Samhandling mellom allmennlege og psykomotorisk fysioterapeut

Samhandling mellom allmennlege og psykomotorisk fysioterapeut m Samhandling mellom allmennlege AV HARALD KAMPS OG SIDSEL ARNESEN Psykomotorisk fysioterapi (PMF) er en spesialgren innen fysioterapi med en egen norsk tradisjon. Metoden ble utvik.let av fysioterapeut Aadel Bi.ilow Hansen i et samarbeid med psykiater Trygve Braatøy for mer enn 50 år siden(]). De to terapeutene fant hverandre i en felles undring over sam.menhengene mellom muskelspenninger, respirasjon og følelser (2). Da Trygve Braatøy døde i 1953 fortsatte Aadel Bi.ilow Hansen å videreutvikle psykomotorisk fysioterapi i nært samarbeid med psykiater Nils Houge og allmennprak.tiserende lege Toralf Hødahl. Bi.ilow Hansen satte som en forutsetning for sitt arbeide at hun hadde et godt samarbeide med henvisende lege. Metoden er beskrevet i mange bøker og artikler, noen mer biografisk (3-5), andre mer opptatt av prinsippene ved metoden (6-10). Det finnes en studie som evaluerer metoden(] 1). Forventningene til samarbeidet ble beskrevet sist i 1990 (12), illustrert med flere pasientfortellinger. I dag er det store va.riasjoner for hvordan samarbeide mellom rekvirerende lege og psykomotorisk fysioterapeut fungerer. I mange tilfeller fungerer legen kun som henvisende instans, og det er liten kontakt mellom de to behandlerne. Dette kan skyldes mangel på kunnskap hos legen om hva psykomotorisk fysi.oterapi står for, og for lite informasjon/ tilbakemeldinger fra fysioterapeutene. Lange ventelister hos fysioterapeuter med psykomotorisk kompetanse er også en medvirkende faktor til at markedsføring av denne metoden blir relativt Metoden PMF: PMF er en metode som tar utgangspunkt i at en om.stilling/ forandring er mulig. Metoden er en «hjelp til selvhjelp» hvor det settes krav til pasienten om å arbeide med seg selv. Det krever tid, tålmodighet og at forholdene ligger til rette slik at det er mulig å gjøre nødvendige endringer. Fysioterapeuten sammenfatter en undersøkelse ut fra: • sykehistorie • kroppsholdning, med fokus på bevegelighet og balanse • pust • forskjellige funksjonsundersøkelser/ bevegelser • kroppsbevissthet og kroppskontakt Etter undersøkelsen må fysioterapeuten gjøre en vurdering av om pasienten kan ha utbytte av PMF, og er motivert for en slik behandling. Harald Kamps født 1951, spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin.Mange år kommune.lege i Bjugn. 2000-2002 fastlege ved Edda legesenter i Trondheim og universi.tetslektor ved NTNU. Fra 2002 igjen i Tyskland,arbeider som allmennlege i egen praksis i Berlin (www.praxis-kamps.de), hovedsakelig med smertepasienter. Underviser medisinstudenter ved Cha rite i kommunikasjon. Opptatt av språk, metaforer og dialogbasert medisin. Sidsel Arnesen født: 1957. Spesialist i psykiatrisk og pyko.somatisk fysioterapi. Har arbeidet i egen praksis med psykomotorisk fysioterapi si.den 1988. Erfaring fra arbeid med flykt.ninger/ traumatiserte.Nå: 20 % stilling som faglig leder ved Høgskolen i Sør.Trøndelag, videreutdanning for fysiotera.peuter i psykisk helsearbeid. Er opptatt av at mulighetene som ligger i psykomoto.risk fysioterapi skal bli bedre kjent beskjeden. Arbeidspress/ tidspress hos legene gjør kanskje at de ikke følger opp og etterlyser opplysninger om hva som skjer med pasientene. Anvendelse av psykomotorisk fysioterapi Allmennlegen møter ofte mennesker med symptomer som vitner om et sammensatt liv. Kroniske smerter, søvnplager, depresjonsfølelse og en opplevelse av å ha mistet alle krefter er hyppige symptomer legen møter. Medikamentell behand.ling av slike plager har ofte begrenset verdi. Mange av disse pasientene kan istedenfor ha nytte av et psykomotorisk behandlingstilbud hvor bevisstgjøring på sammenheng mel.lom opplevelser og kroppslige reaksjoner står sentralt. Psykomotorisk fysioterapi kan også fungere som et ledd i utredning av pasienter med mage/tarmsmerter, underlivs.problemer, hypertensjon, kjeve/ hals / hode og ansiktssmer.ter. Fysioterapeuter med denne kompetansen kan også bidra positivt i forhold til barn og unge med stressrelaterte plager. I psykomotorisk fysioterapi arbeides det med å løsne på spent muskulatur og stimulere muskulatur som har vært lite brukt. Ved bruk av massasje og bevisstgjøring på en mer hensiktsmessig muskelbruk kan behandlingen bidra til at pasienten kommer ut av et uheldig spenningsmønster. Pasi.enten vil kunne oppleve at pusten blir friere og at en beve.ger seg annerledes. Det skjer en omstilling hos pasienten. Dette krever at terapeuten kan gi de rette impulser, og at UTPOSTEN NR.6 • 2004 m og psykomotorisk fysioterapeut pasienten har evne til å forandre seg. Innsikt i sammen. henger og muligheter for å gjøre noe med fastlåste mønstre er avgjørende. Stramme muskler, pust og følelser henger sammen. Når pasienten slipper sine muskelspenninger og endrer sitt puste.mønster, kan følelser komme sterkere frem. Dette kan opp.leves både som godt og vondt. Omstilling kan ta tid, og der.for er dette en behandlingsform som ofte foregår over flere måneder, noen ganger år. Pasienten trenger ikke nødvendig.vis å komme ofte til behandling. Det er ønskelig at det settes i gang en prosess og at pasienten arbeider videre med seg selv. PMF er «en hjelp til selvhjelp». Mange allmennleger er lite kjent med dette behandlingstilbudet, og pasienten blir ofte henvist uten at legen alltid vet hva han henviser til. Evalueringsstudie Som et ledd i kvalitetssikringen av vårt arbeid ønsket vi å se på pasientenes erfaringer med PMF og deres tanker rundt samarbeid mellom fysioterapeut og lege. Hensikten med denne undersøkelsen er å • beskrive det psykomotoriske behandlingstilbud for all- mennleger, • skissere egnete former for samhandling, • gjengi pasientenes egne erfaringer med PMF, • utarbeide en kort beskrivelse om behandlingstilbudet til pasienter Materiale og metode Metoden trekker i vesentlig grad informasjon fra vår dag.lige praksis. 1. Det dokumenteres i egne journalnotater behandlings.forløpet til alle pasienter som blir henvist fra allmennlege til samarbeidende fysioterapeut i løpet av ett år. 2. I tillegg gjennomfører allmennlegen en serie med psyko.motoriske behandlinger hos en annen fysioterapeut. 3. Allmennlegen og fysioterapeut møtes regelmessig for gjensidig informasjon. 4. Alle inkluderte pasienter får tilsendt et spørreskjema som vektlegger deres erfaring med tanke på samarbeid mellom allmennlege og fysioterapeut og deres erfaring med selve behandlingsmetoden. 5 . Alle pasienter får tilsendt et utkast av den skriftlige opp.summering og gis anledning til å kommentere og even.tuelt endre innholdet. Resultater Tretten pasienter ble i perioden 15. januar 2001 til 14. ja. nuar 2002 henvist. Det var 11 kvinner og to menn i alderen 21-48 år. Henvisende lege hadde en liste på 1125 personer. Legens henvisningsdiagnoser: Ryggsmerter/ Myalgi 6 Slitenhet 3 Depresjonsfølelse 2 U nderli vssmerter Angst ILLUSTRASJONSFOTO: PDC TANGEN UTPOSTEN NR .6 • 2004 SAMHANDLING LEGE /FYSIOTERAPEUT m Terapeutiske virkemidler: • bevisstgjøring om kroppslige og følelsesmessige sammenhenger • bevegelser/ øvelser tilpasset pasienten • massasje • samtale • bevegelser i gruppe med vekt på ledighet og frie bevegelser Henvisende lege gjennomførte i perioden 13.9. til 15.11.2001 en behandlingsserie med 6 behandlinger hos en annen fysio.terapeut med psykomotorisk kompetanse. Behandlingen skjedde etter henvisning fra allmennpraktiker kollega. Mens dette kvalitetssikringsprosjektet pågikk hadde fysio.terapeut og lege r3 møter. Disse møtene var i starten hoved.sakelig prosjektorientert og mot slutten mest pasientorien.tert. Ved noen møter deltok en samarbeidende psykolog. Hovedinformasjonen ved disse møtene var fra fysioterapeut til lege om behandlingsframdrift og eventuelt forestående avslutning. Detaljene i behandlingen ble ikke diskutert. Det ble sendt ut r 3 spørresk jerna. Et brev ble returnert på grunn av ukjent adresse -pasienten hadde flyttet til utlan.det. Det ble etter en purring returnert 6 utfylte spørre.skjema av fire kvinner og to menn. Skjemaet ga enkelte av.krysningsvalg, men hadde mange åpne spørsmål med mulighet til egne formuleringer. Enkelte av respondentene valgte å svare meget utførlig. Det trekkes fram enkelte ut.sagn fra spørreskjemaene: På spørsmål om hvorfor pasienten ble henvist ble det sagt: • Spenninger i muskulatur. Generelt trøtt og sliten. • Utbrent, hadde ingen energi. Store smerter i ryggen, som jaget i føtter og korsrygg. Stressnivået var såpass høyt at det var problematisk å føre en normal samtale uten å kjenne på adrenalinet som Aøt i kroppen. Jeg klarte ikke å stå oppreist pga. smertene i perioder. • Jeg hadde følelse av manglende kontroll på kroppen og meg selv. Smerter, slitenhet og angstfølelse tok nesten all min tid. Kroppen og jeg ble et daglig hinder i mange sam.menhenger. • Smerter og stress var vedvarende i perioder. Smerter i forbindelse med artrose i hofter, smerter ved sitting spesi.elt i jobbsammenheng. • Ukontrollerte rykninger i musklene rundt ryggraden. Til tider kunne hele ryggen riste. På spørsmål om egen kunnskap om psykomotorisk fysiote.rapi ble det trukket fram: • Jeg hadde vært i behandling tidligere. • Tre venninner som selv har gått til psykomotorisk fysiote.rapi, alle tre ined forskjellig utgangspunkt. De mente jeg burde gå til psykomotorisk behandling for å få «kontroll» på kroppen igjen. Jeg har selv spurt de ut om behandling.hva de gjør og hvorfor. De hadde hver sin beskrivelse. • Jeg har fått kunnskap om psykomotorisk fysioterapi gjen.nom en bekjent. Jeg fikk fortalt litt om en behandlings.time. Egne erfaringer med behandlingen ble beskrevet slik: • Har blitt flinkere til å kjenne på magefølelsen, bruker det til åta beslutninger på egne vegne (mer enn før). Har ikke kommet så langt enda, men jeg tror jeg er på riktig vei. • Det jeg kan si om behandlingen er at den er svært grunn.leggende. Jeg ble bevisst kroppen min etter å ha forsømt den i lang tid. Psyken (stresset) blokkerte for normal kroppslig koordinering og det skremte meg ... gjennom øvelsen og prate om det som plaget meg, ble jeg bevisst meg selv. Etter behandlingene var det som om små biter begynte å falle på plass i hodet mitt. Ubeskrivelig, men for meg ble det nærmest en åpenbaring. Jeg kom meg boksta.velig talt på beina igjen. • Økt bevissthet i forhold til kroppen og dens signaler. • At selvfølelse/ selvbilde gjenspeiles i hvordan Jeg bruker kroppen og forholder meg til den. • Gjenkjenne gode/ dårlige følelser, smerter/ ubehag, aksep.tere de, ikke fortrenge -de kan bearbeides gjennom be.visstgjøring/ trening. • At jeg vokser på økt kunnskap om meg selv og blir tryg.gere på min egen grensesetting. • At metoden som brukes er veldig uvanlig og overrasker meg at den kan fremme slik avslapping i muskler og skjelettet. • Ryggproblemene har etter et halvt år etter behandling blitt helt borte. Jeg er blitt godt kjent med kroppen min. Jeg kjenner mer mine egne grenser. Nødvendig samarbeid mellom allmennlegen og fysiotera.peut ble vektlagt forskjellig: • Jeg mener allmennlegen kan få grundig informasjon gjen.nom pasienten. Pasienten får da forklare med sine egne ord om sin egen helsetilstand. Er det noe spesielt kan man bruke telefon. • Gjennom personlig møter: dette kunne være eventuelt nødvendig hvis det trengs kunnskapsutvikling. • Gjerne telefonisk: Kommunikasjonen mellom allmennle.gen og fysioterapeuten er viktig, men det er også viktig å informere pasienten om denne kommunikasjonen. Vi spurte: « Under psykomotorisk behandling kan det opp.stå behov for å sette ord på følelser som kan oppleves som vanskelige. Hvem vil du helst snakke med slike følelser om?» Her kunne pasientene krysse av i en prioritert rekke.følge. Svarene ga et meget variert bildet: to ville først snakke med allmennlegen, to med behandlende fysiotera.peut og to med en psykolog. UTPOSTEN NR .6 • 2004 I' SAMHANDLING LEGEe/FYSIOTERAPEUT m Det kom følgende forslag hvordan psykomotorisk fysiote. rapi kunne beskrives for andre pasienter: •Fysioterapeutiske behandlingstilbud gir hjelp både med det psykiske og det fysiske, gir forståelse om sin egen kropp, gir styrke til å takle hverdagen bedre, setter i gang utviklingen til å bli trygg på seg selv og sine egne grenser. • At følelseslivet har stor innvirkning. At behandlingsmeto.dikken er uvanlig sammenelignet med andre fysioterapeu.tiske behandlingstilbud. Hovedvekten ligger på spenning/ avspenning av muskler og ikke på behandling av betennel.ser i muskler med ultralyd med mer. • En bevisstgjøringsprosess av taneke, kropp, handling/ beve.gelse som en helhet.En personlig/ individuell behandlings.prosess som ligger i samspillet mellom pasient og behand.ler, hvor man gjennom bevegelse/ øvelse, massasje, pust definerer og bearbeider problemene (smerter/ følelser); ved å sette deg og kroppen din i sentrum, gjenkjenne/ aksep.tere, tolke og forstå dine følelser og reaksjoner, lære å sette grenser, lære å bruke avslapping/ bruk av riktige muskler. Pasientene valgte ikke å kommentere en tilsendt versjon av artikkelen ut over tidligere merknader i speørreskjemaet. Legens erfaring med behandlingen Legen ble gjennom seks behandlinger godt kjent med prin.sippene i psykomotorisk fysioterapi. Det ble opplevd et spen.nende vekselspill mellom stimulerende og avspennende til.tak. Spesielt betydningsfullt ble opplevelsen av hvordan ulike muskelgrupper i tilsynelatende uavhengige deler av kroppen samhandlet: avspenning i kjevemuskulaturen kunne bidra til en avspenningen i leggmuskulaturen. Diskusjon Pasientene er tilfeldig valgt og vil ikke gi et representativt bilde av hvilke pasienter som behandles av psykomotorisk fysioterapeut. Studien hadde heller ikke til hensikt å be. r skrive effekten av psykomotorisk fysioterapi. Vi ser igjen \ hvor vanskelig en slik studie ville være, når erfaringene med behandling påvirker så ulike forhold som kroppsbe. vissthet, opplevelse av kroppen som helhet, behovet for grensesetting, og mye mer. For flere av pasientene har be.handling vært en del av en prosess, som oppleves som posi.tivt, selv om symptomene kan være nokså uforandrede. Inntrykkene fra undersøkelsen begrenses i tillegg av at bare 50 prosent svarer på spørreskjema. På den annen side synes vi beskrivelsene fra pasientene gir viktig og gyldig informa. sjon om hva PMF kan bidra til. Legens erfaring med selv gjennomført og opplevd psykomo.torisk fysioterapi bestyrker det pasientene gir uttrykk for: be.handlingen bidrar til å kunne oppleve musklene i kroppen i sammenheng. Slik egenbehandling formidler mer innsikt i metodens egenskaper, enneå lese artikler og bøker. Konkret erfaring av behandlingen og fysioterapeutens språk gir et enestående grunnlag for å forstå hvordan pasientene formid.ler erfaringene med psykomotorisk fysioterapi. Diagnoser og behandlingsresultatene: Henvisningsdiagnosene beskriver meget utilstrekkelig hva som plager pasientene. Flere pasienter beskriver meget ut.førlig sine symptomer og plager, som vanskelig lar seg for.ene i en sykdoms-eller symptomdiagnose. Derfor er det heller ikke hensiktsmessig å lage en liste med diagnoser som egner seg for psykomotorisk behandling. Vi ser igjen at psy.komotorisk behandling krever mye av pasienten: motiva.sjon, endringsvilje, evne til selvrefleksjon -men ikke nød.vendigvis høy utdannelse. Flertallet av fysioterapeuter som arbeider med PMF er kvinner, det er også deres pasienter. Henvisende lege bør være oppmerksom på flere menn kunne ha nytte av psykomotorisk behandling. Samarbeidsrutiner Vi mener at i utgangspunktet er et samarbeide mellom be- handlerne et gode for pasientene. Tilbakemeldingene vi fikk i undersøkelsen var flersidige. Flere pasienter mente at pasienten skal være sentral i kommunikasjonen mellom all- mennlege og fysioterapeut. Vår erfaring er at den person.lige kontakten oss i mellom var viktig for å gi pasientene et optimalt tilbud. Når behandlerne kjenner hverandre, vil terskelen for å ta kontakt gjennom telefon / E-post bli la- vere, det blir lettere å gi informasjon/ stille spørsmål om sa. ker som vedrører pasienten. Legen kjenner pasienten over tid. Han/ hun koordinerer tiltak i forhold til pasienten eks. ved sykemelding, henvis.ning til psykolog, omskolering, uførevurdering etc. Feysio- Hva kan PMF bidra til: Pasientene har forskjellige utgangspunkt/ plager og vil derfor også ha ulikt utbytte av behandlingen. Mange vil oppleve at de: • får bedre forståelse av sammenhengene mellom anspenthet, pust og følelser • får bedre forståelse av kropp og bevegelse, hva som fremmer gode bevegelser • lærer å finne og sette egne grenser, ta kroppens signaler på alvor • lærer noe om mestring, avspenning og egen lindring av smerter • lærer å forebygge sykdom/ plager gjennom bevisstgjøring om årsak og virkning UTPOSTEN NRe.6 • 2004 SAMH ANDL ING ... Twinrii Verdensførste vaksinemot hepatitt A og hepatitt B . terapeuten blir ofte svært godt kjent med pasienten over en gitt periode, og kan bidra med nyttig informa.sjon i forhold til ovenfornevnte saker. I et samarbeidsforhold tror vi det er nødvendig å lage noen faste rutiner og ellers samarbeide ut fra behovet til den enkelte pasient. Pasienten bør informeres om at dette samarbeidet skjer. Vi anbefaler at allmennle.gene gjør seg kjent med hvem som tilbyr psykomoto.risk fysioterapi i kommunen og prøver å få til et sam.arbeide. Det finnes egne takster for samarbeidsmøter. Blant annet på bakgrunn av de tilbakemeldinger vi fikk under denne undersøkelsen er det utarbeidet en kortfattet informasjon om PMF som allmennleger kan gi til sine pasienter. Denne informasjonen gjøres også tilgjengelig i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL). Litteratur l. Braatøy T. De nervøse sinn. Oslo: Cappelen; (1947) 1967. 2. Bunkan H.B., Radøy L. and Thornguist E. Psykomo. torisk behandling. Festskrift til Aadel Bulow-Hansen. Oslo: Universitetsforlaget, 1982. 3. Houge NH. Psykomotorisk fysioterapi og psykomoto.risk behandling. Tidsskr Nor Laegeforen 1979;99:787-8. 4. Houge NH. Braatøy og psykomotorisk fysioterapi. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121:505. 5.Thaulow JF. Pasientens talsmann Trygve Braatøy. Tidsskr Nor Laegeforen 200 I; 121 :2902-3. 6. Øvreberg G. Om psykomotorisk fysioterapi. Fysiotera.peuten 1997;6. 7.Thornguist E, Bunkan BH. Hva er psykomotorisk be.handling? Oslo: Universitetsforlaget; 1986. 8. Bunkan BH. Psykomotorisk fysioterapi -prinsipper og retningslinjer. Tidssk r Nor Laegeforen 2001 ;121 (24):2845-8. 9. Øvreberg G, Andersen T. Aadel Bi.ilow-Hansen fysio.terapi.Oslo: Norli; 1986. 10. Ianssen B, Øvreberg G, Andersen T, Kvebæk I, Otte.sen A, Rognved E. In Bevegelse, liv og forandring: i Aadel Bi.ilow-Hansens spor. Ianssen B. Oslo: Cappelen akademisk forlag 1997 11. Bi.ilow-Hansen A, Houge NH.Samarbeid mellom fysi.oterapeut og lege i forbindelse med psykomotorisk fysi.oterapi.Tidsskr Nor Laegeforen 1990;110:3498-500. 12. Aabakken L, Aabakken B, Øfsti L, Schrøder R, Wil.helmsen T. Psykomotorisk fysioterapi -pasientens ut.gangspunkt og deres vurdering av behandlingsresulta.tet. Tidsskr Nor Laegeforen 1991;111:1619-23. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ingvild Menes Sørensen. Kontakt henne på ingmenes@online.no UT POST EN NR .6 • 2004 C Twinrix Paediatric icGlaxoSmithKline)) C Twinrix Voksen c(GlaxoSmithKline,) Vaksine mot hepatitt A /inaktivert) og hepatitt B /rDNA). /adsorbert). ATC-nr.: J07B C20 INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: Twinrix Paediatric: 0.5 ml inneh .. Inaktivert hepatitt A-virus 360 ELI SA.enheter, rekombinant hepatitt B-virus overtlateantigen (HB,Ag) 10 µg, aluminiumfosfat 0,2 mg, aluminium.hydroksid 25 µg, formaldehyd maks. 50 µg, neomycinsulfat maks. 10 nanogram, natriumklorid 4,5 mg, vann til injeksjon. Konserveringsmiddel: 2-fenoksyetanol 2,5 mg. INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: Twinrix Voksen: 1 ml inneh.: Inaktivert hepatitt A-virus 720 ELISA.enheter, rekombinant hepatitt B-virus overtlateantigen (HB,Ag) 20 µg, aluminiumfosfat 0,4 mg, aluminium.hydroksid 50 µg. formaldehyd maks. 0.1 mg, neomycinsulfat maks. 20 nanogram. natrieumklorid 9 mg, vann til injeksjon. Konserveringsmiddel: 2-fenoksyetanol 5 mg. Indikasjoner: Twinrix Paedialric: Vaksinen er indisert for bruk til ikke-im-mune barn fra 1 år t.o.m. 15 år som er i risikogruppen for å få både hepatitt A-og hepatitt B-infeksjon. Twinrix Voksen.·eVaksinen er indisert for bruk til ikke-immune voksne og ungdommer. 16 år og eldre, som er i risikogruppen for å få både hepa.titt A-og hepatitt B-infeksjon. Oosering: Twinrix Paediatric: Til barn og ungdommer fra 1 år t.o.m. 15 år anbefales doser il 0,5 ml. Twinrix Voksen: Til ungdommer og voksne, 16 år og eldre, anbefales doser il 1 ml. Standardskjema for primær.vaksinasjon med Twinrix Paediatric og Twinrix Voksen er 3 doser. 2. dose gis 1 måned etter 1. dose, og 3. dose 6 måneder etter 1. dose. Når avreise er forventet minst en måned etter påbegynt primærvaksinasjon, men uten at det er nok tid til å fullføre standardskjemaet for primærvaksinasjon, kan de 3 dosene Twinrix Voksen gis til voksne etter følgende hurtigskjema: 2. dose gis 7 dager etter 1. dose, og 3. dose 21 dager etter 1. dose. Når dette skjema benyttes anbefales en 4. dose 12 måneder etter 1. dose. Det anbefalte skje.maet bør følges. Når vaksinasjonen er påbegynt. bør den sluttføres med samme vaksine. Behovet for en boosterdose med hepatitt A-og B-vaksine hos friske individer som har fullført vaksinajons-skjemaet er enda ikke helt fastlagt. Hos individer som eksponeres for hepatitt B-virus, f.eks. hemodialysepasienter eller pasi.enter med nedsatt immunforsvar, bør et beskyttende antistoffnivå> 10 IE/liter sikres. Retningslinjer for boos.ter-vaksinasjon mot hepatitt A er basert på antagelsen om at antistoff er nødvendig for beskyttelse. Antistoff mot hepatitt A-viruset er beregnet til å vare i minst 10 år. Vaksinene er beregnet til intramuskulær injeksjon, i overarmsmuskelen (deltoidområdet) eller anterolateralt i låret hos små barn. lntradermal injeksjon elle intramuskulær injisering i glutealmuskelen skal unngås. Til pasienter med trombocytopeni eller blødnings.sykdommer kan vaksinen unntaksvis gis subkutant selv om dette kan gi suboptimalt immunsvar. Må ikke injiseres intravaskulært. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for vaksinens komponenter. Tegn på overlølsomhet etter tidligere vaksinasjon med Twinrix Paediatric eller Twinrix Voksen eller monovalent hepatitt A-eller hepatitt B-vaksi.ne. Vaksinasjon skal utsettes ved akutt sykdom med høy feber. Forsiktighetsregler: Pasienter kan være innenfor inkubasjonstiden for hepatitt A-eller hepatitt B-infeksjon ved tidspunktet for vaksinasjon. Det er ikke kjent om vaksinene beskytter mot hepatitt A og hepatitt B i slike tilfeller. Anbefales ikke som profylakse etter eksponering. Hemodialysepasienter, personer med nedsatt immunforsvar og pasienter som får immunsuppressiv behandling oppnår ev. ikke adekvate antistofttitre etter primærimmunisering. Disse pasientene kan dertor behøve flere vaksinedoser. Adekvat respons kan likevel utebli hos immunsvekkede pasienter. Hensiktsmessig medisinsk behandling og overvåking skal alltid være lett tilgjengelig ved vaksinasjon i tilfelle en sjelden anafylaktisk reaksjon skulle oppstå etter injeksjon av vak.sinen. Rester av tiomersal, som gjenfinnes i vaksinen, kan medføre sensitivitetsreaksjoner. Interaksjoner: Twinrix Peadriatric: Det anbefales ikke at vaksinen gis sammen med andre vaksiner. Twinrix Voksen: Vaksinen kan gis samtidig med andre vaksiner dersom forskjellige sprøyter og ulike injeksjonssteder benyttes. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Effekten på fosterets utvikling er ikke undersøkt, men da dette er en inaktivert vaksine forventes det ingen skade på fosteret. Bør bare gis under graviditet dersom det forelig.ger en uttalt risiko for hepatitt A-og hepatitt B-infeksjon. Overgang i morsmelk: Det foreligger ikke opplys.ninger om effekt på barn til ammende mødre. Kombinasjonsvaksinen skal dertor brukes med forsiktighet hos ammende kvinner. Bivirkninger: Vanligst er forbigående smerte, rødme og hevelse på injeksjonsstedet. Hyppige (>11100): Tretthet, hodepine, sykdomsfølelse, kvalme. Sjeldne ( 1/1000): Feber, brekninger. Svært sjeldne tilfeller av følgende uønskede hendelser er sett i tidsmessig sammenheng med vaksinasjonen: Blod: Trombocytopeni, trombocytopenisk purpura, lymfadenopati. Gastrointestinale: Kvalme, brekninger, apetittløshet, diare, mave.smerter. Hud: Utslett, kløe, urticaria. Lever: Patologiske levertunksjonsverdier. Neurologiske: Kramper. Sirkulatoriske: Synkope, hypotensjon. Øvrige: Influensalignende symptomer (feber, frysninger. hodepine, myalgi, artralgi), tretthet, svimmelhet, parestesi, allergiske reaksjoner, inkl. anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner og overtølsomehetsreaksjon lignende serumsyke. Etter omfattende bruk av de monovalente vaksi.nene mot hepatitt A og/eller hepatitt B, er i tillegg følgende uønskede hendelser rapportert svært sjelden tidsmessig sammenheng med vaksinasjon: Hud: Eksudativ erythema multiforme. Neurologiske: Tilfeller a perifere og/eller sentrale neurologiske forstyrrelser som kan omfatte multippel sklerose, optikusneuritt, mye.litt, facialisparese, polyneuritt som f.eks. Guillain-Barres syndrom (med ascenderende paralyse), meningitt, encefalitt, encefalopati. Sirkulatoriske: Vaskulitt. Egenskaper: Klassifisering: Kombinasjonsvaksine av renset, inaktivert hepatitt A-virus og renset hepatitt B-virus overtlateantigen (HB,Ag), separat adsorbert til aluminiuemhydroksid og aluminiuemfosfat. Hepatitt A-viruset er fremstilt ved dyrking i humane diploide cellekulturer. HB,Ag er fremstilt av gjærceller vha. rekombinant DNA-teknikk. Beskyttelse mot hepatitt A og hepatitt B utvikles i løpet av 2-4 uker. Det er påvist antistoffer mot hepatitt A-virus hos ca. 89% (Twinrix Paediatric) og ca. 94% (Twinrix Voksen) av de vaksi.nerte 1 måned etter 1. dose og hos 100% 1 måned etter 3. dose (dvs. 7. måned). Antistoffer mot hepatitt B-virus er påvist hos ca. 67% (Twinrix Paediatric) og 70% (Twinrix Voksen) etter 1. dose og 100% (Twinrix Paediatric) og ca. 99% (Twinrix Voksen) etter 3. dose. Ved bruk av hurtigskjemaet for primærvaksinasjon av voksne er andelen som er seropositive for antistoff mot hepatitt A-virus 100%. 99,5% og 100% etter hhv. 1, 2 og 3 måneder etter den 1. dosen. Beskyttende nivåer av antistoffer mot hepatitt B-virus etter 3. dose er påvist hos 82% etter 1 uke og hos 85% etter 5 uker. 3 måneder etter 1. dose er beskyttelsesgraden mot hepatitt B 95, 1 %. 1 måned etter den 4. dosen hadde alle vaksinerte beskyttende nivåer av antistoffer mot hepatitt B-virus. og alle var seropositive for antistoff mot hepatitt A-virus. Oppbevaring og holdbarhet: 2-8° C. Beskyttet mot lys. Må ikke fryses. Destruer vaksinen dersom den har vært utsatt for frost. Andre opplysninger: Ved lagring oppstår det et bunnfall og en supernatant. Vaksinen skal ristes godt til en nesten gjennomsiktig, hvit suspensjon og kontrolleres visuelt med tanke på fremmedlegemer og/eller fysikalske forandringer før bruk. Vaksinen skal destrueres hvis den ser annerledes ut. Vaksinen skal ikke blandes med andre legemidler (inkl. vaksiner) i samme sprøyte. Pakninger og priser: Twinrix Paediatric: Endosesprøyte: 0,5 ml kr 251,20, Twinrix Voksen: Endosesprøyte: 1 ml kr 398,00, 10 x 1 ml kr 3673,20. Priser av 01.2004 • P van Damme et al. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? The Lancet 2003; 237: 1065-71 .GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline AS, Postboks 180 Vinderen, 0319 Oslo Telefon: 22 70 20 00 Telefaks: 22 70 20 04 www.gsk.no