitt den pådriver og støttespiller som Aplf bør være. Pasientperspektivet er indirekte med fordi det er det pasi.entnære samarbeidet som skal bedres. I fortsettelse bør en søke å få pasientperspektivet mer direkte med. Organiseringen av sykehus i helseforetak med de regionale foretak som overbygging, har styrket sykehusstrukturen betydelig. I denne sammenheng er primærhelsetjenestens og allmennlegetjenestens svært desentraliserte struktur et problem. Praksiskonsulentene vil i denne sammenheng være allmennleger som kan bidra i faglige utredninger, med spesielt blikk på samarbeidet mellom linjene. Praksiskonsulentordningen i Norge kan vise til gode erfa-ringer med lite ressursbruk. Ved UNN arbeider ca 600 le.ger. Praksiskonsulentordningen ved UNN utgjør i dag 1,4 stilling. Ordningen institusjonaliserer samarbeid mellom linjene og sikrer at fokus på samarbeid opprettholdes. Det som er s.ennende og viktig for deg -er spennende og viktig for Utposten! UTPOSTEN NR.6 • 2004