Radiologisk diagnostikk og stråledoser

Radiologisk diagnostikk og stråledoser m AV JONN TERJE GEITUNG Avd.overlege ved radiologisk avdeling, Haraidsplass Diakonale Sykehus, Bergen Innledning «Medisinsk strålebruk skal utføres i samsvar med medi.sinsk anerkjente og forsvarlige undersøkelses-og behand.lingsmetoder, herunder ivaretakelse av strålevern. Ved medisinsk strålebruk skal den faglig ansvarlige vurdere om bruken av stråling er berettiget. Ved vurderingen skal det blant annet tas hensyn til om nytteverdien overstiger den skadelige virkningen strålingen kan ha. Det skal tas hensyn til den enkeltes nytte, samfunnets nytte og mulig.heten for å anvende alternative teknikker. Stråling skal unngås dersom man uten vesentlig ulempe kan oppnå samme resultat på annen måte, f.eks. ved bruk av andre metoder eller ved å fremskaffe resultater fra tidligere undersøkelser.» Dette er et sitat fra starten av kapittel III, §13, i strålevern.loven (1). Denne loven og påfølgende strålevernforskrift (2), er dels et resultat av en allmen uro over økende stråledoser til befolkningen, dels et resultat av arbeid innen EU med direktiv 97/42 om strålebelastning (3) og dels av Europa.kommisjonens anbefalinger for henvisningsrutiner (4). Det er blitt arbeidet med anbefalte rutiner for radiologisk utredning i samme hensikt og grunnlaget er anbefalinger fra Royal College of Radiologists (5). Det er blitt arbeidet med dette både i enkeltland og i EU. I Norge er det avholdt et møte i Norsk Radiologisk forenings regi med samme hensikt. I norsk og svensk radiologi vil man huske boken «rontga lagom»(6). Den ble etter hvert lett ironisk omdøpt til «rontga for li tet». Skal man gjøre en utredning, skal man gjøre det som er nødvendig for å finne diagnosen, ellers blir det gjerne bare forsinkelser og flere undersøkelser av det. Hvor grensen går for passe, for lite og eventuelt for mye, er ikke lett å si. Forfatteren heller nok til at dagens anbefa.linger tenderer mot for lite. Stråling til både pasient og personale i forbindelser med røntgenundersøkelser er velkjent over lang tid. Det tok litt tid før de første stråleskadene hos de første radiologene kom, men skadene ble etter hvert veldokumentert. Hvilke konse.kvenser dette hadde, og har, blant pasientene, er det verre å kvantifisere. Hvor stor stråledose skal det til for at det er Det første røntgenbildet ble tatt av Wilhelm Conrad Rontgen i 1895. Det var av hans kones hånd. skadelig? Det finnes ikke noe fasitsvar, men det er gjort eks.trapoleringer fra doser befolkningene rundt Hiroshima og Nagasaki fikk etter atombombeslippene og det er gitt an.befalinger på bakgrunn av dette. I EU-direktivet blir det på.pekt at den totale strålemengde til befolkningen har økt som følge av røntgendiagnostikk, og at dette fører til et øket an.tall krefttilfeller per år i befolkningen (3). Dette direktivet sier forholdsvis klart at det skal benyttes alternativer til ioni.serende stråling ved diagnostikk der dette er mulig. Innen.for radiologi vil det bety at det skal benyttes mer magnetisk resonanstomografi (MRT) og ultralyd (US) på bekostning av røntgen, og da spesielt av computertomografi (CT). Direkti.vet er også implementert i norsk regelverk (1,2). Helt uav.hengig av lovverk har vi sett at mye CT-diagnostikk er flyttet til MRT, og dette ser ut til å fortsette (8). Dette ser ut til å være et resultat av radiologiens utvikling. UTPOSTEN NR .6 • 2004 RADIOLOGISK DIAGNOSTIKK OG STRÅLEDOSER m 18:1 IMAGING PRESETS * ABDOMEN OBSTETRICS PERIPHERAL VASCULAR I .r. Ultralyd av abdomen Det må være nødvendigheten av en optimal utredning av pasienten som må være rettesnoren, det gjelder å finne rik.tig diagnose raskt for ikke å forsinke en utredning. Det er også kostnadseffektivt for samfunnet at diagnosen stilles raskest mulig, og da bedre med en avansert undersøkelse som gir svar enn flere enkle undersøkelser som ikke fører til målet (9). I denne sammenhengen er det viktig å ha en over.sikt over hvilke stråledoser de enkelte undersøkelser repre.senterer og hvilke alternativer som finnes. En slik oversikt finnes i anbefalinger fra the Royal College of Radiologists (5). Det arbeidet som er gjort her, har da også vært grunnla.get for diskusjoner og regler i en rekke land, inklusive Norge. Valg av metode Enkelte radiologer, og til dels det radiologiske miljø, har hatt en forkjærlighet for utredningsalgoritmer (6). Tanken bak dette har vært å unngå «å skyte spurv med kanoner». Man må nok fortsatt tenke litt i disse baner, men med hen.syn på stråledoser, effektiv utredning og økonomi, er dette ikke særlig hensiktsmessig (6,9). Det kan også sinke utred.ningen av pasienten og derved behandlingen. Computertomografi gir betydelige stråledoser sammen.lignet med andre metoder, her noen eksempler: 1 CT tho.rax = ca 400 rtg thorax, CT abdomen og bekken = ca 500 rtg thorax, 1 CT hode = ca u5 rtg thorax (5). Det må først bemerkes at stråledosen ved en enkelt rtg thorax er forsvin.nende liten, men hos pasienter som har behov for gjentatte undersøkelser, vil det likevel akkumulere seg opp til bety.delige doser. CT er like fullt et verdifullt redskap med et enormt potensial for rask og god diagnostikk. Det vil være galt, både av henvisende leger og av radiologer, å ikke ut.nytte dette. Spesielt etter at multi-detektor CT-en er' blitt vanlig, har CT-diagnostikk fått en ny dimensjon med mu-lighet for rekonstruksjon i et hvilket som helst plan og mu.ligheter for å kjøre hele kroppen på sekunder (I 0). I det hele tatt er CT blitt et så fantastisk diagnostisk verktøy at det ville være uetisk å ikke utnytte det. Magnetisk Resonanstomografi har muligheter for å overta svært mye av den diagnostikken som foregår på CT, til dels med bedre resultater enn CT (13,14). Når det gjelder sen.tralnervesystemet har MR nesten helt overtatt for CT. I ab.domen er MR bedre på leverdiagnostikk og omtrent jevn.godt når det gjelder pancreas, nyrer og retroperitoneum. Både CT og MR har et potensial for tarmundersøkelser. MR er klart best på all bekkendiagnostikk. MR er ikke basert på ioniserende stråling og tilfører følgelig ikke pasi.enten en stråledose. Ultralyd er en vel innarbeidet metode i alle radiologiske av.delinger, og uten ioniserende stråling. Ultralyd har i stor grad innarbeidet seg som supplerende undersøkelse, eller en undersøkelse med andre fortrinn enn CT og MR. Like.vel vil ultralyd, både alene og sammen med MR, redusere behovet for CT diagnostikk. Hvis en skal følge EU-direkti.vets intensjon, og til dels bokstav, så er det akkurat dette det forventes at vi bidrar til (3). Nukleærmedisin vil i hovedregel utsette pasientene for mindre stråledose (5). Metoden vil i liten grad erstatte rønt.genundersøkelser og til dels er nukleærmedisin vanskelig tilgjengelig i Norge. Noen anbefalinger til utredning Dette vil nødvendigvis være mine anbefalinger, litt subjek.tive, men forankret i litteratur. Det vil også nødvendigvis være lokale forskjeller avhengige av tilgjengelig apparatur og kompetanse. Rygg: MR bør være førstevalg ved all ikke-traumatisk ryggdiagnostikk. Det gjelder spesielt nakke og thorax, men også lumbalt er MR best, og uten strålebelastning. Det kan bli aktuelt å komplettere med vanlig røntgen for å finne nivå eller kartlegge degenerative forandringer. For skader gjelder røntgen og CT. CNS: MR er hovedvalget for utredninger. Rask diagnos.tikk i forbindelse med blødning gjøres med CT (viser også på MR, men på CT er det lett å tolke og alle kan se det), nesten alt annet gjøres med MR. Thorax: For enkle rutinespørsmål, kontroller og vanligvis førstediagnostikk brukes konvensjonelt rtg thorax. I de fleste tilfeller går man videre med CT, CT brukes vanligvis også når man skal skjerpe diagnostikken i thorax. UTPOSTEN NR.6 • 2004 RA DIOLO GIS K DIA GNO STIK K OG STRÅLE DO SER m Abdomen: Svært avhengig av lokal kompetanse. CT er val.get når det gjelder traumer og dårlige pasienter hvor man vil ha mye informasjon raskt. MR er valget for optimal di.agnostikk i lever og galleveier. CT eller MR brukes for beste radiologiske diagnostikk av øvrige organer i øvre abdomen, MR i bekkenet. Ultralyd er avhengig av pasien.ten (fedme, luft) samt undersøker, og har generelt noe dårligere sensitivitet enn CT og MR. Ultralyd er førstevalg når man ser på galleblæren, både for stein og betennelse. Skjelett og muskler: MR er blitt den dominerende metoden in.nen muskel-skjelett-radiologi. Den er best på å avklare occulte fracturer, best på muskler og sener og best på å finne intraos.søse prosesser. Vanlig røntgen brukes omtrent som før, for å se på skader og få oversikt, men svært mye går fort videre til MR. CT brukes for å kartlegge kompliserte frakturer og noen bru.ker det som supplement ved malignitetsutredning. Nukleær.medisin er et godt alternativ for leting etter malign sykdom. Kar: Konvensjonell angio holder på å bli en invasiv, tera.peutisk metode. Kardiagnostikk kan gjøres non-invasivt med MR-angio, CT-angio og Doppler-ultralyd. Dette betyr også at karutredninger kan gjøres utenfor institusjon, av al I men praktikere. Konklusjon Bruk radiologien for å oppnå rask diagnostikk, og bruk da gjerne mest avanserte metode hvis det fører til at en kom.mer til målet. Det er bedre enn å gjøre gjentatte undersø.kelser og forsinke pasientens behandling. CT er «ver.stingen», søk derfor å flytte diagnostikk av yngre pasienter fra CT til MR. Samarbeid gjerne med radiologiske avde.linger for å oppnå en optimal utredning. ( Referanser I.Lov om strålevern og bruk av stråling (Strålevernloven), LOV-2003-08-29-87 2. Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernfor.skriften). Forskrift 21.november 2003 nr 1362 om strålevern og bruk av stråling. 3.EU-direktiv 1997/43/Euratom. Health protection of indivi.duals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure. Brussel 1997. 4.Referral Criteria for imaging. Europakommisjonen, Luxem.bourg 2000 5.The Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for Doctors. 4. utgave, 1998, London, UK 6. Cederblom S. Rontga lagom. Remissråd och ri:intgenfakta. 3.utgave 1979, Studentlitteratur, Lund, Sverige 7.International Commission for Radiological Protection (IRCP 60). 1991 New York, USA 8. Saxebøl G. Røntgenundersøkelser i Norge og andre land, Oslo (1993 og hvert annet år fremover) Helsedirektoratet, Oslo, Norway 9.Geitung JT. Outcorne in Radiology. Masteroppgave, UiO, Oslo 2000. I 0. Boiselle MB (ed) Multislice Helical CT of the Thorax. Radiologic Clinics of North Arnerica. 2003; 41:3. Saunders, Philadelphia, USA 11. Dixon AK. The appropriate use of cornputed tomography. Br J Radiol 1997; 70:S98-!05 12. Dixon AK, Goldstone KE. Abdominal CT and the Euratom Directive. Eur Radiol 2002; 12:1567-70 13. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK (eds) Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 4. utgave, 2001, Churchill Livingstone, London, UK, side 275-665 I 4. Stark DD, Bradley WG. Magnetic Resonance !maging, 3. utgave 1999, Mosby Year Book Inc, St. Louis USA 15. McGahan JP, Goldberg BB. Abdominal Ultrasound. A logi.cal approach. Lippincott, Williams & Wilkins 2000, USA \ Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Gunhild Feide. Kontakt henne på gunhild.felde@sensewave.com Til deg som har vært på Villa Sana Vi er to forskere, som ved hjelp av samtale ønsker å belyse Villa Sanas betydning for noen av de leger som har mottatt veiledning eller deltatt på Villa Sanas kurs. Kunne du tenke deg å hjelpe, er vi meget takknemmelige om du tar kontakt med en av oss. Full anonymitet er en selvfølge! Vigdis Moe Christie Bodil Nielsen (samfunnsforsker, forfatter av boken «Syk lege») (lege, forfatter til boken « Lægen som patient») Tostrup Terrasse 9, 0271 Oslo Johs Buchholtzvej 3, 7600 Struer, Danmark Tlf 22 44 73 85 (eller 22 85 05 50) E-mail: carlouldal@hotmail.com UTPOSTEN NR.6 • 2004